Задание на прямое противодействие и обман

Стр 1 из 11Следующая ⇒

Nbsp; Франческа Anne

Введение

в психологическую теорию аутизма

Теревинф Москва 2006

УДК 159.923:616.895.8 ББК 56.14+88.3 А76

Аппе, Франческа.

А76 Введение в психологическую теорию аутизма / Франческа

Аппе; [пер. с англ. Д. В. Ермолаева].— Москва: Теревинф, 2006.— 216 с-ISBN 5-901599-52-7.

Книга известного английского ученого Франчески Аппе представляет собой обзор современных теорий аутизма. Автор анализирует концепции и основные линии исследований, в которых аутизм рассматривается на поведенческом, биологическом и когнитивном уровнях, что дает читателю возможность увидеть проблему в целом. Сложные современные идеи, многие из которых освещаются на русском языке впервые, описаны понятным и доходчивым языком.

Книга для студентов и аспирантов, изучающих аутизм в его психологическом, медицинском, логопедическом и педагогическом аспектах, а также для всех, кто заинтересован в более глубоком понимании проблемы аутизма.

First published 1994, reprinted 1996 and 1998 by UCL Press

Reprinted 1999, 2002 and 2004 by Psychology Press Ltd

Authorised translation from English language edition

published by Psychology Press,

a member of the Taylor 8c Francis Group

ISBN 1-85728-230-2 (pbk) ISBN 5-901599-52-7 (рус.)

Оглавление

Предисловие

I. Введение

X. Остающиеся вопросы: взгляд в будущее Литература

Предисловие

В книге изложены современные представления об аутизме. Существует множество хороших практических пособий по аутизму для родителей и учителей (Wing 1971; Howlin и Rutter 1987; Aarons и Gittens 1991; Baron-Cohen и Bolton 1993). Родители аутистов описывают свой опыт в прекрасных книгах, надолго остающихся в памяти и дающих представление о жизни и судьбе конкретных людей (например, Park 1987; Hart 1989; McDonnell 1993). Все больше самих аутистов рассказывают о своей жизни, свидетельствующей об их мужестве и таланте

(например, Grandin 1984. Grandin и Scariano 1986, Miedzianik 1986, Williams 1992). Для тех же, кто интересуется вопросами теории и экспериментальных исследований, существуют монографии, в которых излагается точка зрения того или иного автора (например, Frith 1989a, Hobson 1993а)- Кроме того, есть объемные сборники статей различных авторов, в которых подробно рассматриваются те или иные аспекты аутизма (Schopler и Mesibov 1983, 1985, 1987; Cohen и др. 1987; Dawson 1989; Baron-Cohen и др. 1993b).

Но наша книга выполняет другую задачу: она дает краткое и понятное введение в современные теории и исследования, посвященные аутизму. Я пыталась, по возможности, беспристрастно взглянуть на проблему. Вместе

с тем, я постаралась каким-то образом подвести итоги этих работ и дать им оценку, что неизбежно предполагает влияние моей собственной точки зрения. Надеюсь, что моя книга заставит читателей задуматься и, возможно, прийти к каким-то собственным практическим выводам.

Хотя эта книга не является практическим руководством, надеюсь, она будет интересна родителям и педагогам, которые во многом и являются настоящими экспертами. Однако в первую очередь эта книга предназначена для старшекурсников и аспирантов, занимающихся психологией или близкими специальностями, которым, как и мне, не дает покоя загадка аутизма.

Благодарности

Выражаю благодарность как аутистам — детям и взрослым, так и их родителям и учителям, которые многому меня научили и показали мне, как много еще я должна узнать.

В работе мне помогали все мои коллеги из отдела когнитивного развития. Благодарю своих учителей —

John Morton, Alan Leslie и Annette Karmiloff-Smith. Однако больше всего я благодарна Uta Frith: она была великолепным учителем и наставником, оказывала неоценимую поддержку и ободряла. В изучении аутизма у меня не могло бы быть лучшего руководителя, коллеги и друга.

Neil O'Connor и Beate Hermelin впервые познакомили меня с аутистами, когда я еще была аспиранткой. Благодарю и других своих коллег, которые щедро делились своими мыслями и практическими советами: Simon Baron-Cohen, Dermot Bowler, Chris Frith, Peter Hobson, Jim Russel и Marian Sigman. Написать эту книгу мне также помогали друзья, которые обсуждали со мной разные идеи и с терпением принимали мой, иногда аутистический,

интерес к этой проблеме: Daniel, Liz, Fran, James и Caroline.

Часть материалов впервые появилась в виде учебного пособия, изданного Бирмингемским университетом, для дистантного обучающего курса по аутизму. Я благодарна Tina Tilstone и членам комитета разработчиков данного курса за их помощь и советы.

Наконец, я признательна своим родным за то, что они никогда не отказывали мне в поддержке и ободрении.

Франческа Аппе

I. Введение

Цель этой книги — в сжатой и доступной форме познакомить вас с современными исследованиями и теориями, касающимися аутизма. Понятно, что она не может быть абсолютно исчерпывающей, иначе бы эта книга стала напоминать многочисленные «руководства», такие огромные, что их и одной рукой-то не поднимешь! Для дальнейшего знакомства со специальной литературой можно воспользоваться ссылками внутри текста, которые дают возможность найти дополнительные сведения по обсуждаемой проблеме. Описания различных мнений в книге даются как можно более кратко, поскольку автор надеется, что книга послужит действительно настольным справочником, в котором отражены самые различные области исследований. Она должна разжечь ваш аппетит к более глубокому изучению тем, касающихся аутизма, для чего и служит список литературы в конце книги.

Объяснение аутизма: уровни объяснения

Если бы марсианин спросил вас, что такое яблоко, вы могли бы ответить, что это фрукт или что это еда; могли бы описать его как круглое и красное, или же попытаться перечислить его состав - содержание витаминов, воды, сахара и так далее. Каким будет ваш ответ, наверное, будет зависеть от того, какую цель, по-вашему, преследует марсианин — он голоден, хочет научиться отличать яблоки от других фруктов, или же ему просто любопытно?

Точно так же разные ответы можно дать на вопрос: «Что же такое аутизм?» Ни один из них не является исчерпывающим, поскольку они отвечают на разные вопросы — вопросы, имеющие различные цели и различный смысл. Чтобы правильно ответить на вопрос, мы должны решить, что именно мы хотим узнать. Вопросы, имеющие разный смысл, можно представить себе как различные уровни объяснения.

При изучении аутизма особенно важны три уровня: биологический, когнитивный и поведенческий. Важно не смешивать эти уровни, поскольку они служат разным целям. Так, когда мы хотим найти лекарство от болезни, наверное, стоит обратиться к биологической сущности проблемы, если же мы ищем способы коррекции, возможно, более важно проанализировать картину поведения.

Для того, чтобы разобраться в уровнях объяснения таких нарушений развития, как аутизм, Morton и Frith (1994) создали специальную наглядную схему. Рисунок 1, взятый из Morton и Frith (1994), иллюстрирует причинно-следственные модели, состоящие из трех уровней объяснения, а также из связей между этими уровнями при тех или иных нарушениях.

На рисунке (а) — случай нарушения, характеризующийся одной биологической причиной (О), которая может приводить к различным последствиям на поведенческом и когнитивном уровнях. Примером нарушения такого типа может быть синдром фрагильной Х-хромосомы¹; этот диагноз ставится на основании хромосомного анализа генетического материала. Однако люди с таким диагнозом различаются по своим когнитивным и поведенческим особенностям: у одних могут быть выраженное снижение интеллекта и избегание глазного контакта, в то время как у других — сохранный интеллект и хорошая социальная адаптация.

На рисунке (b) показано нарушение, имеющее множество биологических причин и различные поведенческие проявления, но один-единственный когнитивный дефект (£). Аутизм может быть как раз одним из таких нарушений (см. гл. 5). В качестве примера можно также привести дислексию (Snowling 1987): несколько биологических факторов могут вызывать на когнитивном уровне дисфункцию фонологических механизмов, приводящих, в свою очередь, к различным поведенческим нарушениям (например, медленное чтение, орфографические ошибки, слабая слуховая память, снижение способности к воспроизведению ритма и звукобуквенному анализу).

На рисунке (с) — случай нарушения, характеризующегося определенным поведенческим проявлением (симптом S) и имеющего многочисленные биологические причины и когнитивные дисфункции. Дефицит внимания, согласно современной диагностической схеме, может служить примером именно такого нарушения.

Детям с крайне высокой отвлекаемостью, независимо от того, чем она обусловлена, в целях правильного лечения и коррекции может быть поставлен именно такой диагноз.

¹Синонимы: синдром ломкой Х-хромосомы, синдром Мартина-Белл, синдром fra-X. (Здесь и далее — прим. перев.)

На протяжении всей книги, чтобы не смешивать различные проблемы и вопросы, я буду придерживаться принципа нескольких уровней объяснения. В 3-й главе обсуждается диагностика аутизма, и акцент делается на поведенческом уровне объяснения — поскольку аутизм сейчас выявляют на основании скорее поведенческих признаков, нежели на основании, скажем, его биологической основы. В главе 4 рассматривается биологический уровень, поскольку в настоящее время подавляющее большинство данных говорит в пользу биологической природы аутизма. В 5-й и 6-й главах рассматривается последний из трех уровней — когнитивный. Когнитивные теории ставят своей целью с помощью гипотез, касающихся психики (mind), преодолеть разрыв между поведением

и биологией — между действием и мозгом. Наша книга посвящена преимущественно этому — когнитивному, уровню. Термин «когнитивный» используется здесь не в смысле «противоположный аффективному». Скорее, он вбирает в себя все аспекты работы психики, включая мышление и чувства. Этот уровень анализа может быть также назван «психологическим» уровнем, если оставить в стороне то, что психология занимается также и изучением поведения.

Разделение трех уровней объяснения (биологического, когнитивного, поведенческого) помогает рассуждать о многих проблемах, связанных с аутизмом. Так, например, люди часто задаются вопросом: не является ли аутизм частью спектра обычного социального поведения — разве мы все «немного не аутичны»? Ответ на этот вопрос различен в зависимости от уровня объяснения. На поведенческом уровне, по крайней мере в некотором смысле, ответом может быть «да»: в некоторых ситуациях аутист может вести себя просто как застенчивый человек, а у каждого из нас встречаются какие-то стереотипные действия (например, постукивание пальцами). Однако на биологическом уровне аутист всегда отличается от людей, не страдающих аутизмом, — что-то в анатомии или физиологии мозга обусловливает его особенности, что-то, чего нет у «обычных» людей. На когнитивном уровне (в соответствии с той теорией, которой вы придерживаетесь) аутисты также могут сильно отличаться от «обычных людей», а не представлять собой просто крайний вариант нормы. Так, например, в основе внешне сходного поведения аутиста и «обычного» человека могут лежать очень разные мотивы. Достаточно сравнить аутиста и «обычного» бунтующего подростка: оба могут одеваться странно и несоответственно обстоятельствам, но причины этого будут различны. Точно так же трудности во взаимодействии с другими людьми у аутичных детей могут обусловливаться совершенно иными (на когнитивном уровне) причинами, нежели у просто застенчивого человека, хотя поведенческие проявления (избегание больших групп, тревога, связанная с общением, неадекватное социальное поведение, такое как необычные формы зрительного контакта) могут быть очень похожими.

Вопрос о том, где начинается и заканчивается аутизм, стоит особенно остро, когда обсуждаются высокофункциональные аутисты. В главе 7 описываются современные исследования этой группы аутистов, а глава 8 знакомит с выделяемым в настоящее время в отдельный диагноз синдромом Аспергера, что можно рассматривать как отражение недавно возникшего интереса к наиболее адаптивной форме аутистического поведения. В главе 9 обсуждаются границы аутизма в свете дифференциальной диагностики, а также практически значимая проблема оценки терапевтических и коррекционных воздействий. Наконец, в 10-й главе вновь поднимается вопрос: «Является ли аутизм частью спектра нормального поведения?», снова анализируются некоторые способности и ограничения, присущие аутистам.

Объяснение аутизма: временные масштабы объяснения

Эта книга не только пытается ответить на вопрос: «Что такое аутизм?», но также стремится объяснить причины и условия его возникновения. Иными словами, речь в ней идет о теориях происхождения аутизма. Рассуждая об объяснении причин аутизма, полезно разделять не только три уровня описания, но также три временных масштаба. Причины могут обсуждаться в терминах эволюции, когда в качестве единицы анализа берется ген и рассматривается воздействие естественного отбора. Вторая временная шкала — индивидуальное развитие, когда во внимание принимается отдельный человек(или присущие ему биологические,поведенческиеили когнитивные механизмы). Индивидуальное развитие характеризуется ключевыми признаками, такими как наличие критических периодов в развитии некоторых систем, т.е. ограниченных временных интервалов, когда специфические воздействия вызывают определенные эффекты (например, импринтинг) — точно такие же воздействия на организм после этого периода не будут иметь таких последствий. Наконец, существуют короткие временные интервалы, в течение которых работает какой-то механизм — время процесса.

Два последних временных масштаба при рассмотрении аутизма имеют особо важное значение (см., например, гл. 6). Следующие два примера могут помочь прояснить эти различия и проиллюстрировать, что одна и та же дисфункция может иметь различные последствия в смысле нарушения развития в целом и нарушения отдельного процесса.

Давайте подумаем, какие последствия на всех трех временных отрезках может иметь доступность большого количества алкоголя, выступающая в качестве причины. Представляется, что в ходе эволюции наличие в питании алкоголя будет приводить к отбору тех людей, кто употребляет его в небольших количествах и избегает пищи, содержащей большие количества алкоголя, поскольку алкоголизм отнюдь не повышает репродуктивные способности. На уровне развития отдельного человека алкоголь оказывает различные воздействия — в больших количествах он может препятствовать физическому и психическому развитию плода. Кроме того, на уровне индивидуального развития потребление большего количества алкоголя может иметь отсроченные последствия во взрослом возрасте, например цирроз печени. В то же время на уровне процесса действие алкоголя обычно приятно

— поэтому мы его и пьем! Однако в больших количествах он воздействует на протекание процессов, например вызывает речевые трудности («заплетается язык»), и потерю равновесия. Это — непосредственные эффекты, в том смысле, что они сохраняются до тех пор, пока существует вызывающая их причина — высокое содержание

алкоголя в крови. Эффекты же на уровне индивидуального развития могут сохраняться даже тогда, когда человек уже бросил пить.

