Выписной (переводной) эпикриз

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Nbsp; Филиал УрГУПС в г. Златоусте

История болезни (учебная)

__________________________________________________Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз________________________________________________

Лечебное отделение_______________________________________________

Сестринский диагноз_______________________________________________

Куратор: студент группы _______отделения:__«Сестринское дело» ____

Ф.И.О. студента____________________________________________________

20__ -20__ учебный год.

Филиал УрГУПС в г. Златоусте

История болезни (учебная)

__________________________________________________Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз________________________________________________

Лечебное отделение_______________________________________________

Сестринский диагноз_______________________________________________

Куратор: студент группы _______отделения: __«Лечебное дело»__________

Ф.И.О. студента____________________________________________________

20__ -20__ учебный год.

Филиал УрГУПС в г. Златоусте

История болезни (учебная)

__________________________________________________Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз________________________________________________

Лечебное отделение_______________________________________________

Куратор: студент группы _______отделения: __«Лечебное дело»__________

Ф.И.О. студента____________________________________________________

20__ -20__ учебный год.

Сестринская история стационарного больного

Ф.И.О. студента_________________________________________________________

№ группы______________________________________________________________

Ф.И.О. методиста________________________________________________________

Наименование лечебного учреждения_______________________________________

________________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №________

Дата и время поступления_________________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________________

Отделение_______________________________палата__________________________

Переведен в отделение____________________________________________________

Проведено койко-дней____________________________________________________

Виды транспортировки: на кресле, на каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа крови________________________Резус принадлежность________________

Побочное действие лекарств_______________________________________________

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Пол__________________________________3. Возраст________________________

4. Постоянное место жительства: город, село__________________________________

^{(вписать адрес, указав для иногородних – область, район)}

5. Место работы, профессия, должность_____________________________________

_______________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_________________________________________________

7. Направлен по экстренным показаниям: да, нет_____________________________

Через_________часов после начала заболевания, получения травмы,

Госпитализирован в плановом порядке.

8.Врачебный диагноз______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Сестринский диагноз_____________________________________________________

Субъективное обследование

1. Причина обращения___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии________________________________________

Ожидаемый результат____________________________________________________

2. Источники информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. персонал, мед. документы и др.______________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да, нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

Зрение (подчеркнуть): нормальное, нарушено, отсутствует

Слух (подчеркнуть): нормальный, нарушен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент___________________________________

______________________________________________________________________

4. История болезни:

Когда началась__________________________________________________________

Как началась____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как протекала____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проводимые исследования_________________________________________________

Лечение и его эффективность_______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)________

_________________________________________________________________________

Условия труда: проф. вредности, окр. среда___________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь: (в каком возрасте,

способы предохранения, проблемы)__________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, длительность,

болезненность, обильность, последний день, количество беременностей, абортов,

выкидыши, менопауза-возраст)____________________________________________

_______________________________________________________________________

Аллергический анамнез: переносимость пищи________________________________

Непереносимость лекарств________________________________________________

Особенности питания (что предпочитает)____________________________________

Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)

Отношение к алкоголю (не употр.,умеренно,избыточно)

Духовный статус (развлечение, отдых, верования, культура, моральные ценности)_

_______________________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)___________

Наследственность (туберкулез, высокое АД, диабет, ожирение)__________________

________________________________________________________________________

Объективное обследование

1. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное

3. Рост_________4. Вес__________5. Температура____________________________

6. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность___________________________

Цвет (гиперемия, бледность, желтуха, цианоз)_____________________________

Дефекты: пролежни (да, нет)____________________________________________

Отеки: да, нет_________________________________________________________

7. Лимфоузлы воспалены: да, нет__________________________________________

8. Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)____________________________________________

деформация суставов (да, нет)___________________________________________

атрофия мышц (да, нет)________________________________________________

9. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет)___________________________

число дыхательных движений________________________

дыхание ритмичное (да, нет)_________________________

характер одышки (инспираторная, экспираторная)______

экскурсия грудной клетки___________________________

кашель (да, нет)____________________________________

мокрота (да, нет)______________________ _____________

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая_______

запах специфический (да, нет)________________________

перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупленность, тугость

аускультация легких: дыхание (вязекулярное, жесткое)

