Заключение по данным жалоб и анамнеза

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Синдромы	Признаки
Синдром гипертрофии левого желудочка	Смещение верхушечного толчка влево и вниз Разлитой верхушечный толчок Смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и вниз Ослабление 1 тона на верхушке Увеличение границ абсолютной сердечной тупости
Синдром левожелудочковой недостаточности	Инспираторная одышка
Острый коронарный синдром	Интенсивные боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо и нижнюю челюсть. Болевой приступ возник без каких-либо предшествовавших нагрузок, во время сна. Боль продолжалась в течение 5 минут Наличие факторов риска (ожирение, возраст, курение)
Синдром артериальной гипертензии	Повышение давления до 210/170 мм.рт.ст. Головные боли Акцент 2 тона над аортой Расширение границ сосудистого пучка=7см

Отсутствие при объективном обследовании сухого непродуктивного кашля, дистантных свистящих хрипов, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, а также жёсткого дыхания, ограничение подвижности нижнего лёгочного края, изменение характера перкуторного звука делает диагностическое предположение о наличии ХОБЛ, хронического бронхита маловероятным.

Отсутствие в анамнезе частых ангин, перенесённой острой ревматической лихорадки, а также отсутствие при объективном обследовании визуальных изменений области сердца (сердечный горб), изменений характеристики тонов, патологической пульсации сосудов шеи, аорты, пульсации печени, симптома «кошачьего мурлыкания», отсутствие патологических шумов делают диагностическое предположение о наличии пороков сердца маловероятным.

Отсутствие в анамнезе травм головного мозга, при осмотре - изменений со стороны нервной системы делают диагностическое предположение о вовлечении в патологический процесс нервной системы ошибочным.

Предварительный диагноз

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия IIА. Атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия III стадия, риск IV.

Фон: ожирение 1 степени (ИМТ- 30 кг/м²)

Осложнения: ХСН IIAстадия, I ФК.

«Критерий» диагноза	Заболевания, для которых характерен данный критерий
Факторы риска: ожирение –ИМТ 30,1 кг/м² курение в течение 40 лет, возраст >55 лет наследственная предрасположенность (оба родителя и родная сестра страдали заболеваниями ССС) малоподвижный образ жизни	ИБС, артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, коронарных, мозговых и периферических сосудов.
Развитие заболевания: Предболезнь: В этот период на больного воздействовали факторы риска Начало заболевания: Появление первых эпизодов повышения АД в 2006 г. в возрасте 49 лет до 180/110 мм.рт.ст. За помощью к врачам не обращался, снижал давление приемом кордафлекса. В течение 10 лет АД повышалось и снижалось кордафлексом в дозе 10 мг. В 2011 г. возник приступ интенсивных болей за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, связанные с физической нагрузкой (подъем на 4 этаж). Боль стихала при остановке и задержке дыхания. Боль сопровождалась появлением инспираторной одышкой. На протяжении пяти последующих лет боли появлялись при физической нагрузке, но купировались задержкой дыхания и в покое. Разгар заболевания: Последние две недели приступы загрудинных болей стали возникать в покое, во время сна. Также, больной стал отмечать повышение АД до 210/170 мм.рт.ст., которое не реагировало на проводимую терапию прежней дозой кордафлекса.	ИБС, артериальная гипертензия, ХСН, атеросклероз коронарных артерий
Характер поражения органов: Синдром гипертрофии левого желудочка Синдром левожелудочковой недостаточности Синдром артериальной гипертензии Острый коронарный синдром	ИБС, артериальная гипертензия, ХСН, атеросклероз коронарных артерий, приобретенные пороки сердца.
Эффект от лечения:	Исчезновение клинических симптомов ОК недостаточности на фоне проводимой терапии. Стабилизация АД. Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Учитывая наиболее частую встречаемость заболеваний в графах правой половине таблицы, наиболее логичным будет склониться к следующему диагнозу: ИБС. Нестабильная стенокардия IIА. Атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия III стадия, риск IV. Ожирение 1 степени (ИМТ- 30 кг/м²). ХСН IIAстадия, I ФК.

II- поставлен на основании того, что боль возникла в покое в предшествующий месяц, но последние 48 часов болей не наблюдалось.

А- боли возникли в присутствии экстракардиальных факторов, усиливающих ишемию миокарда (артериальная гипертензия, стресс)

Атеросклероз коронарных артерий- на основании клинических проявлений атеросклероза данной локализации: приступ стенокардитических болей.

АГ III-на основании имеющихся установленных заболеваний ССС (ИБС)

Риск IV-так как имеются факторы риска (атеросклероз, курение, ожирение, стрессы, отягощенная наследственность), а также поражение органов – мишеней (головной мозн), и наличие ассоциированных клинических состояний (ХСН. Нестабильная стенокардия.)

