ПРинЦиПЫ СУдеБнО-ПСиХиАТРиЧеСКОЙ ОЦенКи деМенЦии ПРи ЭПиЛеПСии

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ФГБУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского”

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕМЕНЦИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Методические рекомендации

Москва - 2013

УДК 616.89-008.454

ББК 56.14

У74

Методические рекомендации подготовлены ведущим научным сотрудником ФГБУ “ГНЦССП им. В.П.Сербского” Минздрава России доктором медицинских наук М.В. Усюкиной.

Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России 30 нояб- ря 2012 г., протокол № 10.

Рецензенты:

н.к. харитонова – доктор медицинских наук, профессор, руко- водитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России;

В.В. калинин – доктор медицинских наук, профессор, руково- дитель отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГБУ “Московский НИИ психиатрии” Минздрава России.

У74 Усюкина М.В. Судебно-психиатрическая оценка деменции при эпилепсии: Мето ди ческие рекомендации. – М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2013. – 31 с.

Разработаны принципы диагностики деменции при эпилепсии, что будет способствовать раннему выявлению и своевременной кор- рекции нарушений когнитивных функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования данных лиц. Доказана необходимость нейропсихологического тести- рования когнитивных функций для объективизации и количествен- ной оценки структуры мнестического дефекта у данной категории больных. С учетом преобладания в клинической картине заболевания нарушений мышления, памяти, эмоционально-волевых расстройств, специфических личностных особенностей предложена систематика деменции. Представлены алгоритмы диагностики, критерии диффе- ренцированной оценки когнитивных нарушений, а также рекоменда- ции, относящиеся к назначению принудительных мер медицинского характера.

Для судебно-психиатрических экспертов, психиатров, психоло-

гов.

ISBN 978-5-86002-159-4

ББК 56.14

Минздрава России, 2013.

ВВедение

Статистические показатели, представленные ВОЗ (1999), показывают, что всего в мире 29 млн человек (0,5% населения) страдают деменцией; ежегодно их число увеличивается на

2,6 млн человек. Также растет и число больных эпилепсией с психическими расстройствами, в каждом втором случае диаг- ностируются психозы и слабоумие. Деменция характеризуется прогрессирующим снижением памяти, возникновением когни- тивных (апраксии, афазии и т.д.), поведенческих (агрессивнос- ти) и психотических (галлюцинаций, иллюзий) расстройств с нарушением социальной и профессиональной адаптации.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность продуктивных и негативных психопато- логических расстройств при эпилепсии колеблется в широких пределах – от 3,8% до 60%. Интерес, проявляемый в последние годы к проблеме диагностики психических расстройств при эпилепсии, объясняется не только ее распространенностью, но и, главным образом, тяжестью исходов.

На сегодняшний день вопрос о формировании когнитивных расстройств остается дискутабельным и сводится, как прави- ло, к выделению ряда факторов эпилептического процесса, в той или иной степени обуславливающих снижение мнестико- интеллектуальных функций.

Изучению особенностей клинической картины эпилепти- ческой деменции посвящено большое число исследований. По данным многих авторов, структура эпилептической деменции приобретает свою типичность за счет характерных специфи- ческих личностных особенностей и изменений мышления, аф- фективных реакций, психозов, в связи с чем необходим четкий подход к определению глубины психического дефекта.

Нейропсихологическое исследование оценивает состояние и структуру расстройств интеллектуально-мнестических функций и эмоциональной сферы, динамику нарушений специфических и неспецифических компонентов высших психических функций, решает вопросы топической диагностики очагов поражения моз- га, что является необходимым для более ранней диагностики, решения экспертных задач, оценки эффективности лечения и прогноза заболевания в целом. В настоящее время нет общепри- нятого методического инструмента для нейропсихологической диагностики когнитивных расстройств. Большинство тестов трудоемки и требуют времени для проведения и интерпрета- ции, поэтому в клинической практике обычно применяются более простые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининговой диагностике деменции.

Исследования в области судебной психиатрии освещают лишь отдельные аспекты экспертной оценки когнитивных рас- стройств при эпилепсии. При этом, как правило, когнитивные нарушения отождествляются с глубокими вариантами демен- ции. В связи с этим проблема судебно-психиатрической оценки когнитивных расстройств с использованием качественного и ко- личественного анализа при решении вопросов об экскульпации, общественной опасности данного контингента больных, выбора мер медицинского характера приобретают особую значимость. Перспективной в данном отношении становится разработка алгоритмов комплексного клинического и нейропсихологичес- кого обследования.

Диагностика деменции

Экспертами ВОЗ дано определение слабоумия, согласно которому оно является “приобретенным глобальным наруше- нием всех высших корковых функций, включая память, спо- собность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий и применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания”. Диагноз можно поставить лишь после констатации ухудшения психи- ческих функций с течением времени.

Следуя Международной классификации болезней (F02.8х2, по МкБ-10), диагностические критерии деменциивключают:

• Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запо- минанию нового материала, а в более тяжелых случаях – также в затруднении припоминания ранее усвоенной ин- формации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов.

• Нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, ор- ганизации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с по- мощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем.

• Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания

• Наличие по меньшей мере одного из следующих призна- ков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения.

Для достоверности диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предпо- ложительным.

Диагностические критерии деменциипо DSM-IVвклю- чают:

а.Нарушения памяти (кратковременной и долговремен- ной);

В.Нарушение по крайней мере еще одной из следующих когнитивных функций:

- Праксиса;

- Гнозиса;

- Речи;

- Регуляции произвольной деятельности (планирование, программирование, абстрагирование, суждения и др.).

С.Как а, так и Ввыражены настолько, что оказывают клинически значимое негативное влияние на повседневную жизнь.

D.Сохранность сознания.

е.Наличие органического заболевания головного мозга, которое обуславливает аи В.

