Путь глубокий чувствительности
Общая невра
Безусловные рефлексы
Рефлексы, их классификация и изменения.
В основе рефлекторной деятельности лежит восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган.
Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов, по которым передается нервный импульс. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и проводит его в пределы ЦНС, называется афферентной; та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, именуется эфферентной.
По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на:
поверхностные (кожные, со слизистых оболочек): корнеальный, глоточный, рефлекс с мягкого неба, брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний), кремастерный, подошвенный и анальный рефлексы;
глубокие (сухожильные, периостальные): надбровный, нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, пястно-лучевой, коленный, ахиллов рефлексы.
Рефлексы могут изменяться в сторону:
понижения или утраты их;
повышения;
в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в норме не вызываемые - патологические рефлексы. К числу патологических рефлексов относятся следующие рефлексы орального автоматизма:
назолабиальный рефлекс (М.И.Аствацатуров);
хоботковый рефлекс;
сосательный рефлекс;
дистант-оральный рефлекс (С.И.Карчикян);
ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско-Родовичи).
На руках исследуются верхний симптом Россолимо, симптом Якобсона - Ласка.
|
|
|
На ногах:
разгибательные рефлексы - рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока;
сгибательные рефлексы - рефлекс Россолимо, Бехтерева -Менделя, Жуковского-Корнилова.
Основным патологическим Р. разгибательной группы мышц является рефлекс Бабинского. Он вызывается интенсивным штриховым раздражением наружного края стопы по направлению снизу вверх. Ответная реакция заключается в медленном тоническом разгибании I пальца. Остальные (II - V) пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставаться неподвижными или слегка сгибаться. Афферентный путь рефлекторной дуги этого Р. проходит по большеберцовому и седалищному нервам, эфферентный - по малоберцовому и седалищному нервам.У здоровых детей этот Р. обычно вызывается в 1-е полугодие жизни, а в большинстве случаев во 2-м полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может свидетельствовать о поражении рефлекторной дуги. Наличие Р. у детей в возрасте до 2 лет не следует рассматривать как признак поражения пирамидного пути. Выявление его даже в 2 - 3 года может свидетельствовать о поражении пирамидного пути только при сочетании с другими признаками органического поражения нервной системы. Лишь после 4 - 6 лет этот Р. служит несомненным признаком поражения пирамидного пути.Аналогичная рефлексу Бабинского ответная реакция наблюдается и при раздражении других рефлекторных зон (рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.). Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением I и II пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом. Рефлекс Гордона появляется при сдавливании икроножной мышцы. Рефлекс Шеффера наступает вследствие сдавления ахиллова сухожилия. Клиническая значимость указанных Р. и сроки их вызывания у здоровых детей такие же, что и для рефлекса Бабинского.Основнымсгибательным патологическим Р. является рефлекс Россолимо. Он вызывается коротким отрывистым ударом молоточка по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного. В ответ основные фаланги (II - V пальцев стопы) сгибаются; концевые фаланги разгибаются. Афферентный и эфферентный пути рефлекторной дуги Р. проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкаются в спинном мозге. У детей первых месяцев жизни этот Р. вызывается почти во всех случаях; во 2-м полугодии - в 30 % случаев; после 2 лет он обычно отрицательный. Наличие рефлекса Россолимо у детей старше 3 лет, как правило, наблюдается при поражении пирамидного пути.