ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ. СИЛЫ И СРЕДСТВА, ПРИВЛЕКАЕМЫЕ ДЛЯ ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ
При крупномасштабных радиационных авариях, особенно важная роль отводится следующиммероприятиям по защите персонала радиационно-опасных объектов и населения:
1. Использование защищающих от ионизирующего излучения материалов с учетом их коэффициента ослабления (Косл.), позволяющего определить, в какой степени уменьшится воздействие ионизирующего излучения на человека. Использование коллективных средств защиты (герметизированных помещений, укрытий).
2. Увеличение расстояния от источника ионизирующего излучения, при необходимости - эвакуация населения из зон загрязнения.
3. Сокращение времени облучения и соблюдение правил поведения персонала, населения, детей, сельскохозяйственных работников и других контингентов в зоне возможного радиоактивного загрязнения.
4. Проведение частичной или полной дезактивации одежды, обуви, имущества, местности и др.
5. Повышение морально-психологической устойчивости спасателей, персонала и населения.
6. Организация санитарно-просветительной работы, проведение занятий, выпуск памяток и др.
7. Установление временных и постоянных предельно допустимых доз (уровней концентрации) загрязнения радионуклидами пищевых продуктов и воды; исключение или ограничение потребления с пищей загрязненных радиоактивными веществами продуктов питания и воды.
8. Эвакуация и отселение.
9. Простейшая обработка продуктов питания, поверхностно загрязненных радиоактивными веществами (обмыв, удаление поверхностного слоя и т.п.), использование незагрязненных продуктов.
|
|
|
10. Использование средств индивидуальной защиты (костюмы, респираторы).
11. Использование средств медикаментозной защиты (фармакологическая противолучевая защита) – фармакологических препаратов или рецептур для повышения радиорезистентности организма, стимуляции иммунитета и кроветворения.
12. Санитарная обработка людей.
Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечен следующими факторами:
• своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;
• способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагностику радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;
• своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных радиологических бригад гигиенического и терапевтического профилей;
• наличием чёткого плана эвакуации поражённых в специализированный радиологический стационар;
|
|
|
• готовностью специализированного радиологического стационара к приёму и лечению пострадавших;
• готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медико-санитарному обеспечению населения.
Основные силы и средства, способные в настоящее время решать вопросы по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий, представлены медицинскими учреждениями и формированиями Минздравсоцразвития, МВД, МПС, Минобороны, МЧС России и др.
В Минздраве России:
• медицинскими учреждениями Федерального управления медикобиологических и экстремальных проблем (ФУ «Медбиоэкстрем»);
• центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора на федеральном, региональном и территориальном уровнях;
• Всероссийскиим центром медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»);
• научно-исследовательскими институтами и учреждениями Минздравсоцразвития России и РАМН.
Одним из основных государственных учреждений в службе медицины катастроф, предназначенных для предупреждения и ликвидации последствий радиационных аварий, является ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздраве России. Оно осуществляет медико-санитарное обеспечение работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также медицинские мероприятия по предупреждению и ликвидации последствий ЧС, связанных с радиационными и другими авариями, в районах расположения обслуживаемых организаций, учреждений и предприятий и проживающего там населения. Для решения этих задач создана «Специализированная служба экстренной медицинской помощи при радиационных, химических и других авариях», которая представлена штатными и внештатными формированиями на базе учреждений ФУ «Медбиоэкстрем» федерального и территориального (объектового) уровней.
|
|
|
На территориальном (объектовом) уровне на базе медсанчастей стационарных радиационно-опасных объектов имеются штатные (отделение скорой помощи, здравпункт, спецприемное отделение, специализированное отделение, промсанлаборатория, биофизическая лаборатория центра Госсанэпиднадзора) и нештатные (специализированные бригады быстрого реагирования) формирования.