Другим примером трех временных уровней может быть воздействие дефицита кальция на формирование костей. В настоящее время считается, что уровень потребления кальция (наряду с другими факторами) влияет на прочность костей. Однако, это утверждение верно только в масштабах индивидуального развития. Женщины, которые пьют достаточно молока в свои двадцать, будут менее склонны к развитию ломкости костей в шестьдесят

и семьдесят. Вместе с тем, стакан молока сегодня никак не воспрепятствует перелому ноги завтра! Кальций не оказывает непосредственного влияния, он не действует в то же мгновение. Если вы в молодости пили достаточно молока, можете не забивать себе этим голову в семьдесят — ваши кости больше не растут (роль кальция в развитии закончилась). Интересно, что на эволюционном уровне остеопороз у женщин пожилого возраста, вероятно, не оказывал бы никакого влияния — естественный отбор никак не способствовал бы увеличению числа женщин, вышедших из детородного возраста, у которых сохранялись бы прочные кости, поскольку, по-видимому, это никак не влияет на их репродуктивные возможности.

Может показаться, что эти примеры далеки от тематики аутизма, однако, как мы увидим в 6-й главе, психологические теории аутизма часто смешивают факторы, влияющие на индивидуальное развитие, и факторы, влияющие на протекание кратковременных процессов.

Некоторые факты и вымыслы

Мы упомянули, что на вопрос: «Что же такое аутизм?», можно дать ответы на нескольких уровнях (подробнее эта тема будет разбираться в главах 3, 4, 5 и 6). Однако мы сразу можем сформулировать некоторые утверждения, касающиеся того, чем аутизм не является, и опровергающие некоторые заблуждения и мифы об аутизме:

Аутизм не вызывается «холодным» стилем воспитания.

Аутизм — это нарушение, имеющее биологическую природу.

Аутизм — это нарушение, не ограниченное только детским возрастом.

Аутизм — это нарушение развития, сохраняющееся в течение всей жизни.

Аутизм не всегда отличают какие-то специальные или «выдающиеся» способности.

Аутизм может встречаться у людей с самым различным коэффициентом интеллекта (IQ), однако часто он сопровождается общим снижением интеллекта.

Аутизм — это не просто «скорлупа», внутри которой находится «обычный» ребенок, ждущий возможности выйти наружу.

Аутизм — это серьезное нарушение коммуникации, социального взаимодействия и способности к воображению.

II. История аутизма

«Он бродил, улыбаясь, производя стереотипные движения пальцами, скрещивая их в воздухе. Он мотал головой из стороны в сторону, шепча или напевая один и тот же мотив из трех нот. Он с огромным удовольствием вертел все, что попадалось ему под руку... Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и быстро направлялся к предметам, особенно к тем, которые можно было покрутить... Он яростно отталкивал руку, если она попадалась на его пути, или ногу, наступившую на его кубики...»

Каннер 1943;

репринтное издание Kanner 1973: 3-5

Это описание пятилетнего мальчика по имени Дональд было сделано более 50 лет назад. Каннер видел Дональда и описал свои наблюдения в 1938 году, они появились в его знаменитой работе «Аутистические нарушения эмоционального контакта», опубликованной в 1943 году. Сегодня врачи и педагоги сталкиваются с очень похожими проявлениями. За пятьдесят лет аутизм не изменился. Но что известно о нем до 1943 года? Является ли аутизм каким-то новым заболеванием? Наверное, нет. Uta Frith (1989a) высказала мысль, что мы можем обнаружить проявления аутизма и раньше. Она упоминает «блаженных» старой России, почитаемых за то, что они были как бы не от мира сего. Удивительная нечувствительность к боли, странное поведение, простодушие и непонимание социального контекста ситуации наводят на мысль, что они могли быть аутистами.

По-видимому, аутизм существовал всегда. Почти в каждой культуре мы можем найти предания, в которых рассказываются истории о наивных или «глуповатых» людях, отличающихся странным поведением и отсутствием здравого смысла. Приводимые ниже предания попали к нам из двух различных культур, но в обоих сюжетах присутствует тема наивного, абсолютно буквального толкования сказанного — признак, очень характерный для высокофункциональных аутистов (см. главы 3 и 5). Первая история пришла из Индии:

Однажды шейх по имени Чилли страстно влюбился в одну девушку и спросил у своей матери: «Как сделать, чтобы и она меня полюбила?». Его мать сказала: «Лучше всего сесть у ручья и, когда она придет за водой, просто бросить в нее камешек и улыбнуться».

Шейх пришел к ручью, а когда появилась девушка, он бросил в нее здоровенный булыжник и пробил ей голову. Собрались люди и хотели убить его, но когда узнали, в чем дело, решили, что он самый большой дурак на свете.

(из Folktales of India, К. Kang и D. Kang 1998)

Вторая история пришла с Мальты:

В одной деревне жил юноша по имени Гахан. Было воскресенье, и мать Гахана решила с утра сходить в церковь. Но Гахану не хотелось вставать в такую рань, и он сказал, что останется спать. Когда мать была уже готова идти, она зашла в комнату к Гахану.

Она сказала: «Я сейчас ухожу в церковь. Когда встанешь, если захочешь пойти в церковь, закрой за собой дверь и потяни ее как следует».

«Не беспокойся, мам, — ответил он. — Я не забуду».

После того, как Гахан встал, умылся, оделся и уже собирался выходить из дома, он вспомнил, что ему говорила мать. Он открыл дверь, закрыл ее и потянул за ручку, да так, что выдернул дверь.

Представьте себе, как хохотали люди, когда видели, что Гахан идет по улице, таща за собой дверь. Когда он пришел к церкви, то так, с дверью, и зашел внутрь. Все, кто был в церкви, обернулись, чтобы посмотреть, что там за грохот, и увидели, что Гахан волочит за собой дверь. Им, конечно, казалось, что это очень весело, но бедной матери Гахана было не до смеха.

«Что же ты, в самом деле, вытворяешь?» — воскликнула она. «Все в порядке, мам, — ответил Гахан, — ты просила меня потянуть за собой дверь, когда я буду уходить, разве нет?»

(из Folktales from Australia's children of the world 1979)

Эти истории убеждают в том, что странное поведение и наивность аутистов были известны во многих культурах. Интересно, что подобные герои сказок почти всегда мужчины; аутизм среди мужчин встречается более чем в два раза чаще, чем среди женщин (см. гл. 4).

Почему же аутизм так долго не имел названия? Возможно, потому, что он достаточно редко встречается (см. гл 4). Возможно, дело в том, что часто он связан с общим снижением интеллекта, которое было более очевидно для современников. Хотя и до Каннера описывались дети, которым сейчас бы поставили диагноз «аутизм», но Каннер впервые описал одиннадцать детей, страдающих очень схожими симптомами, и оценил их состояние как самостоятельный синдром. Что же такое «аутизм» по Каннеру?

Аутизм Лео Каннера

В первой работе Каннера перечисляется ряд признаков, характерных для всех детей-аутистов. Эти признаки включают следующее:

«Крайнее артистическое одиночество» —дети не могли нормально налаживать отношения с другимилюдьми и выглядели совершенно счастливыми, когда оставались одни. Такое отсутствие реакции на других людей, добавляет Каннер, появляется очень рано, о чем свидетельствует то, что аутисты не тянутся к взрослому, когда их хотят взять на руки, и не принимают удобную позу, когда их держат родители.

«Непреодолимое навязчивое стремление к постоянству» — дети очень расстраивались,когда происходилиизменения в обычном течении событий или обстановке. Другая дорога в школу, перестановка мебели вызывали вспышку ярости, так что ребенок не мог успокоиться до тех пор, пока привычный порядок не восстанавливался.

«Прекрасная механическая память» —дети,которых видел Каннер,были способны запомнить огромноеколичество совершенно бесполезной информации (например, номера страниц в предметном указателе энциклопедии), что совершенно не соответствовало бросающемуся в глаза резкому снижению интеллекта, проявлявшемуся во всех остальных сферах.

«Отсроченные эхолалии» — дети повторяли фразы,которые слышали,но не использовали(или с большимтрудом использовали) речь для коммуникации. Эхолалиями, возможно, объясняется отмечаемое Каннером неправильное употребление местоимений—дети использовали «ты», когда говорили о себе, и «я» — когда говорили о ком-то другом. Такое употребление местоимений может быть результатом дословного повторения реплик других. Аналогичным образом аутисты задают вопрос, когда хотят что-нибудь попросить (например, «Ты хочешь конфету?» означает «Я хочу конфету»).

«Гиперчувствительность к сенсорным воздействиям» —Каннер заметил,что дети,которых он наблюдал,

очень бурно реагировали на определенные звуки и явления, такие как рев пылесоса, шум лифта и даже дуновение ветра. Кроме того, у некоторых были трудности с приемом пищи либо необычные пристрастия в еде.

«Ограниченность репертуара спонтанной активности» —у детей наблюдались стереотипные движения,

реплики и интересы. В то же время, по наблюдениям Каннера, в своих стереотипных действиях (например, вращая предметы или совершая какие-либо необычные телодвижения) эти дети порой проявляли удивительную ловкость, указывающую на высокий уровень управления своим телом.

«Хорошие когнитивные задатки» — Каннер был убежден,что необычная память и моторная ловкость,отличающие некоторых детей, свидетельствуют о высоком интеллекте, несмотря на то, что у многих из этих детей были отмечены выраженные трудности обучения. Такое представление об интеллекте — аутичный ребенок может, но только если он хочет — часто разделяется родителями и педагогами.Особенно привлекает хорошаяпамять, наводя на мысль, что если бы только ей найти практическое применение, дети бы могли хорошо учиться. Мысли о хорошем интеллекте также связаны с отсутствием в большинстве случаев аутизма каких-либо физических недостатков. В отличие от детей с другими серьезными психическими нарушениями (например, с синдромом Дауна), дети с аутизмом выглядят обычно «нормальными». У своих пациентов Каннер отмечал «умное выражение лица», да и другие авторы описывали детей с аутизмом как обаятельных и вызывающих симпатию.

«Высокообразованные семьи» —Каннер отмечал,что у его пациентов были высокоинтеллектуальныеродители. Однако это могло быть вызвано особенностями каннеровской выборки. Родителей он описывает как эмоционально сдержанных, хотя в своей первой работе он был очень далек от теории психического происхождения аутизма. Напротив, он пишет: «Эти дети приходят в мир с врожденной неспособностью устанавливать обычные, биологически обусловленные эмоциональные отношения с людьми».

В более поздней работе (Kanner и Eisenberg 1956) из всех этих признаков в качестве ключевых составляющих аутизма Каннер выделил только два: «Крайнее отчуждение и навязчивое стремление к сохранению однообразности обстановки». Другие симптомы он рассматривал либо как вторичные по отношению к этим двум и ими обусловливаемые (например, ослабление коммуникации), либо как неспецифичные для аутизма (например, стереотипии). В третьей главе мы еще раз проанализируем каннеровское определение и обсудим проблему общих

и специфических симптомов. Также будут рассматриваться современные диагностические критерии.

Ганс Аспергер

История аутизма чем-то напоминает ожидание автобуса: годами — ничего, а потом — два сразу! В 1944 году. всего один год спустя после того, как Каннер опубликовал свою работу, австрийский терапевт Ганс Аспергер опубликовал диссертацию, посвященную «аутистической психопатии» у детей. Понадобилось почти 50 лет, чтобы работа Аспергера «Die Autistischen Psychopathen' im Kindesalter» вышла в английском переводе (Frith 1991 b). Ганс Аспергер заслуживает самой высокой оценки за некоторые глубокие идеи, некоторые из которых отсутствовали у Каннера (1943), и переоткрытие которых заняло много лет исследований. Перед тем как рассматривать эти оригинальные находки Аспергера, стоит упомянуть то, в чем оба автора были согласны.

Определения Каннера и Аспергера сходны во многих отношениях, что особенно удивительно, если вспомнить, что ни один из них не знал о новаторской работе другого. Выбор термина «аутистический» для описания пациентов сам по себе является необычным совпадением. Такой выбор отражает их общую убежденность в том, что социальные проблемы детей являются наиболее важным и характерным признаком этого нарушения. Термин «аутистический» пришел от Блейлера (1908), который использовал это слово (от греческого «autos», означающего «сам») для описания ухода от социальной жизни, наблюдающегося у взрослых людей, больных шизофренией. Как Каннер, так и Аспергер считали, что при аутизме социальный дефект является врожденным (по Каннеру), или конституциональным (по Аспергеру), и сохраняется на протяжении всей жизни. Кроме того, и Каннер, и Аспергер отмечали трудности со зрительным контактом, стереотипные слова и движения,

а также сопротивление изменениям. Оба автора сообщают о часто встречающихся отдельных специфических интересах, нередко затрагивающих какие-то необычные или очень специальные темы или предметы. По-видимому, оба автора были поражены внешней привлекательностью тех детей, которых они видели. Каннер и Аспергер выделили три основных признака, по которым описанное ими нарушение отличается от шизофрении: положительная динамика, отсутствие галлюцинаций, а также то, что эти дети, по-видимому, были больны с первых лет жизни, т.е. снижение способностей не наступало после периода нормального функционирования. Наконец, и Каннер, и Аспергер считали, что сходные черты были и у многих родителей таких детей — избегание социальной жизни или неприспособленность к ней, навязчивое стремление к привычному ходу вещей, а также наличие необычных интересов, исключающих всё другое.