Аналогичная ответная реакция в виде подошвенной флексии пальцев стопы наступает и при других способах обследования. Рефлекс Менделя - Бехтерева вызывается постукиванием молоточком по наружной тыльной поверхности стопы. Бехтерева пяточный Р. вызывается ударом молоточка в области пятки. Рефлекс Жуковского - Корнилова вызывается постукиванием молоточком посредине подошвенной поверхности стопы. Клиническая оценка указанных Р. и сроки их вызывания у детей раннего возраста такие же, как и для рефлекса Россолимо.Менее постоянны Р. верхних конечностей, появляющиеся при поражении пирамидного пути. Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Трёмнера) вызывается короткими отрывистыми ударами молоточка по концевым фалангам пальцев больного. Исходное положение кисти - супинация с умеренно согнутыми II - V пальцами. При поражении пирамидного пути пальцы кисти сгибаются. Бехтерева карпофаланговый Р. - сгибание пальцев при ударе молоточком по наружной части тыльной поверхности кисти. Ладонный рефлекс Жуковского - сгибание пальцев при постукивании молоточком посредине ладонной поверхности кисти.Патологические Р. разгибательной и сгибательной группы мышц появляются в различные сроки после поражения пирамидного пути. Очень рано вызываются Р., проявляющиеся разгибанием I пальца стопы. Рефлексы Россолимо начинают определяться обычно через 3 - 4 нед после поражения пирамидного пути. К патологическим Р. можно отнести также защитные Р. и Р. орального автоматизма.К защитным Р. относятся непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Эти Р. вызываются серией следующих друг за другом уколов, штриховым раздражением кожи, щипком, прикосновением холодным или горячим предметом. Они чаще наблюдаются в нижних, реже в верхних конечностях.При этом на стороне раздражения обычно наступает тройное сгибание ноги - в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, на противоположной - разгибание.Защитные Р. особенно выражены у больных с болевым синдромом при сдавливании спинного мозга опухолью. Защитные Р. обычно вызываются начиная с нижней границы спинального процесса, что может иметь определенное топико-диагностическое значение при поражениях спинного мозга. Они считаются также проявлением спинального автоматизма. Однако между ними нельзя ставить знак равенства, поскольку к спинальным автоматизмам следует относить и мышечную гипертонию, гиперрефлексию, патологические Р. и патологические синкинезии.Р. орального автоматизма проявляются сокращением круговой мышцы губ и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Большинство из них вызывается у здоровых детей первых месяцев жизни. Наличие их в более старшем возрасте (после 2 - 3 лет) обычно указывает на поражение корково-ядерных волокон (признаки псевдобульбарного паралича).Р. носогубныйАствацатурова (Р. назолабиальный) - см. Рефлексы новорожденных.Р. хоботковый Бехтерева вызывается легким ударом молоточка в области верхней губы. В ответ наступает выпячивание губ в виде хоботка. Установлено, что в первые 2 - 3 мес жизни он бывает у большинства детей, особенно после кормления, а в возрасте от 6 мес до 3 лет встречается редко и слабо выражен. Отсутствие Р. в период новорожденности рассматривается как относительный патологический признак, указывающий на возможное поражение ствола головного мозга. Наличие ярко выраженного Р. во 2-м полугодии жизни и особенно после 1-го года может иногда свидетельствовать о задержке развития головного мозга или его органическом поражении.Р. нижнечелюстной вызывается ударом молоточка по подбородку (рот при этом должен быть слегка приоткрыт). В ответ наступает легкое движение нижней челюсти кверху. Данный Р. относится к физиологическим Р. Он повышается при псевдобульбарном параличе.Дистанс-ментальный рефлекс Бабкина вызывается при резком приближении предмета к лицу. В ответ мышцы подбородка сокращаются. Может иногда наблюдаться у здоровых детей 1 - 3 лет жизни. Резко выражен при псевдобульбарном параличе.Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности кисти. В ответ на раздражение сокращаются мышцы подбородка обычно на той же стороне. У детей первых месяцев жизни этот Р. почти всегда положителен. В дальнейшем (до 1 года) он вызывается в большинстве случаев.Патологические Р., наблюдаемые при поражении экстрапирамидной нервной системы, изучены недостаточно полно, особенно у детей.Хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева (Янишевского рефлекс) - непроизвольное захватывание и удержание предмета, которым производят штриховое раздражение кожи у основания пальцев кисти; наблюдается при поражении премоторной области коры полушарий большого мозга, чаще на противоположной стороне.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортико спинальный путь
