Обоснование предварительного диагноза
Астраханский Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета
Зав. кафедрой профессор,д.м.н.
Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович
«ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ»
Преподаватель: к.м.н. Деточкин А.Н.
Куратор:студентка 403 группы
педиатрического факультета
Астрахань 2018г.
I Паспортная часть
Дата поступления: 2.03.18г
Ф.И.О. : К
Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 51 год.
Категория пациента: рабочий
Место жительства: г. Астрахань, ул Почтовая 104.
Место работы: Диспетчер. Электр.сеть «Электро».
IIДиагнозы:
Диагноз при поступлении: Хронический простой параректальный свищ
Клинический диагноз: а)Хронический простой транссфинктерныйпараректальный свищ;
б) осложнение основного заболевания -------
в) сопутствующие заболевания -----
Диагноз при выписке: хронический простой параректальныйтранссфинктерный свищ
Жалобы
На наличие свища в области промежности, дискомфорт в области заднего прохода, выделение гноя, боли при дефекации.Отек и покраснение кожи.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного первые признаки заболевания появились 3 месяцев назад. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Предполагаемая причина возникновения заболевания: поздняя обращаемость и неверная хирургическая тактика в остром периоде.
|
|
|
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные:
Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее
2) Профессиональный анамнез: Диспетчер.
3) Бытовой анамнез:
Жилищно–коммунальные условия:удовлетворительные
4) Вредные привычки: курение
5) Перенесенные заболевания и травмы: острый парапроктит
6) Аллергологический анамнез: отсутствует
7) Наследственность: не отягощена.
Объективное исследование больного
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное. Положение больного: вынужденное
Телосложение: нормостеническое. Температура тела: 37.5
Вес, рост: 90кг, 174см
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.Склеры обычной окраски, не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.
Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
|
|
|
Мышцы: развиты нормально.Мышечной атрофии нет. Тонус хороший. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена.
Тип оволосения: по мужскому типу.Ногти здоровые
Система дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос: свободный. Форма грудной клетки: гиперстеническая. Грудная клетка: цилиндрическая. Ширина межреберных промежутков умеренная. Тип дыхания брюшной. Симметричность дыхательных движений. Число дыхательных движений в минуту: 1Ритм правильный
Пальпация: Безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Верхняя граница | ||
| 1) Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| 2) Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
| Нижняя граница | ||
| 1) По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| 2) По средне-ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| 3) По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 4) По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 5) По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| 6) По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| 7) По околопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ:
|
|
|
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | 4 межреберье 0.5-1см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1.5-2см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру( 1.5-2см медиальнее) |
| Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
|
|
|
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных сокращений – 78 в мин
-первый тон нормальной звучности
-второй тон нормальной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм.рт. ст.
Пищеварительная система
Полость рта: Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот: обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания.Пупок без видимых повреждений. Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:тимпанический звук на всем протяжении.Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия: границы печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
Правая передней подмышечная-8 ребро.
Правая окологрудинная-6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
по передней срединной линии – 7-9 см.
по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.
Эндокринная система
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики: сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. Поведение адекватное,уравновешен, общителен.Никаких отклонений не наблюдается
STATUS LOCALIS
При положение больного на спине. В клетчатке отмечается присутствие гнойников, а в окружающих тканях протекают рубцовые процессы. Свищ обычно расположен выше анального сфинктера, в этом заключается его особенность и объясняется разветвленная форма.
Perrectum: резкая болезненность.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Хронический простой транссфинктерныйпараректальный свищ
План обследования
v Общий анализ крови
v Общий анализ мочи
v Общий анализ крови на сахар
v ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
Hb = 126г/л-
Эритроциты = 4,1*1012/л
Цветной показатель=0,8
Лейкоциты = 13*109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерных=2%
Сегментоядерные=64%
Эозинофилы=2%
Моноциты=5%
Лимфоциты=27%
Тромбоциты= 320*109/л
СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
Цвсоломено-желтый
Реакция- кислая
Удельный вес -1010
Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
Лейкоциты 2-3 в п. зр
Слизь ------
Белок- отрицателен
Инструментальные методы
v Проба с красителем
v Зондовая проба
v Фистулография
v Ректороманоскопия
v УЗИ
Зондовая проба: зонд идет по направлению к анальному каналу. Свищ обусловлен расположением канала в подкожной, поверхностной или глубокой области около анального отверстия. Свищевой ход разветвленный. Присутствуют гнойные карманы. Рубцовый процесс в окружающих тканях выраженный.
Дифференциальная диагностика
Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.
1) Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. При наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда — замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
2) Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.
3) Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.
4) При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.
Лечение
Плановая операция
Показания к операции: 1) ухудшение состояния больного
2) предотвращение осложнений
Ход операции:
Операция от 10.03.18г «Иссечения свища по Габриэлю» в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны и дренированием гнойной полости.
Послеоперационный период:
Постельный режим
v Антибиотикотерапия: 1) Rp.: Streptomycinisulfatis 0,5
d. t. d. N 10 inlagenis.Разводить 2 мл воды для инъекций во флаконе, применять дважды в сутки.
2) Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5
D.t.d.N 35 intab.
S. по 1 таб каждые 8 часов три раза в сутки - 7 дней
v Бесшлаковая диета
v Перевязка проводится на 3-й день, рана обработана перекисью водорода, заполнена тампонами с мазью « Левомеколь»;
v Исключение: сырые овощи и фрукты, бобовые, газированные напитки.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 263; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!