хрипы (наличие, отсутствие)

10. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, наполнение, напряжение, ритм)____________________________

число сердечных сокращений___________________________________________

дефицит пульса_______________________________________________________

АД левая рука____________________АД правая рука_______________________

отеки (да, нет)________________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен_________________________

глотание затруднено (да, нет)____________________________________________

съемные зубные протезы (да, нет)________________________________________

язык обложен (да, нет)_________________________________________________

рвота (да, нет)_________________________________________________________

характер рвотных масс_________________________________________________

стул (оформлен, понос, недержание, запор. примеси: гной, кровь, слизь)_____

Живот: обычной формы (да, нет)_________________________________________

увеличен в объеме: метеоризм, асцит___________________________________

асимметричен (да, нет)_________________________________________________

болезненность при пальпации (да, нет)___________________________________

напряжен (да, нет)____________________________________________________

Аускультация живота__________________________________________________

12.Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, болезненно, затруднено, учащено)______________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет “пива”, “мясных помоев”)______

прозрачность (да, нет)__________________________________________________

13.Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________

признаки акромегалии: да, нет___________________________________________

гинекомастия: да, нет___________________________________________________

14. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

длительность__________________________________________________________

требуются снотворные: да, нет___________________________________________

тремор: да, нет________________________________________________________

нарушение походки: да, нет______________________________________________

парезы, параличи: да, нет________________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические_______________________

15. Половая (репродуктивная) система:

молочные железы______________________размеры________________________

пальпация молочных желез ассиметрия: да, нет

половые органы деформация: да, нет

наружный осмотр______________________________________________________

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): дышать, пить, есть,

выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать,

отдыхать, одеваться, раздеваться, избегать опасности, быть чистым, работать

(играть, учиться).

Сестринский диагноз (проблемы):

1.Биологические:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.психологические:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.социальные:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Анализ крови	Оценка результатов	Анализ мочи	Оценка результатов

Рентгенограмма грудной клетки_____________________________________________

________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование_______________________________________________

Планирование сестринского ухода.

Проблемы пациента.

Настоящие:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Потенциальные:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Формулировка целей

1. Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________

Планирование сестринских вмешательств с мотивацией

По приоритетной проблеме

(с расшифровкой зависимых сестринских вмешательств).

№	независимые сестринские вмешательства	Мотивация
1
2
3
4
5
6
зависимые сестринские вмешательства:
7	Выполнение назначений врача: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________	__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

5 этап. Оценка эффективности сестринского ухода___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата_______________________________ Подпись медсестры_________________

Выписной (переводной) эпикриз

Наименование ЛПУ______________

_______________________________

История болезни №__________________

ФИО пациента_____________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________________

Место работы, должность___________________________________________________________

Находился на стационарном лечении (реабилитации) в отделении_________________________ _____________________________с ______________________________по ___________________

С диагнозом:

Основное заболевание:______________________________________________________________

Осложнение основного:_____________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные сестринские диагнозы, выставленные за время ухода в стационаре:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткие анамнестические данные_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено обследование____________________________________________________________

Проведено лечение_________________________________________________________________

Уход, осуществленный в стационаре__________________________________________________

Рекомендации врача________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации медсестры по уходу на дому____________________________________________

Лечащий врач____________________________

Палатная медсестра_______________________ «____»_____________200 г.

Планирование сестринского ухода.

Проблемы пациента.

Настоящие:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Потенциальные:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Формулировка целей

3. Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________

4. Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________

Планирование сестринских вмешательств с мотивацией

По приоритетной проблеме

(с расшифровкой зависимых сестринских вмешательств).

№	независимые сестринские вмешательства	Мотивация
1
2
3
4
5
6
зависимые сестринские вмешательства:
7	Выполнение назначений врача: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________	__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___

Дата_______________________________ Подпись медсестры_________________

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 665; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!