Сілекей-тас дерті (Сиалолитиазис) 11 страница
Тіл артериясын байлау. Төменгі жақасты аймағында параллель болатындай етіп жақтың жиегінен 2 см төмен ұзындығы 6 см тілік жасайды. Теріні, теріасты май клетчаткасын, мойынның беткей фасциясын, беткі жапырақшасын кеседі. Төменгі жақасты сілекей безін жалаңаштап ашып, мобилизациялап, жоғары және ішке әкетеді. Шамамен Пирогов үшбұрышын анықтайды, ол (алдынан) жақ-тіл бұлшықетінің артқы қырымен (артынан) қосқарыншалы бұлшықеттің артқы қарынша сіңірімен және (жоғарыдан) тіласты нервісімен шекараланады. Үшбұрыш аймағында тіласты-тіл бұлшық еті, одан ішкері тіл артериясы орналасады. Бұл бұлшық еттің талшығын қысқашпен жылжытады да тіл артериясын ашып, тігіп байлайды. Егер манипуляция дөрекі орындалса жұтқыншақ қабырғасын жыртып алу қаупі туады.
Бет артериясын байлау. Төменгі жақтың қырынан 2 см төмен параллель ұзындығы 5 см тілік тілінеді. Тіліктің бастамасы төменгі жақ бұрышынан 1 см алға орналасу керек. Теріні, теріасты май қабатын, мойын фасциясын, теріасты бұлшықеті кесіледі. Меншікті шайнау бұлшықетінің алдыңғы жиегінен өтетін бет артериясын ажыратып алып, байлап таңады. Оның жанында бет венасы болады. Кеш асқынуларға екіншілік қан кету бронхопу-льмональды асқыну, контрактура, сынықтар консолидациясы, жалған буындардың түзілуі, жарақатты остеомиелит және гайморит.
|
|
|
Екіншілік қан кету. Жарақаттанғаннан 7—15 күннен соң, әсіресе оқ тиіп жарақаттанғанда кездеседі. Негізгі себептер: тромбтың іріңді қалқуы немесе қан тамырдың тесілуі. Кеш қан кету бірнеше рет қайталануы мүмкін. Бұл жарақаттың сипатына, іріңді асқынудың ағымына, ол жарақатты хирургиялық өңдеудің сапалылығына байланысты. Кеш қан кету 2—5% жағдайда кездеседі. Ол кенеттен пайда болады, күндіз немесе түнде екіншілж қан кету пайда болғанға дейін мынадай белгілері біліне бастайды: а) жа-рақатта еш себепсіз ауыру сезімі күшейеді; б) жарақаттан қан шыға бастайды; в) қанды сілекей аралас қақырық немесе жөтел пайда болады; г) ауыз қуысы түбінде және мойында ірі қан тамырлар маңайында іріңді процестер күшейеді. Дәрігерлік көмек көрсетілгенге дейін ұйқы артериясын қысу қажет. Шұғыл дәрігерлік көмек — қысқаш салып, тамырды екі лигатурамен көрші жұмсақ тіндерге бекітеді. Қан тоқтатқаннан кейін науқастарға антигеморрагиялық, антибактериялық дәрілер тағайындалады. Қатаң төсек режимі, арнайы бақылау жасайды.
|
|
|
Тыныс алу жеткіліксіздігі. Негізгі үш түрі бар: орталық, шеткі және аралас.
Орталық түрі көбінесе бет-жақ аймағы, бас-ми жарақаттары бар науқастарда кездеседі. Шеткі тыныс алу түрі бас-ми жарақатымен қатар іш пен төс жарақаттанған кезде болуы мүмкін. Сондықтан тыныс жолдарында айқын обтурация көрінеді. Әсіресе жұтқыншақта, құсық массалары, қан мен аралас бөгде заттар білінеді. Клиникалық көрінісі: тыныс алуы бұзылады. Көмек көрсету ауыз қуысын тазарту, жұтқыншақты тазартып, ауаның енуін қамтумен сипатталады. Ол егер ауыр болса трахеостома салуға тура келеді.
Аралас түрінде ажырату мен көмек көрсету қиынға түседі. Негізгі күш трахеобронхиальды бағананы тазартып, өткізгіштігін қалыптастыруға бағытталады. Өкпе вентиляциясы жақсарғаннан кейін қан айналым жақсарады. Венамен қан келу толығады, қысым теңесіп, жүрек қызметі қалпына келеді. Сондықтан тахикардия азайып, артериялық қысым төмендейді.
|
|
|
Дұрыс орналаспаған сынықтарды консолидациялау. Жиі өз уақытында көрсетілмеген көмек немесе қателік салдарынан болады. Бұл окклюзияның бұзылуына әкеледі.
