ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Nbsp; Астраханский Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Зав. кафедрой профессор,д.м.н. Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович «ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ» Преподаватель: к.м.н. Деточкин А.Н. Куратор: студентка 403 группы педиатрического факультета Коттоева Х.Х. Астрахань 2018г.
IПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.Р
Пол: женский
Возраст: 57 лет
Место жительства: г. Астрахань, ул. Николая-Островского 113, корпус 2
Место работы, профессия: продавщица в продовольственном магазине
Дата поступления: 07.03.2018г
Дата курации: 09.03.2018г
II Диагнозы
Диагноз при поступлении: Варикозное расширение вен нижних конечностей
Клинический диагноз: а) варикозная болезнь вен нижних конечностей
б) осложнения основного заболевания -----
в) сопутствующие заболевания ------
Диагноз при выписке: варикозная болезнь вен нижних конечностей
ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на мышечные подергивания, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен правой и левой ноги.
ANAMNESIS MORBI
Больной считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стала отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах после длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.
|
|
|
В 1991 году больная обратилась в больницу по месту жительства, где был обследована и предложена операция. От операции больная отказалась. В амбулаторных условиях применяла эластическоебинтование нижних конечностей. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах.
07.03.2018г больная в плановом порядке госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. После проведенного обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1951 г. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, частые простудные заболевания. Вирусный гепатит, tbc, онкозаболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Антибиотики переносит хорошо, гормональных препаратов не применял. Аллергоанамнез не отягощен. Из наследственной патологии отмечает варикозную болезнь нижних конечностей у матери. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Курит с 18 лет, злоупотребление алкоголем отрицает.
Statuspraesens
|
|
|
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное. Температура 36,80С , PS — 80 . Телосложение нормостеническое. Окраска видимых слизистых обычная , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет.
Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы безболезнены. Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет.
Кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему ,изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается. Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Температура тела — 36.80С.
|
|
|
КОЖА.
Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару. Лимфатические узлы : увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует. Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует. Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный; одышка и удушье не наблюдаются.Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких:
Линия Правое лёгкое Левое лёгкое
окологрудинная V ребро
среднеключичная VI ребро
переднеподмышечнаяI ребро VII ребро
среднеподмышечная VII ребро VIII ребро
заднеподмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток XI позвонка
|
|
|
При аускультации
дыхание везикулярное
Поля Кренига 8,5 см. 7 см.
Экскурсия нижнего края легких:
по среднеключинной линии -4 см
по среднеподмышечной линии -6,5см
по лопаточной линии -4см.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют. При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом «червячка»- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 130/80.Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | 4 межреберье 0.5-1см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1.5-2см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру( 1.5-2см медиальнее) |
| Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца на III ребре, правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая — на 1,5 см внутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на IV ребре.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная.
Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2-3 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное , свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно или несколько раз в день. Кал оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови ,слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.
ПЕЧЕНЬ.
Перкуторно, размер по Курлову составляет 10:9:8 см. Печень непальпируется.Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения температуры , вздутия живота , болей в области сердца ,т.е. явлений связанных с изменениями в печени нет.
СЕЛЕЗЕНКА.
Перкуторно: селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, размер составляет 4 см.; размер длинника — 6 см. Селезенка не пальпируется.Боли в левом подреберье отсутствуют.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и нормальной струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает ,ночное недержание мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная .Дизурические явления отсутствуют, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических изменений половых органов нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парастезии (чувство ползания мурашек) , ощущения онемения отсутствуют. Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме. Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.
STATUS LOCALIS
Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.
Проба Троянова-Тренделенбурга: после опоржненияварикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит быстрое заполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов устья и ствола большой подкожной вены.
Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении больного в верхней трети бедра наложен жгут. Больной марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубоких вен.