Пирамидный тракт образуют кортикоспинальные волокна, отходящие от нейронов всех моторных зон коры и направляющиеся в передние рога спинного мозга. Через каждую пирамиду продолговатого мозга проходит примерно 1 миллион кортикоспинальных волокон. Но лишь 30—40% из них составляют волокна, отходящие от пирамидных клеток Беца в ПМК. Источником еще примерно 30% волокон являются премоторные зоны коры (ПреМК, ДМ К). Оставшиеся 30—40% волокон представляют собой отростки нейронов теменной коры, прежде всего первичной соматосенсорной коры, которые подходят к вставочным нейронам задних рогов и контролируют восходящую сенсорную афферентацию и состояние спинальных рефлексов. Большинство в пирамидном тракте составляют тонкие волокна (диаметром 1—4 мкм). Доля крупных волокон (диаметром 10 мкм), отходящих от клеток Беца первичной моторной коры — всего лишь около 3%. Кортикоспинальные волокна, как правило, оказывают возбуждающее влияние на спинальные нейроны, выделяя на своих окончаниях глутамат, но при этом они могут облегчать как тормозные, так и стимулирующие механизмы в сегментарном аппарате спинного мозга. Большая часть этих волокон образует синапсы непосредственно со спинальнымимотонейронами передних рогов, чаще всего с той их частью, которая сосредоточена в дорсолатеральных отделах передних рогов и иннервирует дистальные отделы конечностей. Волокна, регулирующие функцию проксимальных и аксиальных отделов, проецируются на вентромедиальную часть передних рогов и чаще контактируют со вставочными или проприоспинальными нейронами, влияя на активность мотонейронов опосредованно. Благодаря этим непрямым связям возможны более массивные, но менее дифференцированные движения, одновременно вовлекающие несколько суставов (например, вытягивание руки или ходьба). Селективное поражение кортикоспинальных путей (на уровне пирамид или ножек мозга), следующих от ПМК, вызывает вялый паралич конечностей, более выраженный в руках, чем в ногах. Однако затем происходит относительно быстрое восстановление функции мышц туловища и проксимальных отделов конечностей, позднее — функции дистальных отделов конечностей, однако тонкие движения в дистальных отделах конечностей, как правило, остаются нарушенными. Таким образом, произвольные движения могут осуществляться и без участия кортикоспинального тракта, но в этом случае они утрачивают быстроту, ловкость, точность. Мышечная гипотония постепенно регрессирует, но спастичность и усиление сухожильных рефлексов после избирательного поражения кортикоспинальных волокон от ПМК не развиваются, если не повреждены следующие в составе пирамидного тракта или вблизи него (на уровне внутренней капсулы, ствола или спинного мозга) волокна от ПреМК и, возможно, ДМК, которые влияют на спинной мозг опосредованно — через ретикулоспи-нальный тракт (кортико-ретикуло-спинальные волокна). Совместным поражением кортикоспинальных и кортико-ретикуло-спинальных волокон во многом объясняются особенности классической картины спастического паралича.
Кортико-спинальный путь (иначе называют пирамидным трактом) - от верхних двух третей передней центральной извилины и кортико - бульбарный путь - от нижнего отдела передней центральной извилины) идут от коры в глубь полушарий, проходят через внутреннюю капсулу (кортико-бульбарный путь - в области колена, а кортико-спинальный путь через передние две трети заднего бедра внутренней капсулы).
Поражения пирамидного пути во внутренней капсуле
равномерная гемиплегия на противоположной стороне;
центральное поражение VII и XII пар нервов (вследствие сопутствующего перерыва кортико-нуклеарных путей, идущих к двигательным ядрам ствола мозга).
