Ноцицептивная подача и мышечный тонус

Лоуренс X. Джонс

Стрейн - контрстрейн

Остеопатическое лечение чувствительных к боли точек

Важнейшие указания для пользователей:

Научные исследования и клинические опыты обусловливают непрерывный процесс познания в медицине. Издатель и авторы этой книги позаботились о том, чтобы использованные в ней рекомендации (особенно когда речь идет о показаниях к лечению, дозировании и о нежелательных эффектах) соответствовали современному состоянию науки. Тем не менее, это отнюдь не освобождает читателя данной книги от обязанности проверять с помощью прилагаемых к прописанным препаратам инструкций соответствие помещенных там указаний указаниям, находящимся в этой книге, и нести личную ответственность за назначение этих препаратов.

Благодарность

Концепция стрейн - контрстрейн еще не получила достаточного развития, и написание этой книги не могло бы осуществиться без помощи некоторых опытных людей, которые давали мне советы, спорили со мной, направляли мои действия и подбадривали меня. И хотя список наверняка оказался неполным, перечислю здесь всех тех, кто особенно помог мне: Harry Davis, DO, Perrin T. Wilson, DO, John P. Gopdridge, DO, FAAO, Berkeley Brandt Jr. DO, Rollin E. Becker, DO, William L. Johnston, DO, FAAO, George W. Northup, DO, FAAO, John Harakal Jr., DO, FAAO и Irvin M. Korr, Ph.D.

Кроме того, я выражаю глубокую благодарность за бесконечные часы самоотверженного участия: R. Rex Conyers, DO, Robert H. Wendorff, DO, Gerald H. Cooper, DO u Harold R. Schwartz, DO, FAAO, которые работали как самостоятельно, так и вместе со мной. Они помогли мне написать эту книгу, которая может оказаться полезной и востребованной для всех наших коллег. Кроме того, я благодарю John Glover, DO, CSP, OMM, John M. Jones, DO, Randall S. Kusunose, PT, OCS u Edward K. Goering, DO, DVM, MSHPE.

Спасибо также Kathy Gaudry, Gail Ward u Tamarack Books, Boise, за профессиональное руководство и поддержку, а также Kristin Finnegan, Portland, за ее великолепные фотографии.

И, наконец, мне бы хотелось поблагодарить всех тех, кто своими предложениями помог сделать текст ясным и понятным. Эту кропотливую и трудоемкую работу в первую очередь осуществили: Sarah Sutton, DO, FAAO и Edna Lay, DO, FAAO.

Предисловие

Эта книга представляет собой попытку передать всем практикующим остеопатам знания, которые мне посчастливилось приобрести за 58 лет моей практической работы в области суставных дисфункций. При этом речь идет отнюдь не о научном трактате, а скорее, об обмене опытом работы практикующего остеопата со своими коллегами.

Особенно важными и ценными были два феномена, которые я периодически мог наблюдать независимо друг от друга. Оба этих феномена произвели на меня столь сильное впечатление, что я — для того, чтобы использовать их для лечения суставных дисфункций — начал экспериментировать с различными способами лечения. Первый феномен дал мне единственную в своем роде возможность наблюдать, как ведут себя суставы при нагрузке. Второй феномен стал новым источником диагностической информации, который соответствовал моим знаниям на момент открытия и лишь дополнил их. Гипотеза возникновения соматических суставных дисфункций впервые упоминается в статье Ирвина М. Корра, доктора психологии 1, который логически обосновал дисфункцию суставов и привел научное обоснование для этого понятия. Мои наблюдения, собранные приблизительно за 38 лет терапевтического применения метода контрстрейн в практике лечения суставов подтверждают выводы Корра. Одним из первых американцев, научно обосновавших исследование суставных дисфункций, был Эндрю Тейлор Стилл, врач, живший во времена гражданской войны в Америке. Он тщательно изучил анатомию человеческого тела и создал на основе психологических рассуждений мануальные техники, с помощью которых он, как врач, значительно улучшил возможности своего лечения. Другие врачи, его современники, не видели пользы от его достижений и не признавали его рассуждения о причинах болезней.

После нескольких лет фрустрации Стилл основал собственную медицинскую школу, которую назвал Остеопатия. Цель была «создать школу остеопатии, структура которой улучшит современную систему хирургии, гинекологии и вообще лечение болезней, даст ей мощное рациональное и научное обоснование и распространит информацию по всему медицинскому миру».2 И хотя эта школа была призвана претворять в жизнь его концепцию, она привела к дальнейшему отдалению от него современников, поскольку Стиллу и выпускникам его школы удалось избавить своих пациентов от болезней с помощью манипулятивных методов, которые не признавала традиционная медицина. Усиливающееся соперничество привело к тому, что была дискредитирована эффективность суставной манипуляции, принятая в традиционной медицине. Лишь в последнее время эта точка зрения изменилась, и сейчас во многих крупнейших центрах реабилитации предлагаются на выбор различные методы лечения. Занятие остеопатической медициной в середине 30-х годов, когда я посещал остеопатический колледж для врачей и хирургов в Лос Анжелесе, еще не было официально признано. Многие терапевты исходили из того, что ригидный и

¹Korr, I.M.: Proprioceptors and Somatic Dysfunction. Journal of the American
Ostheopathic Association 74 (Март 1975), S. 638 - 650.

²Northup, G.W.: Ostheopathic Medicine. An American Reformation. Chicago:
American Ostheopathic Association, 1966, S. 16.

болезненный сустав был следствием повреждения, вызванного подвывихом сустава, либо частичной или неполной дислокацией. Они применяли специфический импульс, чтобы способствовать разъединению сустава и восстановлению свободного и безболезненного функционирование больного сустава. Большей частью им это удалось, по крайней мере, частично. Многим из нас все-таки были неясны возникновение и причины этих остеопатических поражений, и мы обладали в лучшем случае техникой, устраняющей болезненный синдром. Постепенно, спустя годы, концепция соматической дисфункции из концепции механического, структурного нарушения функций превратилась в концепцию рефлекторной нейромышечной дисфункции. Независимо от этого сторонники традиционной концепции подвывиха сустава, лечившие его с помощью внезапной сильной мобилизации, длительное время достигали в большинстве случаев сравнительно хороших результатов.

Уильям Гарднер Сатерленд, доктор остеопатии, развил гипотезы 3 о функции цереброспинальной жидкости и о кранио-сакральных механизмах дыхания, область, без которой, по моим сведениям, никто не может обойтись. Применение медленной и точно рассчитанной силы в направлении свободной подвижности, которое указали ему требующие лечения структуры, по моему мнению, отвечают позднейшим концепциям. К примеру, он следовал движению черепа в направлении, которое было меньше всего ограничено. Он установил, что таким образом смог сократить или устранить асимметричные ограничения движения. Харальд Гувер развил метод лечения неправильных положений сустава, который он назвал «функциональной техникой». 4 Он исходил из того, что в анатомически нейтральной позиции эти суставы развивали асимметричное мышечное напряжение. С другой стороны, лечение состояло в том, чтобы двигать сустав в направлении незначительного сопротивления и наименьшей болезненности. Гувер представил позицию баланса, в которой любое напряжение в области сустава было одинаково значительным. Эту позицию он назвал «динамически нейтральной». Когда пациенты находятся в этой лечебной позиции, потребность в чрезвычайном, расслабляющем положении сустава становится довольно незначительной, пока, в конце концов, динамическая позиция вновь будет соответствовать анатомически нейтральной.

Гувера упрекали в копировании концепции Сатерленда, но он категорически это отрицал. Я занимался на его курсах в Академии прикладной остеопатии, где преподавали сначала учение Харрисона Фрайетте (Fryette), доктора остеопатии, а позднее — его «функциональные техники». В то время мне еще не были доступны ни эти, ни другие методы, и я вновь обратился к техникам импульсов с наименьшей амплитудой и наибольшей скоростью.

Когда в журнале «The DO» была опубликована моя статья под названием «Спонтанное снятие боли с помощью различных позиций», 5 меня стали упрекать в копировании функциональные техники Гувера. Я незамедлительно привел различия и отверг всякое сходство. В статье упоминалась позиция спонтанного снятия боли, при которой наступает мгновенное облегчение и освобождение от боли — как и у Гувера. В то время как Гувер со своей концепцией динамически нейтральной позиции ищет двустороннего баланса напряжения, который находится довольно близко от анатомически нейтральной позиции, концепция

³Sutherland, W.G.: The Cranial Bowl. Journal of the American Ostheopathic
Association 43 (April 1944), S. 348 - 353.