В исследовательских диагностических критериях ICD-10при постановке диагноза деменциитребуется наличие обоих признаков: расстройство памяти (легкое, умеренное, тяже- лое); снижение когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое). Общая тяжесть деменции по данным критериям лучше всего определяется уровнем нарушения памяти или интеллекта, в зависимости от того, что более выражено.

Диагноз подтверждается также данными о поражении дру- гих высших корковых функций, например афазией, апраксией, агнозией.

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга, в том числе и при эпилепсии.

Когнитивные нарушения – это субъективное и/или объек- тивное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обу- чения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности. Когнитивные нарушения наряду с другими неврологическими и психическими нарушениями (двигательными, чувствитель- ными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими проявлениями психической патологии.

Хроническое прогредиентное течение эпилепсии усугубляет- ся формированием мнестико-интеллектуального расстройства, негативное влияние которого на социальную адаптацию боль- ных не уступает отрицательным последствиям пароксизмаль- ного синдрома.

Когнитивные расстройства при эпилепсии обуславливают высокую инвалидизацию и стигматизацию больных в обществе. Именно стигму многие считают препятствием для улучшения качества жизни, что оказывает значительное влияние на лич- ность, настроение и поведение больных.

Когнитивным расстройствам принадлежит одна из основных ролей в нарушении адаптации пациента в обществе, поэтому они могут играть даже более важную роль в инвалидизации, чем сами приступы, хотя многие авторы по-прежнему считают, что припадок является главным дезадаптирующим фактором у большинства больных эпилепсией, и больные судят об улучше- нии своего состояния прежде всего ориентируясь на уменьшение частоты и тяжести припадков.

К когнитивным функциям относятся:

• восприятие информации – гнозис;

• обработка и анализ информации – мышление, включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, производить формально-логические операции, устанав- ливать ассоциативные связи, делать умозаключения;

• запоминание и хранение информации – память;

• обмен информацией – речь;

• целенаправленная двигательная активность – праксис.

О когнитивных нарушениях говорят в тех случаях, когда отмечается ухудшение в одной или более из вышеуказанных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, т.е. снижение мнестико-интеллектуальных способностей относительно инди- видуальной нормы для данного пациента.

Изучая особенности клинической картины эпилептичес- кой деменции, большинство авторов отмечали, что структура эпилептической деменции приобретает свою типичность за счет характерных специфических личностных особенностей и изменений мышления, аффективных реакций, психозов, в связи с чем необходим четкий подход к определению глубины психического дефекта.

Оценка выраженности деменции осуществляется в соответ- ствии с клинико-психопатологическими критериями, данными нейропсихологического исследования.

Для объективизации и количественной оценки тяжести имеющихся мнестических расстройств, а также качественного анализа структуры мнестического дефекта целесообразно ис- пользовать нейропсихологическое тестированиес при- менением ряда тестов:

1. Тест на заучивание двух конкурентных групп слов (предъявляются две тройки слов, фиксируется их повторение, затем запоминание, в норме после третьего предъявления не- обходимо запомнить все 6 слов; кроме того, дается интерфери- рующее задание, после которого может быть забыто не более одного слова);

2. Тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков (предъявляются по очереди две группы пред- метных рисунков, по три рисунка в серии, исследуются узнавание материала из стандартного набора рисунков, среди которых более половины посторонние; затем аналогичным образом предъявля-

ются две группы абстрактных рисунков; в дальнейшем исследу- ется отсроченное узнавание и тех, и других картинок);

3. Запоминание предложений (устно читаются два пред- ложения и дается инструкция на запоминание, фиксируется повторение и запоминание, при затруднениях дается подсказка

– первое слово или несколько слов, затем исследование прово- дится после интерферирующего задания);

4. Запоминание 5 слов (предъявляются для запоминания

5 слов, которые читаются со скоростью одно слово в секунду, до запоминания, но не более трех раз; после каждого предъявления исследуется свободное воспроизведение, далее дается отвлекаю- щее задание и определяется сохранность следа памяти).

При исследовании нарушения когнитивных функций ис- пользуется Краткая шкала оценки психического состоя- ния (Mini-Mental State Examination – M.F. Folstein, S.E. Fol- stein, P.R. Hugh, 1975). Данная шкала состоит из 6 блоков: ориентировка во времени, ориентировка в месте, восприятие, концентрация внимания и счет, память, речевые функции. По каждому из блоков в процессе обследования проводится оценка (в баллах), после чего полученные показатели суммируются.

28–30 баллов – нарушения когнитивных функций отсутству- ют; 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20–23 балла – деменция легкой степени; 11–19 баллов – де- менция умеренной степени; 0–10 баллов – деменция тяжелой степени.

С помощью Теста рисования часов оценивался праксис, ориентация в пространстве и времени, внимание и зрительно- конструктивная функция. Больному дается чистый лист нели- нованной бумаги и карандаш с заданием нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки часов показы- вали без пятнадцати два. Допущенные ошибки оцениваются количественно по 10-балльной шкале.

Упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни состоит из блоков, оценивающих 4 вида повседневной активности (способность пользоваться телефоном, использовать транспорт, принимать лекарства, вести бюджет) в баллах, и выявляет степень автономии или зависимости паци- ента от окружающих. 1-2 вида активности по 1 баллу говорят о возможном развитии деменции; 3-4 вида активности по 1 бал- лу – о наличии деменции.

Клиническая шкала общего ухудшения оценивает когнитивные и другие (поведенческие, эмоциональные, функ- циональные) симптомы деменции. Согласно МКБ-10 2-я и 3-я позиции данной шкалы соответствуют легкому когнитивному расстройству, а 4–7-я – деменции.

Особенности клинической картины и динамики забо- левания позволяют выделить 3 варианта деменции с рядом отличительных признаков.

При легкой деменции на фоне когнитивных нарушений отмечаются достоверное преобладание в клинической картине заболевания специфических личностных особенностей в виде обидчивости, сочетающейся с эксплозивностью, склонностью к аффективным взрывам, с выраженным эгоцентризмом, перео- ценкой собственной личности и социальной роли, также нали- чие паранойяльных черт, что затрудняло общение с окружаю- щими, создавало проблемы в профессиональных ситуациях.