Бригады быстрого реагирования (ББР)создаются на базе лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих потенциально опасные объекты, или центральных городских (районных) лечебно-профилактических учреждений в местах, где возможны стихийные бедствия. В состав ББР для оказания ЭМП при радиационных авариях входят врач-радиолог (2), врач-гематолог лаборант (1), физик-дозиметрист (2), гигиенист-гематолог (1). Организационное, кадровое, финансовое, материально-техническое их обеспечение осуществляется учреждением, на базе которого созданы ББР. Основная задача бригад – оказание экстренной медицинской помощи пораженным, госпитализация их в специализированные местные, региональные или центральные лечебные учреждения. Если сил и средств местных органов здравоохранения недостаточно, то в этом случае привлекаются ББР региональных и центральных служб.
|
|
|
При центрах Госсанэпиднадзора территориального уровня функционируют радиологические лаборатории. В составе ВЦМК «Защита» имеются отдел организации медицинской помощи при радиационных авариях и специализированная радиологическая бригада.Их состав и оснащение позволяют в случае радиационной аварии оценить радиационную обстановку, дать прогноз ее развития и рекомендации по проведению защитных мероприятий, реально оказать медицинскую помощь пораженным. Бригада оснащена передвижной лабораторией радиационного контроля, имеет запас медикаментов на случай радиационной аварии.
Приоритетной областью деятельности специальных подразделений радиационного профиля ВЦМК «Защита» являются радиационные аварии, последствия которых выходят за пределы зоны обеспечения предприятий, представляют угрозу здоровью и жизни населения и требуют участия территориальных органов здравоохранения.
Ввиду того что в зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных, включая медико-санитарные части, и территориальных ЛПУ (центральные районные и областные больницы), мероприятия лечебно-эвакуационного обеспечения должны проводиться и в этих ЛПУ.
Аварии, не связанные со стационарными радиационно-опасными объектами, как правило, возможны лишь локального или местного масштаба. Для ликвидации медико-санитарных потерь при таких авариях необходимо участие сил и средств территориального центра медицины катастроф, сил и средств территориальных ЛПУ, а также ВЦМК «Защита».
Таблица 10.5. Схема участия сил и средств ВСМК и взаимодействующих органов управления в ликвидации медико-санитарных последствий различных типов радиационных аварий
| Возможные типы и масштабы аварий | Формирования ВСМК, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий, и органы управления | |
| Формирования | Взаимодействующие органы управления | |
| Радиационно опасные объекты (АЭС, заводы по переработке топлива, хранилища радиоактивных отходов и т.п.), относящиеся к компетенции ФУ «Медбиоэкстрем» | ||
| Локальная (объектовая) | Медсанчасти и медсанотделы ФУ «Медбиоэкстрем», специализиро-ванная клиника ГНЦ РФ – Институт биофизики | Объектовая комиссия по ЧС, ТЦМК, орган управления местным здравоохранением, ВЦМК «Защита», ФУ «Медбиоэкстрем» |
| Местная (в пределах сани-тарно-защитной зоны) | Медсанчасти и медсанотделы ФУ «Медбиоэкстрем», специализиро-ванная клиника ГНЦ РФ – Институт биофизики | Объектовая комиссия по ЧС, ТЦМК, орган управления местным здраво-охранением, ВЦМК «Защита», ФУ «Медбиоэкстрем» |
| Общая | Требуемые для выполнения задач медицинские формирования ВСМК всех уровней | Объектовая комиссия по ЧС, орган управления местным здравоохране-нием, ТЦМК, ВЦМК «Защита», ФУ «Медбиоэкстрем», межведомствен-ные координационные комиссии РСЧС и ВСМК, ведомственные комиссии федеральных органов исполнительной власти |
| Аварии, не связанные с местом расположения производственного объекта (утрата источни-ка, террористический акт, транспортные аварии и т.п.), а также в учреждениях, организацияхи на других объектах, использующих источники ионизирующих излучений (для целей лучевой терапии и диагностики, научных исследований, дефектоскопии и т.п.), не относя-щихся к компетенции ФУ «Медбиоэкстрем» | ||
| Локальная или местная | Учреждения и формирования ТЦМК, формирования постоянной готовности военно-медицинских учреждений, медицинские форми-рования местных органов МВД, МПС, Госсанэпиднадзора России, других министерств и ведомств, расположенных на данной терри-тории, специализированные меди-цинские бригады и многопрофиль-ный госпиталь ВЦМК «Защита», специализированная клиника ГНЦ РФ - Институт биофизики | Территориальные управления ГОЧС, ТЦМК, ведомственные территориаль-ные органы управления, ВЦМК «Защита», комиссии по ЧС органов исполнительной власти субъектов РФ, Межведомственные координаци-онные комиссии медицины катастроф при министерствах (комитетах, депар-таментах) здравоохранения субъектов РФ |
При ликвидации последствий радиационных аварий медико-санитарное обеспечение организуется в отношении1) работников (персонала) РОО и 2) членов аварийно-спасательных формирований; 3) ликвидаторов (кроме работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований) и 4) населения.
У работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований при радиационной аварии могут развиваться выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые же часы и дни после аварии, в связи с облучением в достаточно высоких дозах.Следует подчеркнуть, что эта категория пораженных может подвергнуться облучению в летальных дозах при выполнении своих профессиональных обязанностей.
При организации медико-санитарного обеспечения при радиационной аварии проводятся следующие мероприятия:
· первая и доврачебная помощь пораженным в здравпунктах;
· первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь пораженным, в медицинском учреждении, обслуживающем предприятие;
· эвакуация этих пораженных (с соответствующим медицинским сопровождением) и оказание им квалифицированной и специализированной медицинской помощи в радиологическом клиническом госпитале.
· амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.
При возникновении радиационного очага главным остается оказание первой помощи и скорейший вывод (вынос) или выход из него пораженных.Оказание первой помощи в случае острых поражений ПЯД проводится с учетом условий, в которых произошло поражение (данные дозиметрических измерений, состояние пострадавшего, физико-химические свойства радионуклидов и пути поступления их в организм, применявшиеся меры защиты, включая радиозащитные препараты и сорбенты). Ранние меры включают оказание срочной медицинской помощи по жизненным показаниям, санитарную обработку, дезактивацию кожи, меры по предупреждению всасывания радионуклидов и ускорению выведения их из организма.
Мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия и включать:
· срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;
· наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;
· срочное последовательное снятие загрязненной одежды;
· полное или частичное обмывание тела, ограничение распространения РВ по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;
· полоскание рта, носа, промывание глаз.
Через период от 10 мин до 2 ч после облучения большинство поражённых, получивших облучение в дозе более 1 Гр, будут нуждаться в мероприятиях по купированию первичной реакции ОЛБ. Эти мероприятия целесообразно проводить во врачебных медицинских учреждениях (подразделениях).
Сразу же после возникновения аварии доврачебную и первую врачебную помощь поражённым оказывают в очаге поражения медицинский персонал аварийного объекта и прибывающие уже в первые 1-2 ч бригады скорой медицинской помощи медсанчасти. На 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, нужны 2-3 бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 ч.Основные задачи на этом периоде - вывод (вывоз) поражённых из зоны аварии, проведение необходимой специальной обработки, размещение в зависимости от условий в медико-санитарной части или других помещениях и оказание первой врачебной помощи.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:
1. Купирование первичной реакции на облучение: внутримышечное введение противорвотных средств - 4 мл 0,2% раствора латрана или 2 мл 2,5% раствора аминазина. При тяжелой степени поражения - дезинтоксикационная терапия: внутривенно плазмозаменяющие растворы.
2. При поступлении радионуклидов в желудок - промывание его 1-2 л воды с адсорбентами (альгисорб, ферроцин, адсорбар и др.). Мероприятия по снижению резорбции и ускорению выведения радионуклидов из организма.
3. При интенсивном загрязнении кожных покровов для их дезактивации применяется табельное средство «Защита» или обильное промывание кожных покровов водой с мылом.
4. В случае ингаляционного поступления аэрозоля плутония - ингаляция 5 мл 10% раствора пентацина в течение 30 мин.
5. В случае ранений при загрязнении кожи радионуклидами - наложение венозного жгута, обработка раны 2% раствором питьевой соды; при наличии загрязнения альфа-излучателями - обработка раны 5% раствором пентацина, в дальнейшем (при возможности) первичная хирургическая обработка раны с иссечением ее краев.
