Алгоритм практического проведения инфузионной терапии на ДГЭ

Определить показания для проведения инфузии. Инфузионная терапия на ДГЭ, как и любое иное лечебное средство, должна применяться только по строгим показаниям. Капать бабушкам милдронат по их желанию не входит в задачи СМП.
Определить место проведения ИТ (на месте, в процессе транспортировки).
Определить объем инфузионной терапии, и ее качественный состав в соответствии с имеющимися препаратами и их количеством.
Определить необходимую скорость инфузии. В одном миллилитре кристаллоидного раствора содержится в среднем 20 капель.
В соответствии с определенным объемом и скоростью решить вопрос о сосудистом доступе (периферия, центральная, одна или несколько). Никогда не ограничивайтесь одним катетером (даже крупного диаметра) в случае шока – есть риск потерять вену во время транспортировки.
Осуществить сосудистый доступ (один или несколько), самое пристальное внимание уделить фиксации катетера.
Начать инфузионную терапию.
В процессе проведения инфузии четко представлять:

скорость инфузии;
объем перелитого;
динамику состояния пациента,

корригируя в соответствии со всем этим лечебные мероприятия.
9. При сдаче пациента в стационаре предоставить информацию врачу, который принимает больного, о том, сколько, чего и с какой скоростью было перелито пациенту. Отразить всю эту информацию в карте вызова и сопроводительном листе.

Проведение инфузионной терапии в отдельных клинических ситуациях

Гиповолемический (геморрагический, травматический) шок. Инфузионная терапия – основное средство лечения гиповолемического шока. Все остальные мероприятия (иммобилизация, обезболивание, специфическая терапия) имеют второстепенное значение и проводятся только на фоне адекватной инфузии. Частой ошибкой является назначение обезболивающих препаратов при шоке без поддержки инфузией гемодинамики, что зачастую приводит к катастрофическому обвалу последней.
Для ориентации в вопросах объема и скорости инфузии при гиповолемическом шоке мне более всего импонирует схема Американской Коллегии Хирургов, в которой расчет объема ИТ производится на основании дефицита ОЦК. В соответствии с этой схемой выделяется четыре класса гиповолемии:

Гиповолемия	Дефицит ОЦК (%)
1 класс (легкая)	15% и менее (< 750 мл)
2 класс (средняя)	20-25% (1000 – 1250 мл)
3 класс (тяжелая)	30-40% (1500 – 2000 мл)
4 класс (крайне тяжелая)	Более 40% (> 2000 мл)

Кровопотеря менее 10% ОЦК (менее 500 мл) лечения не требует, протекает бессимптомно.

Клиника.

1-й класс – клиника может отсутствовать, либо имеется ортостатическая тахикардия. Имеется дефицит жидкости в интерстциальном секторе.
2-й класс – ортостатическая гипотензия, беспокойство, легкая заторможенность.
3-й класс – артериальная гипотензия в горизонтальном положении, олигурия, оглушение.
4-й класс – выраженная гипотензия, анурия, сопор и кома.

Всегда помните, что помимо объема кровопотери, большое значение имеет скорость последней. Молниеносная кровопотеря 50% ОЦК способна привести к немедленной гибели больного вследствие развития синдрома «пустого сердца». В то же время, достаточно объемная кровопотеря, растянутая во времени, нередко переносится больными достаточно хорошо.

Дефицит ОЦК ориентировочно рассчитывается по приведенной выше таблице.

Восполнение объема производится препаратами кристаллоидов и коллоидов. При возмещении дефицита ОЦК препаратами кристаллоидов их объем должен в 3 – 4 раза превышать ориентировочный дефицит ОЦК. При использовании коллоидов их объем должен быть равен двум третям либо всему дефициту ОЦК. На практике используется сочетанное применение препаратов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1 : 1, 1 : 2 , 1 : 3.
Ориентировочная схема возмещения в зависимости от класса гиповолемии и дефицита ОЦК представлена в таблице.

