Общее заключение по данным анамнеза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В.И.РАЗУМОВСКОГО РОСЗДРАВА»

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Шварц Ю.Г.

Преподаватель: асс. Семёнова О.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного П.А.Н., 59 лет с диагнозом :

· Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия IIA. Атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия III стадия, риск IV.

· Фон: ожирение 1 степени (ИМТ- 30,1 кг/м²)

· Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIA, I ФК.

Куратор: студентка 5 группы

5 курса

Лечебного факультета

Мехдиева Эльвира Джафаровна

Дата курации: с 21.11.2016г. по 23.11.2016г.

Саратов

2016 г.

Паспортная часть.

Ф.И.О.: П.А.Н

Адрес: г.Энгельс

Пол: мужской

Дата рождения: 1.05.1957г.

Возраст: 59 лет

Образование: высшее техническое

Профессия и место работы: не работает

Поступление в клинику: 09.10.2016г.

Клинический диагноз:

· Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIA, I ФК.

· Фон: ожирение 1 степени (ИМТ- 30,1 кг/м²)

Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на интенсивные боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо и нижнюю челюсть. Болевой приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок, во время сна. Боль продолжалась в течение 5 минут. Уменьшалась боль при задержке дыхания, совсем исчезала через 5 минут после приема нитроглицерина под язык. Болевой приступ сопровождался нехваткой воздуха (преимущественно на вдохе).

Жалобы на головные боли в теменно-затылочной области пульсирующего характера, связанные с повышение АД до 210/170 мм.рт.ст. Повышенное давление купировалось приемом кордафлекса.

Анализ жалоб.

С учетом жалоб на интенсивные боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо и нижнюю челюсть. Болевой приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок, во время сна. Боль продолжалась в течение 5 минут. Уменьшалась боль при задержке дыхания, совсем исчезала через 5 минут после приема нитроглицерина под язык. Можно предположить на данном этапе острый коронарный синдром.

На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, делаем вывод, что у больного нарушение мозгового кровообращения, связанное с артериальной гипертензией.

Исходя из жалоб на нехватку воздуха, преимущественно на вдохе, можно предположить наличие хронической левожелудочковой недостаточности.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые стал замечать повышение артериального давления до 180/110 мм.рт.ст. (рабочее 140/80мм.рт.ст.) и появление на этом фоне головной боли. За медицинской помощью не обращался, принимал кордафлекс в дозе 10 мг с положительным эффектом. В 2011 году появились приступы интенсивных болей за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левое плечо, связанные с быстрой ходьбой, подъемом по лестнице на 2 лестничных пролета. Боли уменьшались при остановке в течение 10 минут. За помощью к врачам не обращался. На протяжении 5 лет беспокоили загрудинные боли при чрезмерной физической нагрузке. Не лечился. Последние две недели без видимых на то причин боли за грудиной сжимающего характера стали возникать в покое, лежа на левом боку, сопровождались чувством нехватки воздуха на вдохе. При задержке дыхания боль незначительно уменьшалась. Артериальное давление повышалось до 240/170 мм.рт.ст. Привычная доза кордафлекса (10 мг) не снижала давление, вынужден был принять 20 мг. 10.11.2016г обратился за медицинской помощью в медицинский Di-центр г.Энгельса, где ему рекомендовали принимать нитроглицерин с/л при возникновении болей за грудиной. Боли продолжали появляться в покое, интенсивность их снижалась приемом нитроглицерина, но полностью не купировалась. 14.11.2016г обратился за помощью в ГКБ №3 им. С.Р.Миротворцева, куда и был госпитализирован 15.11.2016г. в кардиологическое отделение.

Анамнез жизни

Больной П.А.Н. родился 1.05.1957 года в Тамбовской области третьим ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец умер в возрасте 51 года от сердечно-сосудистой патологии (какой именно не знает), мать умерла в возрасте 72 лет от инсульта. Родная сестра умерла от инсульта. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы. Курит на протяжении 40 лет по пачке сигарет в день. Алкогольные напитки не употребляет около 20 лет. Прием наркотических препаратов отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ отрицает. Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 1996 году, геморроидэктомия в 2014 году. Аллергологических реакций на продукты питания, лекарственные препараты нет. Гемотрансфузий не было.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом плане, в благоустроенной квартире вдвоем с супругой. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. За территорию Саратовской области последние 6 месяцев не выезжал. В контакте с инфекционными больными не находился.

