ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ: " ПОЛИТРАВМА " В последние 30 лет в результате увеличения автомобильного парка, роста высотного строительства, развития промышленности во всем мире качественно изменилась структура повреждений населения, а именно произошло резкое увеличение политравм т.е. одновременных повреждений в нескольких местах. Если в 60-х годах политравмы в стру­ктуре госпитализированных больных с повреждениями составляли 0,1%, то в наши дни их частота стала около 30%. В г.Семипалатинске полит­равмы среди госпитализированных больных составили 31,4% , среди по­ликлинических - 6,9% , а в общей структуре травматизма- 5,1%. Научный и практический интерес к проблеме политравматизма об­условлен тем, что данные повреждения привели к нарастанию летальнос­ти, инвалидности от травм, частоте травматического шока. Летальность при изолированных повреждениях колеблется от 1,5 до 1,9%, при множественных переломах достигает 10-16%, при сочетанных переломах от 22 до 32,7% при сочетанных повреждениях внутренних орга­нов от 30 до 80%. Среди причин политравматизма в настоящее время ведущее место занимают дорожно-транспортные происшествия (от 50 до 75%), далее сле­дуют кататравмы (от 23 до 40%) и несчастные случай на производствах (от 9 до 14%). В истории изучения политравм можно выделить 2 периода: I период до 1975 года названный В.Р.Пожариским аналитическим. До 40-х годов множественные травмы описывались как казуистические случай. В публикациях во время ВОВ появились упоминания о «много-областных ранениях». Так среди раненных в бедро 37% имели сопутствую­щие травмы других областей тела». Пионером изучения множественных и сочетанных переломов в послевоенный период в СССР является проф. Г.Д. Никитин из Ленинграда. Благодаря исследованиям, выполненным в СССР о 1960 по 1975 годы были сформулированы основные принципы поэтапной диагностики к лечения политравм. Подвел итоги данного перио­де изучения политравматизма III Всесоюзный съезд травматологов СССР в 1973 году. На этом съезде политравма была признана как новая, требующая неотложного изучения проблема современной травматологии. На съе­зде приняты клиническая классификация политравм, принципы поэтапно­го лечения с выделением доминирующей травмы и учетом стадии травма­тической болезни. После: съезда наступил «информационный взрыв» в изучении дан­ной проблемы. Период между (І975-І988) III и У съездом травматологов СССР определен нами как период унирикации и оптимизации лечебной тактики групп больных объединенных по локализации и сочетанию повреждений (травмы головного мозга и ОДС, органов грудной полости и ОДС, брюшной полости и ОДС, полирактур конечности).  

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Изолированной травмой можно считать травму одного внутреннего органа в пределах одной полости (брюшной, грудной, черепа) и одного анатомо-функционального образования ОДС, которая показана на данной таблице.

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомо-функциональных образований ОДС, повреждение магистральных сосудов и нерва в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и ОДС, совместная травма органа опоры и магистрального сосуда и нерва.

Комбинированная травма - наличие повреждений от двух и более повреждающих реакторов. Комбинация мех. травмы с термическим воздейст­вием хим. веществ, отравляющих веществ, ионизирующего излучения.

Данная классификация травм в настоящее время общепринята в странах СНГ как а гражданской медицине так и в военном.

СИСТЕМА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМ

Подразделение больных с политравмой на группы в зависимости от тяжести потребовало разработки критериев тяжести травм. Наиболее пло­дотворные исследования в этом направлении были проведены в США и СССР, Группой американских исследователей в 1971 году была предложена шка­ла тяжести травм айжиэс (IJS), которая в последующем была переде­лана в бальную оценку жиэс «JJS». В этой системе все повреждения проранжированы по тяжести на 6 степеней. В основу оценки тяжести травмывведены свыше 60 физиологических и биохимических показателей. Была также разработана система прогнозирования ДЕР. Для использования системы и необходима компьютерная техника.