⁴Hoover, H.V.: Functional Technique. Yearbook. Carmel, CA: Academy of Applied
Ostheopathy, 1958, S. 47 - 51.

⁵Jones, L.H.: Spontaneous Release by Positioning. DO 4: 109-16 Jan 64.

спонтанного снятия боли концентрируется на одностороннем повреждении и составляет позицию наименьшего сопротивления на стороне наибольшего напряжения. При этом данная «позиция всегда находится в фактической позиции перегрузки или поблизости от нее. Здоровая сторона всегда остается вне поля внимания.

Одним из пионеров был Т. Дж. Рудди, доктор остеопатии, человек, с которым я
мог с удовольствием спорить об этой концепции. Он является автором одного
очень эффективного метода («resistive duction») быстрых повторяющихся
движений против сопротивления.6 Преимущества этого метода лечения он
усматривал в довольно интенсивном снабжении кровью пострадавшей
мускулатуры. Из бесед с ним становилось понятно, что он, прежде всего, исходил
из механических повреждений. К сожалению, он был уже в преклонном возрасте, и
мне не представилась возможность продолжить с ним нашу дискуссию.
Фред Л. Митчелл, доктор остеопатии, FAAO, создатель и пропагандист мышечно- энергетической техники, открыто признавал, что Рудди является источником его
собственных работ. 7

Мне следует добавить, что эти концепции определенно направили мои рассуждения в сторону того, чтобы нейромышечные дисфункции считать причиной суставных дисфункций. Я категорически и со всей ответственностью заявляю что все наши идеи, несмотря на то, что, по всей видимости, мы развивали их независимо друг от друга, служат во благо нашему общему и важному делу.

⁶Ruddy, T.J.: Ostheopathic Rhythmic Resistive Duction Therapy. Yearbook. Carmel,
CA: Academy of Applied Ostheopathy, 1961. S. 58 - 68.

⁷Mitchel, F. L.: Из беседы с ним.

Открытие контрстрейн

История открытия

При наших попытках иметь дело с болезненностью двигательного аппарата отчетливо бросается в глаза некий факт, и становится непонятно, почему мы довольно долгое время не уделяли ему никакого внимания. Всем было хорошо известно, что боль в определенных позициях гораздо сильнее, чем в других. И все-таки никто не продвинулся с этой идеей дальше того, чтобы избегать этих крайне болезненных позиций. Я лечил пациентов в течение девятнадцати лет, не интересуясь позициями сильной или слабой боли, пока, наконец, не понял, что больше не могу игнорировать этот феномен или тот факт, что при всех недугах боль и напряжение решающим образом находятся под влиянием растяжения пострадавших участков. Причем частотный диапазон от мучительных болей в наихудшей позиции простирался до полного освобождения от боли в идеальной позиции. Вероятно, мы утратили интерес к этому, т.к. знали, что боль тотчас бы вернулась, как только пациент оставил бы не болезненную позицию. Как сказал один мудрый человек: «Причина поражения не в отсутствии знаний, а в манере выдавать за правильное то, что таковым не является». Как и следовало ожидать, пребывание в свободной от боли позиции в течение 90 секунд всегда имеет длительное позитивное действие при условии медленного выхода из этой позиции. Это наиболее эффективный и простой способ лечения.

Мне удалось усовершенствовать этот прекрасный метод. Все-таки я только способствовал большей фрустрации. Собственно говоря, я не имел намерения лечить пациента. Я хотел просто помочь ему найти удобную позу, в которой он смог бы лучше спать. Его сенсационным выздоровлением я был удивлен больше, чем он сам. Оно было столь же неожиданным, как и потрясающим. Я даже не смел мечтать, что одна из позиций может быть настолько эффективной.

Позиция освобождения от боли

Моим пациентом был здоровый 37-летний мужчина, который в течение четырех месяцев страдал от сильных болей в спине. Я лечил его уже месяц, без всякого успеха применяя все мои приемы. Я не знал, что еще можно было бы сделать. Он сказал, что мое лечение будет для него полезным, если ночью он будет иметь возможность спать. Дело в том, что каждую ночь ему приходилось просыпаться через каждые пятнадцать минут, чтобы принять удобную позу. На этой стадии лечения я был готов ухватиться за любую соломинку и попробовать самые невероятные вещи. Поскольку мне было известно, что такие пациенты в дополнение к своим недугам очень легко попадают в зависимость от снотворных препаратов, я попытался вместе с ним отыскать удобную позу. Я растягивал его в различных направлениях, спрашивая при этом, какую боль он чувствует: сильную или не очень. Это продолжалось двадцать минут, прежде чем я добился хоть какого-то успеха. Тем временем пациент принял довольно несуразную, гротескную позу, которая, казалось, чрезвычайно обременяла его. Однако пациент наконец-то почти полностью освободился от боли. Поскольку за четыре месяца лечения это был первый успех, мне не хотелось вновь возвращать его в болезненную позицию. С помощью нескольких подушек и стула я так зафиксировал его, что он смог наслаждаться этой позой.

Когда через некоторое время, отпустив другого пациента, я вернулся к нему, то обнаружил, что он все еще чувствует себя хорошо. Мы договорились, как он вновь сможет принять в кровати такую» позу. Когда он встал, то боль не вернулась. Впервые за четыре месяца он смог прямо стоять совершенно безболезненно. Впоследствии ему не нужно было принимать искривленную позу, чтобы уменьшить боль. Оба мы были очень рады, но передо мной возникла загадка. Эта, казалось бы, неразрешимая проблема была кардинально решена с помощью позиции, снявшей боль. В этой позиции что-то произошло, и это оказалось намного целительнее, чем усилия трех врачей. Причем эффект сохранился. Случайно мне удалось уменьшить долю моего неуспеха приблизительно с 30 % до 25 %. Этот способ лечения оказался настолько эффективнее всех известных мне до этого методов, что я захотел применить его действие также и на другие проблемы. При этом вкралось много ошибок, но когда я все делал правильно, успех неизбежно сопутствовал мне. С тех пор свою жизнь я посвятил задаче самому применять эту технику и рекомендовать ее другим врачам и физиотерапевтам. Открытие оказалось счастливой случайностью и не более того.

Чувствительные к боли точки

В то время как я работал над тем, чтобы использовать снимающую боль позицию для облегчения болей в спине, я смог наблюдать много удивительного в поведении пораженной части тела. Как уже было сказано, я знал, что пациента следует медленно выводить из избавляющей от боли позиции, т.к. иначе боль вернется. Моим вторым случайным открытием стала локализация недостающих чувствительных к боли точек. До этого момента чувствительные задние паравертебральные точки вблизи больного места были единственно надежным диагнозом. Когда я смог их обнаружить, то тем самым подтвердилась локализация перегруженного сустава, а также успех лечения. Если лечение было успешным, значит, наиболее ощутимо уменьшилась боль, а также усилилась чувствительность вышеупомянутых точек. К сожалению, была обнаружена лишь половина всех чувствительных точек боли в спине.

Примерно через три года после того, как я приступил к лечению посредством снимающей боль позиции, настал мой второй счастливый день. У одного моего пациента были проблемы со спиной, ему было трудно выпрямляться. Я лечил его всего только раз, и через три дня он настолько хорошо себя почувствовал, что смог снова работать в своем саду. Правда, вскоре он ударил себя в пах рукояткой мотыги и вызвал меня крайне обеспокоенный, т.к. страдал от мучительной боли. Он думал, что у него «грыжа». Когда я обследовал его, то, несмотря на боль, не мог обнаружить никаких классических признаков грыжи в паху и успокоил его на этот счет. Но поскольку у него все равно настало время для повторного лечения спины, я предложил ему немедленное лечение, чтобы предотвратить дальнейший приступ.

И хотя к тому времени мне удалось сократить время лечения в снимающей боль позиции до 90 секунд, я, найдя для него безболезненную позу, исследовал помимо этого еще раз его болезненный пах. Боль в значительной степени прошла. Он был приятно удивлен, но этот феномен направил мои мысли в новом направлении. Могло ли оказаться так, что отсутствующие в задней паравертебральной области чувствительные точки находились на передней части тела? В течение последующих трех лет я исследовал каждый квадратный сантиметр передней поверхности тела в поисках чувствительной к боли точки, и, наконец, нашел ее. Половина чувствительных точек находилась на передней поверхности тела, где редко бывают боли. Сейчас у меня появилась быстрая и удачная возможность

поставить точный диагноз. Доля моего успеха значительно увеличилась отчасти благодаря оптимальной диагностической технике. Снова моим исследованиям помогла счастливая случайность.