В данной группе превалируют дисфорические состояния не- пароксизмального характера, у ряда больных могут отмечаться психозы с ведущим аффективно-бредовым синдромом.

Интеллектуально-мнестические нарушения достоверно значимо представлены специфическими эпилептическими на- рушениями мышления (ригидностью, замедленностью, обстоя- тельностью, резонерством, носящим поучительный характер); расстройствами внимания; снижением мнестических функций запоминания и элективной репродукции с ухудшением общей информированности. Эмоционально-волевые расстройства чаще проявляются импульсивностью, раздражительностью, наруше- ниями поведения, двигательной расторможенностью.

Для больных с умеренной деменцией характерно нарас- тание специфических эпилептических черт в виде мститель- ности, эксплозивности, склонность к аффективным взрывам, агрессивности, сохраняются такие черты, как недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм. Утрачиваются гибкость, под- вижность, при этом появляются своенравность, придирчивость, мелочность.

Среди аффективных расстройств наблюдается эксплозив- ный вариант пароксизмальных и непароксизмальных дисфо- рий; депрессивные расстройства занимают значительное место и проявляются сниженным настроением, анергией, раздражи-

тельностью, нарушениями сна, в некоторых случаях – тревогой, но не достигают глубины большого депрессивного эпизода.

Эпилептические психозы представлены аффективно-бре- довым синдромом со склонностью к систематизации бредовых идей, со сверхценным бредом, аффективно-бредовым синдромом с кататоническими расстройствами.

Для интеллектуально-мнестических расстройств у данных больных характерны нарушения мышления в виде обстоя- тельности и ригидности мыслительных процессов, в меньшей степени резонерства. Расстройства внимания в большом числе наблюдений характеризуются торпидностью. Более значитель- но выражены нарушения памяти, страдают и запоминание, и репродукция, удерживается хорошо усвоенный и знакомый материал. При этом наблюдается неравномерность поражения запасов памяти. Прослеживаются брадикинезия, олигофазия. Указанные расстройства ведут к снижению социальной адап- тации, огрубению социального поведения. Во многих случаях отмечается некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию.

При тяжелой степени слабоумия отмечается нивели- рование присущих больным личностных особенностей, чаще проявляются угодливость, слащавость, льстивость. В меньшем числе наблюдений обнаруживаются подозрительность, недовер- чивость, эгоцентризм. Характерны обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, ослабление побуждения, появляются назойливость, монотонность.

Наблюдаются дисфории непароксизмального характера. Психозы встречаются значительно реже, с преобладанием в структуре аффективно-бредового синдрома с галлюцинаторны- ми расстройствами, кататонического синдрома с аффективно- бредовыми включениями, постепенно они приобретают картину выраженного эпилептического слабоумия.

Нарушения мышления представлены в большом числе на- блюдений конкретностью и вязкостью с явлениями олигофазии, сопровождающейся вычурностью, своеобразным построением фраз. Нарастает торпидность внимания. Значительное сни- жение памяти как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инертностью психических про- цессов, снижением всех форм познавательной деятельности.

Утрачивается критика к своему состоянию, поведению, окру- жающей обстановке.

Этиопатогенетические механизмы формируются чаще всего в результате констелляции эндогенных и экзогенных факторов, которые определяются как предрасположенность, так как каждый из них создает предпосылки для развития интеллектуально-мнестических расстройств при эпилепсии.

В развитии когнитивного дефекта играют роль такие эк- зогенно-органические факторы, как перенесенные черепно- мозговые травмы, в меньшей степени – перинатальная патоло- гия, нейроинфекция.

При раннем начале эпилептического процесса особенно чет- ко когнитивные нарушения проявляются с началом обучения в школе. У лиц с легкой деменцией, как правило, преобладает хорошая успеваемость, с умеренной и тяжелой деменцией – выявляется низкая успеваемость, связанная с имеющимися когнитивными нарушениями, включающими дефицит внима- ния, расстройства мнестических и исполнительных функций, снижение когнитивной гибкости и динамической организации продукции.

Трудности адаптации к школе связаны с поведенческими расстройствами (неусидчивость, расторможенность, повы- шенная отвлекаемость, конфликтность, недисциплинирован- ность, небрежное отношение к учебе), а также с клиническими особенностями заболевания (учащение припадков). В связи с нарушениями поведения менее акцентируется внимание на наличии когнитивных нарушений в виде снижения памя- ти, внимания, несформированности абстрактно-логического мышления, медлительности, тормозимости, быстрой истощае- мости. На первый план при тяжелом слабоумии выступали мнестико-интеллектуальные расстройства, поведенческие же нарушения отмечались в меньшей степени и проявлялись кон- фликтностью, расторможенностью с эксплозивными формами реагирования.

При нейропсихологическом тестированиивыявляется замедленность темпа психических процессов.

В соответствии с результатами оценки когнитивных функ- ций по Краткой шкале оценки психического состояния (ММSЕ) показатели в 23,4 балла свидетельствуют о наличии признаков

деменции легкой степени. При выполнении заданий в речи встречаются сенсорные и моторные аграмматизмы, возникают трудности в построении полного грамматически правильного предложения. Результаты Теста рисования часов составляли

8,7 балла, что говорит о достаточной ориентации в пространстве и времени, сохранности зрительно-конструктивной функции. Тест на заучивание конкурентных групп слов, Тест запо- минания и узнавания конкурентных групп рисунков, Тест запоминания предложений, Тест запоминания 5 слов обна- руживают снижение прочности запоминания и устойчивости следа памяти; незначительное снижение устойчивости следа зрительной памяти; нарушение запоминания конкурентного материала, чувствительность следа памяти к интерференции и эффективности организации материала по смысловому признаку. Указанные особенности отражаются на социальной адаптации больных, ведут к ее снижению, что подтверждается данными Упрощенной шкалы инструментальной активности повседневной жизни, показатели которой составляют в среднем

3,3 балла. Шкала общего ухудшения показывала 3-ю и 4-ю по- зиции, что соответствует в одних случаях негрубой клинической симптоматике, а в других – умеренным нарушениям.