1-й класс	2-й класс	3-й класс	4-й класс
Потеря 15% ОЦК и менее (< 750 мл) Коллоиды 500-750 мл + кристаллоиды 500 мл либо Кристаллоиды 2000 – 2500 мл	Потеря 20-25 % ОЦК (1000–1250 мл) Коллоиды 750-1000 мл + кристаллоиды 1000 мл	Потеря 30-40 % ОЦК (1500-2000 мл) Коллоиды 1000-1500 мл + кристаллоиды 1000-1500 мл + СЗП 250-500 мл (в стационаре) + эритроцитная масса 250-500 мл (в стационаре.)	Потеря более 40% ОЦК (более 2000 мл) Коллоиды 1500 мл + кристаллоиды 1500-2000 мл + СЗП 500-1000 мл + эритроцитная масса 500-1500 мл

Примечание к таблице. Понятно, что ни о каком полноценном возмещении кровопотери 3 и 4 классов на ДГЭ в условиях отсутствия препаратов крови говорить не приходится, тем не менее, задача персонала СМП – максимально стабилизировать пациента имеющимися в наличии растворами.

Малообъемная инфузионная терапия получила распространение в последние годы именно среди работников служб медицины катастроф. И это понятно, так как именно объем и скорость возмещения всегда были проблемными вопросами для работников догоспитального этапа. Сущность малообъемной инфузионной терапии заключается в использовании гипертонического раствора натрия хлорида, который путем резкого повышения осмолярности плазмы привлекает воду в сосудистое русло, помогая тем самым выиграть время. Использование гипертонического раствора натрия хлорида при гиповолемическом шоке, как в эксперименте, так и в клинике, показало его несомненные преимущества.
Одновременно применяют гетерогенные коллоидные растворы (10 % раствор декстрана-60-70 или гидрооксиэтилкрахмал), которые повышают онкотическое давление плазмы и тем самым оказывают гемодинамическое действие. Одновременное применение гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидов проявляется в сочетанном эффекте, связанном с повышением осмолярности плазмы и онкотического давления. Цель применения коллоидов в этом сочетании — удержание возмещенного внутрисосудистого объема в течение длительного времени.
Основные эффекты, наблюдаемые при введении гипертонического раствора натрия хлорида приГШ:
• быстро повышает АДи сердечный выброс;
• повышает эффективную тканевую перфузию;
• снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности.
В то же время не следует забывать об опасностях применения солевых растворов. К потенциальным опасностям их использования следует отнести развитие гиперосмолярного состояния, отрицательный инотропный эффект (вследствие быстрой инфузии), усиление кровопотери в случае неостановленного кровотечения.
Главным отличием данного метода является «малообъемный принцип», т.е. общий объем жидкостного возмещения кровопотери должен быть во много раз меньше, чем при использовании изотонических кристаллоидных растворов.

Методика малообъемной инфузии:
• общий объем вводимого гипертонического раствора хлорида натрия должен составлять 4 мл/кг массы тела, т.е. от 100 до 400 мл;
• раствор вводят дробно болюсно по 50 мл с небольшими перерывами (10-20 мин);
• введение солевого раствора комбинируют с 10 % ратаствором декстрана-60-70, либо с препаратами ГЭК;
• введение растворов прекращают при нормализации АД, стабильной гемодинамике и других признаках отсутствия шока.

Критерии эффективности инфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

Повышение и стабилизация систолического АД на уровне выше 100 мм рт. ст.
Снижение ЧСС ниже 100 уд/мин.
Восстановление сознания (признак адекватной перфузии головного мозга).
Улучшение микроциркуляции (цвета и температуры кожных покровов).

При наличии у пациента с гиповолемическим шоком миокардиальной недостаточности (признаками которой могут быть появление одышки, влажных хрипов в нижних отделах легких на фоне массивной инфузии) требует присоединения инотропной поддержки (дофамин). Особо хочу подчеркнуть, что введение инотропных и вазактивных препаратов производится только после хотя бы частичного возмещения ОЦК.