Описания Каннера и Аспергера различаются в трех основных вопросах, если, конечно, мы считаем, что они описывали один и тот же тип детей. Первое и наиболее существенное расхождение — языковые возможности детей. Каннер пишет, что трое из 11 детей вообще не говорили, а остальные не использовали ту речь, которая у них была, для коммуникации: «Что касается коммуникативных функций речи, то существенного различия между восемью говорящими и тремя неговорящими детьми не было» (Kanner 1943). Несмотря на то, что способность к произнесению слов (что видно по точному эхолалированию) и словарный запас были вполне сохранны, Каннер приходит к выводу, что из 11 детей «Ни один... не владел речью... как средством коммуникации». В целом рисуется картина детей с выраженными коммуникативными проблемами или задержкой развития речи, в семи из 11 случаев настолько серьезными, что изначально была заподозрена глухота (подозрение не подтвердилось). Напротив, Аспергер писал, что бегло говорили все четыре обследованных им ребенка (при этом подразумевалось, что это вообще характерно для большинства таких детей). Хотя у двоих из обследуемых детей была некоторая задержка в развитии речи, овладение речью у них происходило очень быстро, и сложно себе представить, чтобы в каком-то из этих случаев была заподозрена глухота. На момент обследования (6-9 лет) у всех детей речь была «как у маленьких взрослых». Аспергер отмечает «свободное» и «оригинальное» использование языка, а также пишет о том, что двое из четырех были склонны к рассказыванию «фантастических историй».

Описание Аспергера также расходится с каннеровским по вопросу моторных способностей и координации. Каннер (1943) говорит о неуклюжести только у одного ребенка, и отмечает, что четверо детей были очень ловкими. В заключение он пишет: «У нескольких детей была неуклюжая походка, и они неловко двигались, но все они были очень способны в плане тонкой моторики», что отражали их успехи при выполнении заданий с доской Сегена (ловкость здесь играет определенную роль) и то, как они могли манипулировать предметами. Аспергер, напротив, характеризует всех четверых своих пациентов как неуклюжих, описывая их трудности не только в спорте (общая скоординированность движений), но также и в плане тонкой моторики, например при письме. Здесь мы встречаемся с общим расхождением позиций Аспергера и Каннера. Каннер считал, что у аутичных детей избирательно нарушается понимание социальных сторон жизни, они лучше взаимодействуют с предметами, чем с людьми: наряду с тем, что у всех детей было «великолепное осмысленное и "вдумчивое"

взаимодействие с предметами», их «взаимодействие с людьми было совсем другим». Аспергер же полагал, что у его пациентов нарушения были в обеих сферах: «существеннейшее отклонение при аутизме — нарушение активного взаимодействия со средой в целом» (Asperger 1944, в переводе Frith 1991b).

Последнее расхождение в клинических описаниях Аспергера и Каннера — способность детей к обучению. Каннер считал, что его пациенты были наиболее успешны, когда механически заучивали схему действий, Аспергер же полагал, что его пациенты достигали самых хороших результатов, «когда ребенок мог проявлять спонтанность», и был убежден, что у них есть склонность к абстрактному мышлению.

Как нам понять и разрешить эти противоречия? Одна из возможностей — просто пренебречь мнением Аспергера по этим трем вопросам и принять точку зрения Каннера, которая к настоящему времени «испытана и проверена»; выяснено, что она верна для большинства аутистов. То, что мы соглашаемся с описанием Каннера, — не удивительно, ведь оно все-таки в целом очерчивает то, что мы называем аутизмом. Однако становится все более очевидным, что врачи, чьи представления об аутизме ограничиваются описаниями каннеровских случаев, оставляют без внимания многих детей и взрослых, нуждающихся в помощи. Как указывают Wing и Gould (1979). аутизм может иметь различные проявления в зависимости от возраста и способностей человека, что означает, что существует множество форм поведения, возникающих в силу сходного глубинного нарушения (см. гл. 3)- Если мы будем жестко следовать каннеровскому описанию, есть опасность не заметить, к примеру, аутиста, который больше не избегает социального взаимодействия, а, напротив, постоянно ищет его каким-то необычным образом.

Если мы решили учитывать мнение Аспергера, нам надо понять, описывал ли он других детей или таких же, но под другим углом зрения, или же нам необходимо делать поправки на возрастные различия. Относительно обучения, например, можно считать, что и Каннер и Аспергер — правы: один и тот же ребенок может быть действительно очень успешен при механической отработке навыка с учителем, опираясь на свою блестящую память, когда он не может чего-то понять (ведь дети часто не видят внутренней логики), однако в целом он может лучше усваивать знания, свободно занимаясь тем, что ему интересно, нежели в учебной ситуации. Но достичь такого же компромисса между позициями Аспергера и Каннера в отношении речи и моторики не так просто. Поэтому неудивительно, что, указывая на эти разногласия, многие утверждают, что Аспергер и Каннер описывали детей с разными синдромами. Вопросы, касающиеся синдрома Аспергера и его отношения к аутизму «каннеровского типа», обсуждаются в восьмой главе.

Заключение

Итак, аутизм — относительно новый диагноз, хотя само по себе нарушение существовало, наверное, всегда. С тех пор, как синдром впервые получил свое название, о нем стало очень многое известно. Хотя сейчас принято говорить об «опасности навешивания ярлыков» на детей и взрослых, страдающих теми или иными нарушениями, огромный прогресс в изучении аутизма за последние 50 лет был достигнут именно благодаря тому, что Каннер и Аспергер дали название проявлениям, характерным для группы очень необычных детей.

Многое об аутизме уже известно, но многое остается еще непонятным. В последующих главах будет рассмотрено современное состояние знаний, касающихся поведенческой, биологической и когнитивной сущности аутизма, а также будут обсуждаться некоторые современные проблемы и темы будущих исследований.

III. Аутизм на поведенческом уровне

Во второй главе обсуждалось, как благодаря Лео Каннеру (1943) и Гансу Аспергеру (1943) аутизм был описан и получил свое название. В то время, как и теперь, аутизм определялся на основании поведенческих признаков. По Каннеру, необходимыми и определяющими симптомами аутизма являются «аутистическое одиночество» ребенка и «навязчивое стремление к постоянству» (Kanner и Eisenberg 1956). Хотя первые каннеровские описания очень красноречивы, и сегодня кажется, что многие дети с аутизмом в точности соответствуют нарисованной им картине, по мере того, как об аутизме становилось известно все больше и больше, диагностические критерии претерпели некоторые изменения.

Необходимые и достаточные признаки

Когда мы спрашиваем, каковы определяющие признаки какого-то нарушения, мы, по сути, задаем вопрос

о симптомах, необходимых и достаточных для постановки диагноза. У любого нарушения есть основные признаки, наличие которых дает возможность поставить диагноз. Однако встречаются еще и необязательные признаки, которые у пациента могут наличествовать, а могут и отсутствовать. Основные признаки должны быть достаточны для постановки диагноза и давать возможность отличить данное нарушение от всех других.

Поскольку первоначальные взгляды Каннера были основаны на наблюдениях за ограниченным количеством детей, направленных в его клинику, естественно, в его описание вошли многие необязательные и даже не связанные с аутизмом признаки (например, социальное происхождение). Успех исследования природы и причин аутизма связан с обращением к многочисленным клиническим и эпидемиологическим данным, позволившим исключить те симптомы, которые, присутствуя у некоторых детей с аутизмом, не являются симптомами аутизма как такового. Без такой «чистки» попытки объяснить аутизм вряд ли были бы успешными, поскольку исследователи тратили бы время, пытаясь дать объяснение случайным и не специфичным для аутизма симптомам. К сожалению, в прошлом подобные случайные признаки порой рассматривались как важнейшие симптомы и даже причины аутизма, в результате чего исследования шли по ложному пути. Примером тому может

служить «гипотеза сверхизбирательности», предложенная Lovaas и др. (1971). согласно которой причина аутизма

— сферхсфокусированное внимание. Эта многообещающая теория пошатнулась, когда было обнаружено, что трудности распределения внимания между различными аспектами окружающей обстановки встречаются при задержке психического развития в целом и не специфичны именно для аутизма.

Обзоры эпидемиологических работ заставляют сделать вывод, что многие симптомы, которые встречаются у аутистов, не специфичны для аутизма. Так, например, L.Wing и J.Wing (1971) нашли, что хотя более 80% из обследованных ими аутистов предпочитали проксимальные ощущения (запахи, вкусы, прикосновения), такие же пристрастия были выявлены у 87% детей с частичной потерей зрения и слуха, у 47% пациентов с синдромом Дауна и у 28% обычных детей. Поскольку такие проявления, как трудности обучения, стереотипии и отставание когнитивного развития, можно встретить и у неаутичных детей, они не могут быть первичными и достаточными причинами аутизма. Желая выделить признаки, характерные и специфичные именно для аутизма, обычно исследователи проводят сравнение аутистов с контрольной группой, состоящей из детей или взрослых с такой же степенью задержки когнитивного развития, но не страдающих аутизмом. Уравнивание групп по IQ и умственному возрасту² дает уверенность, что отличие групп обусловлено аутизмом, а не задержкой когнитивного развития, встречающейся в 3/4 случаев аутизма (см. гл. 4).

Артистический спектр

Первоначальное описание Каннера было со временем изменено, по мере того как выяснялось, что одно и то же нарушение может проявляться по-разному. Так, несмотря на то, что некоторые аутичные дети действительно избегают социального взаимодействия, как это было у каннеровских пациентов, другие просто пассивны или даже могут проявлять активность в социальном взаимодействии, но каким-то своеобразным образом (Wing и Gould 1979). Было замечено, что клиническая картина аутизма варьирует как между различными людьми, так и у одного

и того же человека, в зависимости от интеллектуальных способностей и возраста. Поскольку проявления аутизма столь разнообразны, Wing (1988) ввела понятие «аутистический спектр», чтобы зафиксировать идею о том, что одно и то же нарушение может проявляться различным образом.

С диагностикой на поведенческом уровне связана существенная проблема: совместное появление нескольких поведенческих особенностей может быть просто случайностью. Тогда говорить об аутизме как о синдроме (т.е. паттерне симптомов, образующих единое целое) — неправомерно. В этом случае аутизм следует рассматривать как досадное сочетание нарушений, не имеющих какой-то общей причины (точно так же, как другой ребенок в силу случайного совпадения может быть дальтоником, долговязым и рыжим). Основательная работа, посвященная именно этому вопросу, была выполнена Wing и Gould (1979), которые провели эпидемиологическое исследование всех детей, живущих в Камберуэлле — районе Южного Лондона. Из всех детей в возрасте до 15 лет (35000 человек) обследование прошли те, кто обращался в социальные, медицинские и образовательные службы (всего 914 человек). Из этой группы были отобраны дети, у которых имелись трудности обучения или одна из следующих особенностей: нарушение взаимодействия, вербальные или невербальные нарушения языковых функций, стереотипные формы поведения.

В результате такого обследования была выделена группа из 132 детей в возрасте от 2 до 18 лет (на момент обследования), все они были прикреплены к специальным школам. Все дети прошли медицинское и психологическое тестирование, с их родителями было проведено стандартизированное интервью на основе Бланка нарушений, поведенческих проблем и уровня способностей (Handicap, Behaviour and Skills Schedule; Wing и Gould 1978). Группа по характеру социального поведения была разделена на подгруппы: одна — из 58 детей, у которых социальное взаимодействие соответствовало их умственному возрасту, и другая — из 74 детей с нарушениями социального поведения (поведение 17 детей характеризовалось теми особенностями, которые Kanner и Eisenberg (1956) рассматривали как критерии аутизма,— социальная изоляция и стремление к постоянству). Подгруппы не различались по возрасту, но мальчиков в подгруппе детей с нарушениями социального поведения было больше по сравнению с подгруппой детей без таких нарушений. Кроме того, подгруппы значительно различались в плане коммуникации и игры: 90% детей с нарушениями взаимодействия (по сравнению с 50% детей без нарушений социального поведения) во время обследования или вообще не говорили, либо эхолалировали, у 97% детей с нарушением взаимодействия (по сравнению с 24% детей без нарушений социального поведения) символическая игра¹ либо отсутствовала, либо имела характер стереотипа. В группе детей с нормальным развитием социального поведения символическая игра была у всех, за исключением тех, чей уровень понимания речи был ниже го-месячного возраста (умственный возраст, до которого просто не приходится ждать какой-либо символизации, поскольку способность к замещению объекта у обычных детей появляется только на втором году жизни). У детей же с нарушениями социального поведения, напротив, даже если развитие понимания речи было выше го-месячного уровня, коммуникация и символическая игра были обедненными. Wing и Gould (1978: 25) пришли к выводу, что «у всех детей с нарушением социального взаимодействия имеются стереотипные формы поведения,

²Умственный возраст (mental age — MA) — балл, соответствующий возрасту; оценка психического развития, получаемая

с помощью тестов интеллекта и тестов достижений, отражает тот возраст, которому соответствуют полученные результаты выполнения заданий. Отмечается, что в течение одного года МА может значительно изменяться, а к началу подросткового возраста эта характеристика вообще становится бессмысленной; более того, у двух детей с одинаковым МА может быть весьма различная школьная успеваемость, что подразумевает необходимость дополнительной информации для получения представления о когнитивном развитии ребенка. Изначально IQ рассчитывался как отношение умственного возраста к хронологическому, умноженное на 100.

почти у всех искажены или отсутствуют символическая игра³ и речь. Таким образом, исследование показало наличие взаимосвязи между этими видами нарушений». Когда дети Камберуэлла делились на группы не по характеру социального взаимодействия, а в зависимости от типа игры, такая корреляция также имела место (Wing

и др. 1977).

Корреляция между нарушениями социального взаимодействия, коммуникации и способности к воображению также была выявлена в группе из 761 взрослого пациента психиатрической клиники (Shat и др. 1982). Отклонения в речи были выявлены у 75% пациентов с нарушениями социального поведения, в то время как

у пациентов, чье социальное поведение соответствовало их умственному возрасту, нарушения речи и воображения имелись только в 14% случаев. Символическая активность (интерес к книгам и фильмам, игра, соответствующая умственному возрасту) отсутствовала у 73% пациентов с нарушениями социального взаимодействия, в то время как у социально-сохранных пациентов — только в 8% случаев. Таким образом, по-видимому, нарушения социальных представлений, коммуникации и воображения взаимосвязаны, и их одновременное появление у людей с аутизмом нельзя рассматривать как простую случайность.