Төменгі жақтың дұрые бітіспеген сынықтарын қайта бөлшектеп, оларды дұрыс жағдайға келтіріп бекіту. Мұндай операцияларда өзі қататын пластмассаларды металмен араластырып остеосинтез жүргізген жөн. Бұл операция өте күрделі, себебі, сүйектер бітісіп кеткен. Сынықтарды бөлшектегенде қызыл иек шырышты қабығы жарақаттануы мүмкін. Сынықтарды репозициялағанда тістесу бойынша жүргізген жөн. Сондықтан алдын ала тіске құрсау салады.
Баяуланған консолидация және жалған буын. Төменгі жақ сынған кезде сынықтардың консолидациясы негізгі мерзімнен 2— 3 аптаға кешігуі мүмкін. Оның себебі: авитаминоз, инфекциялы аурулар, зат алмасудың бұзылуы, ішкі секреция бездерінің дерттері (диабет). Жергілікті себептерге: сынықтардың ығысып жылжымалы келуі, жұмсақ тіндермен сүйек фрагменттері арасында интерпозиция, сүйек тінінің ақауы, трофикалық бұзылулар, сүйек жарақатындағы қабыну процестері. Бұл асқынуларды емдеудің мақсаты: себебін жою, организмнің қорғаныс қызметін нығайту.
|
|
|
Кейде сынықтар мүлде бітпегендіктен, жалған буындар қалыптасады. Бұл кезде сүйек сынықтарының ұштары муфти тәрізді фиброзды тінмен өзара байланысқан болады. Жалған буынның түзілу себептері: төменгі жақ сынықтарын кеш немес жеткіліксіз иммобилизацияланудың тиімсіздігі, сүйек фрагмент терін дұрыс репозицияламау, сынық ұштарының аралығындағы бұлшықеттің болуы, жақтың патологиялық сынуы, сынық ұшындағы қабыну процесінің дамуы.
Клиникасы. Сүйек сынықтарының консолидация мерзімі бас талғаны, рентгенограммада әр сынықта компактілі пластинка көрінеді.
Емдеу. 2 см-ден асқан сүйектің сынуы кезінде мықты фиксацияның өзінде қалпына келмей жалған буын дамиды. Мұндай жағдайда сүйек рамасы немесе бұрандалы пластинкамен остесинтез синтездеу әдісі тиімді келеді. Сынықтарды бекіткеннен кейін түзілген ақауға, аутотрансплантат енгізеді.
Жарақатты остеомиелит. Төменгі жақтың жарақатты сынығы кейде жарақатты остеомиелитпен асқынады. Ал жоғарғы жақта мұндай асқынулар сирек кездеседі.
Остеомиелиттің дамуына жергілікті факторлардың әсері бар:
1) Сынықтың ұзақ уақыт қозғалмалылығы инфекцияныц енуіне жағдай жасауы.
2) Сынық тұсында созылмалы процестері бар түбірлер мен тістердің болуы.
3) Остеомиелиттің дамуына сьшық сызығының сипаты мен сынық аралығындағы жарықшақтардың көп болуы.
Төменгі жақтың жарақатты остеомиелитінің 4 клиникалық кезеңі бар:
1) Жасырын кезеңі — жарақатта біріншілік реакцияның болуы.
2) Жедел қабыну белгілері бар кезең. Қолайсыз жағдайлар әсер еткенде басталады. Бұл кезең әдетте 7 күннен кейін басталып, тіндердің ісінуінің ұлғайып температурасының артуымен сипатталады. Жалпы әлсіздік болады. 4—5 күн ішінде жақ маңында абсцесс немесе флегмона түрінде іріңдіктер түзіледі.
3) Іріңдіктердің ашылуы. Бұл кезеңде жалпы жағдайы қанағаттанарлық болып, ауыру сезімі басылып, инфильтрат және беттің жұмсақ тіндерінің ісінуі азаяды. Іріңді жыланкөздер пайда болады. Басында азаяды, бірақ жоғалып кетпейді. Іріңнің бөлінуі қабынудың айқындылығы мен жеделдігінің дәрежесіне байланысты.
Іріңдікті кескеннен кейін бірінші күндері ол сарғыш, тұтқыр болады. Осы кезеңде остеомиелитке диагноз қояды. Секвестрді алғанша іріңнің ағуы тоқтамайды.