Профессиональный анамнез: по профессии техниг-технолог. По специальности не работал, всю жизнь занимался коммерческой деятельностью. Работа связана с малоподвижным образом жизни. В данный период времени не работает.

Общее заключение по данным анамнеза

Этапы развития заболевания:

Предболезнь:

Бессимптомное течение атеросклероза. В этот период на больного воздействовали факторы риска (частые переутомления, малоподвижный образ жизни, стрессы, курение в течение 40 лет, пожилой возраст, 1 степень ожирения (ИМТ – 30,1)), наследственная предрасположенность (оба родителя и родная сестра страдали СС патологией), которые непосредственно привели к появлению первой симптоматики.

Начало заболевания:

Значительное атеросклеротическое изменение и сужение сосудов, привело к повешению ОПСС , что стало следствием повышения АД. Появление первых эпизодов повышения АД в 2006 г. в возрасте 49 лет до 180/110 мм.рт.ст. За помощью к врачам не обращался, снижал давление приемом кордафлекса. В течение 10 лет АД повышалось и снижалось кордафлексом в дозе 10 мг.

Увеличение размеров атеросклеротических бляшек привело к сужению просвета коронарных сосудов и неадеватности в потребности миокарда в кислороде и обеспеченность им, и возник приступ интенсивных болей за грудиной давящего характера, иррадиирующих в левое плечо и нижнюю челюсть, связанные с физической нагрузкой (подъем на 4 этаж). Боль стихала при остановке и задержке дыхания.

Боль сопровождалась появлением инспираторной одышкой , как показатель хронической левожелудочковой недостаточности.

За медицинской помощью также не обращался.

На протяжении пяти последующих лет боли появлялись при физической нагрузке, но купировались задержкой дыхания и в покое.

Разгар заболевания:

Последние две недели атеросклеротичнская бляшка дестабилизировалась(повредилась), что привело к возникновению острого коронарного синдрома. Приступы загрудинных болей стали возникать в покое, во время сна. Также вследствие этого повышался тонус сосудов, больной стал отмечать повышение АД до 210/170 мм.рт.ст., которое не реагировало на проводимую терапию прежней дозой кордафлекса. Впервые обратился за медицинской помощью в Di-центр г.Энгельса 10.11.2016г, где ему рекомендовали принимать нитроглицерин с/л при возникновении болей. Но полностью купировать боль не удавалось, снижалась только их интенсивность. 14.11.2016г. обратился за помощью в ГКБ №3 им. С.Р.Миротворцева, куда и был госпитализирован 15.11.2016г. в кардиологическое отделение.

Данные объективного осмотра

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела нормальная: 36,7̊С . Телосложение гиперстеническое. Рост -167 см, вес- 84 кг, ИМТ=30,1 кг/м². Кожный покров обычного цвета. Кожа чистая, влажная. Сыпи, сосудистых звездочек, рубцов нет. Тургор кожи сохранен. Рост волос не нарушен, оволосение по мужскому типу, ногти блестящие, ровные, не изменены. Зрачки круглые, равномерные, реакция на свет живая. Слизистая полости рта без эрозий и язвочек, кровоизлияний и пигментации на слизистой не выявлено. Десны не кровоточат, зубы без кариозных повреждений. Выраженное развитие подкожно-жировой клетчатки (толщина кожной складки под углом лопатки 4,5 сантиметра). Отеков не обнаружено. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышечное развитие нормальное. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненность по ходу мышц не выявлена. Костная система без видимой деформации. Изменение походки не наблюдается. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации отсутствует. Движения в суставах в полном объеме , свободные.

Система органов дыхания

При осмотре форма грудной клетки гиперстеническая. Позвоночник не искривлен. Расположение ключиц и углов лопаток симметричное. Выраженность надключичных и подключичных ямок умеренная. Эпигастральный угол больше 90⁰. Ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура при этом не участвует. Тип дыхания смешанный.

