Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.
ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Инфузионная терапия (ИТ) — метод лечения больного путем восстановления объема и ионного равновесия внутриклеточного, внеклеточного и сосудистого пространств организма с помощью парентерального введения различных растворов, определенного объема и состава.
ИТ показана:для восполнения объема внутрисосудистой и интерстициальной жидкости; коррекции нарушений электролитного обмена и КОС; обеспечения парентерального питания; регуляции реологических свойств крови; введения лекарственных веществ. ИТ применяют при тяжелых повреждениях, хирургических операциях, любом шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением.
Цела и задачи ИТ: волюмокоррекция, инфузионная регидратация, нормализация электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, активная инфузионная дезинтоксикация, обменно-коррегирующие инфузии.
Решение задач инфузионной терапии происходит при соблюдении следующих условий:
обеспечение надежного и рационального доступа к кровеносному руслу,
техническое обеспечение доставки препарата в кровоток пассивное или активное с помощью насосов инфузоматов.
Противопоказаниями к ИТ служат возможность компенсации дефицита жидкости и ионного состава организма энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы.
Принципы инфузионной терапии.По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:
I этап - восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК);
II этап - коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений,
Ш этап - энергетически-пластическое обеспечение.
Методы ИТ.Наиболее часто ИТ осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Чрескожная пункция вен руки с введением в них микрокатетера типа "бабочка" предназначена для катетеризации небольших вен, обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Однако незначительный диаметр катетера не позволяет производить массивные инфузии. Целесообразно менять место пункции через 48 часов или ранее при появлении признаков тромбофлебита.
Основными недостаткамивенесекции с последующей катетеризацией верхней или нижней полых вен являются частое инфицирование раны и тромбоз вен, что резко ограничивает срок пребывания катетера в сосудах.
Чрескожная катетеризация подключичной, внутренней яремной и верхней полой вен создает оптимальные условия для проведения ИТ на протяжении длительного времени. Данный путь обеспечивает высокий темп инфузии, не ограничивая введение инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении асептики и правил ухода за катетером минимальна. Нередкими осложнениями этого метода являются паравазальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.
Катетеризацию пупочной пены и интраумбиликальные инфузии используют преимущественно для внутриорганного введения, например, при острой печеночной недостаточности.
Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии (по Сельдингеру) применяют для улучшения регионарного кровотока и введения лекарственных препаратов в сосуды органов брюшной полости (например, цитостатических препаратов при остром панкреатите).
Контроль за проведением ИТ.Важными показателями эффективности ИТ являются частота сердечных сокращений, величина АД, измерение диуреза, электролитов, КЩС, центрального венозного давления (ЦВД) и др. Внутривенные инфузии осуществляют до тех пор, пока ЦВД не достигнет верхней границы нормы (100—120 мм вод. ст.). Превышение этого уровня ЦВД может обусловить развитие отека легких.
Для оптимального выбора объема и содержания ИТ необходим мониторинг насыщения крови кислородом, концентрации альбумина, коллоидно-осмотического давления, осмолярности плазмы, гематокрита, уровня гемоглобина, центральной гемодинамики, показателей системы гемостаза. Отсутствие возможности мониторинга какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений.
Растворы для ИТ. Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные.
К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280—290 мосмоль/л. Растворы сахаров являющем главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды.
Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера—Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный сослав этих растворов, не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор).
При дефиците ОЦК и шоке используют так называемую низкообъемную гиперосмотическую волюмокоррекцию. Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.
К коллоидным растворам относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазма. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, поэтому их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции.
При массивной кровопотере, сепсисе, обширных ожогах происходит снижение объема плазмы и уменьшение коллоидно-осмотического давления. Для коррекции этого состояния и повышения уровня белков плазмы применяют альбумин.
В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), иифукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.
Различают базисную и корригирующую ИТ.
Целью базисной ИТ является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах.
Корригирующая ИТ направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.