Триада нарушений

Проблемы в сферах социализации, коммуникации и воображения достаточны и необходимы для описания поведенческих проявлений, характерных и типичных для аутизма. У аутистов может полностью отсутствовать речь и жесты; у них могут быть только эхолалии или же беглая речь, которой они пользуются особым образом; но все это можно рассматривать как проявления нарушения коммуникации. Аутичный ребенок может крутить колесики у игрушечной машинки вместо того, чтобы разыгрывать сцены парковки или мойки машины, в то время как взрослый аутист может проявлять повышенный интерес к телефонным справочникам вместо того, чтобы смотреть мыльные оперы по телевизору или читать романы; за обеими этими картинами поведения лежит снижение воображения. Точно гак же аутист может активно или пассивно избегать ситуаций взаимодействия с другими людьми, или, напротив, донимать людей своими вопросами и монологами; все эти формы поведения свидетельствуют об отсутствии каких-либо социальных представлений (Wing 1988).

Наряду с этими ключевыми признаками, характерными для всех детей и взрослых с аутизмом, существует множество других проявлений, частых, но не характерных для всех аутистов без исключения. К ним относится поразительная разница в результатах при выполнении тестов интеллекта, когда невербальные задачи (например, головоломки-пазлы) решаются гораздо лучше вербальных (Lockyer и Rutter 1970). Приблизительно 1 из 10 аутистов обладает так называемыми особыми способностями (savant ability), которые в значительной степени определяют его суммарный IQ. Это могут быть музыкальные способности, умение рисовать или считать в уме (Rimland 1978; Rimland и Hill 1984). Для многих аутистов характерны стереотипные движения, такие, как раскачивание, ходьба на цыпочках, взмахи руками или перебирание пальцами у себя перед глазами. Такие формы самостимуляции, которые также иногда включают в себя самоагрессию, можно встретить и при других, неаутистических, психических нарушениях. Более специфично именно для аутизма отмечавшееся Каннером «стремление к поддержанию постоянства», которое может проявляться по-разному — от одевания каждый день одной и той же одежды до неизменного распорядка дня и расположения предметов, которые запрещается нарушать и родителям, и педагогам. В целом эти проявления, не относящиеся к сфере социального взаимодействия, остаются мало понятными, хотя в 10-й главе и обсуждается одна предварительная гипотеза, пытающаяся объяснить эти странные проявления аутизма.

Диагностика

На сегодняшний день основу диагностики аутизма составляют три ключевых признака, известные как триада Лоры Винг (Rutter и Schopler 1987). Диагностика аутизма с применением обеих основных диагностических схем, используемых в современной практике (Diagnostic and statistic manual of mental disorders, третий пересмотр

- DSM-III-R, American Psychiatric Association1987,и International classification of diseases, десятый пересмотр—

ICD-го, World Health Organization 1990), опирается на оценку трех ключевых нарушений, охватываемых триадой Лоры Винг:

— качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;

— качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;

— крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.

Полный список диагностических критериев аутизма, приводимых в DSM-III-R, можно посмотреть в табл.

Триада нарушений социализации, коммуникации и воображения образует основу для исследований в области аутизма, поскольку она очерчивает проблемы и вопросы, которые нуждаются в объяснении и решении. Таким образом, психологическая теория аутизма должна, как минимум, объяснять сочетание этих трех видов нарушений (см. гл. 5 и 6).

³Символическая игра — игра, где реальные предметы выступают в роли других предметов (например, спичечный коробок — в роли машины

Табл. 1. Диагностические критерии аутизма,

согласно DSM-III-R

Необходимо наличие по крайней мере 8 из 16 признаков, включая не менее двух признаков из раздела А, не менее одного признака из раздела В и одного из раздела С (критерий учитывается, только если поведение является отклоняющимся сучетом общегоуровня развития пациента). В разделах А(примеры в скобках) и В (пункты списка) ранжирование проведено так: первыми указываются те, которые относятся больше к детям младшего возраста или с наиболее выраженными нарушениями, а далее следуют относящиеся к старшим детям и детям с менее выраженными проявлениями данного расстройства.

А.

Качественные нарушения социального взаимодействия, проявляющиеся следующим образом:

Явно недостаточное осознание существования других людей и их чувств (например, обращение с человеком как с мебелью; иг-норирование страдания другого человека; очевидное отсутствие представления о необходимости личного пространства).

Отсутствие или искаженный поиск утешения в момент страдания (ребенок не приходит за

2. утешением, даже если он болен, ударился или устал; ищет успокоения стереотипным образом, например каждый раз, когда ударится, повторяет: «Улыбайся, улыбайся, улыбайся»).

Отсутствие или нарушение подражания (например, не машет рукой в ответ на прощальный

3. жест взрослого; не подражает действиям матери, работающей по дому; механическая имитация действий других вне контекста)

Отсутствие или нарушение игры с партнерами (например, ребенок избегает участия в простых

4. играх; предпочитает играть в одиночестве; привлекает других детей к игре только в качестве «механических средств»).

Выраженное нарушение способности устанавливать дружеские связи (т.е. отсутствует интерес к

_5.установлению дружеских связей; несмотря на заинтересованность в установлении дружеских связей, ребенок демонстрирует недостаточное понимание норм социального взаимодействия, например читает другому ребенку телефонную книгу).

В.	Качественные нарушения вербальной и невербальной коммуникации, а также
В.	воображения, что проявляется следующим образом:

1. Отсутствие таких форм коммуникации, как лепет, жестикуляция, мимика, речевое общение.

Значительные нарушения невербальных аспектов коммуникации, таких как зрительный контакт, мимическая экспрессия, поза, жесты, служащие для установления социального

_2.взаимодействия и изменения его стиля (например, избегает прикосновений, напрягается, застывает, когда его обнимают или берут на руки, не смотрит на партнера, не улыбается при взаимодействии с людьми, не здоровается с родителями и гостями, смотрит в одну точку в ситуациях социального взаимодействия).

_3.Отсутствие воображения, например изображения в игре взрослых, сказочных персонажей или животных; слабость интереса к рассказам о вымышленных событиях.

Выраженные речевые нарушения, затрагивающие громкость речи, высоту, употребление

4. ударений, частоту, ритм и интонацию (например, монотонность, вопросительный тон речи, «писклявый» голос).

Выраженные нарушения формы и содержания речи, включая стереотипии и повторы (например, непосредственные эхолалии или механическое повторение телевизионной рекламы); использование

_5.местоимения «ты» вместо «я» (например, «Ты хочешь печенье?» означает « Я хочу печенье»); особое использование слов и выражений (например, «Иди на зеленые карусели» означает «Я хочу пойти покачаться»); частые неуместные замечания (например, ребенок начинает говорить о расписании движения поездов во время разговора о спорте).

Значительные нарушения способности вступать в беседу и поддерживать разговор с другими

6. людьми, несмотря на наличие нормальной речи (например, ребенок произносит бесконечные монологи на какую-либо тему, не замечая реплик окружающих).

_С. Существенно ограниченный спектр деятельности и интересов, что проявляется следующим образом:

_1.Стереотипные движения: например ребенок трясет или крутит руками, кружится, бьется головой о стену или мебель, совершает сложные движения всем телом.

Стойкий интерес к отдельным сторонам предметов (например, обнюхивание или облизывание

2. предметов, постоянное ощупывание различных поверхностей, вращение колес игрушечной машинки) или пристрастие к необычным предметам (например, ребенок постоянно ходит с веревочкой).

_3.Выраженное волнение при любых переменах в окружающем мире, например когда вазу, стоящую в комнате, убирают с ее обычного места.

_4.Необоснованная привязанность к точному следованию определенным правилам: например ребенок настаивает, чтобы родители всегда ходили с ним в магазин одним и тем же путем.

Значительно ограниченный круг интересов и занятий с преобладанием одного узкого интереса:

5. например ребенок интересуется только обведением различных рисунков, собиранием

метеорологических сводок или воображает себя сказочным героем.

_D.Нарушения проявляются в младенчестве или раннем детстве. Особо отмечается, если начало заболевания относится к детскому возрасту (после 36 месяцев).

Источник: American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3-еиздание, пересмотренное (DSM-III-R), Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.

Ранние проявления аутизма

С какого возраста может быть поставлен диагноз «аутизм»? В настоящее время достоверный диагноз редко ставится раньше 3-4 лет. В основном это связано с тем, что те формы поведения, которые нарушаются при аутизме (согласно приведенным выше диагностическим критериям), у обычных детей еще не сформированы. Тем не менее в последние годы все больше возрастает интерес к возможности выявления достоверных признаков аутизма в раннем возрасте. Поиску самых первых признаков аутизма, которые позволили бы выявлять группу риска, способствуют два фактора. Врачи-практики проявляют заинтересованность в ранней диагностике в надежде, что терапевтическое вмешательство на самых ранних этапах может оказаться более эффективным. Однако до сих пор совершенно не ясно, каким же должно быть это терапевтическое вмешательство. С теоретической точки зрения ранняя диагностика аутизма интересна в связи с выявлением природы первичного дефекта и причинно-следственных закономерностей на протяжении развития (см. гл. 6) -например, снижение способности к подражанию является причиной или следствием нарушения социального взаимодействия? Хотя многие исследователи, включая Каннера и Аспергера, считали, что аутизм возникает с самого рождения, это, конечно, не означает, что проявления аутизма также должны возникать сразу после рождения. Многие врожденные конституциональные особенности ребенка не проявляются в младенческом возрасте, нужно время для их созревания и развития (например, врожденно «запрограммированные» гормональные изменения в подростковом возрасте).

Существует два типа исследований ранних признаков расстройства — ретроспективные и прогностические. Ретроспективные исследования обращены в прошлое, рассматривают определенную популяцию

и анализируют истории развития людей из этой популяции. Такие исследования подвержены критике, поскольку на воспоминания очевидцев могут влиять какие-то последующие события — например, слишком радужные воспоминания о том, как было раньше, могут не соответствовать действительности. Чтобы избежать таких непреднамеренных искажений событий, исследователи могут обратиться к документам, написанным в тот или иной момент развития ребенка, например к записям в медицинской карте или школьным отчетам. Эти записи не могут быть искажены последующими событиями, однако в них может содержаться очень мало информации или же она может касаться вопросов, которые совершенно не интересуют исследователя. В прогностических исследованиях исследователь сам решает, какую форму поведения он будет анализировать, и при этом освобождается от искажения, свойственного ретроспективным исследованиям. Однако, если исследователя интересует какое-то редкое нарушение, может понадобиться огромная исходная выборка, чтобы с уверенностью сказать, что у детей с определенными особенностями впоследствии разовьется то или иное нарушение.

Ранние признаки аутизма полезны только в том случае, если они специфичны именно для аутизма и встречаются у всех аутистов. Выявление признаков, которые также встречаются у многих неаутичных детей (например, нелюбовь к переменам), довольно бессмысленно — использование их в качестве диагностических критериев приведет к росту числа «ложных тревог», к приклеиванию ярлыков обычным здоровым детям. Вместе с тем выявление признаков, которые встречаются только у некоторых аутистов (например, избегание прикосновений), также бессмысленно — это приведет к большому количеству пропусков, когда аутизм будет оставаться незамеченным. Хотя родители многих аутистов говорят, что они с первых месяцев стали подозревать, что что-то не так, у этих подозрений должны найтись другие причины, чем в случае опасений родителей обычных детей, у которых также могут быть какие-то трудности. Кроме того, вполне возможно, что родители скорее замечают выраженные когнитивные проблемы, нежели аутистические проявления. Поэтому при поиске ранних признаков аутизма раннее развитие таких детей нужно сравнивать как с ранним развитием обычных детей, так и с

развитием неаутичных детей с выраженными когнитивными нарушениями.

В настоящее время множество исследований посвящено изучению способов как можно более раннего выявления аутизма. В лонгитюдном исследовании Lister ставился вопрос, являются ли проблемы развития в 12 месяцев (выраженность трудностей оценивалась социальными работниками путем заполнения специального бланка) предвестниками триады нарушений, имевшей место к 12 годам. Результаты показали, что среди выборки из 1208 младенцев, которых повторно обследовали в б и 12 лет, дети, которым впоследствии был поставлен диагноз аутизм, в возрасте 12 месяцев ничем не отличались от нормальных (Lister, 1992). Исследование не только не выявило у «будущих аутистов» никаких признаков аутизма: более того, проблемы развития в социальной и коммуникативной сферах в возрасте 12 месяцев далеко не всегда означали, что у ребенка и в дальнейшем будут иметь место нарушения в этих сферах.

Совсем другой подход представлен в исследовании Johnson с соавторами (1992). В нем сравнивались ранние медицинские записи о детях, у которых впоследствии был обнаружен аутизм, и о детях, которые выросли психически здоровыми или имели трудности обучения (не аутистического спектра) легкой или средней степени тяжести. Было обнаружено, что в группе детей с трудностями обучения в возрасте 12 месяцев отмечались нарушения во многих сферах (моторной, зрительной, слуховой, речевой). Напротив, у аутичных детей в этом же возрасте нарушения были незначительными. Однако, в возрасте 18 месяцев у детей, впоследствии получивших диагноз «аутизм», были обнаружены нарушения социального взаимодействия. В группе детей, имевших трудности обучения, только нарушения развития социальной сферы в возрасте 18 месяцев наблюдались лишь у некоторых, причем они являлись частью общей задержки психического развития. У аутичных детей, напротив, наличие нарушений в социальной сфере отмечалось на фоне отсутствия других проблем. Результаты этого исследования говорят о том, что до начала второго года жизни у аутичных детей не наблюдается нарушений в социальной сфере:

в 12 месяцев эти дети были оценены социальными работниками как нормально развивающиеся в плане социального поведения (по таким параметрам, как улыбка и реакция на людей).

В других работах ранние признаки аутизма исследовались путем различных технологий. Описаны единичные случаи, когда ребенок по тем или иным причинам наблюдался с раннего возраста и до того, как возникли подозрения на наличие у него аутизма (например, Sparling 1991)- Домашние видеозаписи также могут являться хорошим источником информации о раннем развитии аутичного ребенка (Adrien и др. 1991). В настоящее время результаты исследований обоих типов говорят о наличии ранних, но очень незначительных признаков, при этом из-за отсутствия контрольной группы трудно понять, есть ли среди этих признаков специфичные именно для аутизма, и если да, то какие именно. Остается вероятность, что ранние проблемы в развитии просто приводят к трудностям обучения, сопутствующим аутизму, или что подобные поведенческие проблемы могут возникать и в ходе развития многих «обычных» детей. Наиболее многообещающей работой по изучению ранних предвестников аутизма является исследование, находящееся в стадии разработки в Британии и Швеции. Baron-Cohen с соавторами (1992) преодолел проблему проведения прогностического исследования редкого нарушения, выбрав группу младенцев, у которых имелась высокая степень вероятности наличия аутизма.