Чувствительные точки имеются не только при проблемах с позвоночником, скорее, они могут находиться вблизи любого сустава. В обоих случаях лечение отвечает тем же самым принципам. Различие состоит в том, что при лечении конечностей требуется гораздо большая амплитуда движения, чем при лечении позвоночника. Кроме того, можно лучше наблюдать за реакциями на движение.

Боль как результат перегрузки или следствие повреждения ткани?

Предположение о том, что непрерывная боль вызвана перегрузкой, с трудом согласуется с гипотезой перманентного повреждения ткани. Если исходить из того, что боль, о которой сообщает пациент, является неким субъективным ощущением, на которое может оказывать влияние личность пациента, и потому эта информация ненадежна, а мы привыкли полагаться на объективные, признанные терапевтами аргументы, то, исходя из всего этого, можно заключить, что чувствительные точки, не обнаруженные терапевтом, могут рассматриваться в качестве объективного доказательства для диагноза. При этом чувствительные точки на руках и на ногах не расположены в поврежденной мышце, скорее, они находятся в ее антагонисте. Поскольку мышца-антагонист не была перегружена, скорее, испытывала в отличие от противоположной поврежденной мышцы лишь максимальное сокращение с последующим внезапным удлинением.

Я вспоминаю о том, что пациенты рассказывали, что боль у них начиналась с повторного выпрямления. Если бы сильная неожиданная боль объяснялась повреждением перегруженной ткани, то эта боль, несомненно, проявилась бы в момент перегрузки, а не при повторном выпрямлении. Поскольку, кроме того, перегруженная мышца в течение нескольких дней должна была бы подвергаться лечению, то наступившая впоследствии дисфункция должна быть связана с внезапным удлинением мышцы-антагониста после максимального сокращения. Следовательно, мышца-антагонист ведет себя так, словно она перегружена, даже если сустав находится в нейтральной позиции. Чем сильнее растягивается мышца, тем сильнее становятся болевые ощущения. Мгновенное снятие боли достигается в результате максимального сокращения антагониста слабой болезненной мышце и в результате повторного растяжения якобы поврежденной мышцы. Если бы мышечная ткань действительно была повреждена, растяжение должно было бы усугубить это повреждение. Более того, ложный сигнал заканчивает чрезмерную перегрузку благодаря мышце-антагонисту, если она настолько сократиться, что больше не сможет передавать чрезмерную нагрузку, даже если дисфункция существовала уже месяцы или годы. Тот факт, что в дальнейшем пациент ощущал боль и слабость на чрезмерно перегруженной стороне, является достаточным основанием для постановки якобы «официального» диагноза. Предложение сделать не перегруженную мышцу-антагониста ответственной за проблему представлялось настолько нелогичным, что никто никогда его не исследовал.

Раз этот феномен встречается в суставах конечностей, то можно предположить, что он может иметь место и во всех суставах.

Моя ежедневная восьмичасовая работа с пациентами дала мне возможность наблюдать за функциями и дисфункциями перегруженного сустава. Научное объяснение этому было приведено лишь в статье доктора Корра «Proprioceptors and Somatic Dysfunction».

Определение контрстрейн

1. Уменьшение боли двигательного аппарата посредством установки сустава в
положение наибольшего освобождения от боли.

2. Уменьшение ложных импульсов длительной нагрузки, возникающих вследствие
дисфункциональных рефлексов проприоцепторов. Это происходит благодаря
использованию силы в направлении, противоположном ложному импульсу
нагрузки. При этом мышца с ложным импульсом настолько сокращается, что
нагрузка дальше не распространяется. В нормальной позиции организм может
испытывать многолетнюю боль, которую, тем не менее, можно устранить
благодаря применению контрстрейн в течение 90 секунд.

Истории болезней

Врач располагает обширной информацией о своих пациентах, которая довольно редко используется учеными. В крайнем случае, он временами имеет возможность наблюдать феномены, благодаря которым может познакомиться со своеобразием тех недугов, которые он лечит. Следующие истории болезней наглядно показывают помимо всего прочего, временной момент начала длительной суставной дисфункции. Многие истории болезней предлагают важнейшую информацию для развития определенной концепции. Однако довольно редко встречается такая история болезни, которая вместила бы в себя все аспекты одной концепции. Случай 1 является как раз одной из таких историй болезни.

Случай 1

Пациент, фабричный рабочий среднего возраста и весьма хорошего здоровья имел привычку часок перед ужином вздремнуть на софе в гостиной. Много раз во время такого сна в положении на спине его правая рука свешивалась с софы в положении чёткого вытяжения. (В течение I - 2 минуты это позиция не обременительна, но в течение 45-ти минут она могла стать чрезмерной). Его жена случайно посмотрела на него. Обеспокоенная его позой она, не решаясь будить мужа, медленно и осторожно подняла его руку и положила ему на грудь. Это повторялось много раз в течение нескольких лет, причем муж не замечал никакого растяжения в руке, просыпаясь к ужину. Однажды его жены не было дома, и он спал, как и прежде, со свешивающейся рукой. Вдруг в его изголовье зазвонил телефон, мужчина вздрогнул и резко согнул руку в локтевом суставе. Во время телефонного о разговора он почувствовал боль и правой двуглавой мышце. Он не был слишком чувствительным человеком, и не обеспокоился до тех пор, пока боль постепенно не усилилась. Она постоянно возникала при сгибании локтевого сустава. Особенно против сопротивления. Его работа на фабрике требовала именно такого движения, и он опасался потерять свое место. Постепенно его двуглавая мышца уменьшилась размере и стала слабой. Поскольку мужчина был теперь очень обеспокоен состоянием своего здоровья, он консультировался со многими врачами, которые диагностировали перегрузку сустава. Рассматривалась возможность операции, которая не была проведена, т.к. осторожная пальпация не обнаружила никакой чувствительности при надавливании в болезненной области двуглавой мышцы. Мужчина мучился в течение двух лет, прежде чем обратился ко мне за консультацией. Подобно другим врачам, я также не смог обнаружить никакой чувствительности при надавливании на двуглавую мышцу. Все же пальпация обнаружила

болевую чувствительность рядом с локтевым отростком, доказательство чрезмерной активности проприоцепторов в трёхглавой мышцы. Она никогда не была растянута, скорее, за длительное время лишь сократилась и затем молниеносно была растянута. Не смотря на боль в двуглавой мышце миофасциальная чувствительность точка находилась в трёхглавой мышце.

Лечение состояло в позиционировании локтевого сустава в перерастяжение, причём двуглавая мышца растягивалась, а трехглавая могла максимально сокращаться. Если бы имелось повреждение ткани в двуглавой мышце, то состояние пациента значительно бы ухудшилось. Между тем, пациенту сразу же стало намного лучше, и он покинул клинику без особой боли. Дальнейшее лечение привело к полному выздоровлению без рецидива. Через шесть месяцев двуглавая мышца пациента снова стала такая же большая и сильная, как и прежде.

Этот случай лишь потому необычный, что он подчёркивает значение медленного возвращения из перегруженной позиции. Жена пациента об этом ничего не знала, она двигала руку мужа медленно потому, что боялась его разбудить. Но её действия преследовали ту цель, чтобы по возможности максимально предотвратить потенциальную дисфункцию сустава. Боль не возникала так долго потому, что жена пациента медленно возвращала его локтевой сустав из позиции перерастяжения в нейтральную позицию. Боль возникала при внезапном сгибании сустава, который при вытяжении был растянут. Поразительно лишь то, что как наступившую впоследствии дисфункцию, так и её чувствительную точку можно было обнаружить на задней части локтевого сустава, где ткань не была растянута.

Непосредственно перегрузка, боль и ощутимая слабость находилась на передней поверхности локтевого сустава и в двуглавой мышце, но чувствительная точка располагалась на стороне сгиба локтевого сустава, в трёхглавой мышце. Атрофия двуглавой мышцы возникла в последствии щажения, однако мышца могла быть полностью восстановлена. Ни один врач до меня не подумал о том, чтобы исследовать заднюю часть руки.