В СССР найбольшее признание получила система многократной оценки тяжести и ее прогнозирование. Ленинградского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Эксперементным и математическими спосо­бами была разработана бальная оценка травм внутренних органов и эле­ментов ОДС в диапазоне от 0,1 до 10 баллов. Бальная оценка тяжести травм представлена на таблице.

На основе выделения групп больных по сочетанию и локализации травм внутренних органов и ОДС, объективная опенка тяжести травмы и разработанные на этой основе схемы унирицированного лечения больных с политравмой доброкачественно улучшили исходы лечения больных.

При сравнение материалов доложенных на III и Yсъездах травматологов установлено, что летальность удалось снизить на 30-40%.

Политравмы по степени тяжести подразделяется на три группы:

I группа - легкая исредней тяжести (0,1 < 2,9 балла);

2 группа - политравма без непосредственной угрозы для жизни (3,06)

3 группа – крайне тяжелая политравма с виталъными наруше­ниями (7 балов и более).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

С момента воздействия грубой механической силы, приводящая к гибели и отторжению тканей появляются такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевых к вегетативной импульсаций, потеря кро­ви из поврежденных сосудов, нарушение перфузий тканей, аутоинток­сикация. Особая глубина нарушений многих физиологических  функций при политравме приводит к развитию многочисленных осложнений. Развитее и углубление травматического шока, гипокоагуляция, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболические и гнойно-некротические осложнения вплоть до сепсиса.

При тяжелом травме кости всегда развивается гемодилюция. При­чем при острой кровопотере гемодилюция развивается в течений 12 су­ток.

При переломах гемодилюция развертывается втечении 5-6 суток высокая степень гемодилюций приводящая к посттравматической анемии и как следствие этого развивается циркуляторная гипоксия и гипопротеинемия. Изучая гипопротеин у больных с травмой установлено, что он нормализуется у больных с изолированным переломом бедра через 10 дней, при множественной травме легкой и средней степени тяжести через 30 дней, при тяжелой через 60-70 дней. Из этого следует, что политравма гемодилюциявесьма длительная и требует постоянной коррекции. Оперативные вмешательства в первые 10 дней у больных  с тяжелойтравмой с баллом 7 и выше являетсякрайне опасными. Они должны производится через 3-4 недели и требует хорошей трансфузионной подготовки.

Наличие дефицита ОЦК и гемодилюций создает повышенную готовность к шоку при нормальной АД. Оно получило название скрытый шок. При тяжелых политравмах данное состояние длится 2-3 недели. Наличие состояния скрытого шокаможно определить с пробой Schwabm. На  правой рука измеряют АД и ЧСС Затем на бедро в/3 накладывают жгут ина­качивают на 10 мм. выше диастолического. Таким  образом из кровотока исключаются 400-700 мл крови. Здоровый человек переносит хо­рошо. При скрытом шоке снижается АД и учащается пульс. Жгут наклады­вали на 40 минут.

При политравме сразу имеет место гипокоагуляция. Содержанке фибриногена нормализуется через 2-3 суток. 3атем нарастает превышая нормальные цифры в течении 20-30 дней,

ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ.

Среди множества задач по диагностике к лечения политравм III съезд травматологов СССР, выделил 4 основных, от решения которых зависит жизнь пострадавшего.

Первая задача - выявление витальных жизнеопасных осложнений.

Вторая задача - выделение доминирующей травмы, вызывающее  витальное нарушение либо определяющей тяжесть состояния больного, диагностика, повреждений.

Третья задаче – проведение комплекса реанимационных мероприятий и предотвращение неблагоприятных изменений со стороны внутренних органов.

Четвертая задача - выбор оптимального срока и объема оператив­ных вмешательств и лечения повреждения внутрен­них органов и ОДС.