3. Кортиконуклеарный путь
Переферическийдвиг нейрон
Клетки второго, периферического двигательного нейрона или "конечного" двигательного пути расположены в передних рогах спинного мозга или ядрах черепных нервов. Среди них выделяют альфа- большие мотонейроны, аксоны которых оканчиваются на мышечных волокнах, совершающих быстрые (фазические) сокращения и альфа - малые мотонейроны, аксоны которых заканчиваются на мышечных волокнах, способных поддерживать длительное тоническое сокращение. Аксоны альфа-мотонейронов являются эфферентной частью рефлекторной дуги. Кроме того, в передних рогах спинного мозга находятся у-клетки, обеспечивающие поддержание мышечного тонуса. Аксоны клеток переднего рога формируют передний (двигательный) корешок, который затем вместе с дендритами чувствительных клеток (задний корешок) и вегетативными волокнами образует периферические нервы и сплетения. Когда двигательный импульс достигает нервно-мышечного синапса, выделяется медиатор ацетилхолин и происходит сокращение мышечного волокна.
Периферический паралич обусловлен поражением периферического двигательного нейрона на любом уровне. Клинически при этом в парализованных конечностях (на стороне очага поражения) выявляются следующие симптомы:1. Отсутствие или ограничение произвольных и непроизвольных движений (акинез или гипокинез).2. Атония или гипотония - потеря или снижение мышечного тонуса.3. Арефлексия или гипорефлексия - отсутствие или снижение мышечного тонуса.4. Атрофия или гипотрофия - уменьшение объема или истончение мышц, утрата их нормальной эластичности.5. Фибриллярные подергивания - сокращения отдельных мышечных пучков.6. Реакция перерождения. Нарушение реакции электровозбудимостимышцы.Степень выраженности снижения силы в конечностях (глубину пареза) исследуют в пробе Барре(верхней и нижней). Больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами удерживать вытянутые вперед руки или согнутые в коленном и тазобедренном суставах ноги. Парализованная конечность не удерживается и быстрее опускается.Результатыпробы оценивают в баллах:5 баллов - норма - активные движения в полном объеме, мышечная сила не снижена;4 балла - (легкий парез) - ограничения объема активных движений нет, в позе Барре конечность удерживается несколько минут, затем начинает медленно опускаться;3 балла - (умеренный парез) - небольшое снижение мышечной силы, в позе Барре конечность поднимается, но удерживается очень короткое время;2 балла - (выраженный парез) - резко выраженное снижение мышечной силы, больной не может поднять разогнутую конечность, движения по поверхности постели;1 балл - (глубокий парез) - движения конечности нет, отмечается лишь сокращение отдельных мышечных групп или пучков;0 баллов - (паралич, плегия) - движения конечности и сокращения мышцы не заметно.
Повехчувствит
Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность – болевая, температурная и тактильная.
Пути поверхностной чувствительности включают в себя один периферический и два центральных нейрона.
Первый нейрон (периферический) имеет два отростка (центральный и периферический). Это псевдоуниполярные клетки, которые расположены в спинномозговых узлах. Периферические отростки берут начало от кожи и слизистых оболочек и идут в составе периферических нервов. Центральные отростки короткие, и идут в составе задних корешков спинного мозга, заканчиваясь у клеток заднего рога.
Второй нейрон (центральный) начинается аксонами клеток заднего рога, которые идут в косом направлении (на 2-3 сегмента выше места их вхождения) и, совершая перекрест, располагаются в боковых и передних канатиках спинного мозга – это латеральный и передний спиноталамические пути. Поднимаясь вверх, они проходят в задних отделах продолговатого мозга, моста и ножек мозга и в составе медиальной петли достигают наружного ядра зрительного бугра. Медиальная петля – это слияние вторых нейронов поверхностных и глубоких видов чувствительности, что топографически соответствует средней трети моста. Нейроны спиноталамического пути в спинном мозге и мозговом стволе расположены эксцентрически, т.е. от нижних конечностей волокна идут латерально, а от верхних – медиально.
Третий нейрон (центральный) начинается в клетках наружных ядер зрительного бугра и через заднюю ножку внутренней капсулы направляется в постцентральную извилину соответственно ее соматотопическому распределению и в верхнюю теменную дольку. Зрительный бугор является коллектором чувствительности, т.к. в нем прерываются волокна различных ее видов.