Поскольку, по-видимому, аутизм имеет генетические предпосылки (см. гл. 4), эти исследователи сосредоточивают свое внимание на братьях и сестрах аутичных детей. Они разработали инструмент для скрининговых исследований — Бланк для выявления аутизма в раннем возрасте (Checklist for Autism in Toddlers — CHAT), основанный на современных представлениях о поведенческих и когнинтивных признаках аутизма (см. гл. 5). В частности, в опроснике упоминаются символические игры, концентрация, указательные жесты, интерес к окружающим людям и играм с ними. CHAT использовался врачами и социальными работниками для исследования 41 18-месячного ребенка — братьев и сестер аутичных детей. Также с его помощью исследовалась контрольная группа случайным образом отобранных 18-месячных детей. Более 8о% 18-месячных детей из контрольной группы получили нормальные оценки всех показателей, касающихся развития воображения и социальной сферы. Ни у одного ребенка из контрольной группы не было проблем больше чем в одной из пяти ключевых сфер. Напротив, у 4 детей из группы риска, состоящей из 41 ребенка, отмечались нарушения по двум и более ключевым показателям. Последующее исследование в 30 месяцев показало, что у этих четырех детей, и только у них, был диагностирован аутизм. Таким образом, это исследование показывает, что аутизм может быть выявлен в 18 месяцев путем обнаружения слабости в областях социальных, коммуникативных способностей и воображения. Значение этих предварительных данных для психологических теорий аутизма будет обсуждаться далее в главе 6.

Эпидемиология

Регистрируемая частота встречаемости аутизма в популяции в значительной степени зависит от того, как он определяется и диагностируется. В большинстве исследований указывается частота встречаемости порядка 4-10 аутичных детей на 10000 новорожденных. Однако Wing и Gould в своей работе (1979) указывают, что «триада социальных, речевых и поведенческих нарушений» встречается у 21 из 10000 детей из района Камберуэлл. Gillbergc соавторами (1986) выявил такую же высокую частоту встречаемости триады и умственных нарушений среди шведских подростков. В других исследованиях указывается частота встречаемости 10 на 10000 (Bryson и др. 1988, Ciadella и Mamelle 1989). Эти недавние исследования (проведенные в США, Японии и Франции соответственно) показывают, что аутизм встречается во всем мире и не является более характерным для какой-то одной культуры по сравнению с остальными. Увеличение частоты встречаемости аутизма в течение последних лет может объясняться лучшей информированностью и более широкими критериями аутизма.

Все эпидемиологические исследования показывают более высокую распространенность аутизма среди мальчиков, чем среди девочек. Соотношение мальчиков и девочек составляет от 2:1 (Ciadella и Mamelle 1989) до 3:1 (Steffenburg и Gillberg 1986). Доля мальчиков и девочек, похоже, варьируется в зависимости от умственных

способностей: большинство аутичных девочек характеризуется низким уровнем способностей, тогда как среди аутистов с высоким уровнем способностей (синдром Аспергера) соотношение мальчиков к девочкам составляет 5:1 (Lord и Schopler 1987). Szatmary и Jones (1991) сделали предположение о возможных причинах более низкого IQ у аутичных девочек, чем у мальчиков: например, девочки могут в большей степени подвергаться воздействию гена аутизма, или может встречаться гетерогенность, когда более «мягкие» формы (неполная пенетрантность⁴) нарушения возникают в ситуациях, когда ген связан с Х-хромосомой, и, таким образом, более часто встречаются у мальчиков.

Как Каннер (1943), так и Аспергер (1944) указывали на высокий уровень интеллекта и социальный статус семей, имеющих аутичных детей, что привело к возникновению представления о том, что аутизм более распространен среди классов, стоящих на более высоком социально-экономическом уровне. Такое представление малообоснованно — среди множества эпидемиологических и популяционных исследований к настоящему времени только в одном из них (Lotter 1966) выявлены некоторые признаки социально-классового влияния. Результаты большого количества исследований свидетельствуют о том, что связь с аутизма с социальным положением может быть случайным фактом, связанным, например, с тем, что родители, принадлежащие к среднему классу, с большей вероятностью покажут своего ребенка специалисту (Wing 1980, Gillberg и Schaumann 1982). Связь аутизма со многими органическими поражениями, выраженными проблемами обучения и эпилепсией обсуждается в 4-й главе, где рассматриваются биологические основы аутизма.

Выводы

Поведенческие особенности при аутизме можно наблюдать непосредственно, и работа терапевта должна быть направлена на них. Поэтому очевидно, что их необходимо изучать в первую очередь. Бихевиоральные техники могут быть очень эффективны в работе с аутизмом (см. Schreibman 1988). Однако, имея представление об аутизме на когнитивном уровне, мы сможем анализировать такие поведенческие нарушения и лучше понимать их причину и природу. Этот аспект понимания аутизма обсуждается в главах 5 и 6. В следующей главе рассматриваются биологические нарушения, лежащие в основе поведенческих и когнитивных проявлений аутизма.

IV. Биологический уровень объяснения аутизма

Психогенный миф

Bettelheim (1956, 19б7) был автором теории «холодной матери» — идеи о том, что развитие у ребенка аутизма — дезадаптивная реакция на угрожающее и холодное окружение. Позднее эта идея была подхвачена Каннером, который полагал, что у родителей его пациентов также можно было наблюдать стертые аутистические черты (отчужденность, трудности взаимодействия). Однако изначально Каннер рассматривал эти черты как свидетельства генетической природы аутизма (Кап-пег 1943). Впоследствии подтверждение получила именно эта первоначальная идея (см. ниже), в то время как данные в пользу психогенной природы аутизма так и не были получены. Против психогенных теорий говорит тот факт, что среди детей, подвергшихся жестокому обращению и почти полностью лишенных заботы, повышения числа случаев аутизма не отмечается (Clarke и Clarke 1976). Так, например, Джина — девушка, которую обнаружили после того, как она все свои 13 лет провела привязанной к стулу в полной изоляции, смогла быстро наладить контакт с теми, кто заботился о ней после освобождения (Curtiss 1977).Наряду с тем, что большинство исследователей и врачей в Англии с недоверием относятся к психогенному объяснению аутизма, влияние этой обличающей идеи всё еще ощущается среди родителей. Плохо информированные врачи и писатели по-прежнему внушают матерям, что они ответственны за проблемы своего ребенка, а в некоторых европейских странах эта необоснованная точка зрения по-прежнему оказывает влияние на диагностику и терапию детей с аутизмом.

Данные об органических причинах

Обзоры, посвященные биологии аутизма, приводят к заключению, что большинство данных говорит в пользу его органической природы (Coleman и Gillberg 1985; Schopler и Mesibov 1987; G. Gillberg 1991). Так, например, в последнем исследовании Steffenburg (1991) было показано, что почти у 90% испытуемых (выборка состояла из 35 аутистов и 17 детей с аутоподобными нарушениями) наблюдаются признаки мозгового поражения или дисфункции. Для того, чтобы показать количественное соотношение различных типов мозговых поражений, Steffenburg приводит следующую диаграмму (рис. г).

Один из признаков органической природы аутизма — высокая частота встречаемости эпилепсии среди детей с аутизмом (Ollson и др. 1988). Другой — тенденция к сочетанию аутизма и общей задержки психического развития: около 5 аутистов характеризуются также общим снижением психического развития (т.е. их IQ ниже 70),

а если посмотреть на выборку людей с прогрессирующим снижением IQ, то доля аутистов еще выше (Smalley и др. 1988). Это легко укладывается в модель, согласно которой аутизм обусловлен поражением определенных зон мозга

⁴ Пенетрантность — вероятность фенотипического проявления гена. Неполная пенетрантность — наличие некоторого процента случаев, когда ген не проявляется на уровне фенотипа.

или проводящих путей, назовем их X. Согласно этой теории, широко распространенные поражения мозга, вызывающие снижение психического развития, поражают определенный Х-компонент тем чаще, чем большая часть мозга подвергается патогенному воздействию. Хотя и не существует однозначных данных, позволяющих говорить о локализации поражения или о точной природе нарушения нейрохимических механизмов, характерных для аутизма, мы должны согласиться с тем, что причина аутизма лежит на уровне мозговых механизмов (Steffenburg и Gillberg 1990).

(1 - Наследственное сочетание ожирения, гипогенитализма, ретинита, умственной отсталости, поли- и синдактилии.)

(2 - Врожденный лицевой паралич)

Наследуется ли аутизм?

Существуют веские данные в пользу генетической природы аутизма, хотя конкретная роль генов далеко не ясна (Rutter и др. 1990). Весьма показательно распределение полов при аутизме. Как уже упоминалось в третьей главе, аутизм более чем в два раза чаще встречается среди мальчиков (Lotter 1966), и это соотношение увеличивается до 5:1, когда речь идет о высокофункциональных пациентах с нарушениями аутистического спектра (Lord и Schopler 1987). При аутизме весьма существен семейный фактор: аутизм в 50 раз чаще встречается у братьев и сестер аутистов, по сравнению с выборкой в целом (Smalley и др. 1988). Среди братьев и сестер, которые не являются аутистами, высок процент других когнитивных дисфункций, таких как речевые нарушения и трудности социального взаимодействия (August и др. 1981; Bolton и Rutter 1990). Случаи одновременного аутизма

у близнецов встречаются значительно чаще в случае монозиготных (генетически идентичных), нежели дизиготных (разнояйцовых) близнецов (Folstein и Rutter 1977).

Однако, в случае монозиготных близнецов одновременное появление двух случаев аутизма не носит характер абсолютной закономерности; бывает, что один из генетически идентичных близнецов — аутист, а другой нет. Одно из объяснений состоит в том, что здесь мы имеем дело с генетической предрасположенностью к аутизму, которая будет реализована только в том случае, если такой тип развития будет запущен какими-то осложнениями во время беременности или в первые дни жизни. Матери аутистов гораздо чаще говорят о проблемах во время беременности и родов, по сравнению, например, с матерями, у чьих детей впоследствии развилась шизофрения (Green и др. 1984). Folstein и Rutter (1977) также пишут, что в случаях, когда только у одного из монозиготных близнецов возникал аутизм, он возникал у того близнеца, роды которого были сопряжены с осложнениями. Тем не менее роль таких осложнений, возникающих во время беременности и в первые дни жизни, остается неясна — некоторые авторы (например, Goodman 199°) выдвинули предположение, что они могут быть скорее результатом (нежели причиной) изначального отклонения в развитии ребенка.

Случаи когнитивных дисфункций и нарушения социального взаимодействия у братьев и сестер аутистов, у которых как таковой аутизм отсутствует (August и др. 1981), привели к идее о «широком аутистическом фенотипе»

(см. гл. 10). То есть, возможно, что ген, отвечающий за аутизм, может в некоторых случаях приводить к очень стертым дисфункциям.

Не так давно Szatmari и Jones (1991) подняли вопрос о типах наследования при аутизме. Они приходят к выводу, что случаи аутизма этиологически могут быть разделены на три группы: экзогенные (возникающие под действием внешних факторов, таких как повреждающие воздействия во время беременности); аутосомные рецессивные (ген, отвечающий за аутизм, несет неполовая хромосома, при этом аутизм проявляется, если две хромосомы несут один и тот же рецессивный ген — один от отца и другой от матери); сцепленные с Х-хромосомой (ген несет женская половая хромосома). Однако авторы подчеркивают, что для того, чтобы прояснить возможные способы наследования, нужно собрать больше данных о характере аутизма у женщин и о тяжести сопутствующих нарушений познавательного развития.

Общий конечный результат

В настоящее время общепризнанно, что к аутизму могут приводить различные биологические причины (Schopler и Mesibov 1987; Gillberg и Coleman 1992). Синдром фрагильной Х-хромосомы, фенилкетонурия и туберозный склероз (все они имеют генетическую основу) — каждое из этих заболеваний повышает риск аутизма

(Gillberg и Forsel 1984; Blomquist и др. 1985; Reiss и др. 1986; Hunt и Dennis 1987). Описано несколько трагических случаев, когда последствием герпетического энцефалита стало тяжелое аутистические нарушение поведения у вполне здоровых ранее подростков (Gillberg 1986) и взрослого (I.C. Gillberg 1991)- Таким образом, видимо, мы можем рассуждать в терминах «общего конечного результата»: все эти различные нарушения и факторы (родовая травма, генетическое нарушение и т.д.) могут воздействовать на один и тот же мозговой механизм, приводя к аутизму. Aitkeii (1991) приходит к выводу: «По-видимому, существует какой-то определенный период развития, когда возникающее неблагоприятное воздействие приводит к повреждению на критической стадии нейрогенеза и к развитию аутизма, причем конкретная природа этого воздействия не имеет значения».

К сожалению, пока нет общепринятой точки зрения относительно того, какой именно мозговой механизм поражается при аутизме. Локализация высших познавательных функций (таких как социальные, коммуникативные способности и способность к воображению, страдающие при аутизме) всегда вызывала затруднения. В настоящее время в качестве места поражения рассматриваются различные структуры мозга, включая мозжечок (участвующий

в моторной координации) и лимбическую систему (участвующую в эмоциональной регуляции).

В аутопсических исследованиях, которые обычно проводятся на очень небольших выборках, были получены некоторые данные об аномалиях мозжечка, включая существенное снижение плотности клеток Пуркинье, по сравнению с контрольной группой (Ritvo и др. 1986). Bauman и Kemper (1985) при исследовании мужчины-аутиста с грубым снижением психического развития и эпилепсией нашли изменения в гиппокампе, отдельных зонах миндалевидного комплекса и в мозжечке, которых не наблюдалось у здорового мужчины того же возраста. Однако в отсутствие данных об особенностях мозга неаутичных людей со снижением психического развития весьма трудно интерпретировать любые данные, касающиеся аутистов с не вполне сохранным интеллектом. Всегда существует вероятность, что аутопсическое исследование выявит аномалии, связанные не с самим аутизмом, а с сопутствующим ему снижением психического развития. Также не ясно влияние на мозговые структуры фармакологических препаратов и устойчивых аутистических форм поведения (моторных стереотипов и т.д.), что еще более осложняет понимание патогенетической роли выявленных отклонений.