Из всех больных с политравмой витальные расстройства  бывают у 14% пострадавших. Гиальные нарушения возникают из-за расстройства функции дыхания (по центральному и периферическому типу, асриксия),кровотечения, травматического шока, разрушение - сдавления - отека вещества голодного мозга и других внутренних органов тяжелых воспалительных процессов. Среди причин витальных расстройств ведущее мес­то занимает кровотечение и травматический  шок. Частота травматичес­кого шока при изолированных переломах костей составляет 10% , при множественных – 30% , сочетаниях – от 40 до 80%.

Практически задачи и диагностики лечения неразрывно связаны между собой от решения каждой из них зависит судьба потерпевшего. Проведение неотложного реанимационного пособия сопровождается уточ­нением диагноза. К диагностике и  лечению больных с политравмой прив­лекаются специалисты различных профилей  медицины. Общее руководство диагкостики и лечения больных с множественными исочетанными перело­мами должен осуществлять травматолог.

Б настоящее время наибольшее признание получило поэтапное лече­ние политравм. При госпитализаций больных в коматозном  состоянии, шоке, с витальными расстройствами рациональная терапия решает вопрос жизни и смерти больного. Лечебные мероприятия прежде всего должны быть нап­равлены на устранение жизненно важных расстройств (витальных).

При тяжелой политравме реанимационные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на устранение жизненно важных функций: дыхания и гемодинамики.

РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

При отсутствий дыхания, при расстройствах дыхания по централь­ному типу необходимо немедленно интубировать и обеспечить ИВЛ. В слу­чае окклюзии дыхательных путей рвотными массами, кровью, слизью, массивной аспираций принимают меры по его отсасыванию, затем пациента интубируют. При массивной и глубокой аспираций нижних дыхательных путей, когда через интубационную трубку невозможно полное удаление аспирационных масс. При сохранности  либо после восстановления спонтанного дыхания накладывается трахеостомия. При этом интубацинная труб­ка извлекается только по вскрытий трахей. При наличи открытого, напряженного, клапанного пневмоторакса принимают меры но их ликвидации. При отеке легкого вводят сердечные гликозиды, эуфиллин, папаверин, В/в вводят концентрированную плазму, для этого сухую плазму разводят на 150-200 мл. раствора, а в 30-60 мл.

Также в/в вводится 40% глюкозы 8О-100,0  с 7-10 ЕД инсулина. С целью дегидратаций назначается лазикс, манитол , ковурит. Для пони­жения секреции в/в вводят атропин. На конечности накладываются венозные жгуты.

При форме отека легкого показано ИВЛ, вдыхание О2 со спиртом, кровопускание 400 мл, трахеостомия. При всех форма отека легкого показан вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

РАССТРОЙСТВА ГЕМОДИНАМИКИ

Расстройства кровообращения при политравме наиболее часто обусловлено травматическим шоком и кровопотерей. При наличий внутреннего кровотечения необходима немедленная ее оперативная остановка. При наружном кровотечении из магистральных сосудов осуществляется временная, а в последующем окончательная остановка кровотечения и восстановления кровообращения.

При оказаний неотложной помощи осложнением непосредственно влияющим на лечебную тактику относится травматический шок, кровопотеря степень и продолжительность гемодилюций. У  больных с тяжелой и крайне тяжелой политравмой нарушение гемодинамики держится от 10 до 15,5 суток. Длительное тяжелое состояние диктует в этот период использова­ния простых, щадящих видов иммобилизации переломов. Поэтому у больных с политравмой очень важно знать величину потери крови. Определить объем потери крови  колорометрическим способом. Величина потери крови при переломах костей показана на этой таблице. Простым методом определения величины потери крови относится метод определения удельного веса крови иметод Phillips на разведение ОЦК = V

 У- объем введенной плазмы либо полиглюкина.

Комплексное лечение травматическое шока складывается:

- инфузионной терапий, направленная на ликвидацию гиповолемий

- аффективного обезболивания;

- введения гормонов;

- борьбы о аноксемией и гипоксемией.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 181; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!