Жарақатты остеомиелиттің рентгендік көрінісі біртіндеп дамиды. 1-ші және 2-ші кезеңде рентгендік көріністе остеомиелиттің белгілері дамиды. Сүйек тініндегі рентгендік өзгерістер жарақаттан соң 2 аптадан кейін басталады. Сынық сызығы кеңіп, остеопороздағы пайда бола бастайды. 8— 12 күннен кейін жара жиегінде тегіс емес, мөлдір, деструкция ошақтары көрінеді. Осы кезде әр мөлшерде секвестрлер түзіле бастайды. Секвестрлер қосарланып келуі мүмкін. Олар фрагменттердің шеткі бөлімінде, не болмаса негізгі сынықтардың арасында жатқан ұсақ жарықшақтардан түзіледі. Секвестр толық бөлінген соң периосталды қабаттану пайда болады. Секвестр сүйектің тығыз аймағы ретінде көрінеді. Бірінші рентгендік көріністе фрагменттер арасындағы диастаздардың ұлғайғаны, орналасқан фрагменттердің анық контуры, төменгі жақ негізінің ұзына бойы периосталды қабаттануы көрінбесе қабыну процесінің болмағаны анықталады.
8—9 айларда фрагменттер аралығындағы саңылаулар сүйек тіндерімен толады. Егер остеомиелитті тоқтата алмаса сүйек тіні (1—4 см) ақауланады.
Жарақатты остеомиелиттің (төменгі жақтағы) клиника-рентгенологиялық тексерулердің негіздеріне сүйене отырып (орналасуға байланысты) мына топтарға ажыратады.
а) . Төменгі жақтағы альвеолды өсіндінің остеомиелиті.
б) . Төменгі жақ сүйегінің сыртқы жартысының остеомиелиті.
в) . Жақтың төменгі қырының остеомиелиті.
г) . Төменгі жақ сынықтарының шеткі бөліктерінің остеомиелиті.
Альвеолды өсіндінің жарақатты остеомиелиті. Альвеолярлы өсіндінің остеомиелитінің клиникалық ағымына — тіс ұяшығында қабыну процесінің басталып, жақ маңындағы сүйектерді қамтуы тән.
Бұл процесте ауыз қуысы шырышты қабығының ісінуі кіреберіс жерінде байқалады. Іріңді инфильтрат ауыз қуысының түбіне таралмайды. Егер остеомиелит процесі төменгі жақ бұрышына таман орналасса әртүрлі дәрежедегі жақтың қабыну белгілері білінеді. Науқастардың жалпы жағдайы орташа, дене қызуы 37,7—37,8 шамасында болады.
Себепкер тісті жұлып, қасықпен ұяшықты қырған кезде ұсақ секвестрлер мен грануляциялар шығады. Бұл топтағы науқастарда жақтың альвеолды жиегінің, сынықтың төменгі бөлігіндегі репоративті процестермен бірігіп қабынуы тән. Бүл кезде рентгендік және клиникалық көріністер сәйкес келмейді. Мүның себебі жулынған тіс үяшығындағы дамыған остеомиелит процесі сынық бойындағы сызықтан фрагменттердің бітісіп кетуіне кедергі келтірмейді. Рентгенологиялық өзгерістер тек сапалы рентгенограмма немесе томограмма жүргізілген кезде ғана анықталады. Олардың мөлшері онша үлкен емес және ұяшықтағы сүйек тінімен байланысты болып қалады. Сынық сызықтары тарылып қайта түзілген сүйек тінімен толығады.
Төменгі жақ негізінің ұзына бойында периосталды қабаттану байқалады.
Жақтың төменгі қырының жарақатты остеомиелиті. Сынықтарды оперативті емдегеннен кейін жиі дамиды. Науқастар жалпы жағдайының әлсірегенін, бетіндегі жұмсақ тіндерде қабыну процесінің басталғанын сезеді. Дене қызуы 37,3° шамасында болады және кешкілік, таңертең аздап өзгеріп отырады. Төменгі жақ қимылы бұзылады. Жақтың төменгі қырының осте-омиелитінде рентгенологиялық белгі-көп мөлшердегі кортикалды секвестрдің болуы. Ол остеопороз және сүйек тінінің ыдыраған бөлігінде орналасады. 7—10 күн шамасында секвестр маңындағы сүйек тінінің ыдырауы біртіндеп ұлғайып, басқа сүйек тіндерімен оқшауланады. Сынық сызығының жоғарғы жатқан бөлігі өз диаметрін өзгертпейді, фрагменттің контуры анық болып қалады.
Төменгі жақтың шеткі сынықтарының жарақатты остеомиелиті. Бұл түрінде остеомиелиттік жарақаттануы байқалады. Себебі сынық жиегінің барлық бетін қамтиды. Жұмсақ тіндердегі қабыну процестері мен анық ауыру сезімі байқалады. Дене қызуы көтеріліп, қанда өзгерістер болады.
Науқастарда үшкіл нервтің үшінші тармағының иннервациялау аймағында сезімталдық бұзылады.