Для выявления отклонений в структуре мозга также были задействованы техники нейровизуализации, использующие радиоактивные маркеры и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В нескольких исследованиях аутистов с применением компьютерной томографии (КТ) были выявлены аномалии (например, расширение желудочков мозга, Cambell и др. 1982), не подтвержденные в ходе исследований на других испытуемых (Creasey и др. 1986). В других исследованиях были выявлены аномалии, которые, однако, не являются специфичными именно для аутизма (Ballotin и др. 1989). В нескольких МРТ-исследованиях были получены некоторые данные об аномалиях мозжечка. Courchesne и др. (1987; 1988) обнаружили у относительно сохранных аутистов патологию червя мозжечка. Хотя и было доказано, что мозжечок участвует в реализации когнитивных функций у здоровых людей (Leiner и др. 1986), не вполне ясно, как аномалия этой структуры мозга может приводить к очень специфичному нарушению поведения и когнитивных способностей, характерных для аутизма.

Поскольку какую-то явную «дырку в голове», характерную именно для аутизма, найти не удалось, позднее многие исследователи начали поиск поражения с помощью нейропсихологических тестов. В настоящее время популярна идея, что при аутизме могут быть поражены лобные доли мозга. Это идея основана на том, что у аутистов встречаются трудности в выполнении заданий, которые так же трудны для взрослых пациентов с поражениями лобных долей (Rumsey и Hamburger 1988; Prior и Hoffman 1990; Ozonoff и др. 1991а). Однако было бы преждевременно делать вывод, что аутисты и пациенты с поражением лобных долей при выполнении этих заданий испытывают затруднения в силу одних и тех же причин. Трудности при выполнении заданий, требующих участия лобных долей, не обязательно свидетельствуют о поражении этих отделов при аутизме: лобные доли составляют большую часть мозга, которая получает информацию от множества других корковых и подкорковых отделов мозга. Положение еще более осложняется тем фактом, что выполнение большого количества, как считается, «лобных» тестов не вполне коррелирует с поражением — встречаются пациенты, у которых при сканировании выявляется очевидное поражение тканей лобных долей, но которые по-прежнему неплохо справляются с такими заданиями, и есть пациенты, не справляющиеся с этими заданиями, несмотря на отсутствие явных поражений этих отделов мозга (Shallice и Burgess 1991). Современные теории когнитивных нарушений при аутизме, исходящие из неспособности выполнять «лобные» задания, рассматриваются в 6-й главе.

В будущем поиску областей мозга, поражаемых при аутизме, по-видимому, будет способствовать развитие

техник нейровизуализации. В то время как структурные методы нейровизуализации (такие как КТ, МРТ) дают изображение анатомии мозга, функциональные методы (позитронная эмиссионная томография — ПЭТ, а в будущем и МРТ) отражают паттерн активности мозга во время выполнения пациентом отдельных заданий (например, чтение, запоминание и т.д.). Определить место поражения мозга при аутизме будет возможно по мере развития все более тонких методов функциональной нейровизуализации и применения знаний о когнитивных и поведенческих проявлениях аутизма.

Выводы

Наряду с тем, что большое количество исследований было посвящено биологическим основам аутизма, и вопрос генетических механизмов и факторов, предрасполагающих к аутизму, во многом прояснился, в плане понимания задействованных мозговых структур и механизмов достижений гораздо меньше. Мы все еще не можем объяснить, что поражается в мозге аутиста, но, возможно, можем сказать, какая же функция утрачивается в психике аутиста.Возможно,с развитием все более тонких методов нейровизуализации для выяснения мозговыханомалий, характерных для аутизма, психологические исследования станут не менее важны, чем биологические. 5-я и б-я главы дают обзор некоторых ответов на вопрос: «Что же такое аутизм?» на когнитивном уровне.

V. Аутизм на когнитивном уровне:

понимание психологических механизмов

Хорошие и плохие теории

Что должна давать нам теория? Как теория может открыть нам глаза на факты и как нам избежать ослепляющего воздействия ранее сложившихся представлений?

Хорошая теория должна отвечать следующим условиям:

— давать конкретные прогнозы, которые можно проверить;

— не ограничиваться наблюдаемыми фактами, быть чем-то большим, чем простое описание;

— быть специфичной для данной проблемы, но при этом согласовываться

с нашими общими представлениями. Таким образом, хорошая теория аутизма должна:

— содержать в себе способы проверки теоретических положений;

— давать объяснения причин;

— давать объяснения тому, что характерно именно для аутизма;

— не противоречить тому, что мы знаем о нормальном психическом развитии.

Когда одновременно возникает несколько симптомов, наиболее простое объяснение сводится к тому, что в

их основе лежит какое-то одно-единственное нарушение. Нарушения социального взаимодействия, коммуникации

и способности к воображению взаимосвязаны (Wing и Gould 1979). Предполагается, что за тремя различными проявлениями аутизма лежит одно-единственное нарушение на когнитивном уровне.

Возвращаясь к триаде

В третьей главе утверждалось, что аутизм характеризуется триадой признаков — нарушениями социального взаимодействия, коммуникации и способности к воображению. Однако каждая из этих сфер может включать множество разнообразных форм поведения, которые опираются на различные когнитивные механизмы и появляются на разных этапах психического развития. Задача, которую ставят когнитивные теории, состоит в том, чтобы объяснить характерное именно для аутизма сочетание нарушений и сохранных способностей в рамках этих трех сфер психики. Перед рассмотрением одной из современных когнитивных теорий аутизма, думается, было бы полезно еще раз вернуться к триаде нарушений.

Социальное взаимодействие

Нарушение социального взаимодействия у аутистов не носит глобального характера. Так, у ребенка с аутизмом можно увидеть привязанность к родным, которая ничем не отличается от привязанности других (неаутичных) детей с выраженными трудностями обучения (того же умственного возраста) (Shapiro и др. 1987; Sigman и Mundy 1989). У аутичных детей имеется физическая самоидентификация — они узнают себя в зеркале (Dawson и McKissick 1984). Они могут узнавать других людей и сообщать об этом с помощью речи (Ozonoff и др. 1990; Smalley и Asarnow 1990). Аутисты способны дифференцированно относиться к разным людям и к различным способам взаимодействия (Clarke и Rutter 1981). Для многих аутистов нехарактерно полное равнодушие, они могут искать близких отношений и различными способами привлекать к себе внимание других людей (Sigman и др. 1986; Sigman и Mundy 1989).

Наряду с этими формами социального поведения, соответствующими умственному возрасту, выделяются своеобразные черты в плане взаимодействия с окружающими людьми. Существуют разногласия относительно того, с какого возраста появляются такого рода проблемы; сейчас диагноз «аутизм» редко ставится до 3 лет. В результате то социальное поведение, которое характерно для ребенка младшего возраста, до сих пор не подвергалось систематическому изучению — чаще это поведение исследовалось у более старших аутистов или даже у взрослых.

1. Аутичные дети не могут регулировать внимание другого человека и отслеживать направление его внимания — они не могут показывать на вещи, которые привлекли их внимание, чтобы разделить свою заинтересованность с другим человеком (так называемое протодекларативноеуказание, Curcio 1978). В отличие от них, обычные дети уже с 9-12 месяцев следят за тем, куда смотрит или на что показывает взрослый, привлекая их внимание.

2. Могут быть определенные трудности с подражанием. Существуют данные о том, что обычные новорожденные уже способны подражать взрослым — когда взрослый показывает язык или открывает рот, они делают то же самое (Meltzoff и Moore 1977; Meltzoff 1988). И у аутичных детей, и у взрослых аутистов, по-видимому, существуют затруднения с воспроизведением движений по образцу (Sigman и Ungerer 1984; Hertzig и др. 1989). Однако в этих исследованиях используются достаточно сложные движения, так что они ничего не говорят нам о способности аутистов младшего возраста к простейшему подражанию, тому, которое есть даже у младенцев.

3. У аутистов, по-видимому, затруднено опознавание эмоционального состояния. В норме первые признаки того, что ребенок реагирует на эмоциональные переживания другого человека, появляются на самых ранних этапах развития: определенная способность различать эмоции появляется уже к 2-4 месяцам (Field и др. 1982), а к 7 месяцам ребенок уже может правильно соотносить изображение эмоции и интонацию (Walker 1982). К 12 месяцам ребенок проявляет «ориентированность на социальное окружение» — по-разному реагирует на новые игрушки в зависимости от того, какие чувства выражает лицо матери (отвращение, страх или радость) (Hornik и др. 1987). В нескольких исследованиях аутистов были получены данные, показывающие снижение способности к опознанию эмоций, при том, что дети были пятилетнего возраста и старше (Hobson 1986a, b; Hertzig и др. 1989; Macdonald и др. 1989; Smalley и Asarnow 1990). В то же время есть некоторые указания на то, что если сравнивать аутистов с контрольной группой испытуемых, сопоставимых по уровню развития речи, значимые различия выявляться не будут (Ozonoff и др. 1990).

Коммуникация

Выраженность коммуникативных нарушений при аутизме сильно варьирует — начиная от полностью неговорящих аутистов, которые не пользуются даже жестами, и заканчивая детьми с синдромом Аспергера — бегло говорящими, но имеющими особенности прагматической⁵ стороны речи; помимо этого, встречаются эхолаличные дети, способные механически повторять целые высказывания без связи со смысловым контекстом, а также дети, у которых есть отдельные слова, но отсутствует беглая речь. Большая часть исследований посвящена изучению этих вариантов нарушения коммуникации при аутизме (в качестве обзора см. Frith 1989b, а также Tager-Flusberg 1981; Schopler и Mesibov 1985; Paul 1987). Вот некоторые из речевых проблем, характерных именно для аутизма (т.е. не являющихся просто следствием задержки развития или сопутствующих частных речевых нарушений):

— задержка или остановка речевого развития без какой-либо компенсации с помощью использования жестов;

— отсутствие реакции на речь других людей

(так, ребенок не реагирует на собственное имя);

— стереотипное использование речи;

— замена местоимений (ребенок говорит «ты» вместо «я»);

— использование обычных слов в необычном значении (идиосинкретическое использование слов), а также неологизмов;

— неспособность начать и поддерживать диалог;

— нарушения просодики (тон, ударения, интонация);

— трудности с пониманием смысла и употреблением понятий;

— нарушения невербальной коммуникации (жестикуляция, мимическая экспрессия).

Как и в случае социального взаимодействия, не все аспекты речи в одинаковой степени подвержены нарушению при аутизме. Например, речь говорящих детей обычно вполне сохранна в плане грамматики и фонетики. По-видимому, с наибольшим трудом дается аутичным детям применение речи — т.е. прагматический аспект (например, Baltaxe 1977). Так, например, ребенок может совершенно буквально понимать сказанное. Один вполне интеллектуально сохранный аутичный мальчик, когда ему говорили: «Повесь (используется stick — омоним, имеющий значение «вешать» и «приклеивать») куда-нибудь пиджак», с самым серьезным видом просил клей.

Способность к воображению

У аутичных детей можно заметить полное отсутствие «символической» игры (Wulff 1985). Так, если обычный двухгодовалый ребенок представляет, что кубик — это машина, и увлеченно возит его, ставит в гараж и даже разыгрывает аварию, аутичный ребенок (того же или даже более высокого умственного возраста) будет просто совать кубик в рот, бросать или вертеть. Создается впечатление, что символическая игра при аутизме заменяется стереотипными действиями, которые могут становиться навязчивыми: ребенок выстраивает предметы в определенном порядке, который ничто не должно нарушать, или вертит все предметы, которые попадаются ему в руки. У взрослых аутистов отсутствие воображения может проявляться несколько иным образом. Например, взрослые аутисты, даже те, у кого достаточно высокий IQ, проявляют очень мало интереса к вымышленным

⁵Прагматическая сторона речи — использование и понимание высказываний в связи с ситуационным контекстом.

сюжетам — телевизионным мыльным операм, романам и фильмам. В целом имеет место очень сильное внимание

к деталям, так что стереотипная предметная игра у маленького аутиста может приводить к формированию стереотипных интересов, например увлечения железнодорожным расписанием, днями рождения, маршрутами автобусов и т.д. Особая природа этих интересов определяется не столько их содержанием (не всякий любитель железной дороги — аутист), сколько их узостью и изолированностью. Так, например, один аутист, который выучил название всех сортов моркови (около пятидесяти), не проявлял никакого особого интереса к выращиванию моркови или к блюдам из моркови. Точно так же один аутичный подросток всех, кого он встречал, спрашивал, какого цвета двери в судах для несовершеннолетних в районе, где они проживают; когда его спросили, почему он не спрашивает про суды для взрослых, он ответил: «Это скучно!»

Анализ модели психического⁶;

пример того, что может дать рабочая теория

В последние годы одна из психологических теорий вызвала особенный интерес и достигла очень значительных успехов в объяснении и прогнозировании особенностей, характерных для аутизма. Uta Frith, Alan Leslie и Simon Baron-Cohen предположили, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена нарушением базовой способности человека к «считыванию внутренних представлений». Обычный ребенок, начиная примерно с 4 лет, понимает (пусть он об этом и не говорит в развернутом виде), что у людей есть желания

и представления о ситуации и что именно эти представления (в большей степени, чем физические характеристики ситуации) определяют их поведение. Объяснение аутизма с позиции модели психического (theory of mind)¹ предполагает, что у аутистов утрачивается эта способность представлять себе внутренние переживания, и, таким образом, у них ослаблены определенные (хотя и не все) способности к социальному взаимодействию, коммуникации и воображению. Baron-Cohen с соавторами (1985) разделяет то определение, которое дали модному, но непонятному термину «theory of mind» Premack и Wood-roof (1978): «иметь модель психического» означает быть способным воспринимать как свое собственное переживание, так и переживание другого человека с целью объяснения и прогнозирования поведения. Поскольку изначально концепция модели психического применялась к шимпанзе (Premack и Woodruff 1978), она мыслилась не как какое-то сознательное теоретическое построение, а как врожденный когнитивный механизм, генерирующий репрезентации определенного вида — репрезентации внутренних представлений. Оставшаяся часть этой главы посвящена детальному объяснению модели психического применительно к аутизму как одному из примеров того, как когнитивная теория может помочь нам понять синдром, диагностируемый на основе поведенческих признаков и имеющий биологические причины. В 6-й главе рассмотрены альтернативные психологические теории аутизма.