Случай 2

Молодой человек бежал по лестнице с гладкими ступенями, такие лестницы можно найти при входе во многие официальные здания. Он бежал слишком быстро, и на край ступени наступил лишь пяткой своей левой ноги. Его лодыжка бала сильно и болезненно растянута на сгибе. Боль продолжалась, и ему было трудно поднимать ногу. Он волочил её по земле и периодически спотыкался. Для облегчения своего состояния он начал поднимать левое колено выше правого. Этого было вполне достаточно для того, чтобы пострадавшая ступня могла стоять, но при хождении он не мог её поднять.

Ортопед предложил операцию в связи с разрывом связок. Пациент, которого напугала стоимость операции, проконсультировался у меня. При обследовании я не обнаружил никакой болевой чувствительности на передней области голеностопного сустава, правда, болевая чувствительность была в области рядом с прикреплением ахиллова сухожилия. Лечение состояло в позиционировании лодыжки в перерастяжение, что позволило максимально сократить M. gastrocnemius. Позиция сохранялась в течении 90 секунд и затем медленно вернулась к нейтральной. Ещё двух сеансов лечения оказалось достаточно для того, чтобы достичь длительного освобождения от боли. Чувствительная точка как доказательство чрезмерной активности проприоцепторов вновь находилась на противоположной стороне о т самого растяжения, от боли и от слабости. Снова при лечении растягивалась область мнимого разрыва связок.

Случай 3

Продавец пришел домой на обед раньше обычного. В ожидании он решил, присев на корточки, немного пополоть сорняки. Спустя 45 минут он всё ещё не смог закончить. В конце концов, жена окликнула его, он резко поднялся и почувствовал боль в области поясничного позвонка, которая не дала ему выпрямиться. Обследование обнаружило миофасциальную чувствительную точку в поясничной мышце. Лечение состояло в сильном сгибании тораколумбальной области до тех пор, пока боль не утихла. Позиция сохранялась в течении 90 секунд, прежде чем вернуться к нормальной. Хотя боль была в спине, там не было ни одной дополнительной чувствительной точки. Если принять во внимание, что 45 минутное положение на корточках было достаточной нагрузкой для любого продавца, то перегрузка, несомненно, должна возникнуть в нижней части позвоночника. Очевидно, произошло отдельное повреждение поясничной мышцы в связи с длительным сокращением и внезапным удлинением. Одного сеанса лечения оказалось достаточно, т.к. пациент тотчас же пошёл.

Случай 4

Семидесятилетняя дама случайно засыпала, сидя в кресле, и внезапно просыпалась, поднимая упавшую на грудь голову. После одного особенно длительного сна с наклонной головой она внезапно проснулась и почувствовала, что больше не может держать голову прямо из-за сильной боли в нижней шейной области с иррадиацией в верхней плечевой области. Сзади, где была боль, я не мог найти ни одного чувствительного надавливания, но гиперчувствительность отчётливо наблюдалась в Fossa juguralis, что указывало на дисфункцию на вершине первого торакального межпозвонкового сустава. В то время как пациентка сидела и держала руки скрещёнными над головой, не составило труда достичь сильного сгибания шейно-торакального отдела в такой позиции. Она продолжалась в течение 90 секунд, а затем медленно перешла к нейтральной. Это сняло боль. У пациентки в течение нескольких месяцев были рецидивы. Мне кажется, что причина этого в повторении первоначальной перегрузки, т.е. имеется в виду сон и внезапное вскакивание. Окончательного исцеления не наступило.

В двух первых случаях истории болезни протекали одинаково – длительная перегрузка и внезапное выздоровление. Независимо от типа перегрузки, была она продолжительной или внезапной и насильственной, лечение подчинялось одинаковому образцу.

Концепция лечения

В первые годы моей терапевтической практики меня вводил в заблуждение наряду с прочим тот факт, что мы не знали точную причину заболевания, и каким образом она могла бы влиять на наше лечение. Мы полагали, что перегрузка вызывала некий тип механического нарушения функции в самом суставе, но не в виде полного смещения, а, скорее, подвывиха. Нам было известно, что сустав после перегрузки невозможно полностью вывести из этой позиции без боли. Однако пассивно он мог безболезненно двигаться в направлении перегрузки. Уже один этот факт, коль скоро речь зашла о Перегруженной ткани, должен был бы заставить нас усомниться в наших убеждениях. Это было точно движение в противоположном, болезненном направлении, и мы предположили, что что-то торчит так основательно, что из-за склеивания или блокады в суставе больше не может двигаться назад.

Один опытный патолог исследовал многие препараты пациентов, которые незадолго до смерти страдали от хронических болей в спине. Он исследовал все суставные ткани сразу же после смерти, как макроскопически, так и микроскопически, и не обнаружил никакого доказательства блокады или ограничения в движении. Тем самым, единственной причиной оставались хронически сжатые мышцы, которые при наступлении смерти расслаблялись, пока не наступал Rigor mortis.

Этот ученый опроверг наше предположение о блокаде и о подвывихе. Из-за этого мы вновь были отброшены назад, но он внес важный вклад в представление о боли в двигательном аппарате. К сожалению, я не смог узнать его имени.

Повреждение или дисфункция

Многие годы причину болезни искали в повреждении. Соответственно, должно было быть что-то обнаружено, что позволили выявить рентгеновское исследование, ультразвук или ядерная спинотомография, а именно — нечто осязаемое. В своих исследованиях я использовал все эти методы, но ни один из них не мог обнаружить дисфункциональный рефлекс. Кроме того, зачастую было довольно непросто у пациентов, страдающих от боли в двигательном аппарате, обнаружить повреждение. Правда, для врачей представление о повреждении настолько важно, что они рассматривали боли у страдающих пациентов в качестве психосоматических, поскольку не могли найти повреждения. Когда большинство врачей ставило этот диагноз, то пациенту следовало думать, что испытываемая им боль — это всего лишь плод его воображения. Но если он не испытывал облегчения, то теперь он уже страдал и от ятрогенного невроза. Некоторые пациенты, которым я помог, были счастливы как от освобождения от боли, так и от доказательства того, что их боль была не воображаемой.

Протекание болезней, которые постоянно возвращались, но никогда полностью не затихали, гораздо меньше подходит под представление о повреждении, чем под представление о прогрессирующем процессе. Так, часть тела, которая во время исследования не испытывала нагрузки, вела себя так, словно бы подвергалась этой нагрузке. Реакция на изменение позиции также соответствовала представлениям человека о фактической перегрузке. Если эта нагрузка не была реальной, она все-таки держала часть тела так, словно бы была на самом деле. Остеопатические терапевты постепенно приняли представление о дисфункции или нарушении снаружи собственно сустава — чувство длительной перегрузки. Поскольку было ясно, что постоянный нейромышечный рефлекс не проявился бы при повреждении. Мы так долго верили в повреждение, что было настоящей ересью предположить, что причина всех болей и недомоганий находится не на стороне перегруженной мышцы, хотя она при сжатии болит, особенно против сопротивления. Казалось, что я испытывал длительное повреждение — перегрузку, которую ни разу не лечил, хотя не существовало никакого видимого доказательства перегрузки или реального повреждения.

Явно перегруженная мышца была слабой. Она болела при нажатии. Правда, мы заметили, что действительно освобождающая от боли позиция не сокращает мышцу, а скорее, ее снова расслабляет. Следовательно, наши отдельные логические выводы должны были оказаться неверными. Утешительным представлялось неожиданная разгадка: растяжение болезненной мышцы. Пассивное сокращение, напротив, усиливало боль. Когда мы утверждали, что это не только перегрузка, поскольку подобная перегрузка вылечивалась за короткое время, вместо того, чтобы стать хронической, то наши выводы подтвердились. Успехи лечения в прошлом миллионы раз подтвердили правильность наших выводов,

и в будущем их также можно будет использовать. Однако может показаться нелогичным, что многие по-прежнему сомневаются в этом. Многие пациенты избежали операции по «разрыву связок» только потому, что хирург ни нашел никакого основания для разрыва связок там, где оно должно было бы быть. Насколько мне известно, ни один из хирургов не задумался над тем, чтобы исследовать противоположную сторону сустава, где они с легкостью наткнулись бы на болевую область.

Доказательства и выводы

Работа Ирвина М. Корра, Ph.D.

Все упомянутые наблюдения не объясняют протекающих процессов или вида дисфункции. Как возникает дисфункция и почему перегружен антагонист мышцы? Что точно можно считать дисфункциональным? На эти вопросы, наконец-то были даны ответы в статье физиолога Ирвина М. Корра, Ph. D., «Proprioceptors and Somatic Dysfunction». Корр объяснял: «Любому физиологу кажется понятным, что ограничение и затруднение движения сустава, которыми характеризуется остеопатическое повреждение, возникают не внутри сустава, а, скорее, вызываются одной или несколькими мышцами, пролегающими через сустав и приводящими этот сустава в движение».