Дегидратации различного генеза. Чаще всего приходится иметь дело с изотонической дегидратацией (потери воды и солей в равных количествах) при кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, диарее, лихорадке. Как правило, они не требуют быстрой высокообъемной инфузии. Для возмещения дефицита жидкости применяются обычно кристаллоидные растворы в начальной дозе 10 мл/кг массы тела больного. Коллоидные препараты в сочетании с кристаллоидами применяют только при явных признаках дегидратационного шока (значительная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания).

Анафилактический шок требует быстрой инфузии препаратов кристаллоидов в сочетании с использованием адреналина. Обычно переливают струйно 2500 – 4000 мл изотонического раствора хлористого натрия. В сочетании с прекращением капиллярной утечки, которое вызывает адреналин, инфузионная терапия способствует наполнению сосудистого русла и стабилизации гемодинамики.

Ожоги. Тяжелые распространенные ожоги сопровождаются выраженной гиповолемией, связанной с утечкой жидкости из сосудов в интерстиций вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров, испарением воды с ожоговой поверхности, перераспределением жидкости в зону повреждебний. Неадекватная ИТ – одна из самых частых причин летальности ожоговых больных. Инфузия должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара. В первые сутки для инфузии используют только кристаллоидные растворы, так как вследствие повышенной кпиллярной утечки применение коллоидов ведет к их попаданию в интерстиций с последующим развитием значительных отеков. Осторожность следует соблюдать при введении полиионных кристаллоидных растворов, содержащих калий – его содержание в плазме ожоговых больных повышено, особенно при отсутствии адекватного диуреза, что может быстро привести к гиперкалиемии. Для расчета объема инфузии при ожогах в настоящее время общепризнанной считается формула Паркланда:

Vинфузии = 4 х МТ х % ожога

где МТ – масса тела пациента.
Объем рассчитывается на первые сутки, причем половина его должна быть перелита за первые шесть часов. В соответствии с этим и строят программу инфузии на догоспитальном этапе.

Пример расчета: пациент весом 70 кг, площадь ожога 25% поверхности тела. Расчет: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половину этого объема требуется перелить за 6 часов – 3500 мл. Следовательно, за первый час пациенту требуется перелить округленно 600 мл.

Обезболивание и прочие мероприятия ожоговому пациенту проводят только после начала инфузионной терапии.

Черепно-мозговая травма. При отсутствии гиповолемии инфузия при ЧМТ ограничивается только суточной потребностью пациента в жидкости. Оптимальным стартовым раствором для ее проведения является изотонический раствор натрия хлорида. Инфузию начинают медленно, ориентируясь на показатели гемодинамики и неврологический статус пациента. Форсированное введение жидкости может привести к нарастанию отека мозга со всеми вытекающими последствиями; в то же время, нестабильная гемодинамика у пациента с ЧМТ не менее опасна в этом отношении. Следует поддерживать систолическое АД в пределах 120-150 мм рт. ст., не допуская при этом водной перегрузки и используя вазопрессорные препараты при необходимости.

Пациенты с кардиальной патологией обычно очень плохо переносят нагрузку объемом (если у них нет исходной гиповолемии). Исключением в кардиологии, требующим проведения активной инфузионной терапии, является инфаркт миокарда правого желудочка. В этом случае только с помощью инфузии можно поддерживать адекватный сердечный выброс. Во всех остальных случаях введение жидкости пациенту с сердечной патологией должно быть максимально ограничено. Все препараты, требующие инфузии (нитроглицерин, дофамин и т.д.) разводят в минимальном количестве растворителя. Инфузионную терапию таким пациентам проводят крайне осторожно, ориентируясь на общее состояние, показатели гемодинамики, аускультативную картину в легких.

Кетоацидотическая и геперосмолярная кома при сахарном диабете. Инфузионная терапия при этом состоянии на догоспитальном этапе ограничивается инфузией изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15-20 мл/мин, причем инфузию продолжают и в процессе транспортировки. Общий объем инфузии должен быть 500-1000 мл у взрослых и 10 мл/кг у детей. Нельзя вводить соду, калий-содержащие растворы и инсулин.

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 1690; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!