6. При сердечно-сосудистой недостаточности - внутримышечно 1 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина, при гипотонии - 1 мл мезатона, при сердечной недостаточности - 1 мл корглюкона или строфантина внутривенно.
7. При появлении первичной эритемы - ранняя терапия места поражения кожи противоожоговым препаратом диоксазоль в виде спрея. Препарат обладает анальгезирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием. Его наносят на пораженные участки с расстояния 20-30 см.
8. Снижение психомоторного возбуждения при тяжелой степени поражения проводят феназепамом или реланиумом.
Первый этап медицинской помощивключает1) медицинскую сортировку, 2) санитарную обработку, 3) первую врачебную помощь и 4) подготовку к эвакуации.
Для выполнения первого этапа необходимы 1) сортировочный пост, 2) отделение санитарной обработки, 3) сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога и 4) эвакуационное отделение.
Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д.
Симптомы первичной реакции могут быть разделены на четыре основные группы:
1) диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);
2) нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);
3) нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер- и гипотензии);
4) проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых оболочек и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном облучении).
Из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 ч и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых оболочек. К концу периода разгара доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для развития даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при оценке состояния и формировании прогноза). Остальные симптомы отражают общий статус больного и для целей сортировки малопригодны; их необходимо учитывать лишь в совокупности с другими проявлениями.
Ø Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение.
При небольшом количестве поражённых все они подлежат эвакуации в ближайшие после аварии сроки в специализированные (радиологические) лечебные учреждения для диагностики и последующего стационарного лечения.
При значительном количестве поражённых действует следующая схема:
• лица, получившие облучение в дозе более 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные лечебные учреждения не позднее исхода первых суток после облучения;
• лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облучение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении, это же относится и к получившим лёгкие местные поражения (доза местного облучения до 12 Гр);
Ø Основные лечебно-диагностические мероприятия в случаях равномерного внешнего облучения проводятся в максимально короткие сроки.
В условиях медицинского стационара (медико-санитарной части) эти мероприятия включают:
1) сбор первых порций мочи и кала за 1-е сутки от момента поступления в организм радионуклидов, их анализ, включая пробу крови, особенно в случае контакта с равномерно-распределяющимися радионуклидами (Ро-210);
2) измерение на спектрометрах излучения человека активности радио-нуклидов, попавших в организм (по γ-излучению);
3) контроль полноты санитарной обработки кожи; при показаниях дальнейшее проведение деконтаминации ран (включая местное и системное назначение этиотропных средств);
4) определение показаний к срочному оперативному вмешательству;
5) эвакуация пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в специализированное медицинское учреждение, где будет осуществлен полный объем лечебно-профилактических мероприятий.
Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений.
Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре медико-санитарной части после получения информации о числе пораженных, вовлеченных в аварию, характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.
При сравнительно небольшой радиационной аварии и, соответственно, при малых санитарных потерях (1-10 чел.) целесообразна быстрая доставка всех пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные ЛПУ.
При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в специализированный стационар:
• пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;
• пораженные с умеренной и среднетяжелой первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.
Вместе с пораженным в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.
Специализированная клиника (стационар)решает свой круг задач и, прежде всего, оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения. Кроме того, осуществляется лечение больных по оптимальным схемам разных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений.
Лечебные и профилактические мероприятия в специализированном стационаре включают:
· завершение в полном объеме дозиметрических определений и расчет формирования доз в основных критических органах;
· лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям (в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания) или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступившего нуклида;
· выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.
Ø Особое значение имеет продолжающаяся декорпорация радионуклидов.
В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка (зондовое), назначаются рвотные средства (0,5 мл 1 % раствора апоморфина подкожно), солевые слабительные (сернокислая магнезия и натрий). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяют очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используют средства специфического и неспецифического действия: препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.
Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцин (1 г на ½ стакана воды) используется для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (25 г адсобара на ½ стакана воды). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (15 : 200), полисурьмин (4 : 200), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза).
Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,125 г), сайодин (0,5 г) или тиреостатики: мерказолил – 0,01 г, метилтиоурацил – 0,25 г, перхлорат калия – 0,2 г. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (в области внутренней поверхности предплечий, межпальцевых промежутков и на кожу за ушными раковинами).