В статье дается краткое представление о рефлексах проприоцепторов и об их физиологическом функционировании. Он описывает тельца Руффини и связочный аппарат Гольджи. Первичные или спиралевидные проприоцептивные рефлексы в мышечном веретене он называет основной причиной дисфункции. Согласно его гипотезе, дисфункция возникает в результате повышенной гамма-активности в реакции на кратковременную ошибочную проприоцептивную подачу от веретена чрезмерно сокращенной мышцы-антагониста.

Это вызывает непропорциональное увеличение активности первичных проприоцептивных рефлексов в этом мышечном веретене. Когда мышца вновь растягивается, она усиленно реагирует и сообщает о гипер расслаблении прежде, чем оно фактически наступает.

На основании моего многолетнего опыта, связанного с необходимостью медленно возвращать мышцу из снимающей боль позиции в позицию нейтральную, я особенно порадовался следующему отрывку из статьи Корра: «Особого упоминания заслуживает характеристика. Хотя оба типа (проприоцептивных) нервных окончаний более или менее пропорционально реагируют на длительность, первичное (спиралевидное) окончание обладает дополнительным свойством, а именно, тем, что частота импульсов во время растяжения пропорциональна скорости изменения. Т.е. если вторичные окончания в любое время сообщают о длительности, то первичные, напротив, сообщают как о скорости растяжения (т.е., движение сустава), так и о длительности растяжения (т.е., суставная позиция)».

Выводы, мои предположения

Несмотря на то, что мои первоначальные отдельные наблюдения не образовали никакой концепции, благодаря открытиям Корра они образовали некую целостность.

¹ Korr, I.M.: Proprioceptors and Somatic Dysfunction. 1975.

1. Речь идет не о повреждении, а, скорее, о непрерывном разрушительном
процессе.

2. Для успешного лечения чрезмерно сокращенная мышца должна быть
возвращена в нейтральную позицию.

3. Несмотря на субъективно ощущаемую боль и слабость в чрезмерно
расслабленной мышце имеется объективное доказательство (давящая боль,
сокращение, припухлость) в антагонисте больной мышцы.

4. Снимающая боль позиция и продолжительное облегчение достигается благодаря
максимальному сокращению мышцы-антагониста и новому растяжению
болезненной мышцы. После этого мышца медленно возвращается к нормальной
длине. Медленное возвращение препятствует повторному возникновению
дисфункции.

Как возникает это продолжительное сообщение о чрезмерной перегрузке? Первичный проприцептор в мышце-антагонисте быстро удлиняется из положения максимального сокращения, а именно, так быстро, что он сообщает о перегрузке прежде, чем снова может достичь нейтральной длины. С этого момента он сообщает о несуществующей чрезмерной перегрузке, и сустав ведет себя как при перегрузке реальной. Это ведет к раздражению сустава и поэтому довольно болезненно.

Лечение посредством контрстрейн использует максимальное сокращение сообщающего о перегрузке проприцептора для того, чтобы блокировать этот процесс. Ложное сообщение о перегрузке пресекается, а вместе с ним прекращается раздражение и боль. Если оно не будет остановлено, то может привести, как и другие хронические раздражения и воспаления, к дегенерации. Затем возникают воспаление и всякого рода дегенеративные повреждения, возникающие не вследствие травм, а, скорее, из-за сустава, который ведет себя как при длительной перегрузке. Собственно лечения не происходит, оно блокирует раздражение, и организму предоставляется возможность лечить себя самому. Если раздражение впредь не повториться, то это даст организму возможность мобилизовать свои собственные целительные силы.

Мои предположения лишь в незначительной степени отличаются от открытий Корра.

Физиология

Физиология манипуляции

Edward К. Goering, DO, DVM, MSHPE

Прежде чем подготовиться к технике, необходимо понять физиологию возникновения остеопатического соматического повреждения. Это «повреждение» обладает свойствами, которые мы все можем использовать, а именно, изменение структуры ткани, асимметрия, ограничения движения определенных мышц и суставов, и боль при пальпации. Все эти принципиальные изменения являются физиологическими формами проявления соматической дисфункции и ощущаются как чувствительные к боли точки. Это понятие позволяет нам применять техники стрейн-контрстрейн.

Анатомические структуры

Принимая во внимание иннервацию суставной капсулы, таблица 2.1 показывает результаты нейрогистологического исследования, сделавшего возможным изучение этих суставных рецепторов. (Wyke и Polacek, 1973¹ и 1975; Freeman и Wyke²; Vrettos и Wyke, 1979 ^э). Каждый из этих рецепторов играет важную роль в соматической дисфункции, которая в концепции стрейн-контрстрейн представлена как чувствительная точка.

Механорецепторы

TunI

Эти тонкие рецепторы, заключенные в капсулы, они медленно адаптируются и имеют четко выраженные нервные пути малого диаметра. Они вызывают торможение ноцицептивных путей (боль) в области спинного мозга. Это медленно адаптирующиеся статические и динамические механорецепторы с низким порогом раздражения. Они влияют на тонические ответы рефлексов в мышцах шеи, конечностей, челюсти и глаз. Кроме того, они имеют сенсорные задачи для осанки, восприятия движения и проприоцепции.

Тип II

Эти толстые рецепторы, заключенные в капсулы, они быстро адаптируются и имеют четко выраженные нервные пути среднего диаметра. Они подавляют болевые импульсы. Они служат в качестве динамических механорецепторов с низким порогом раздражения и быстро адаптируются. Они влияют на фазические ответы рефлексов в мышцах шеи, конечностей, челюсти и глаз.

Тип III

Эти рецепторы являются соединенными мышечными веретенами с четко

выраженными нервными путями большого диаметра. Это механорецепторы с

¹Wyke, В. D., Polecek, P.: Structural and Functional Characteristics of the Joint
Receptor Apparatus. 1973. Wyke, B.D.Polecek, P.: Articular Neurology - The Present
Position. 1975.

²Freeman, M. A. R., Wyke, B. D.: The Innervation of the Knee Joint. 1967.

³Vrettos, X.C., Wyke, B.D.: Articular Reflexogenic Systems in the Costovertebral
Joints. 1979.

высоким порогом раздражения, очень медленно адаптируются и локализуются в связках и сухожилиях. При этом их форма напоминает связочный аппарат Гольджи, и можно предположить, что они выполняют похожую функцию. Они имеют тормозящий эффект на мотонейронах (Freeman and Wyke, 1967 ⁴).

Тип Морфология	Положение	Тип нервных волокон	Поведение	Функция
I Окруженная тонкой капсулой частица шарообразной формы (100 μm х 40 μm), в скоплениях по 3-8	фиброзная капсула сустава (верхние поверхност- ные слои)	малый диаметр (6-9 μm), четко выраженная	статические и динамические механорецепт о-ры: низкий порог импульсов, медленно адаптирую- щиеся	• тонические рефлексоген- ные эффекты на мышцы шеи, Восприятие осанки и движения. • Подавление боли
II Заключенная в толстую капсулу частица зонической формы (280 μm х 100 μm), единичная или в скоплениях по 2 -4-	фиброзная капсула сустава (глубокие слои). Суставная жировая подушка	средний диаметр(9 - 12 μm), четко выраженная	Динамические механорецеп- торы: Низкий порог импульсов, быстро адаптирующая ся	• фазические рефлексоге- нные эффекты на мышцы шеи, конечностей, челюсти и глаз. • Подавление боли
III соединенная Частица (600 μm х 100 μm), большей частью единичная, но также и в скоплениях по 2-3	cвязки, а также пограничных cсухожилиях	Большой диаметр (13 - 17 μm), четко выраженная	Механорецеп- торы: высокий порог импульсов, очень медленно адаптирую- щиеся	—
IV Трехразмерное сплетение невыраженных нервных волокон	Весь объем суставной капсулы. Стенки сосудов сустава, суставная жировая подушка	Очень малый диаметр(2 - 5 μm) четко выраженная и невыражен- ная	(ноцицепторы (возбуждаю- щие боль): высокий порог импульсов, очень медленно адаптирующи- еся	• тонические рефлексоген- ные эффекты на мышцы шеи, конечностей, челюсти и глаз. • снятие боли • респиратор- ный и кардиоваску- лярный рефлексо- генный эффект

Таблица 2.1: Морфологические и функциональные свойства симптомов рецепторов сустава (Wyke, 1979, Freeman and Wyke, 1967).