При умеренной деменции интеллектуально-мнестические расстройства проявляются обстоятельностью и ригидностью мыслительных процессов, в меньшей степени – резонерством. Отмечаются торпидность внимания, более выраженные нару- шения памяти: запоминание, репродукция, неравномерность поражения запасов памяти, брадикинезия, олигофазия.

Указанные расстройства ведут к снижению социальной адаптации, огрубению социального поведения.

В процессе нейропсихологического исследования обнаружи- ваются выраженное замедление продуктивности интеллектуаль- ной деятельности, брадикинезия, трудность врабатываемости, сужение объема внимания, построение конкретно-ситуационных связей, в некоторых случаях – непонимание инструкций, их условности. Показатели по Краткой шкале оценки психического состояния, составляющие в среднем 19,2 балла, соответствуют умеренной степени деменции, при этом прослеживается сни- жение ориентировки во времени, расстройство устного счета, нарушения импрессивной речи. Возникают сложности при рисовании геометрических фигур по эталону, что говорит о на-

рушении конструктивного праксиса. Тест рисования часов (5,4 балла) указывает на нарушение зрительно-конструктивной функции, ориентировки во времени. В Тестах на заучивание конкурентных групп слов, запоминание предложений, запоми- нание 5 слов проявляются расстройства кратковременной слухо- речевой памяти в виде выраженного снижения запоминания и устойчивости следа памяти, снижения запоминания конку- рентного материала и значительного снижения эффективности организации материала по смысловому признаку. Ухудшение кратковременной памяти в зрительной модальности (Тест запо- минания и узнавания конкурентных групп рисунков) наглядно прослеживается в работе с абстрактными рисунками. Согласно показателям Упрощенной шкалы инструментальной актив- ности повседневной жизни (3,9 балла), нарушение социальной адаптации выражается в снижении способности пользоваться телефоном, использовать транспорт, принимать лекарства, вести бюджет. По клинической Шкале общего ухудшения у больных, страдающих умеренной деменцией, выявлялись 4-я и 5-я пози- ции, что показывало наличие умеренных и умеренно тяжелых нарушений.

При тяжелой степени слабоумия нарушения мышле- ния проявляются конкретностью (52,4%) и вязкостью (52,4%) с явлениями олигофазии, сопровождающейся вычурностью, своеобразным построением фраз. Возрастает количество на- блюдений с нарушениями внимания в виде торпидности (76%). Значительное снижение памяти (100%) как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инерт- ностью психических процессов, снижением всех форм познава- тельной деятельности.

Данные шкалы ММSЕ соответствуют деменции тяжелой степени, средний балл составлял 4,8. При выполнении заданий превалируют значительные расстройства восприятия, памяти и ориентировки во времени с одновременным нарушением серийного счета, копирования рисунка. Сложности вызывает понимание инструкций, страдает моторика речи (встречались персеверации, литеральные парафазии). Результаты Теста рисования часов составляют 1,9 балла, что указывает на рас- стройство праксиса, ориентации в пространстве и времени, значительные нарушения зрительно-конструктивной функции. Тест на заучивание конкурентных групп слов, Тест запо-

минания и узнавания конкурентных групп рисунков, Тест запоминания предложений, Тест запоминания 5 слов обнару- живают значительное нарушение запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти, нарушение запоминания конкурентного материала. Расстройство социальной адаптации выявляет зависимость пациентов от окружающих, что подтверж- далось Упрощенной шкалой инструментальной активности повседневной жизни (4 балла). Согласно клинической Шкале общего ухудшения, преобладают тяжелые и очень тяжелые на- рушения (6-я и 7-я позиции).

ПРинЦиПЫ СУдеБнО-ПСиХиАТРиЧеСКОЙ ОЦенКи деМенЦии ПРи ЭПиЛеПСии

По мнению различных исследователей, разнообразие психо- патологических синдромов (состояния нарушенного сознания, дисфории, изменения личности, деменция) при эпилепсии обусловливает разнообразный характер общественно опасных действий и сложность судебно-психиатрической оценки.

Сложности экспертной квалификации эпилептического слабоумия обусловливаются необходимостью учета не только глубины дефицитарных изменений психики, но и особого их “качества” (специфическое мировоззрение больных, система оценок, стиль взаимоотношений с окружающими). В большин- стве же случаев (68,4%) изменения психики, соответствующие эпилептическому слабоумию, учитывались как паритетный критерий при диагностике прогредиентного эпилептического процесса. Наличие вторичных психопатологических образова- ний (патологических сверхценных идей, бредовых расстройств), по мнению авторов, с экспертной точки зрения являлось приори- тетным при обосновании невменяемости.

Соответственно, при вынесении экспертного решения диагноз деменции являлся приоритетной предпосылкой невме- няемости. Основные проблемы возникают при квалификации выраженности интеллектуального дефекта, эмоционально- волевых, личностных расстройств на момент правонарушения, что в некоторых случаях приводит к недооценке состояния подэкспертных.

Анализ правонарушений свидетельствует о преобладании у лиц, страдающих деменцией в связи с эпилепсией, агрессивных правонарушений против личности.

Следует отметить, что лица, имевшие криминальный анамнез, совершают более тяжкие преступления (убийство и нанесение тяжких телесных повреждений), что позволяет пред- положить формирование у лиц с эпилептическим слабоумием агрессивных форм реагирования в криминальной ситуации, в основе которых лежат психопатологические механизмы.

Высокий удельный вес лиц, признанных невменяемыми, безусловно, связан с приоритетностью деменции, которая яв- ляется однозначной предпосылкой невменяемости.