При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть этих веществ поступает в кишечник. Дополнительно обильно промывают носоглотку, полость рта, назначают отхаркивающие средства с муколитиками и бронхолитиками.
В последнее время для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широко применяются комплексообразующие препараты (на основе ЭДТА и др.). Используются также разные методы стимуляции естественных процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами – аналогами поступивших в организм радионуклидов.
В специализированных лечебных учреждениях при большом количестве поступивших поражённых с крайне тяжёлой и острейшей формами ОЛБ пострадавшие могут получать лишь симптоматическое лечение.
Важный раздел организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий аварии - медицинское наблюдение за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности. К этой категории относят следующих лиц:
• призванных для ликвидации аварии на втором (промежуточном) и третьем (восстановительном) этапах её развития - ликвидаторов;
• население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или завершения эффективной дезактивации района проживания.
При организации медицинской помощи пораженным важное место занимает организация четкого взаимодействия сил и средств, участвующих в ликвидации последствий радиационной аварии.
Литература и электронные ресурсы
1. Медицина катастроф. Курс лекций : [учеб. пособие для мед. вузов] / И. П. Левчук, Н. В. Третьяков. - 2011. - 240 с. : ил.
2. http://vmede.org/sait/?page=5&id=Med_katostrof_lev4uk_2011&menu=Med_katostrof_lev4uk_2011
3. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: Учебник / под ред. С.А.Куценко. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 528с.
4. Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" от 09.01.1996 N 3-ФЗ (последняя редакция)
5. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_8797/
6. Крупные радиационные аварии: последствия и защитные меры / под ред. акад. РАМН Л.А.Ильина, В.А. Губанова.-М.:ИздАТ,2001. – 752с.
7. Радиационная медицина. Руководство для врачей исседователей, организаторов здравоохранения и специалистов по радиационной безопасности: В 4 т. / под общ. ред. акад. РАМН Л.А.Ильина. – М.:ИздАТ,2002.
8. Внутренние болезни. Военно–полевая терапия: учебное пособие/Под ред.проф.Ракова А.Л. и проф. Сосюкина А.Е.С-Пб.,Фолиант, 2003.
9. Медико-санитарное обеспечение населения и действий сил в кризисных ситуациях. Губченко П.П. – Калуга: Манускрипт, 2005.
10. Медицина катастроф (организационные вопросы) / Сахно И.И., Сахно В.И. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 560 с.
11. Медицина катастроф (организация медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях): Учебное пособие / Под ред. П.М. Бурдукова. – Пермь, 2008 .- 368с.
12. Медицина катастроф. Теория и практика: Учебное пособие. Кошелев А.А. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.-236с.
13. Основы медицинской помощи. Труткин А.Л., Гартелов Н.Н., Двуреческая В.М. и др.. 2005 г.
14. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях / под ред. Винничука Н.Н. и Давыдова В.В.-СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2003.- 187с.
15. Сергеев, В.С. Защита населения и территорий в чрезвычайных ситуациях: учеб. пособие для вузов / В.С. Сергеев. – М.: Академический Проект; Константа, 2007. – 464 с.
16. http://kursak.net/mediko-sanitarnoe-obespechenie-naseleniya-pri-likvidacii-posledstvij-chrezvychajnyx-situacij-ximicheskoj-i-radiacionnoj-prirody/
17. http://www.bibliotekar.ru/8-zaschita-ot-oruzhiya/16.htm
18. http://mirznanii.com/a/22992/pribory-radiatsionnoy-i-khimicheskoy-razvedki
19. http://www.studfiles.ru/preview/6320314/page:47/
20. http://biofile.ru/bio/11242.html
21. http://studopedia.ru/7_38355_dp-m.html
22. http://kursak.net/mediko-sanitarnoe-obespechenie-naseleniya-pri-likvidacii-posledstvij-chrezvychajnyx-situacij-ximicheskoj-i-radiacionnoj-prirody/
23. http://www.dendrit.ru/page/show/mnemonick/mediko-sanitarnoe-obespechenie-pri-likvi/
24. http://www.studfiles.ru/preview/5810427/page:7/
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 1244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!