Лабораторных и специальных методов исследования
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра дерматовенерологии
Заведующий кафедрой: профессор Адаскевич В.П.
Преподаватель: профессор Адаскевич В.П.
История болезни:
Пациент:Романовский Геннадий Анатольевич07.03.1968г. (44 года)
Диагноз (МКБ-10) : Псориаз вульгарный L41.0
Клинический диагноз: Псориаз вульгарный. Смешанный тип. Прогрессирующая стадия. Непрерывно-рецидивирующее течение.
Даты курации: 01.10.2012-09.10.2012 года.
Куратор: студентка 4 курса 34группы
лечебного факультета
Яцыно Мария Владимировна
Проверил преподаватель :
профессор Адаскевич В.П.
Витебск, 2012 год
Паспортные данные
Ф.И.О.: Романовский Геннадий Анатольевич
Дата рождения (возраст): 07.03.1968г. (44)
Место жительства: Докшицы, ул.Октябрьская, 4/12
Место работы, занимаемая должность: РУП ЖКХ, водитель
Дата поступления в клинику: 26.09.12
Дата выписки: 05.10.12
Жалобы больного
Жалобы больного при поступлении в клинику:
сильные жгучие боли в области пястно-фаланговых, плюстне-фаланговых, таранно-пяточных суставов, боли в позвоночнике и грудине при совершении поворотов в стороны, сгибаний и разгибаний. Поражение значительных участков кожи в виде высыпаний насыщенно-розового цвета, покрытых серебристым налетом, шелушение, умеренный зуд. На голенях, предплечьях, некоторых участках живота и спины элементы сыпи сливаются, образуя бляшки размером с ладонь взрослого человека.
|
|
|
Жалобы в первый день курации пациента:
умеренная болезненность в области пястно-фаланговых, плюстне-фаланговых, таранно-пяточных суставов, ограниченность движений обеих кистей, в большей степени правой. Появление новых элементов сыпи на коже правого предплечья.
Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд умеренной интенсивности.
Анамнестические сведения - снижения трудоспособности, нарушений сна, изменения вкуса больной не отмечает.
Анамнез заболевания.
(anamnesis morbi)
Начало и давность заболевания:
считает себя больным с июля 1948 года, когда впервые обнаружил на теле элементы сыпи. Высыпания в виде папул насыщенно-розового цвета. К врачу не обращался, лекарственные средства не использовал. Возникновение заболевания не связывает со стрессом, использованием химических веществ и другими причинами. С течением времени количество элементов сыпи увеличивалось, некоторые элементы сливались между собой, образую сплошную поверхность. Появление новых элементов не связано со сменой времен года. Впервые обратился к врачу в 2007 году, прошел курс лечения соответственно назначений врача. Однако лечение оказалось неэффективным: высыпания продолжали увеличиваться в размерах. Около трех недель назад появилась скованность в движениях мелких суставов. Затем боли усилились. Пациент была госпитализирован.
|
|
|
Причинные и провоцирующие факторы: курение, периодическое употребление алкоголя, нерациональное питание (употребление большого количества жирной пищи, мяса).
История жизни
(anamnesis vitae)
Сведения о перенесённых заболеваниях:
острые респираторные вирусные инфекции, ангины. Сопутствующих заболеваний нет. Вирусный гепатит, венерические, психические, онкологические заболевания у себя отрицает, травм, ранений не было.
Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов развития:
родился в срок, в росте и психическом развитии не отставал от сверстников. В детстве болел острыми респираторными вирусными инфекциями.
Здоровье родителей, заболевания в семье (туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания):
в семье больных туберкулезом, сифилисом, онкологическими и кожными заболеваниями не было.
Образование, семейное положение, состав семьи, жилищные условия:
|
|
|
окончил среднюю школу. Начало трудовой деятельности – 20 лет. С 2008 года работает в РУП ЖКХ водителем. Женат. Жилищные условия хорошие.
Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или их плохая переносимость:
аллергических реакций на медикаменты, химические вещества и пищевые продукты нет.
Вредные привычки (алкоголь, курение, употребление наркотиков):
курение, периодическое употребление алкоголя. Употребление наркотических веществ отрицает.
Общее состояние
(status praesens)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Артериальное давление 140/90. Дыхание ровное, спокойное. Пульс 75 ударов в минуту.
Общие свойства кожного покрова:
Цвет кожи бледно-розовый, матовый.
Кожа хорошо растяжима, эластична, тургор кожи не изменен.
Умеренное потоотделение и салоотделение.
Мышечно-волосковый рефлекс сохранен.
Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи не нарушена.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Поднижнечелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности при пальпации не отмечается. Кожа над лимфоузлами не изменена.
|
|
|
Красная кайма без изменений.