Основания

Эта теория начинается с наблюдения, что аутичный ребенок не может самостоятельно участвовать в символической игре. Как пишет Alan Leslie (1987), символизация — исключительно сложное поведение, которое не может появиться слишком рано. На втором году жизни, как только ребенок узнал, например, что такое телефон, что бананы — вкусные, а также то, как эти вещи называются, мама может вдруг взять банан и поднести его к уху, комментируя: «Смотри, мама говорит по телефону!» Но ребенок, скорее всего, ничего не поймет и будет растерян. Эта игра не поможет ему узнать что-то новое ни о бананах, ни о телефонах. Только примерно с 18 месяцев ребенок может понять и поддержать такую символическую игру (Fein 1981). Но как может ребенок «принимать» одни предметы за другие, не разрушая при этом целостной картины мира, сложившейся в его сознании?

Leslie (1987. 1988) предположил, что для того, чтобы не происходило смешение воображаемой и реальной действительности, у ребенка должно быть два типа репрезентаций. Символизация, по Leslie, — хороший признак того, что у двухлетнего ребенка есть не только первичная репрезентация, которая отражает то, что действительно существуют в мире, но также метарепрезентация, которая используется для овладения воображаемой реальностью. Leslie полагает, что такая метарепрезентация состоит из четырех элементов:

действующая личность (агент) — информационная связь —

реальный объект — «экспрессия» напр.: мама — воображает, — что банан — «это телефон»

Экспрессия в модели Leslie помещена в кавычки: это обозначает, что она отделена от реальности (которая отражается в первичной репрезентации).

Гипотеза Leslie состоит в том, что у аутистов, у которых отсутствует самостоятельная символическая игра, имеется нарушение создания метарепрезентаций. Это было бы тавтологическое утверждение, если бы метарепрезентация не была бы нужна еще для чего-то, помимо символической игры: она необходима для отражения других «информационных связей» или отношений (представлений), таких как «мысль», «надежда», «намерение», «желание» и «ожидание».

Гипотеза, что у аутистов отсутствует метарепрезентация и поэтому они не могут представлять себе внутренние переживания, ведет к предположению о нарушении социального взаимодействия при аутизме, которое можно проверить экспериментально. Если у аутистов нет символической игры из-за того, что у них нет метарепрезентации, тогда они также не должны воспринимать переживания других людей. Действительно, тогда они должны страдать «психической слепотой», в отличие от других людей, способных «считывать представления»

— приписывать другим людям те или иные переживания для того, чтобы понимать их поведение.

⁶Модель психического (theory of mind) — система репрезентаций психических феноменов, интенсивно развивающаяся в детском возрасте. В литературе можно встретить другие варианты перевода этого термина: теория намерений, теория сознания и пр.

В то время как нарушение социального взаимодействия у аутистов не вызывает сомнения, подтверждение того, что у них отсутствует способность к восприятию представлений (таких как «мысль» или «ожидание»), требует специальной проверки. Вот почему изучению природы нарушения социального взаимодействия при аутизме очень способствовали последние исследования, посвященные развитию социальной компетентности в норме, и особенно работы, посвященные изучению так называемой «модели психического» у детей.

Данные, подтверждающие теорию

Термин «модель психического» относится к способности приписывать независимые представления себе и другим людям с целью объяснения своего и чужого поведения. Эти представления должны быть независимыми как от реального положения дел (поскольку люди могут ожидать то, чего нет на самом деле), так и от представлений других людей (поскольку ты и я можем ожидать и хотеть разных вещей). Как указывал философ Daniel Dennett, в полной мере модель психического может проявиться только при объяснении и прогнозировании поведения, в основе которого лежат ложные ожидания, поскольку, если для объяснения поведения требуется привлечение только реального положения дел (или своих собственных убеждений), рассуждения о представлениях другого человека вообще не требуется (Dennett 1978). Итак, тест, для выполнения которого точно требовалась бы репрезентация представлений, — вот что было необходимо для проверки теории «психической слепоты» при аутизме.

Предположение о том, что у аутистов отсутствует «модель психического» (то есть, способность к «репрезентации внутренних представлений», или «считыванию представлений»), исследовали Baron-Cohen и др. (1985). С помощью теста «Салли и Энн» — упрощенного варианта теста ложных ожиданий, разработанного Wimmer и Perner (1983), они исследовали 20 аутистов, чей умственный возраст был не меньше 4 лет. В этом задании ребенку показывают двух кукол, Салли и Энн; у Салли есть корзинка, а у Энн — коробка. Ребенок видит, как Салли кладет свой шарик в корзинку и уходит. Пока Салли нет, озорница Энн перекладывает шарик из корзинки в свою коробку и тоже уходит. Теперь Салли возвращается. Ребенка спрашивают: «Где Салли будет искать свой шарик?» Baron-Cohen с соавторами обнаружили, что 80% (16 из 20) аутичных детей не смогли понять ошибочность ожиданий Салли — вместо того, чтобы сказать, что Салли будет искать шарик в корзине, куда она его и положила, они говорили, что она будет искать его в коробке, где он был на самом деле. В отличие от аутичных детей, 86% (12 из 14) детей с синдромом Дауна, чей умственный возраст был даже меньше, справились с заданием, поняв ошибочность ожиданий Салли. Обычные четырехлетние дети при выполнении теста "Салли и Энн» также правильно представляли себе ошибочные ожидания.

По-видимому, у аутичных детей имеются специфические и характерные именно для них трудности понимания того, что у людей существуют представления, которые могут расходиться как с реальным положением дел, так и с собственными представлениями субъекта. Такое нарушение, как считает Frith (1989a), может обусловливать триаду нарушений в сфере социального взаимодействия, коммуникации и воображения. Причинно-следственная модель (из Frith 1992), иллюстрирующая эту теорию, показана на рисунке 3.

К настоящему времени эти данные подтверждены многочисленными исследованиями, в которых вместо кукол участвовали настоящие люди, а вместо вопросов, касающихся «наглядного содержания», использовались вопросы, требующие скорее логического анализа; для того, чтобы исключить возможность влияния речевых нарушений, была введена контрольная группа, состоящая из детей с частными речевыми проблемами (Leslie и Frith 1988; Perner и др. 1989). Было показано, что аутисты не справляются и с другими тестами ложных ожиданий, такими как тест «Смартиз»⁷ (Perner и др. 1989). В тесте «Смартиз» ребенка просят угадать, что находится в коробке из-под «Смартиз». Когда ребенок говорит «конфетки» или «Смартиз», коробочку открывают, показывая, что на самом деле там лежит карандаш. Затем крышку снова закрывают и говорят: «Когда придет Билли, я покажу ему эту коробку закрытой, как тебе. Я спрошу его, что там внутри. Что он скажет?» При выполнении этого задания, с которым справляется обычный 4-летний ребенок, аутист опять-таки не может понять ошибочность ожиданий Билли.

Сила этой теории состоит в том, что из нее следуют утверждения, которые специфичны именно для аутизма и вполне достаточны для описания клинической картины аутизма (Frith 1989а). В частности, она может объяснить не только нарушения, характерные для аутизма, но также сохранность некоторых функций. Из нее следует, что при аутизме любая способность, которая требует участия только первичных репрезентаций, должна оставаться сохранной — это допускает хорошую механическую память, какие-то особые выдающиеся способности

и IQ выше среднего, что иногда наблюдается при аутизме. Другие теории также должны соответствовать этому требованию. Модель психического позволяет исследователям уверенно отбросить то поведение, которое только кажется похожим на аутистическое, — выделить суть, опираясь на строгое теоретическое построение относительно лежащего в основе когнитивного «опосредующего звена». Так, например, Attwood с соавторами (1988) обнаружили, что хорошо известное отсутствие жестов у аутистов на самом деле касается только тех жестов, которые в норме регулируются представлениями о переживании другого человека (например, выражают стремление утешить, смущение или подтверждают готовность); в то же время у аутистов есть не меньшее, чем у детей с другими трудностями обучения, количество жестов, направленных на простую манипуляцию поведением другого (например, «подойди», «замолчи», «уходи»). Baron-Cohen также показал, что у аутистов имеется снижение способности понимать и использовать указательный жест, адресованный кому-то, привлекающий чье-то внимание (протодекларативное указание), но не указательный жест, направленный на то, чтобы взять выбранный предмет (протоимперативное указание).

⁷«Смартиз» — фирменное название разноцветного горошка с шоколадной начинкой.

Были прослежены и другие тонкие различия между пониманием наглядно видимого и абстрактно знаемого (Perner и др. 1989; Baron-Cohen 1992), между узнаванием радости и удивления (Baron-Cohen и др. 1993а). Такие различия в повседневном поведении трудно вывести из объяснений, предлагаемых другими психологическими теориями (например, из первичности эмоционального дефицита или мотивационных проблем). В шестой главе будут рассмотрены достижения и недостатки некоторых альтернативных психологических теорий аутизма.

Аутисты ничем не отличаются от трехлетних детей?

Тесты ложных ожиданий, такие как «Салли и Энн», приобрели большое значение при изучении аутизма. Однако такие тесты проводятся и с нормально развивающимися детьми для исследования развития понимания межличностных отношений у дошкольников. Со времени первых работ Wimmer и Perner (1983) большинство исследователей пришли к выводу, что до четырехлетнего возраста ребенок не может справиться с тестами ложных ожиданий. Вокруг этих данных ведется большое количество споров, касающихся как теоретических выводов, так и деталей самих экспериментов. Задания можно по-разному упрощать (например, спрашивая «Где Салли будет искать сначала?», Siegal и Beattie 1991; обыгрывая задачу, как игру в прятки, Freeman с соавторами 1991;или же дополнительно иллюстрируя ожидания ребенка с помощью внешних опор, таких как фотографии того, что может оказаться в коробке из-под «Смартиз», Mitchell и Lacohee 1991); и такие усовершенствования приводят к улучшению результатов при выполнении теста трехлетними детьми. Однако факт остается фактом: для детей младше четырех лет стандартные тесты ложных ожиданий оказываются трудны. Эти данные были подтверждены даже на детях из племени бака, живущих в лесах Камеруна (Avis и Harris 1991), что доказывает, что понимание действий другого человека с помощью репрезентации его представлений носит универсальный, а не культурнообусловленный характер. Если обычный трехлетний ребенок, как и аутист, не может справиться со стандартными тестами ложных ожиданий, правильно ли говорить, что у аутистов просто задержка развития модели психического, которое «застревает» на уровне трех лет? Наверное, нет, по нескольким причинам. Во-первых, поведение трехлетнего ребенка свидетельствует о том, что он воспринимает верные ожидания других и слова, обозначающие внутренние переживания. Обычный трехлетний ребенок вполне способен не только рассказывать о внутренних переживаниях (радость, любовь, желание) и использовать выражения, включающие слова, обозначающие внутреннее состояние (например, «не знаю»), но также может представить себе внутреннее состояние другого (например, «Она ничего об этом не знает» — о ребенке, который отсутствует) (Bretherton и Beeghley 1982; Shartz и др. 1983). Кроме того, трехлетний ребенок понимает, что его знание о чём-либо вытекает из того, что он это увидел, — у аутичного ребенка такое понимание отсутствует (Perner и др. 1989). Во-вторых, нормально развивающийся ребенок, начиная с двух лет, понимает смысл символической игры и сам участвует в ней. Выполняя экспериментальные задания, трехлетки вполне способны различать настоящую и воображаемую

реальность (Well-man и Estes 1986). В этом отношении они очень сильно отличаются от аутистов, у которых не было самостоятельной символической игры и которые не могли адекватно решить задания на различение воображаемого и реального (Baron-Cohen 1989a). Если нормально развивающиеся трехлетние дети понимают смысл символической игры, что является хорошим показателем способности к метарепрезентации, что мешает им справляться со стандартными тестами ложных ожиданий? В литературе относительно этого содержится множество предположений (см., например, Astington и Gopnik 1991), но есть надежные основания полагать, что они не справляются с тестом «Салли и Энн» по причинам, по-видимому, отличным от тех, что имеют место в случае аутистов. Roth и Leslie (1991) в изящно спланированном эксперименте, направленном на изучение и понимание представлений другого при получении им ложной информации, показали явное различие между аутистами и трехлетними детьми. Они спрашивали испытуемых об ожиданиях двух героев из несколько измененной истории про Салли и Энн. В этом варианте Салли возвращается и перед тем, как поискать свой шоколад, спрашивает у Энн, где он. Энн говорит неправду, сообщая, что шоколад — в собачьей будке. Теперь ребенка спрашивают: «Как думает Энн, где шоколад?» и «Как думает Салли, где шоколад?» — соответственно, один вопрос на запоминание, а другой — собственно контрольный. В этом эксперименте трехлетние дети проявили некоторое понимание внутреннего состояния другого: они отвечали, что Энн думает так, как сказала, и Салли также верит в то, что сказала Энн. Таким образом, несмотря на то, что они не поняли преднамеренность обмана (четырехлетними детьми это уже понимается), фактически они поняли, что ожидания Салли неверны. В отличие от этого, аутисты вообще не брали в расчет представления другого человека и давали оба ответа, основываясь на воспринимаемой ими реальности (Энн и Салли думают, что шоколад находится там, где он есть на самом деле, — в коробке Энн). Этот эксперимент изящно показывает: несмотря на то, что трехлетки не до конца понимают внутренние представления, их понимание качественно отличается от полного отсутствия каких-либо догадок у большинства аутистов.

Репрезентации в голове и репрезентации на бумаге

Не являются ли трудности с пониманием внутренних представлений у аутичных детей только частью более глобальной проблемы с пониманием репрезентаций? Мета-репрезентация, в том смысле, в котором этот термин использует Alan Leslie, означает определенное четырехкомпонентное отношение между личностью и приписыванием ею репрезентируемому объекту некоторых свойств. Его гипотеза состоит в том, что аутичным детям трудно представлять внутренние репрезентации, т.е. мыслить внутренние переживания. Но как можно быть уверенным, что их проблемы ограничиваются только тем, что творится в голове? Способен ли ребенок представлять другие типы репрезентаций?