Наиболее часто применяется критерий экспертной оценки – “хроническое психическое расстройство”, когда в качестве тяже- сти дефицитарных расстройств учитываются признаки, свиде- тельствующие о прогредиентности течения заболевания, значи- тельно реже используется критерий “слабоумие”. Приоритетной проблемой на уровне медицинского критерия являлись труднос- ти квалификации выраженности интеллектуального дефекта, эмоционально-волевых, личностных расстройств на момент правонарушения, усугубляющиеся сложностями получения объективной информации о состоянии испытуемого на момент ООД и уровне имевшихся у него в тот период дефицитарных расстройств. Особенностью легких, в ряде случаев умеренных степеней слабоумия в экспертной практике можно считать специфическую патологическую активность больных в связи с их особым мировоззрением, мотивацией поведения, тяжелых степеней – утрату патогномоничности типичных изменений психики при выраженной деструктивности далеко зашедшего болезненного процесса. Медицинский критерий “слабоумие” применяется при преобладании деструктивных процессов, стирании прежних индивидуальных черт, некритичности, нецеленаправленности деятельности, преобладании грубых интеллектуально-мнестических расстройств.

В соответствии с принципами диагностики в судебно-пси- хиатрической практике заключение о наличии или отсутствии психической патологии строится на основе сопоставления данных, характеризующих актуальное состояние пациента с теми, которые получает эксперт в результате анализа анамнес- тических либо катамнестических сведений. При этом своего рода отправной точкой отсчета, конечно, является психическое состояние испытуемого в период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния, суждение о котором формируется

в процессе ретроспективной оценки с учетом настоящего со- стояния и тех изменений, которые могли иметь место за период от момента совершения правонарушения до освидетельствова- ния.

Решение же других экспертных задач (оценка общественной опасности лица, совершившего ООД, выбор мер медицинского характера) предполагает преимущественно проспективный под- ход при такого рода сопоставлении (т.е. оценку прогноза).

Оценка общественной опасности психически больных – комп- лексная проблема, требующая рассмотрения и анализа ряда весьма разнообразных факторов (клинико-психопатологических, социально-психологических, судебно-психиатрических и уголовно-правовых), а также интеграции полученных дан- ных.

По данным большинства судебных психиатров существен- ное влияние на формирование криминального поведения и реализацию агрессии могут оказывать психопатологические проявления, главным образом, ведущий психопатологический синдром. При этом важны две основные характеристики веду- щего расстройства: его структура и выраженность.

Синдромальная квалификация состояния дает исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенциаль- ного ООД. Изменение характера и соотношения различных форм ООД, в частности, связывают нередко с так называемым патоморфозом психических заболеваний, т.е. таким измене- нием их клинических проявлений, когда в рамках известных нозологических форм частота и выраженность одних синдромов уменьшается, а других – возрастает.

Все психопатологические расстройства, являющиеся веду- щими на момент совершения общественно опасных действий, входят в структуру деменции.

Ведущий синдром эпилептической деменции представлен тремя вариантами – легкой, умеренной и тяжелой деменцией.

При наличии легкогослабоумия снижение интеллектуально- мнестических функций проявляется специфическими эпилеп- тическими нарушениями мышления (замедленностью, ри- гидностью, резонерством, носящим поучительный характер); расстройствами внимания в виде трудности привлечения; снижением мнестических функций запоминания и элективной репродукции. У больных сужался круг интересов, выявлялись

специфические личностные особенности в виде обидчивости, эксплозивности, аффективной взрывчатости, паранойяльных черт с выраженным эгоцентризмом, усваивались декларатив- ные ценности со следованием неким абстрактным нормам кон- формного существования. Требования больных неукоснительно следовать этим правилам от лиц ближайшего окружения, не только приводили к эпизодическим конфликтам, но и определя- ли весь образ жизни их близких. Отклонение от навязываемых устоев решительно пресекались вербальной агрессией и в ряде случаев – нанесением телесных повреждений.

Для умереннойдеменции характерно нарастание когни- тивных расстройств, специфических эпилептических черт – мстительности, склонности к аффективным взрывам, агрес- сивности, недоверчивости, подозрительности, эгоцентризма. Утрачивалась гибкость, подвижность, при этом появлялись своенравность, придирчивость, мелочность, что приводило к конфликтным межличностным отношениям по инициативе больного. В части случаев утрата критики к своему поведе- нию, возможностям, заболеванию приводила к недостаточному осмыслению и восприятию конкретной ситуации, предвидению возможных путей ее развития, прогнозу последствий поведения в ней.

При тяжелойстепени слабоумия инертность психических процессов, выраженные интеллектуально-мнестические нару- шения, утрата критики, обеднение эмоциональных реакций, затрудняющие межличностные контакты, приводили к отсут- ствию способности оценивать социально-значимые особенности конкретной ситуации, происходила реализация устойчивых стереотипов поведения без учета качественно различных си- туаций.

При наличии ведущего дисфорического синдрома наблю- дается преобладание психогенных дисфорических реакций с доминированием эксплозивной их разновидности. В возник- новении дисфорических реакций часто важную роль играли повседневные, обыденные факторы, приобретающие психоген- ный характер в связи со специфическими представлениями больных о справедливости, морали, реже пусковым механизмом являлись оскорбления, угрозы. На фоне измененного настрое- ния в сторону пониженного тоскливо-злобного, когда больные становились угрюмыми и раздражительными по малейшему

поводу, в ответ на психогенный раздражитель они вымещали злобу на неодушевленных предметах, которая сочеталась с целенаправленными агрессивными действиями в отношении лиц, спровоцировавших вспышки. На первый план выступала неадекватная к вызвавшему ее поводу, упорная злость с утверж- дением своей правоты, с вязкой агрессивной настроенностью, когда “хочется все рвать, метать, бежать, бить, колотить”. В последующем сохранялись длительные воспоминания о не- приятном эпизоде, без сожаления о содеянном. Характерной являлась значимость особенностей межличностных отношений, возникающих в актуальной криминальной ситуации между обвиняемым и жертвой.