Ожирение 1 степени- поставлен на основании индекса массы тела : 84/(1,67)²= 30,1 кг/м².

ХСН IIА- имеется нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения (инспираторная одышка – ЛЖН). Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IФК- на основании отсутствия ограничения физической активности.

План обследования.

Цель	Метод
· Подтвердить стабильность повышения АД и его степень. · Определить категорию сердечно-сосудистого риска · Определить наличие ПОМ	· Суточное мониторирование АД (повышенные цифры АД) · Глюкоза в плазме натощак, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ · креатинин, калий, мочевая кислота в сыворотке крови, расчет скорости клубочковой фильтрации · Гемоглобин, гематокрит · Анализ мочи с микроскопией осадка и исследованием на микроальбуминурию тест-полосками · ЭКГ · ЭхоКГ · Осмотр окулиста
Подтвердить наличие гипертрофии ЛЖ	· ЭКГ Индекс Соколова-Лайона>38 мм Высокие зубцы R в V6, V5, V4 Высокие зубцы S в V1 Отклонение ЭОС влево · ЭхоКГ ИММЛЖ ≥125 г/м²
Подтвердить наличие атеросклероза	· Липидограмма: Общий холестерин ХСЛПВП ХСЛПНП ТГ · Коронарная ангиография
Подтвердить наличие ХСН	· ЭхоКГ Проводят динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики Фракция выброса ЛЖ, толщина стенок, размеры полостей сердца. · Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления признаков застоя в малом кругу кровообращения, а также выявление расширения границ сердца · Стресс-ЭхоКГ · Коронарная ангиография
Подтвердить наличие ОКС	· Суточное мониторирование ЭКГ · ЭКГ: смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Желательно запись во время болевого приступа. Сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. · БХ показатели (тропонины, МВ-фракция КВК, ЛДГ, миоглобин).

Результаты обследования

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68 уд. в минуту, ЭОС отклонена влево.

Нарушение процессов реполяризации в желудочках (остроконечный положительный зубец Т в грудных отведениях).

Гипертрофия левого желудочка (Высокие зубцы R в V6, V5, V4).

Окончательный диагноз

Фон: ожирение 1 степени (ИМТ- 30 кг/м²)

Осложнения: ХСН IIAстадия, I ФК.

План лечения

Цели	Задачи	Средства и методы	Жизненный прогноз	Качества жизни
Воздействие на факторы риска	Подавление активности патологического процесса.	Изменение образа жизни: коррекция веса, повышение физической активности до 30 минут в день, диета с ограничением насыщенных жиров, отказ от курения. Коррекция липидного обмена: Ко-А-редуктазы (статины)- симвастатин 40 мг. (следить за уровнем КФК)	+++ ++	++ -
Воздействие на факторы патогенеза, компенсации и саногенеза	Основного заболевания: -Уменьшение (устранение) симптомов нестабильной стенокардии. -Профилактика инфаркта миокарда внезапной сердечной смерти. -Лечение артериальной гипертензии Осложнения: ХСН	Антиангинальные средства: B-адреноблокаторы- снижают ЧСС›уменьшает работу сердца›снижает потребность миокарда в кислороде (пропранолол 40 мг/2р/сут) Антагонисты Ca²⁺каналов- уменьшает постнагрузку на миокард › снижает потребность миокарда в кислороде (верапамил 100 мг/3р/сут) Антиагреганты – подавление биосинтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах › препятствуют тромбообразованию (АСК 100 мг) Антитромботические препараты- гепарин Ингибиторы АПФ –при ГЛЖ препятствуют ремоделированию миокарда и развитию ХСН (Эналаприл-2,5 мг) Антагонисты Ca²⁺каналов-снижают ЧСС › снижение ДАД (амлодипин- 5 мг) Мочегонные препараты (петлевые диуретики-фуросемид) Ингибиторы АПФ (эналаприл-2,5 мг) В-адреноблокаторы- снижают ЧСС (метопролол- 25 мг) Сердечные гликозиды (Дигоксин в малых дозах)	++ ++ ++ ++ ++ + + +	+ - + + + - + +
Улучшение симптомов	-Борьба с задержкой натрия и жидкости -Выравнивание несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставкой, устранение ишемии миокарда(купирование приступов стенокардии)	Диета: главный принцип ограничение употребления соли Нитраты- расширяет сосуды› снижают венозное давление › уменьшают приток венозной крови к сердцу. Снижает АД › уменьшает нагрузку на сердце › уменьшение работы сердца› снижение его потребности в кислороде. ( нитроглицерин- 1мг с/л до купирования боли)	++ +++	+++ +++

Рецепты

Rp.: Tab. Aspirini Cardio 0,1

D.t.d. №10

S. по 1 таблетке в день перед перед сном для профилактики тромбоза и ИМ.

Rp.:Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d № 20

S. под язык по 1 таб для купирования приступа стенокрдии

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 326; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!