⁴ Freeman, M. A. R., Wyke, B. D.: The Innervation of the Knee Joint. An Anatomical Study in the Cat. 1967.

Ноцицепторы

Тип IV

Эти рецепторы имеют высокий порог раздражения и представляют собой не адаптирующиеся трехразмерное сплетение невидимых нервных волокон, которые могут находиться везде: в капсуле сустава, в стенках кровеносных сосудов и в суставных жировых подушках. Они могут стимулироваться посредством постоянного давления, так, например, в результате уменьшения соединительных дисков, дислокации суставов или в связи с раздражением ткани в результате метаболических процессов или из-за хронического воспалительного процесса. Эти рецепторы имеют миелинизирующие и немиелинизирующие нервные волокна очень маленького диаметра. Они влияют на тонические ответы рефлексов мышц шеи, конечностей, челюсти и глаз.

Иннервация суставной капсулы

Иннервация суставной капсулы — это сбалансированное взаимодействие механорецепторов и болевого раздражения. Для заднего рога спинного мозга было показано, что механорецепторы при нормальных физиологических условиях активизируются с помощью значительно меньшего раздражения, чем ноцицепторы. Этот процесс требует повышенной импульсной доли ноцицепторов для преодоления амортизационного воздействия механорецепторов. Это показано на рисунке 2.1 (Wyke, 1979).

Рис. 2.1: Волокна ноцицепторов и механорецепторов в области заднего рога (по Вику 1979).

Для восприятия боли раздражение должно проводиться через Nucleus basali spinalis (через тонкий пласт (Lamina IV и V по Rexed). Механорецепторы оказывают амортизирующий эффект на ноцицептивную подачу через промежуточные нейроны. Тем самым эффективно блокируется дальнейшее поступление информации к Tractus spinothalamicus и к лимбической системе. (Wyke, 1979 5, Bonica и Albe-Fessard, 1980 6). Свой тормозящий эффект промежуточные нейроны, предположительно, имеют через эндогенный энцефалин (Enkephalin), который служит в качестве тормозящего нейротрансмиттера.

Стимуляция типа II- механорецепторов ведет к существенному повышению уровня энцефалита в заднем роге (Wyke, 1983 7).

⁵Wyke, B.D.: Neurological Mechanisms in the Experience of Pain. 1979a.

⁶Bonica, J. D., Albe-Fessard, D.: Advances in Pain Research and Therapy. 1980.

⁷Wyke, B. D.: Neurological Mechanisms in the Experience of Pain. 1979a.

Вполне возможно, что опиоиды на основании того же механизма имеют успокаивающий боль эффект.

Wyke показал, что по сравнению с ноцицепторами для активизации механорецепторов необходимо меньшее электрическое напряжение. Sato (1975 8) сделал похожие наблюдения. Кроме того, на основании клинических наблюдений была установлена связь между изменениями мягких тканей, сегментальными (соматическими) дисфункциями и болезнями внутренних органов (Beal и Dvorak, 1984 9; Larson, 1976 10).

Korr 11 и Denslow открыли и документально зафиксировали связь между соматической дисфункцией и симпатической нервной системой, т.е. концепцию, которая тем временем была признана остеопатами. Это изменяемая нейрологическая связь, так называемый облегченный сегмент, пожалуй, как нельзя лучше объясняет возникновение чувствительной к боли точки. Чувствительная к боли точка — это проявление облегченного сегмента, что, в свою очередь, является выражением соматической дисфункции, которую часто можно обнаружить с помощью изменений структуры ткани, асимметрии, изменений подвижности и давящей боли как непосредственно в области дисфункции, так и в прилегающей к ней чувствительной точке концепции стрейн-контрстрейн. Хронические боли могут быть причиной продолжительных изменений в поврежденной области.

Свойства	Тип мышечного волокна	Тип мышечного волокна
Флексия Функция Скорость сокращения Метаболизм / фермент Миозин ATPase Степень усталости «Цвет» Плотность капилляров Количество веретен Иннервация Реакция на функциональное нарушение	Тип I волокна Тоническая (осанка) Медленно Окисленный Низкая активность Медленно Красный Высокая Высокое А2-мотонейрон Сокращение	Тип II волокна Фазическая Быстро Гликолитический Высокая активность Быстро Белый Низкая Среднее А1-мотонейрон Слабость

Таблица 2.2: Свойства медленно сокращающегося типа волокон I и быстро сокращающегося типа волокон П.

Sato, A.: The Somato-Sympathetic Reflexes; their Physiologic and Clinical Significance. 1975.

⁹Beal, M. D.: Dvorak, J.: Palpatory Examination of the Spine: A Comparison of the
results of two methods. Relationship of Segmental (Somatic) Disfunction to Visceral
Disease. 1984.

¹⁰Larson, L. N.: Summary of Side and Occurrence of Patients in the Intensive Care Unit.
1976.

¹¹Korr, I. M.: Proprioceptors and Somatic Dysfunktion. 1975.

Физиология мышц и нейрологические связи Характеристика типов мышц

У человека имеется два типа мышц. Каждый из них обладает собственной характеристикой, как видно из таблицы 2.2 12. Каждая мышца обладает различными компонентами этих свойств. Каждый такой компонент фактически устанавливается через использование и функцию мышцы. Опорные мышцы, которые еще называются тоническими, имеют большую долю медленно сокращающегося типа I (красных) волокон. Фазические мышцы имеют большую долю быстро сокращающихся волокон типа II (белых). Физиология каждой мышцы большей частью определяется функцией мышцы.

Тип волокон II имеет высокое содержание гликолитических ферментов и обнаруживает большую активность миозина ATPase. Их обмен веществ анаэробный. В этих волокнах накапливается молочная кислота, и они утомляются быстрее опорных мышц. Опорные мышцы, напротив, имеют много окислительных ферментов и мало гликолитических. Они получают энергию из анаэробных процессов, состоящих преимущественно из обмена жира и гликогенов. Этот процесс обмена веществ ведет лишь к очень низкому производству молочной кислоты. Этот тип волокон, в отличие от типа II, сопротивляется усталости и обладает необходимой для опорных мышц выносливостью. Снабжение кровью и нервами также отличается. Тип волокон I имеет более разветвленную сеть капилляров, чем тип II, и иннервируется с помощью волокон альфа 2 с высокой концентрацией волокон, имеющих веретена. Тип волокон II иннервируется посредством волокон альфа 1 и имеет гораздо меньшее количество мышечных веретен (Richmond и Abrahams, 1979 13). Это неодинаковое распределение мышечных веретен является, вероятно, проявлением различной функции мышц.

Из этого физиологического и анатомического различия возникает различная ответная реакция на раздражение. Волокна типа I реагируют сокращением, а волокна типа II — утомлением. Эти изменения крайне важны для понимания контрстрейн.

Фазические мышцы с чувствительными точками часто обнаруживают слабость после напряжения. Опорные мышцы с чувствительными точками напряжены и лечатся посредством сокращения поврежденной мышцы.

Афферентное раздражение в мышце воспринимается одним из пяти рецепторов. Это: мышечные веретена, аппарат Гольджи, тельца Фатера-Пачини, свободные нервные окончания (ноцицепторы, тип IV) и механорецепторы (тип III). Для того чтобы правильно понять физиологию манипуляций, абсолютно необходимо познакомиться с функцией мышечного веретена и Гольджи-аппарата, функционирующих в качестве регистрирующих напряжение рецепторов.

Мышечное веретено

Мышечные веретена очень чувствительно реагируют на изменение длины. Когда они достаточно растянуты, то вызывают рефлекторное сокращение данной мышцы, и одновременно поддерживают реципрокное торможение мышцы-антагониста. Эти специализирующиеся волокна являются составной частью упрощенного сегмента остеопатической медицины.

¹²Dvorak, J., Dvorak, V.: Manual Mediccine. 1990.

¹³Richmond, F. J., Abrahams, V. C: What are the Proprioceptors of the Neck?

Мышцы, обеспечивающие мелкие и скоординированные движения, имеют характерную более высокую плотность мышечных веретен, чем мышцы, отвечающие за грубые движения. Так, малые подзатылочные мышцы имеют приблизительно 150 — 200 мышечных веретен на один грамм мышечной ткани, тогда как V. rectos femoris содержит лишь 50 мышечных волокон на 1 грамм мышечной ткани (Richmond and Abrahams, 1979 14).