Проба Штейниса: после опорожнения БПВ и наложения трех жгутов на верхнюю треть бедра, под и над коленным суставом и принятии больным вертикального положения происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз варикозной болезни нижних конечностей поставленна основании жалоб: 1) постоянная тяжесть и отечность в ногах, боль и ощущения жжения по ходу расширенных вен;
2) анамнеза заболевания: постепенное прогрессирование заболевания с ухудшением состояния и работоспособности за последний год;
3) анамнеза жизни: работа связана с длительной физической нагрузкой на ноги.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
v Общий анализ крови.
v Общий анализ мочи.
v ЭКГ.
v УЗ доплерография вен ниж. конечностей.
УЗДГ описание: Справа: глубокие вены бедра и голени проходимы. Сафено-подколенное соустье расположено на уровне щели коленного сустава, состоятельно. Рефлюкс отсутствует. Сафено-феморальноесоустье не изменено. ЛСК рефлюкса 10см\сек, распространяется по притокам БПВ, распространяется до стопы. БПВ на бедре-4,9-6,8мм, на голени- 2,1мм. БПВ проходима свободно. Вдоль ствола БПВ со средины бедра и на голени прослеживается варикозно-измененный, расширенный до 6.5мм приток БПВ.
Слева: Сафено-подколенное соустье не изменено. Рефлюкс отсутствует. Сафено-феморальное соустье не изменено, рефлюкс распространяется до стопы. БПВ на бедре 6,6-7,0мм, на голени 2,8-2,3мм. Ствол МПВ локально расширен до 5,1мм.
Заключение: Варикозная болезнь нижних конечностей, несостоятельность клапанов сафено-феморального соустья с обеих сторон.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови от 19.09.2000.
Hb — 146 г/л
Эр.- 4,1*1012 /л
ЦП — 0,9
Л — 5*109 /л
СОЭ — 7 мм/ч
П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.
1)Общий анализ мочи от 09.2000.
Цвет-солом.-желтый;
Реакция кислая
Уд.вес- 1026
Диастоза- 64 ед;
белок- отсутствует
Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.
Лейкоциты -1-2 в п.з.
4.RW — реакция отрицательна.
5.Группа крови — II(А), Rh+/
6.ЭКГ. Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд.в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.
УЗДГ н/ конечностей от 19.09.
Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.
Дифференциальный диагноз.
У курируемой больной наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:
1) Посттромбофлебический синдром
2) Вторичный варикоз
1. Посттромбофлебический синдром.
Оба эти заболевания проявляются сходными клиническими признаками:
- умеренная отечность в пределах голени и стопы
- варикозное расширение поверхностных вен
- гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки
Однако отличием от варикозной болезни является наличие тромбофлебитического поражения вен, предшествовавшего появлению варикозного их расширения, быстрого прогрессирования процесса, более выраженных жалоб на утомляемость, чувство тяжести и тупые боли в ногах, значительных отеков в начале обострения. Для посттромбофлебического синдрома характерен “рассыпной” тип варикозного расширения вен, отрицательная маршевая проба Дельбе-Пертеса, что указывает на несостоятельность глубоких вен.
Для варикозной болезни характерно
- незаметное возникновение и медленное прогрессирование заболевания
- отсутствие тромбофлебита в анамнезе
- менее выраженные жалобы
Таким образом, клиническая картина и данные анамнеза заболевания при ПТБ не совпадают с данными больной, поэтому посттромбофлебический синдром можно исключить.
2. Вторичный варикоз. Заболевания имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичныйварикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании увеличения длины и объема конечности.
Лечение
Плановая операция
Показания к операции:
v Ухудшение состояния больного
v Предотвращение осложнений.
ХОД ОПЕРАЦИИ
Операция от 12.03.18. -«Операция Троянова-Тренделенбурга справа и слева»
Под интубационным наркозом обнажен основной ствол большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Вверху вена перевязана и пересечена, в просвет введен зонд. Последовательно вытянуты все отрезки вены. Перевязаны добавочные венозные стволы. Наложены швы на раны. Тугоебинтование эластичным бинтом.
v Режим — общий;
v Диета №15;
v Эластическое бинтование;
v УВЧ.
Лекарственная терапия:
Rp.: “Venorutonum” №20
D.S.: по 2 капсулы в сутки.
#
Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml
D.t.d. №10 inampull.
S.: 3 раза в день, в/м
*
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/день.
#
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!