При ведущей роли психопатоподобных расстройствв генезе ООД основное значение придается специфическим личностным особенностям, характерным для эпилептического процесса.

Анализ взаимодействия психопатологического состояния и криминальной ситуации позволяет оценить соответствие ее сложности потенциальным ресурсам личности, измененным вследствие болезненных расстройств. При этом подвергаются оценке и адекватность восприятия данной ситуации больными, возможность выбора иных форм поведения в ней, а также спо- собность прогнозировать результат избранной поведенческой стратегии.

Основные свойственные обследуемым больным специфичес- кие личностные особенности в виде эксплозивности, обидчивос- ти, мстительности, аффективной взрывчатости с выраженным эгоцентризмом, проявляющемся в чрезмерном себялюбии, чувстве собственничества, с переоценкой собственных возмож- ностей и концентрацией всех интересов на своих потребностях, сочетаясь с недостаточной дифференцированностью эмоцио- нальной сферы, не позволяли им различать нюансы поведения других лиц, оценивать ситуацию в целом, что приводило к агрессивности, импульсивности поступков, вспышкам ярости. Постепенное нарастание в дальнейшем недоверчивости, подо- зрительности, придирчивости, мелочности, склонности обвинять других в своих неудачах способствовали активному провоциро- ванию конфликтов со стороны больных, играли значительную роль в криминальной активности. Такие характерные для эпи- лептической болезни черты, как слащавость, угодливость, по-

добострастие, отмечались довольно редко и были связаны с экс- плозивным вариантом личностных особенностей. Постепенная утрата гибкости, подвижности, недостаточная пластичность психики больных приводили к однотипным простым формам реагирования, вне зависимости от сложности и разнообразия ситуаций. Аффективная вязкость, склонность застревать на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, переживаниях затрудняли непосредственное эмоциональное отреагирование. На степень выраженности тех или иных сформировавшихся специфических особенностей личности, безусловно, влияли пре- морбидные особенности, экзогенные факторы в происхождении эпилепсии, время начала заболевания, интенсивность течения эпилептического процесса, а также социальные факторы (уро- вень образования, воспитания, характер труда, отношение к больному в обществе).

При преобладании бредового синдрома в момент совершения криминальных действий агрессивные действия определяются содержанием бредовых переживаний. Психотические расстрой- ства характеризуются наличием бредовых идей отношения, преследования, ущерба, в ряде случаев – ревности, связанных с конкретными лицами, сопровождающихся злобностью, бруталь- ностью. Действия окружающих расцениваются больными как угрожающие, в речи посторонних они улавливали намеки, угро- зы в свой адрес, испытывая при этом тревогу, напряженность. Сутяжная деятельность, наблюдаемая в некоторых случаях, теряла целенаправленность, добившись желаемого, больные не испытывали чувства удовлетворенности. Нарушения мышления в виде обстоятельности, вязкости, с одной стороны, способство- вали склонности к систематизированному бредообразованию, а с другой – из-за излишней обстоятельности усложняли возмож- ность проследить схему бредовых построений. В дальнейшем бредовые идеи мало видоизменялись, что явилось причиной со- вершения больными противоправных агрессивных поступков и, следовательно, их повышенной социальной опасности. Наличие вязкой аффективности, бредовых идей преследования, ущерба, ревности определяло общественную опасность больных. Анализ содержания бреда дает возможность предвидеть механизм и направленность потенциального ООД.

Пароксизмальные расстройства в момент совершения ООД

представлены сумеречными помрачениями сознания (простой

вариант), психотическими дисфорическими состояниями (экс- плозивными).

Пароксизмальные состояния, сопровождающиеся нару- шенным сознанием в момент ООД, с последующей амнезией – простой вариант сумеречного помрачения сознания, харак- теризуются резким “выключением” сознания при отсутствии какой-либо психотической симптоматики, возникновением нецеленаправленных, автоматизированных действий, носящих чаще разрушительный характер. Поведение при этом было не- мотивированным. Восприятие окружающего или отсутствовало, или было частичным, отмечались полная амнезия содеянного, непродолжительность периода расстроенного сознания, отсут- ствовала какая-либо реакция на внешние раздражители.

Пароксизмальные эксплозивные дисфории имеют сложную психопатологическую структуру и характеризуются внезапнос- тью начала и конца дисфорического состояния, гневом, досадой, ожесточением, подозрительностью, преобладанием аффекта злобы с доминированием его над другими переживаниями в период эмоционального взрыва, с внезапным психомоторным возбуждением, гетероагрессией, совершением бессмысленных разрушений, нарушением сознания, дезориентировкой с пос- ледующей тотальной амнезией содеянного. В дальнейшем больные с недоумением относятся к совершенному. Аномальное криминальное поведение в этих случаях связано с наличием психотического состояния в момент содеянного, что делает больных в тот момент общественно опасными.

Наличие нарушения влечений в качестве ведущего синд- рома в момент совершения ООД (клептомания и парафилия) обусловливалось психопатологическими расстройствами, вы- зывающими изменения поведения, наклонностей, моральных и целевых установок. У больных прослеживались внутренняя на- пряженность, повышенная чувствительность к внешним раздра- жителям при замкнутости, малообщительности. Особенностями данных расстройств являлись, с одной стороны, пассивность и беспомощность, с другой – усиление и расторможенность при- митивных влечений. Важную роль играли интеллектуальная недостаточность, выраженные эмоционально-волевые рас- стройства со снижением ресурсов волевой регуляции поведения, значительное снижение критических способностей.

Структура и характер криминальных действий у больных с эпилептической деменцией в значительной мере определяются снижением интеллектуально-мнестических функций, инертнос- тью, вязкостью, тугоподвижностью мышления, специфическими личностными особенностями, аффективной, психотической симптоматикой.

При определении факторов рискасовершения ООД необ- ходимо учитывать клинико-психопатологические и социально- психологические критерии.