Рентгендік көріністе сүйек тінінің резорбциясы байқалады. Сынықтың жиегі анық емес. Әртүрлі мөлшердегі секвестрлер сынық сызығының бойымен орналасады.
Созылмалы остеомиелиттің қзақ мерзімі нәтижесінде жақтың ақауы пайда болады. Гемограммада қан жағынан өзгерістер байқалмайды. Тек нейтрофилез, салыстырмалы және абсолютті моноцитоз, лимфопения байқалады. Егер жарақатты остеомиелит жақ маңындағы абсцесс немесе флегмонамен асқынса эритроциттердің тұну жылдамдығы артады және лейкоцитоз байқалады.
Жарақатты остеомиелитті емдеу. Бірінші емдік шара, іріңдерді ауыз ішінен немесе сыртынан тіліп шығару. Абсцестер ауыздың ішінен ашылады. Ол үшін міндетті түрде жұмсақ тіндерді 3 см сүйекке дейін кеседі. Жайылған қабыну процесінде 5—6 см сыртқы тілік жасалады, тіндер ажыратылып, төменгі жақтың тінін тексереді.
Ірің көбейсе қанат тәрізді бұлшықеттің ішкі жағынан тіліп ашып антибиотикті ерігінділермен жуады. Гипертониялық ерітіндіге суланған дәкемен орап, стерилді резина қблғаптың қиындысымен дренаж қояды. Бұл операциядан соң қабыну процесі азаяды.
Жарақатты остеомиелитті емдеген кезде негізгі қағида себепкер факторды жою. Егер ол фактор жақ сынығы дұрыс бекілмегенінен болса, шұғыл түрде төменгі жақ сынығын дұрыс бекітіп, бір мезгілде іріңдікті тіліп ашу қажет. Іріңнен тазарған соң консервативті ем тағайындалады. Антибиотикотерапия, сульфаниламидті препараттар, нитрофуран препараттары, витаминотерапия, жалпы жағдайды көтеретін, сезімталдықты жоятын ем.
Іріңді тіліп ашқанда — Микрофлора мен оның антибиотикке сезімталдығын анықтау үшін жұғынды (мазок) алған жөн. Микробиологиялық тексерулер қорытындысы 4 8 сағаттан соң белгілі болады. Сондықтан басында кең спектрлі антибиотиктер белгіленеді (тетрациклин 200000 Б 4 рет күніне немесе монолицин 2000 Б — 4 рет). Анализдер қорытынды алынған соң бағытталған антибиотерапия белгіленеді. Бұдан басқа сульфадемизин немесе күніне 4 реттен норсульфазол 1,0, фуразалидон 0,15 белгіленеді. Анти-бактериалды аралас ем 5—6 күн жүргізіледі, егер процесс тоқтамаса, қайтадан жарақаттан бөлінген сұйықты зерттейді. Антибиотикті өзгертеді. Кейбір авторлар антибиотикті қабыну ошағына салуды ұсынады.
Жарақатты остеомиелитті емдеу үшін Д. А. Энтин (1940) сынық аймағына 70% спирттегі 2% новокаин ерітіндісін енгізуді ұсынады. Мүндай инъекциядан кейін ауыру сезімі жойылады, жағымсыз сезімдер басылады. Спирт-новокаин ерітіндісі 2—3 күннен соң 5 рет енгізіледі (1,5—2 мл). Көп жағдайда спирт баяу созылмалы процестерде енгізіледі. А, В, С витаминдерін глюкоза ерітіндісімен бірге венаға жібереді. Сезімталдықты жою үшін ди-медрол, кальций хлориді белгіленеді.
Физиологиялық ем. УЖЖ немесе қысқа толқынды ем, операциядан соң белгіленеді. Жарақатты остеомиелитті емдегенде физиопроцедура керек. Р. Н. Михайлова мен Я. Г. Зайковский (1968) дәлелденген.
Созылмалы процестерде беттегі жұмсақ тіндердің инфильтраты тез сіңіп кетеді.
Төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің жарақаты остеомиелитінде сынықтың тұсындағы себепкер тіс жұлынады да ұяшыққа кюретаж жүргізіледі. Осы кезде секвестрленген түбіраралық перде мен ұяның қабырғасы алынады. Ауыз қуысын фурациллин ерітіндісімен жуып шаяды.
Төменгі жақтың сынық жиегінің остеомиелитінде секвестрэктомия немесе остеотомия жүргізуге асықпау керек, өйткені ол ақаудың пайда болуына әкелуі мүмкін.
Жарақатты остеомиелиттің алдын алу шаралары: 1. Сүйек сынықтарын ерте және тиімді бекіту (жарақатты хирургиялық өңдегеннен кейін).
2. Сынық тұсындағы созылмалы процесс бар тістерді дер кезінде жұлу.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 271; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!