Особливості заповнення облікової медичної документації

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА № 025/о

Затверджено наказом МОЗ України

27.12.99 р.            № 302

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО №______________

1.Код хворого_______________                                                                                                      Дата заповнення карти ________________                                                                                                                                                                                                           (число, місяць, рік)

 Прізвище, ім’я, по батькові______________________________________________________________

2. Стать: чол. – 1, жін. – 2 □ 3. Дата народження _____________________ 4. Телефон дом.___________________служб.____________

                                                                                          (число, місяць, рік)

5.Адреса________________________________________________________

6. Місце роботи, посада________________________________________

7. Диспансерна група (так – 1, ні – 2) □

8. Контингенти: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; інші інваліди – 4; ліквідатори аварії на ЧАЕС – 5; евакуйовані – 6; жителі, які проживають на території радіоекологічного контролю – 7; діти, які народилися від батьків 1-3 груп, постраждалих від аварії на ЧАЕС – 8; інші пільгові категорії – 9 (вписати)__________________ □

9. Номер пільгового посвідчення___________________

10. Взятий(а) на облік_______________ з приводу________________  11. Знятий(а) з обліку______________ (причина )____________

                                               (число, місяць, рік)                                                                                                                

________________ з приводу _______________                                         (причина)_____________

                                         (число, місяць, рік)                                                                                                                    

ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ УТОЧНЕНИХ

ДІАГНОЗІВ

ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Реакція на щеплення

* в графі 1 після найменування щеплення рядком нижче відмітити, яке щеплення: вакцинація чи ревакцинація.

ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Рік і дата проведення

СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

Щ О Д Е Н Н И К

Дані профілактичного огляду за _____________ рік

пацієнта _______________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Дата

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ

ШОЕ, цукор

Аналіз сечі на білок, цукор

ЕКГ

Флюорографія

Інші дослідження (вписати)

    (число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання)_________________________________________________________________

Діагноз основний ____________________________________________________________________

Супутні__________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________

Проведення лікування__________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата)

Санаторно-курортне лікування____________________________________________________________________________________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА № 030/о

Затверджено наказом МОЗ України

27.12.99 р.            № 302

КОНТРОЛЬНА КАРТА

диспансерного нагляду

Прізвище лікаря ________________________________________     Код або № медичної карти амбулаторного хворого (історія розвитку дитини)

Взятий(а) на облік                       _________________________      

                                                               (число, місяць, рік)

Знятий(а) з обліку                       _________________________     Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспансерний нагляд

Причина, з якої знятий (а) з обліку _________________________                                                                                                                                                                                                                                    (число, місяць, рік)

____________________________________________________________       Діагноз, встановлений вперше в житті                                                                                                                      (число, місяць, рік)

____________________________________________________________ Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням, при профогляді (підкреслити)                                                                                                                                                                                                                

1. Прізвище, ім’я, по батькові______________________________________________________________2. Стать: ч. – 1, ж. – 2 □ 3. Дата народження ______________________

4Адреса__________________________________________________(число, місяць, рік)

5.Місцероботи (навчання)________________________________________________________________________________________________________

6.Професія(посада)_________________________________________

7. Контроль відвідувань

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

 29 травня 2013 року № 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 030-4/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма________________________________________

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

КОНТРОЛЬНА КАРТА

диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику

Номер документа, що засвідчує особу (паспорт/свідоцтво про народження)

Номер контрольної карти

Облікова форма № 058/онаправлена до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби

1. Тип контингенту

активний туберкульоз – 1, неактивний туберкульоз – 2, віраж туберкулінових проб – 3, гіперергічна реакція на туберкулін – 4, наростаюча туберкулінова проба – 5, побічна реакція на БЦЖ – 6, не вакцинований

2. Контакт із хворим на туберкульоз

сімейний – 1, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз – 2, виробничий – 3, у тому числі із

3. Дані про хворого на туберкульоз

3.1 прізвище, ім’я, по батькові хворого

3.2 стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

3.3 дата народження

3.4 місце проживання (реєстрації), без постійного місця проживання (БПМП)

3.5 код району

3.6 місто – 1, село – 2

3.7 місце роботи (навчання)

3.8 професія (спеціальність)

4. Група ризику

4.2 за медичними показниками: В-20, F-10.2, F-11.2, цукровий діабет, із туберкульозного контакту та інші (вписати,

підкреслити)

5. Категорії населення

медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий від аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований, особа, що проживає на території радіологічного контролю; дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; дитина, яка не відвідує дошкільний заклад (підкреслити)

6. Дата взяття на диспансерний облік

(число, місяць, рік)

8. Діагноз підтверджено:

бактеріологічно – 1,

бактеріоскопічно – 2,

гістологічно -3

9. Відомості про диспансеризацію

Диспансерні

категорії 1,2,3,4,5

(4 і 5 категорії – за групами)

Дата взяття на облік (число, місяць, рік)

Діагноз

Знятий з обліку або

переведений до іншої категорії

дата (число, місяць, рік)

переведення до іншої категорії*

причина**

1

2

3

4

5

6

*Переведення до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (вказати групу 4 або 5 категорії).

**1 – помер від ТБ, 2 – помер з інших причин, 3 – діагноз туберкульозу не підтвердився, 4 – переведений до інших закладів,

5– відрив від диспансеризації («неактивні форми» – 12 місяців, «активні форми» – 6 місяців), 6 – знятий з диспансерного обліку.

10. Хіміопрлофілактика та хіміотерапія…..

11. Оздоровлення:

санаторна група – 1, санаторний дитячий садок – 2, санаторна школа-інтернат – 3,

протитуберкульозний санаторно-курортний заклад – 4,

 протитуберкульозна лікарня – 5

Операція з приводу: туберкульозу легень – 1, туберкульозного плевриту – 2, кістково-суглобового ТБ – 3, сечостатевого ТБ – 4, ТБ периферичних лімфовузлів – 5,ТБ інших органів і систем – 6 (вписати)______________________

Рентгенографія/флюорографія

Дослідження на наявність мікобактерій

Резистентність***

дата

результат*

дата

метод**

            результати

первинна

вторинна

мікроскопії

посіву

1

2

3

4

5

6

7

8

*1 – норма, 2 – патологія для активного туберкульозного процесу, 3 – залишкові зміни.

**1 – мікроскопія, 2 – посів, 3 – флотація, 4 – люмінесценція, 5 – зараження тварин.

***H – ізоніазід, R – ріфампіцин, S – стрептоміцин, E – етамбутол, Z – піразинамід, інші препарати другого ряду (вказати які).