Рис. 2.2: Мышечное веретено (схема по Е.К. Герингу, доктору остеопатии).

Чрезвычайно высокое содержание мышечных веретен можно найти в параспинальной мускулатуре, а именно, от 200 до 500 мышечных веретен на 1 грамм мышечной ткани. Эта плотность находится, фактически, в области волокон типа I. Тем самым вновь подтверждается связь между соматической дисфункцией и клиническим опытом. Опорные мышцы сокращаются при усиленной стимуляции, фазические мышцы становятся слабее.

Мышечное веретено состоит из 3 — 8 тонких, специфических мышечных волокон, называемых интрафузальные волокна. Они уложены в виде сети в каждом брюшке мышцы. Отдельные веретена проходят параллельно с группами мышечных волокон, сконцентрированных вокруг волокон типа I. Эти интрафузальные волокна окружены скелетной мускулатурой, так называемыми экстрафузальными волокнами. Общее единство содержит анулоспиральные нервные окончания (1а афферентные нервные окончания), зонтичные окончания (II афферентные нервные окончания), альфа и гамма рефлекторные ответы и интрафузальные волокна (рис. 2.2).

Целостности мышечных веретен не свойственно растяжение и скорость изменения. Аппараты Гольджи (тип Ib афферентных нервных окончаний) уложены в мышечно-связочном переходе к дистальному концу мышцы. Эти рецепторы измеряют мышечное напряжение и являются более чувствительными к растяжению во время сжатия. Если поступает достаточное количество импульсов

¹⁴ Richmond, F. J., Abrahams, V. С: там же

от аппаратов Гольджи, то это приводит к торможению иннервируемой мышцы и ее синергиста, а также к активизации антагониста (Granit, 1955,1975 118 - 119 15,16).

Функция мышечного веретена, альфа-гамма коактивирование

Находящиеся в мышечных волокнах комплексные мышечные веретена производят важнейшую обратную связь из мышц (рис. 2.3): большой анулоспиральный афферентный нерв (1а волокно) имеет волокна, которые обвиваются вокруг каждого мышечного веретена (интрафузальное мышечное волокно). Второе афферентное нервное волокно (Ib волокно), зонтичное сенсорное окончание, находится вблизи от основных регионов аппарата веретена. Оба эти волокна переносят информацию о длине волокна (величина сжатия) в зависимости от величины растяжения, а также о степени растяжения (скорость). Причем эта переносная функция, альфа-гамма коактивирование, гарантирует, что афферентные рецепторы могут вмешиваться в циркуляцию рефлексов и вызывать рефлекс растяжения обратной связи, который здесь снова вызывает сжатие основания мышцы. Одновременно при этом вызывается реципрокное торможение антагониста.

Рис. 2.3 Гасслера дает читателю представление о деталях этого процесса (Hassler, 1981 17). Стимуляция эфферентных нейронов гамма-2 приводит к сжатию интрафузального волокна. Возникающее в результате напряжение передается спинному мозгу через тип II центростремительных волокон и таким образом активизирует альфа-рефлекторный ответ, вследствие чего тонус в фазических мышцах повышается. Кроме того, альфа-2 рефлекторные ответы оказывают влияние на опорную мускулатуру.

Рис. 2.3: Контроль мышечной длины (слева) и мышечного напряжения (справа) с соответствующими рефлекторными дугами (по Гасслеру).

¹⁵Granit, R.: Receptors and Sensory Perception. 1955.

¹⁶Granit, R.: The Functional Role of Muscle Spindles-Facts and Hypothesis. 1975.

¹⁷Hassler, R.: Neuronale Grundlagen der spastischen Tonussteigerung. 1981.

Длина мышцы будет соответствовать длине цепных ядерных волокон под влиянием тонического раздражения от гамма-2 рефлекторных ответов. Эта подача возникает из вышестоящих нервных центров. Сжатие экстрафузального волокна расслабляет веретено или перемещает его в расслабленное состояние, в результате чего снижается доля импульса анулоспиральных нервных окончаний. Это вновь сокращает размер сжатия и создает тем самым идеально сбалансированное равновесие, которое контролирует как скорость, так и объем движения. Посредством растяжения обоих элементов сжимаются экстрафузальные волокна, в результате чего тонус как опорных, так и фазических мышц повышается со следующим долгожданным эффектом: в то время как в фазических мышцах вызывается слабость, в опорной мускулатуре вызывается повышенный тонус с напряжением.

Защищенной оказывается анатомическая целостность структуры посредством связочного аппарата Гольджи, оказывающего четкое тормозящее влияние на альфа-1 и альфа-2 волокна, если здесь размер растяжения становится слишком большим. Иногда это также называется «рефлекс ослабления напряжения». В результате мышечное напряжение находится под влиянием двойного механизма контроля — аппарата веретена и вторичного рефлекса ослабления напряжения. Оба помогают регулировать напряжение и контролировать движение. Изучение отдельного анулоспирального окончания, как и всего первичного региона, дали следующие наблюдения: тетаническая стимуляция отдельного мышечного веретена или гамма рефлекторного ответа вызвало повышенную долю импульса соответствующего анулоспирального окончания. Сокращение веретена привело к уменьшению доли импульса (Dvorak, Dvorak, 1990 18). Это снова уменьшило обратную связь между аппаратом веретена и экстрафузальными мышечными волокнами.

В одной из работ о феномене чувствительности описаны привыкание и фиксация (функция запоминания спинного мозга (Groves и др., 1968 19, 1970 20; Patterson и Steinmetz, 1986 21). Согласно этой теории, некоторые движения, как, например, ложный шаг, могут привести к легкой перегрузке. Но также может возникнуть серьезное мышечное повреждение, нарушающее равновесие между проприоцептивными механизмами и вышестоящими центрами центральной нервной системы, а также согласованность в области спинного мозга.

¹⁸Dvorak, J., Dvorak, V.: там же.

¹⁹Groves, P. M., Lee, D., Thompson, R. F.: Effects of Stimulus and Intensity on
Habituation and Sensitization in Acute Spinal Cat. 1968.

²⁰Groves, P., Thompson, R. F.: Habituation. A Dual-Process Theory. 1970.

²¹Patterson, M. M., Steinmetz, J. E.: Long-Lasting Alterations of Spinal Reflexes: A
. Potential Basis for Somatic Dysfunction. 1986.

Рис. 2.4: Действие ноцицептивной подачи на мышечные волокна (схема модифицирована по Шмидту).

Наряду с исследованием Корра и Денслова (пересмотрено в 1975 22) это подчеркивает повышенную долю импульса симпатической нервной системы в области соматической дисфункции. Связанный с этим феноменом повышенный мышечный тонус частично показывает, как возникла соматическая дисфункция и, благодаря этому, будет поддерживаться.

А сейчас обратим наше внимание на еще один фактор, который, вероятно, играет важную роль в развитии и поддержании соматической дисфункции, а именно, на ноцицептивную подачу.

Ноцицептивная подача и мышечный тонус

Ранее уже была описана иннервация мышц. 1а центростремительные волокна заботятся о подаче информации из первичного аппарата мышечного веретена. Ib центростремительные волокна заботятся о подаче информации из связочного аппарата Гольджи. Центростремительные волокна типа II иннервируют дистальные окончания интрафузальных волокон и одновременно сообщают о напряжении аппарата веретена. Наряду с этим имеются свободные нервные окончания, называемые ноцицепторы. Об этих волокнах известно очень мало. Считается, что они фиксируют действительные повреждения ткани или токсичные

²² Beal, M. D., Dvorak, J. Palpatory Examination of the Spine: A Comparison of the results of two methods. Relationship of Segmental (Somatic) Disfunction to Visceral Disease. 1984.

воздействия. Мене (1977 23) открыл, что ноцицепторы мышц не составляют никакой единой группы. Они могут активизироваться как в результате химического влияния (брадикинин, калий, серотонин и недостаток кислорода), так и в результате механического влияния (посредством импульса, вызванного продолжительным сжатием мышцы или в результате ишемических изменений, в целом возникающих из-за избытка метаболитов).