Программы ИТ.При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузии должен быть большим.
При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия, которые вводят внутривенно с убывающей скоростью под постоянным контролем концентрации натрия в плазме. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают в назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы).
При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения избытка воды и натрия применяют лазикс.
Программа инфузионной терапии до- и во время операции.Перед операцией инфузионная терапии применяется не только для коррекции имеющихся нарушений гомеостаза, но и для создания гиперволемической гемодилюции. Гемодилюция улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, уменьшает спазм периферических сосудов, возникающий в ответ па операционную травму. Объем инфузии колеблется в пределах 10—20% ОЦК. В отдельных случаях у больных перед операцией производят забор 400—500 мл крови с замещением ее плазмозаменителями в объеме, превышающем взятую кровь в 2— 2,5 раза. Заготовленную кровь вливают во время операции.
При плановых операциях на органах брюшной полости в 1-й час целесообразно вводить 5% раствор глюкозы в дозе 12— 15 мл/кг с 10 ЕД инсулина на 1 л раствора, во 2-й — тот же раствор в дозе 6—10 мл/кг. Возможны изменения состава вливаемых жидкостей в зависимости от уровня АД, ЦВД, величины диуреза. При кровотечении дополнительно назначают коллоидные плазмозамещающие растворы и кровь. Начиная с 3-го часа, к проводимой инфузионной терапии добавляют сбалансированные солевые растворы (Рингера, лактасол). Диурез должен составлять 30—50 мл/ч.
Назначение 5% раствора глюкозы обосновывается тем, что плановым операциям предшествует период ограничения приема жидкостей. В то же время введение достаточного количества жидкостей во время операции тормозит выброс антидиуретического гормона, препятствуя развитию послеоперационной задержки мочеотделения. Кроме того, инфузии обеспечивают организм водой для выделения почками повышенного количества продуктов метаболизма, образовавшихся как за счет предоперационного голодания, так и усиления катаболизма в ответ на операционную травму.
Регидратация.Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать иитестиналышй способ введения (целесообразен при невозможности использования стерильных растворов, например, в полевых условиях; инфузия проводится через кишечный зонд и, желательно, на фоне применения гастрокинетиков (церукал, мотилиум, координакс). Темп поступленяя жидкости из просвета кишки, при сохранении ее функции, достаточно большой, поэтому этот способ введения может быть использован не только для регидратадин, но и для коррекции ОЦК (при кровопотере).
Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.
Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).
Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:
при ацидозе - растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп:
при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор НС1 (например, при сочетании алкалоза и гипохлоремии), алкамин.
Детоксикация.Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный (сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральный детоксикации используют растворы глюкозы и/или кристаллоидов. Они обеспечивают гемодиллюцию,что уменьшает повреждающее действие экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения, а также улучшают кровоснабжение тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ.
Обменкорригирующая инфузия –это прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.
Первой, в ряду обменкорригирующих инфузионных сред, следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори. Ее основу составляет раствор глюкозы с инсулином, в который добавлены соли калия и магния. Введение этого раствора предотвращает развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.
К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.
Осложнения ИТ.Осложнения инфузионной терапии могут быть обусловлены:
техническими погрешностями (гематома, повреждение соседних органов и тканей, тромбофлебит, эмболия, сепсис),
изменением гомеостаз (водная интоксикация при избыточном введении жидкости, анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением, обусловленным длительным интенсивным введением изотонического раствора хлорида натрия; чрезмерная гемодилюция со значительным снижением концентрации белка, гемоглобина и свертывающих факторов крови и др.),
специфическими факторами (гипертермия, реакция на введение холодных растворов, пирогенная реакция, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок, передозировка отдельных ионов, перегрузка правого крута кровообращения).
При венепункции возможно попадание раствора в подкожную клетчатку, возникновение тромбофлебита. Поэтому путем венепункции не следует вводить концентрированные растворы, а также препараты калия, которые раздражают стенку вены.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 295; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!