ЧДД=18 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка инспираторного характера при физической нагрузке. При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится равномерно на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями ясный легочный звук.

При топографической перкуссии Поля Кренига с обеих сторон – 6 см.

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы.	На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Пятое межреберье	̶̶
Среднеключичная	VI межреберье	̶
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографические линии	Правого			Левого
Топографические линии	Вдох	Выдох	Сумма	Вдох	Выдох	Сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	3	3	6

При аускультации легких над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют.

Верхушечный толчок расширен до 3 см, средней силы, низкий, вследствие выраженной подкожно-жировой клетчатки, резистентный, смещен кнаружи в 5 межреберье на 3 см от левой срединно-ключичной линии. Расширения артерий, вен в области шеи нет. Видимой пульсации вен и артерий, аорты, пульсации печени и симптома «кошачьего мурлыканья» не обнаружили.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

· Правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

· Левая - 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

· Верхняя - на 3,5 ребре по левой парастернальной линии.

Поперечник относительной тупости сердца составляет 15 см. Границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины: его поперечник составляет 7 см.

Границы абсолютной тупости:

· Правая – по левому краю грудины в 4 межреберье.

· Левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

При аускультации сердца выслушиваются приглушенные, ритмичные тоны сердца. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выявляются.

При осмотре и пальпации периферических сосудов: пульсация височных артерий, сонных, плечевых, бедренных и подколенных сохранена, «симптом червя» отсутствует, узловатости сосудов нет. Пульсация тыльной артерии стопы справа и слева ослаблены.

При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявляются. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. Пульс лучевой артерии: на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, ритмичный, частота пульса 68 в 1 минуту, твердый, полный, равномерный, обычный по форме.

Артериальное давление	На правой руке	На левой руке
Систолическое	130 мм. рт. Ст	130 мм. Т. Ст
Диастолическое	80 мм. Т. Ст	80 мм. Т. Ст
Пульсовое	50 мм. Т. Ст.	50 мм. Т. Ст.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы в санации не нуждаются. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Глотание свободное. Миндалины не увеличены. Конфигурация живота увеличена за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, вздутия нет. В акте дыхания участвует. Расхождения прямых мышц живота нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области ( аппендэктомия). Венозная сеть на передней брюшной стенке не расширена. Перистальтика по ходу кишечника сохранена. Притупления в отлогих частях живота нет. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения брюшного пресса не выявлено, болезненности нет, грыжевых выпячиваний нет, солярные точки безболезненны.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:невозможна за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатке на передней брюшной стенке.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультоафрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.

При осмотре область печени и желчного пузыря визуально не изменена, видимого увеличения нет.

Край печени прощупывается в конце глубокого вдоха на 1 см ниже реберной дуги, нечувствительный, закругленный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная. По передней срединной линии край печени определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости – VI ребро по правой средне-ключичной линии, нижняя – на 1 см ниже рёберной дуги по правой средне-ключичной линии.

При перкуссии по Курлову размеры печени:

I- по правой средне-ключичной линии- 9см;

II- по передней срединной – 8 см;

III- по левой рёберной дуге – 7 см.

Симптом Ортнера, Мёрфи, френикус-симптом отрицательные.

Область селезенки без видимых изменений.

При пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется.

При перкуссии по средне-подмышечной линии селезёночная тупость определяется между 9 и 11 рёбрами.

Поперечник селезенки 5 см, длинник 7 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено.

Пальпация: Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненные.

При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раза в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным.

Нервная система

Сознание ясное, интеллект соответствует полученному образованию и среде проживания. Память сохранена. Полностью ориентирован во времени, месте и собственной личности. В позе Ромберга устойчив. В поведении уравновешен. Доброжелателен в общении. Сон последние две недели нарушен вследствие возникновения загрудинных болей. Зрачки симметричные, круглые, реакция на свет живая. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Поражения органов чувств не обнаружено. Дермографизма нет.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1267; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!