Клинико-психопатологические факторы риска совершения противоправных агрессивных действий при эпилептической деменции включают:

- преморбидные характерологические особенности возбу- димого типа;

- прогредиентный характер течения болезни;

- формирование в клинической картине заболевания поли- морфных пароксизмальных (сумеречные помрачения со- знания, аффективные пароксизмы) и непароксизмальных (аффективно-бредовые психозы, дисфории) психических расстройств;

- специфические личностные особенности (эксплозивность, обидчивость, мстительность, подозрительность, недовер- чивость, эгоцентризм, жестокость, агрессивность, склон- ность к аффективным взрывам);

- интеллектуально-мнестические нарушения (замедлен- ность, обстоятельность, ригидность, вязкость мысли- тельных процессов; умеренные расстройства памяти) и дезорганизация эмоционально-волевой сферы;

- формирование агрессивных форм реагирования в зави- симости от степени деменции.

Социально-психологические факторы:

- социальная дезадаптация в виде отсутствия работы или низкий профессиональный уровень;

- конфликтные отношения в семье;

- провоцирующее и агрессивное поведение лиц ближайшего окружения;

- инвалидность (инвалиды детства, 1–2 группы);

- жилищно-бытовая неустроенность;

- склонность к злоупотреблению алкоголем;

- адаптация в антисоциальной среде при повторных при- влечениях к уголовной ответственности с игнорированием посещения ПНД.

Одним из обязательных вопросов при проведении судебно- психиатрической экспертизы по уголовным делам является вопрос о необходимости применения в отношении лиц, под- лежащих освобождению от уголовной ответственности или на- казания, принудительных мер медицинского характераи определении их вида, что является одним из важнейших звеньев в профилактике ООД.

Цель применения принудительных мер медицинского характера сформулирована в УК РФ как излечение “или улуч- шение психического состояния лиц, а также предупреждение со- вершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части Уголовного Кодекса” (ст.98 УК РФ). Принудительные меры медицинского характера применяются лишь при условии, что психическое расстройство связано с возможностью причи- нения ими “иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц” (ч.2 ст.97 УК РФ).

Выбор меры медицинского характера также зависит от ха- рактера и степени опасности психически больного (ст.ст. 100,

101 УК РФ). Понятие “характер общественно опасного деяния” включает в себя и оценку ситуации, в которой оно совершено, с учетом роли дополнительных внешних факторов, провоцирую- щих ООД. Необходимо обратить внимание прежде всего на его синдромальную характеристику.

Синдромальная квалификация состояния дает исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенци- ального ООД. Важно соотносить качественное изменение интеллектуально-мнестических расстройств с возможностью адекватно организовать свое поведение в момент правона- рушения, также со способностью прогнозирования, значимо- стью фрустрирующих переживаний, определяющих систему ценностей. Правильная оценка этих традиционных клинико- психопатологических параметров позволяет сделать далеко идущие выводы относительно характера, степени, прогноза потенциальной общественной опасности больного.

Правовыми предпосылками общественной опасности можно считать следующие положения существующего законодатель- ства, предусматривающие, что:

- принудительные меры медицинского характера в соот- ветствии со ст.97 УК РФ могут быть назначены судом лицам, которые признаны невменяемыми;

- “принудительные меры медицинского характера назна- чаются только в случаях, когда психические расстрой- ства связаны с возможностью причинения этими лица- ми иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц” (ч.2 ст.97 УК РФ);

- подлежит доказыванию: “...связано ли психическое рас стройство лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения иного существенного вреда” (ч.2 ст.434 УПК РФ).

Действующее уголовное законодательство предусматривает четыре вида принудительных мер медицинского характера.

Основанием для рекомендации амбулаторного при- нудительного наблюдения и лечения у психиатра являются наличие способности по своему психическому состоянию осоз- навать смысл применяемой меры и выполнять предписания врачей, регулярно посещать ПНД, относительная социальная сохранность, отсутствие риска совершения повторных ООД, а также невыраженные интеллектуально-мнестическое сниже- ние, эмоционально-волевые, пароксизмальные расстройства, с необходимостью наблюдения у специалиста.

При рекомендации принудительного лечения в психиат- рическом стационаре общего типа учитывались отчетливые деструктивные тенденции, определяющие на момент обследо- вания низкую психическую активность испытуемых, отсутствие в поведении каких-либо агрессивных проявлений, нарушений больничного режима в прошлом в некоторых случаях, в то же время, в силу отсутствия должной критики к своему состоянию, невозможность проведения добровольного лечения, кроме того, часто необходимость медикаментозной коррекции соматоневро- логических нарушений.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа рекомендуется при стойких де- фицитарных расстройствах и изменениях личности, с преоб- ладанием эгоцентрической направленности, антисоциальной жизненной позиции, тенденции к противоправным действиям даже во время пребывания в психиатрическом стационаре,

также необходимость проведения, помимо медикаментозного лечения, и социореабилитационных мероприятий.

Основанием для рекомендации принудительного лече- ния в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением являются опасность по психическому состоянию с учетом характера совершенного общественно опасного деяния, риск совершения агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, повторность ООД, несмотря на принудительное лечение в прошлом, склонность к грубым нарушениям больничного режима.

Попытка проследить назначение принудительных мер медицинского характера при различной глубине слабоумия выявила следующие особенности.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства следует рекомендовать больным:

• с легкой деменцией при незначительном снижении интеллектуально-мнестических функций, наличии та- ких черт характера, как педантичность, аккуратность в совокупности с другими личностными особенностями, относительно благополучном социальном положении, совершении неагрессивных правонарушений, отсутствии криминального анамнеза;

• при умеренной деменции данный вид лечения рекоменду- ется при ситуационно-спровоцированных ООД, в случаях ликвидации данной ситуации;

• при тяжелой деменции в связи с выявленным тяжелым соматическим заболеванием.