Помимо репрезентаций психического есть множество других типов репрезентаций, например культурнообусловленные репрезентации, такие как рисунки, фотографии и карты. Несколько исследований посвящены изучению понимания аутистами именно таких репрезентаций, отличных от репрезентаций внутренних представлений. Например, Leslie и Thaiss (1992) сравнили понимание устаревших представлений (как в тесте «Салли и Энн» — шарика уже нет там, где он был ранъше) и устаревших изображений на фотографии. В тесте с фотографией ребенку показывают, как пользоваться «Полароидом». Затем ребенок видит, как главный герой фотографирует игрушечную кошку, которая сидит на кресле. После того, как фотография «вылезает» из фотоаппарата, ее кладут изображением вниз. Тем временем кошку переносят с кресла на кровать. И здесь ребенка спрашивают: «Где кошка сидит на фотографии?», а также задают контрольные вопросы о том, где кошка сидела вначале и потом. Этот эксперимент был спланирован так, чтобы он был аналогичен тесту ложных ожиданий, но, в отличие от Салли с ее ошибочными (устаревшими) представлениями о том, где находится ее шарик, здесь ответ на вопрос требует не репрезентации представлений Салли, а репрезентации фотографии.

Результаты показали, что в то время, как менее 70% четырехлетних детей справляется с этим заданием, 100% аутистов догадались, что на фотографии изображена сцена, которой уже нет на самом деле. Такой успех очень сильно разнится с тем, как эти же аутисты выполняли тест «Салли и Энн» («Как думает Салли, где шарик?»); только 23% аутистов (средний возраст— 12 лет, средний умственный возраст — 6 лет) поняли, что представления Салли уже устарели. В отличие от них, «обычные» четырехлетки испытывали гораздо меньше трудностей с этим заданием (справилось более 70% детей). Другими словами, репрезентации, не связанные с внутренними представлениями, такие как репрезентации фотографий, по-видимому, не вызывают каких-либо затруднений у аутистов. Их способности к решению подобных задач были подтверждены с помощью «ложных» карт (Leslie и Thaiss 1992), в другом исследовании — с использованием фотографий (Leekam и Perner 1991) и «ложных» рисунков (Charman и Baron-Cohen 1992).

Интересно, что «обычные» трехлетки испытывают очень большие трудности при выполнении фотографического теста (Zaitchik 1990). Можно предположить, что в этом случае имеют место какие-то проблемы

с переработкой информации общего порядка, такие как проблемы с отстранением от того, что бросается в глаза; по-видимому, именно это, а не какие-либо специфические трудности с восприятием представлений, обусловливают затруднения с тестами «ложных ожиданий». В отличие от этого, поскольку аутичные дети хорошо справляются с фотографическим тестом, который формально аналогичен тесту ложных ожиданий, кажется маловероятным, что неспособность этих детей выполнить задание, востребующее модель психического, может объясняться какими-то факторами, лежащими за рамками самого задания. Такие эксперименты свидетельствуют о вероятности, что некоторые аутисты могут использовать свои способности к репрезентации, не связанной с внутренними переживаниями, для компенсации нарушения репрезентации внутренних состояний, мыслей и чувств. Пилотажное исследование самоотчетов о своих внутренних переживаниях троих очень способных аутистов (или людей с «синдромом Аспергера») показало, что эти люди описывают свои внутренние переживания, как картинки (Hurlburt и др. 1994). Это отличается от того, что рассказывают обычные люди, описывающие смесь из

внутренней речи, картинок и «чистых мыслей» (когда в сознании нет ни слов, ни картинок) (Harlburt 1990). Интересно, что в этой небольшой группе аутистов, независимо от значений IQ, способность описывать внутренние переживания с помощью образов была непосредственно связана с успешностью выполнения заданий на модель психического. Это говорит о возможности того, что эти люди могут, используя свои способности к репрезентации внешних событий, приходить к пониманию внутренних представлений, таких, как ожидания окружающих.

«Психическая слепота»: практические выводы

Может ли способность к пониманию внутренних переживаний быть единственной когнитивной составляющей, нарушенной при аутизме? Способность к «считыванию внутренних представлений» может играть столь существенную роль в эволюции, что, возможно, она опосредуется специальным врожденным мозговым механизмом. Возможно ли, что симптомы аутизма обусловлены выпадением этого звена? Несомненно, неспособность к метарепрезентации, а следовательно, неспособность отражать в сознании свои собственные внутренние представления и представления других людей, будет иметь далеко идущие последствия в плане поведения. Триада нарушений, наблюдаемых при аутизме, логично вытекает из невозможности представить внутренние переживания (Frith и др. 1991); неспособность к символизации, собственно, и привела к возникновению этой теории; нарушение социального взаимодействия должно вытекать из отсутствия способности

к восприятию других людей как активных субъектов со своими собственными представлениями; характер коммуникативных нарушений будет обусловливать невозможность представить себе намерения говорящего или воспринимать его высказывания как отражения его мыслей (см. гл. 7).

Наверное, теория психической слепоты способна объяснить триаду нарушений, но вытекают ли из нее какие-то практические выводы в плане организации жизни и обучения аутистов? Можно ли с помощью этой теории дать возможность аутистам увидеть «внутренний мир»?

Представь, что ты один в чужой стране. Как только ты выходишь из автобуса, тебя обступают иностранцы, жестикулируя и крича. Их слова звучат, как крики зверей. Их жесты ничего для тебя не значат. Твой первый порыв — защищаться, оттолкнуть от себя этих навязчивых людей; лететь, бежать прочь от их непонятных предложений; или оцепенеть, попытаться не замечать этот хаос вокруг тебя.

Эти слова одного аутиста здесь как нельзя более уместны. Если у аутистов отсутствует способность «думать о том, что думают» они сами и другие люди, то они похожи на иностранцев в чужой стране, потому что мир, в котором мы живем, - это мир социальных отношений. Наиболее важная часть нашего окружения - человек. Поведение для нас становится осмысленным только с точки зрения внутренних переживаний. Без такой «модели психического» мир социальных отношений должен быть пугающим и непредсказуемым. Не удивительно, что аутисты часто защищаются от него, уходят от него в физическом или психологическом смысле.

Какова практическая ценность этих идей? Большинство странностей в поведении аутиста можно лучше понять, если мы будем помнить, что он не может «считывать внутренние представления», так как это делают большинство из нас. Возьмем, например, девочку, которая начинает злиться каждый раз, когда ей говорят, что она идет сейчас купаться, пока кто-нибудь не сообразит сказать: «Мы идем купаться — и мы вернемся»! В отсутствие понимания намерений, которые не проговорены, взаимопонимание разрушается, как и в случае аутичного ребенка, который в ответ на просьбу: «Не можешь ли ты передать соль?», с самым серьезным видом отвечает: «Могу». Представление о «психической слепоте» аутичных детей также может помочь их родителям, которые часто сталкиваются с совершенно невероятным поведением своих детей. Ребенок, который получает удовольствие, когда ему удается кого-то довести до слез, может показаться жестоким; но если опустить те переживания, которые вызывают эти слезы, то доводить людей до слез может быть гораздо интереснее, чем вызывать их улыбки.

Нерешенные вопросы

Конечно, теория «психической слепоты» не может объяснить всего, так что еще остаются вопросы, касающиеся этого нарушения. Например, во всех исследованиях присутствует небольшое количество аутичных детей, которые справляются с заданиями, востребующими модель психического (в исследовании Baron-Cohen (1985) 20% аутистов справлялись с заданием). Как можно объяснить аутизм отсутствием модели психического, если у некоторых аутистов с очевидными нарушениями поведения она есть? Этот вопрос будет снова затронут в 6-й главе, а также будет обсуждаться в ряде разделов 7^_й главы.

Есть и другие нерешенные вопросы. Например, может ли теория «психической слепоты» объяснить те признаки аутизма, которые не связаны с социальным взаимодействием, такие как стремление к поддержанию сложившегося порядка, стереотипные действия и самоагрессия? Это пример тех тупиков, в которые заходят исследования, тупиков, порождающих новые вопросы и ведущих к появлению новых теорий. Некоторые предположения, касающиеся когнитивной природы нарушений при аутизме, не связанных с социальным взаимодействием, и пути будущих исследований рассматриваются в 10-й главе.

Выводы

Когда мы пытаемся понять психику аутиста, мы обращаемся к когнитивному уровню объяснения аутизма.

В этой главе была рассмотрена одна из «хороших» теорий когнитивного уровня. Часть этой главы была посвящена изложению идеи, что аутистам присуще нарушение «считывания внутренних представлений», в качестве примера когнитивной теории, обладающей отличными объяснительными возможностями и специфичностью по отношению к признакам аутизма. Остается еще много вопросов, на которые можно будет ответить только в результате

выдвижения и проверки новых гипотез. В следующей главе обсуждаются некоторые другие психологические теории, каждая из которых пытается по-своему решить проблему аутизма.

VI. Аутизм на когнитивном уровне:

альтернативы модели психического

Критерии теорий аутизма: экономичность и первичность

В предыдущей главе была рассмотрена психологическая теория аутизма, которая ставит целью объяснить триаду нарушений при аутизме с точки зрения одной-единственной поломки на когнитивном уровне — выпадения или ослабления репрезентации внутренних представлений. Стремление к экономичности характерно и для многих других теорий аутизма — авторы вводят минимум психологических нарушений, необходимых для объяснения поведенческих проявлений аутизма. Однако авторы современных публикаций предполагают, что аутизм возникает скорее в результате множества первичных поломок либо на биологическом (Goodman 1989). либо на психологическом уровне (например, Ozonoff и др. 1991а). Совершенно очевидно, что сочетание не связанных между собой нарушений психологического уровня может встречаться чаще, чем какое-то одно избирательное нарушение, в силу пространственной близости их мозговых субстратов (см. случай а на рис. 1). B таком случае, как

и при чисто физических симптомах (таких, как характерные черты лица при синдроме Дауна), по-видимому, бесполезно искать какую-то общую причину на когнитивном уровне. Такие теории аутизма по своей сути не являются первично психологическими и здесь рассматриваться не будут. Однако обращение к этим теориям служит полезным напоминанием о том, что нельзя смешивать уровни объяснения (биологический, психологический и поведенческий) (Morton и Frith 1994). Многие теории аутизма, связанные преимущественно с биологическим уровнем (например, Damasio и Maurer 1978; Panksepp и Shaley 1987; Dawson и Lewy 1989; Dawson

1991), анализируются в других публикациях (Pennington и Welsh 1994). Три общепринятых критерия, которые позволяют считать нарушение первичным, — это его наличие у всех, кто подвержен данному заболеванию (универсальность), специфичность по отношению именно к этому заболеванию и его первичность как причины заболевания. Кроме того, как упоминалось в 5-й главе, теории аутизма должны идти путем «золотой середины», не объясняя слишком мало (простое описание проявлений) и не пытаясь объяснить слишком многое. У аутистов сильно различаются уровни развития различных способностей: у них можно заметить островки сохранных или даже выдающихся способностей, нуждающихся в объяснении не меньше, чем острые дезадаптивные проявления. Таким образом, идеальная теория должна описать такую психологическую дисфункцию, которая была бы достаточно существенна для того, чтобы являться причиной различных проявлений аутизма, и достаточно специфична для того, чтобы оставалась возможность существования области сохранных функций.

Проблематика других теорий

В 5-й главе обсуждалась теория модели психического в свете проблемы аутизма, и был сделан обзор экспериментальных работ, подтверждающих эту теорию. Однако другие психологические теории не стоит рассматривать как простую критику или реакцию на теорию модели психического: каждая из них представляет собой альтернативное направление, ставящее своей целью заполнить те пробелы, которые связаны с моделью психического. Другие психологические теории по-разному относятся к работам, выполненным в рамках модели психического. Современные теории аутизма могут быть сгруппированы следующим образом:

a) утверждающие, что неспособность выполнить тесты ложных ожиданий (например, тест «Салли и Энн») отражает не нарушение репрезентации внутренних представлений, а некоторые другие нарушения,

или же что такие результаты связаны с погрешностью самих тестов;

b) соглашающиеся с тем, что неспособность выполнить тест ложных ожиданий отражает нарушение репрезентации внутренних представлений, но оспаривающие то, что это нарушение является первичным, ключевым, психологическим нарушением, из-за того, что

- это нарушение нехарактерно для всех аутистов;

- оно не является первичным с точки зрения причинно-следственных связей.

Отражает ли невыполнение тестов ложных ожиданий неспособность к репрезентации внутренних представлений?

Изначально парадигма ложных ожиданий была предложена для оценки способности противостоять ложному восприятию реальности (Dennett 1978). Однако позднее интерес к этим заданиям возник в связи с неспособностью справиться с ними аутистов и нормально развивающихся маленьких Детей (см. Siegal и Beattie 1991). Очевидно, что задания, предназначенные для выявления способности к репрезентации внутренних представлений, также востребуют и другие психологические способности (например, речь, память), так что ослабление в одной из этих сфер может также приводить к невыполнению заданий, которое в таком случае не является проявлением нарушения репрезентации внутренних представлений.

Некоторые исследователи полагают, что невыполнение аутистами заданий на ложные ожидания обусловлено самой организацией тестирования: в силу нарушения прагматического аспекта речи, затрудняющего правильное восприятие вопроса (Eisenmajer и Prior 1991), а также из-за трудностей с грамматикой, не выявляемых

теми методиками, которые используются для оценки вербального умственного возраста (Boucher 1989), или по причине отсутствия мотивации к выполнению заданий (DeGelder 1987). Большинство таких критических замечаний не может относиться ко всем данным о невыполнении аутистами тестов ложных ожиданий, которые были получены в различных с точки зрения способов контроля и методологии экспериментах. Так, например, в эксперименте Sodian и Frith (1992) оценивалась способность аутичных детей с помощью обмана и прямого противодействия защищать конфету от соперника.

Задание на прямое противодействие и обман

(Sadian и Frith I992).

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!