На рис. 2.4 Шмидт и др. (1981 24) показывают, что при стимуляции малых волокнистых мышечных центростремительных волокон ноцицептивная подача информации (тип III и тип IV) непосредственно влияет на альфа и гамма волокна. Было показано, что эта подача обладает характерной интенсивностью. Из этих данных мы можем заключить, что афферентные волокна малого диаметра могут оказывать невероятный эффект на длину, место и интенсивность мышечного тонуса. Результаты опытов над животными наглядно показывают, что стимуляция рецепторов посредством боли и хронического раздражения малых афферентных волокон (тип III и тип IV) и их непосредственная подача на альфа-гамма обратную связь, могут как вызывать соматическую дисфункцию, так и поддерживать ее. Если рассматривать эти различные влияния, то можно установить, что изначально повышенный тонус соматической дисфункции мог возникать по-разному. Висцеральная боль и висцеро-соматическое восприятие боли могут влиять на увеличение симпатической частоты импульсов, в результате чего мышечный тонус на вершине пострадавшего сегмента повышается и, вероятно, остается таковым. Общее напряжение пациента также может привести к отчетливому повышению симпатического тонуса, который хотя и не вызывает никакого специфического изменения альфа-гамма обратной связи, но, несомненно создает предпосылку для этого. Если вникнуть в теорию привыкания и сенсибилизации, то можно представить, как кратковременное изменение может возникать в альфа-гамма обратной связи и сохраняться в соответствующем окружении. А именно, через позитивное обратное воздействие на тонус, повышающийся в результате болевого восприятия, и на связанную с этим патологию. В конце концов, с клинической и научной точки зрения вполне возможно, что травма также является причиной и поддерживающим фактором измененного тонуса.

Этот позитивный механизм обратного связывания наглядно представлен на рисунке 2.4. Первичный фактор повреждения, например, ложный шаг, болезнь внутренних органов (инфаркт миокарда, синдром раздражения кишечника), сильное мышечное растяжение без соответствующего лечения, или острое восприятие боли, которое выводит из равновесия нормальную альфа-гамма обратную связь, начинает возбуждать процесс через стимуляцию ноцицепторов. Это снова ведет к повышенной доли импульса гамма мотонейронов, которые впоследствии вызывают повышенное напряжение в мышечном веретене. Это повышенное напряжение служит причиной повышенной доли импульса 1а и II центростремительных волокон, связанных с подъемом доли импульса альфа мотонейрона. Увеличение доли импульса вызывает подъем экстрафузального тонуса волокон как следствие хронического раздражения от длительного повреждения и соматической дисфункции, выявляющих, в конце концов, патологическое состояние. Фассбендер (1980 25) сообщает об изменениях одного

²³Mens, S.: Nervous Outflow from Sceletal Muscle-Following Chimical Noxious
Stimulation. 1977.

²⁴Schmidt, R. F., Kniffki, K. D., Schomburg, E. D.: Der Einfluss kleinkalibriger
Muskelafferenzen auf den Muskeltonus. 1981.

²⁵Fassbender, H. G.: Der Rheumatische Schmerz. 1980.

регрессирующего мышечного повреждения, вызванного хроническим воспалением мышц и связок.

«Нервная мнимая информация» позитивной петли обратной связи Шмидта (198126) оканчивается в описанных Фассбендером (1980) изменениях в мышечно-связочной области. Эти изменения подробно описываются Двораками (1990 27). По мнению авторов, сегментальная дисфункция ведет к стимуляции механорецепторов и ноцицепторов. Это вновь оказывает влияние на рефлекторные дуги центральной нервной системы и служит причиной ложного сообщения, которое, в свою очередь, вызывает клинически доказанное мышечно-связочное воспаление.

Это влечет за собой ряд последствий. Длительное повышение мышечного тонуса перегружает связки и уменьшает и без того уже низкое снабжение кровью. Это ведет к локальному недостатку кислорода на клеточном уровне и способствует прогрессирующей дегенерации сухожилия.

Так в чем же состоит роль манипуляций при лечении соматической дисфункции? При идеальной модели тело было бы в правильной анатомической позиции. Это означало бы нормальное давление и нормальное напряжение в миофасциальной ткани. Механорецепторы оказывали бы сбалансированный амортизирующий эффект на ноцицептивную подачу ткани, и в миофасциальной ткани господствовал бы нормальный спокойный тонус при одновременно существующем динамическом равновесии антагониста, синергиста и агониста. Это было бы нормальное свободное от боли состояние. Подобные состояния могут клинически быть найдены также при исключительно анатомически обнаруженных изменениях, между прочим, чувствительными к боли точками концепции стрейн-контрстрейн. Вик 28 показал, что ноцицепторы обнаруживают гораздо более высокий порог раздражения, чем успокаивающие боль механорецепторы. При достаточной стимуляции механорецепторов (фактически тип II) ноцицептивная подача может пресинатически тормозиться, в результате чего восприятие раздражения временно замедляется. Это замедление достигается посредством выливания энцефалит из клеток, которые тормозят интернейроны, в Substantia gelatinosa спинного мозга. Для лечения соматической дисфункции нам следует догадаться, где в этой модели появляется наше раздражение. Ненормальное состояние рефлекса ведет к описанным выше острым или хроническим изменениям аппарата мышц и сухожилий. Это дополняется добавочными механическими и химическими импульсами, и если существует достаточное ноцицептивное раздражение, чтобы преодолеть амортизацию механорецепторов, то боль ощущается посредством Tractus spinothalamicus и лимбической системы.

Применение контрстрейн корректирует как ложную информацию в альфа-гамма обратной связи, так и другую механорецептивную ошибочную информацию и снова восстанавливает нормальный тонус ткани. При этом степень трудности, интенсивность, длительность, а также эмоциональный фактор определяют продолжительность лечения, которое, в конечном итоге, необходимо для регресса повреждения.

²⁶Schmidt, R. F., Kniffki, К. D., Schomburg, E. D.: Der Einfluss kleinkalibriger
Muskelafferenzen auf den Muskeltonus. 1981.

²⁷Dvorak, J., Dvorak, V.: см. сноску 12.
²⁸Wyke,B.D.: 1979a.

Функция мышцы

Соматический модус и активность проприоцепторов

На рисунке 2.5 схематически показаны реакции мышц, облегающих сустав, испытывающий перегрузку, и успешное лечение с помощью контрстрейн.

На рис. 2.5 а сустав показан в нейтральной позиции. Обе мышцы находятся в легком тоническом напряжении, готовые выполнять задачи, которые могут перед ними поставить мозг и центральная нервная система. Имеется проприоцептивная активность, но она низкая и в обеих антагонистических мышцах примерно одинаковая. Это нормальная физиологическая ситуация.

Рисунок 2.5 b показывает сильную перегрузку сустава. Одна из мышц вследствие растяжения обнаруживает сильный подъем проприоцептивной активности, в то время как другая, ненормально укороченная, почти не проявляет никакой проприоцептивной активности. Это еще не дисфункция, скорее, нормальный физиологический нейромышечный рефлекторный ответ. Этот сустав еще можно без боли и без начинающейся дисфункции привести в нормальную позицию. Все последствия исчезают через несколько дней.

Если бы это было ожидаемой перегрузкой с возвращением сустава в нейтральную позицию, то не о чем было бы и говорить. Но подобная перегрузка чаще всего происходит неожиданно и очень болезненна, возможно, она влечет за собой резкое напряжение перегруженной мышцы, чтобы защитить организм от дальнейшего повреждения.

Внезапное сильное сжатие перегруженной мышцы, вероятно, происходит благодаря преодолевающему амортизацию ноцицептивному рефлексу. Это ведет к аналогичному внезапному удлинению мышцы-антагониста В из ее позиции максимального сокращения и почти отсутствующей активности проприоцепторов, за исключением всегда имеющихся в распоряжении гамма-импульсов.

Преобладание ноцицепторов и внезапная реакция на это очень быстро вызывают здесь удлинение максимально сокращенной мышцы настолько, что она сообщает о перегрузке прежде, чем достигнуть своей изначальной длины.

Сейчас проприоцепторы в антагонисте посылают ложное сообщение, и сустав не может дальше двигаться по направлению к исходной позиции. И хотя мышца растянута не настолько, как в исходной позиции, она сообщает о перегрузке.

При лечении сустав и его мышцы отводятся в изначальную позицию перегрузки.

Это возвращение снова так сильно сокращает антагониста, что сообщение о перегрузке пресекается. Этот физиологический механизм эффективен даже после длительно существующей дисфункции.

После того, как эта позиция продолжается 90 секунд, и сустав медленно отводится в нейтральную позицию, боль уже не возвращается. Дисфункция, таким образом, устранена.

Рис. 2.5: Соматический модус и активность проприоцепторов. Реакция мышцы в нейтральном положении сустава (а), при перегрузке сустава (Ь) и при сохраняющейся дисфункции (с).

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 329; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!