Нарушения поверхностной чувствительности.
Анестезия- выпадение тактильной чувствительности Анальгезия- выпадение болевой чувствительности Термоанестезия- выпадение температурной чувствительности Гипестезия- снижение тактильной чувствительности Гиперестезия- усиление тактильной чувствительности Гиперальгезия- чрезмерная болевая чувствительность Болезненная анестезия- anaesthesiadolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями Раздвоение болевого ощущения- при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль Полиестезия- одиночное раздражение воспринимается как множественное Аллохейрия- пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны Дизестезия- извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.) Парастезии- ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно Гиперпатия- появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.
Путь глубокий чувствительности
Глубокая (проприоцептивная) чувствительность – мышечно-суставная, вибрационная, чувство давления, массы тела, определения движения кожной складки. Глубокая чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.
Пути глубокой чувствительности объединяют три нейрона: один периферический и два центральных.
Первый нейрон (периферический) берет начало от псевдоуниполярных (Т-образных) клеток спинномозговых узлов, периферические отростки которых начинаются в синовиальных оболочках суставов, в связках, сухожилиях, мышцах. Центральные отростки этих клеток длинные, идут в составе задних корешков, не заходя в задние рога, направляются в задние канатики, поднимаясь к нижним отделам продолговатого мозга, и заканчиваются в клиновидном и тонком ядрам. К клиновидному ядру, расположенному снаружи, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от верхних конечностей и верхней части туловища своей стороны. К тонкому ядру, расположенному внутри, подходят одноименные пучки, проводящие глубокую чувствительность от нижних конечностей и нижней части туловища своей стороны.
Второй нейрон (центральный) начинается от ядер продолговатого мозга, в межоливном слое, совершает перекрест, переходя на противоположную сторону, и заканчивается в наружных ядрах зрительного бугра.
Третий нейрон (центральный) идет через заднюю ножку внутренней капсулы, подходит к постцентральной извилине и верхней теменной дольке.
Во втором и третьем нейронах представлена глубокая чувствительность противоположных конечностей и туловища.
Клиника (в зависимости от уровня поражения)
Поражение ствола периферического нерва – нарушение всех видов чувствительности, т.к. волокна всех видов проходят вместе. Проявляется болями и парестезиями.
Поражение стволов сплетений – анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения. Характерно также наличие боли.
Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга – дает утрату или понижение всех видов чувствительности. Боли. При одновременном вовлечении в процесс межпозвонкового ганглия возможно высыпание пузырьков herpeszoster в области соответствующих сегментов.
Поражение заднего рога спинного мозга – волокна тактильного и суставно-мышечного чувства минуют задний рог. Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевой и температурной чувствительности. Возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Боли.
Поражение передней серой спайки спинного мозга – выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной. Участки анестезии носят сегментарный характер, они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).
Поражение заднего столба спинного мозга – где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа. Появляются гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражений.
Поражение бокового столба спинного мозга – вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа. Выпадение происходит на противоположной стороне.
Поражение половины спинного мозга – дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной стороне: проводниковую болевую и температурную анестезию. (Симптом Броун-Секара).
Поражение всего поперечника спинного мозга – анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.
Поражение медиальной петли – вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне и сенситивную атаксию в противоположных конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезия и гемиатаксия).
Поражение зрительного бугра – «синдром трех геми» (гемианестезия всех видов чувствительности и гемиатаксия на противоположной стороне, гемианопсия противоположных полей зрения). Таламические боли в противоположной половине тела, т.е. гемиальгии – мучительное чувство холода или жжения, боли расплывчатые.
Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле – «синдром трех геми», гемиплегия центрального типа. Затронуты все виды чувствительности.
Поражение задней центральной извилины – выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Раздражение задней центральной извилины обусловливает появления, обычно в виде приступов, парестезий в противоположной половине тела, на территории соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.
Очаги в области лучистого венца – расстройства чувствительности либо моно-, либо гемианестетического типа. Гиперпатия.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 639; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!