Назначение принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа, как правило, необходимо назначать больным:

• тяжелой деменцией, что связано с выраженностью ког- нитивных расстройств, однотипными пароксизмальными расстройствами с превалированием генерализованных судорожных состояний, снижением психической актив- ности, критических и прогностических способностей, на- личием сопутствующей соматической патологии;

• умеренным слабоумием при отсутствии агрессивных про- явлений в поведении, нарушений больничного режима при прошлых госпитализациях;

• легкой степенью деменции при необходимости меди- каментозной коррекции пароксизмальных расстройств в стационарных условиях и настроенности больных на прохождение лечения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа значительно часто следует реко- мендовать подэкспертным:

• умеренной д е м е н ц и е й , п р и н а л и ч и и в ы р а ж е н н ы х специфических личностных особенностей (мститель- ность, обидчивость, склонность к аффективным взрывам, утрата гибкости), дисфорических состояний, нарастании интеллектуально-мнестических расстройств, низкого контроля эмоций и поведения, стойких бредовых пере- живаний, с учетом тяжести содеянного, в некоторых случаях – криминального анамнеза, неблагоприятной социальной обстановки;

• легкой деменцией, когда помимо клинико-психопа- тологических факторов важную роль играют неодно- кратные совершения ООД, стойкая антисоциальная жизненная позиция;

• при тяжелом слабоумии со стереотипными, агрессивными формами реагирования при отсутствии критической и прогностической оценки.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением на- значается больным:

• легкой деменцией при выраженных специфических из- менениях личности с жестокостью, брутальностью, эго- центризмом, аффективной ригидностью, наличии частых непароксизмальных дисфорий с выраженной агрессией;

• умеренной деменцией при стойких бредовых идеях, на- правленных против конкретных лиц;

• тяжелой деменцией при дисфориях непароксизмального характера; совершивших тяжкие преступления со склон- ностью к повторным ООД, с угрозой для жизни окружаю- щих, несмотря на принудительное лечение в прошлом, также учитывалась склонность к грубым нарушениям больничного режима (побегам, нападениям на персонал и больных).

таким образом, ведущими психопатологическими синдро- мами на момент совершения ООД являлись интеллектуально- мнестические нарушения (слабоумие), дисфорический синдром, расстройства личности, в меньшей степени общественно опасные действия были спровоцированы бредовыми переживаниями, па- роксизмальными расстройствами, нарушениями влечений.

В структуре легкой деменции на первое место выступали сформированные при прогредиентном течении заболевания специфические личностные расстройства в виде эксплозивнос- ти, обидчивости, аффективной взрывчатости, паранойяльных черт с выраженным эгоцентризмом, переоценкой собственных возможностей, построением собственных декларативных цен- ностей с требованием от лиц ближайшего окружения следовать им, при недостаточной дифференцированности эмоциональ- ной сферы, снижении интеллектуально-мнестических функ- ций, что затрудняло оценку ситуации в целом, приводило к агрессивности, импульсивности поступков, вспышкам ярости. Недоверчивость, подозрительность, склонность обвинять других в своих неудачах играли значительную роль в криминальной активности. Указанные выше особенности в примерно равной степени приводили к совершению и агрессивных, и неагрес- сивных ООД.

При умеренной деменции с нарастанием специфических эпилептических черт в виде мстительности, придирчивости, мелочности, при утрате гибкости, подвижности преобладали психогенные эксплозивные дисфорические реакции, не адекват- ные вызвавшему их поводу, с упорной злостью, утверждением своей правоты, вязкой агрессивной настроенностью, длитель- ными воспоминаниями о неприятном эпизоде без сожаления о содеянном. Психотические расстройства (бредовые идеи от- ношения, преследования, ущерба, в ряде случаев – ревности) сопровождались злобностью, брутальностью по отношению к конкретным лицам. Незначительное видоизменение бредовых идей являлось причиной совершения больными противоправ- ных агрессивных поступков и, следовательно, их повышенной социальной опасности. Аномальное криминальное поведение при пароксизмальных расстройствах было связано с наличием психотического состояния в момент содеянного, что делало больных в данный момент общественно опасными. Нарастание когнитивных расстройств приводили к недостаточному осмыс-

лению и восприятию конкретной ситуации, предвидению воз- можных путей ее развития, прогнозу последствий поведения в ней.

При тяжелой степени слабоумия среди личностных особенностей, наряду с уменьшением эксплозивности, чаще проявлялись угодливость, слащавость. Во многих случаях про- слеживалось нивелирование индивидуальных личностных черт. Обеднение эмоциональных реакций затрудняло меж- личностные контакты. Инертность психических процессов, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения, утрата критики приводили к отсутствию способности оцени- вать социально значимые особенности конкретной ситуации, происходила реализация устойчивых стереотипов поведения без учета качественно различных ситуаций. В данной группе преобладали имущественные правонарушения. В расстройстве влечений существенную роль играли снижение ресурсов воле- вой регуляции поведения, значительное снижение критических способностей.

Структура и характер криминальных действий у больных с эпилептической деменцией в значительной мере определялись снижением интеллектуально-мнестических функций, инертнос- тью, вязкостью, тугоподвижностью мышления, специфическими личностными особенностями, аффективной, психотической симптоматикой. Кроме того, к факторам, способствующим со- вершению ООД, относились преморбидные характерологичес- кие особенности возбудимого типа, прогредиентный характер течения болезни, неблагоприятные социально-психологические факторы (отсутствие работы, низкий профессиональный уро- вень, конфликтные отношения в семье, провоцирующее и агрессивное поведение лиц ближайшего окружения, инвалид- ность, жилищно-бытовая неустроенность, склонность к злоу- потреблению алкоголем, адаптация в антисоциальной среде при повторных привлечениях к уголовной ответственности с игнорированием посещения ПНД).

Рекомендации принудительного лечения в зависимости от степени деменции требуют индивидуального подхода в каждом случае с учетом клинико-психопатологических и социальных факторов, особенностей ситуации, потенциальной общественной опасности больного.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 780; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!