Общие свойства слизистых оболочек (век , наружных половых органов и кожи перианальной области) — цвет, наличие эрозий, язв, корочек или корок, отделяемого:
слизистые оболочки розового цвета, влажные, без нарушения целостности, язв и эрозий.
Состояние волос, ногтевых пластин:
Рост волос не нарушен. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках без изменений. Ногтевые пластинки пальцев ног утолщены, с неровной поверхностью, явлениями онихогрифоза, деформация ногтевых пластинок «коготь птицы».
Состояние опорно-двигательного аппарата:
Суставы не деформированы, болезненность при пальпации и движении, ограничение активной подвижности правой кисти. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует, судорог нет.
Кости без деформации, искривлений, патологического размягчения, болезненности при пальпации не обнаружено.
Состояние органов кровообращения: границы и тоны сердца, пульс, артериальное давление:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Ритм сердца правильный. Тоны приглушены, шумов нет. Добавочные тоны не обнаружены.
Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, частотой 75 ударов в минуту, регулярный. Артериальное давление, измеренное на обеих руках, составляет 140/90мм рт. ст.
Состояние органов дыхания: верхних дыхательных путей, легких:
Форма грудной клетки симметричная, выпячиваний и западений нет.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное, дыхание ритмичное, частота 17 в минуту, дыхание глубокое, без одышки.
Голосовое дрожание не изменено, одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук. Границы легких при перкуссии соответствуют норме. Активная подвижность нижнего края легкого в норме.
На симметричных участках грудной клетки прослушивается ясное везикулярное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония на обеих участках грудной клетки определяется одинаково, не изменена.
Состояние органов пищеварения: осмотр полости рта, зубов, миндалин; пальпация желудка, кишечника, печени, селезенка:
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, без пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений, налетов.
Десны розовые, без налета и высыпаний.
Язык красный, влажный, без трещин и изъязвлений, не увеличен.
Миндалины без патологических изменений.
Живот равномерно немного выступает кпереди. Отсутствуют ассиметрии, местные выпячивания, расширенные вены, рубцы. Кожа живота гладкая, имеются высыпания в виде пятен ярко-розового цвета, шелушение.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс не напряжен. Грыж передней брюшной стенки не выявлено.
При перкуссии границы и размеры печени в норме.
Край печени ровный, закругленный, безболезненный, мягкий.
Перкуссия селезенки патологических изменений не выявила. Селезенка
не пальпируется.
Эндокринная система: осмотр и пальпация области щитовидной железы, наличие экзофтальма, тремора рук; развитие вторичных половых признаков и др.:
Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки развиты хорошо, соответствуют полу.
Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание; возбудимость, повышенная или пониженная эмоциональность, особенности памяти, сна, наличие горизонтальных рубцов на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следов внутривенных инъекций:
Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное, общителен, адекватен, доброжелательное отношение к людям. Зрение нормальное. Нарушения зрения в виде пелены, сетки пациент не отмечает. Жалоб со стороны органа слуха нет. Слух нормальный, шума, выделений из ушей. Обоняние, осязание, вкус не изменены.
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
(Status dermatologicus)
Общая характеристика высыпаний:
· Распространенность сыпи: распространенная.
· Симметричность высыпаний: симметричные.
· Топографические особенности расположения элементов сыпи: наибольшая концентрация элементов сыпи - разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, передняя поверхность живота, волосистая часть головы.
· Особенности взаимного расположения элементов сыпи: беспорядочно по всему телу, сливаются между собой.
· Определение мономорфности или полиморфности высыпаний: мономорфная сыпь.
· Первичные элементы: эпидермально-дермальные папулы, сливающиеся в бляшки неправильной формы и разных размеров, розоватого цвета, очертания краев неправильные, границы резкие, поверхность шероховатая, присутствует шелушение. Форма плоская, консистенция плотноватая. Эритема ярко-розового цвета. Определяется симптом псевдоатрофического ободка Воронова-белесоватый ободок шириной в несколько миллиметров вокруг высыпаний.
· Вторичные элементы: чешуйки, покрытые серебристо-белым налетом, крупнопластинчатое шелушение, в области бляшек - экскорификации и лихенификации.
· Диагностические признаки, феномены: Диагностическая триада Auspitz-Полотебного, феномен масляного пятна, феномен Кебнера, онихогрифоз и онихолизис, деформация ногтевых пластинок («коготь птицы»)
· Площадь поражения
· Индекс PASI
План обследованя больного с применением
лабораторных и специальных методов исследования
1. Рентгенологическое исследование опорно – двигательного аппарата пациента для выявления остеопороза, сужения суставных щелей, очагов деструкции.
2. Исследования крови:
· Общий анализ: СОЭ, гематокрит, форменные элементы, лейкоцитарная формула.
· Биохимический анализ: глюкоза плазмы натощак, биохимические показатели функции печени, мочевина, креатинин, общий холестерин.
3. Анализ мочи: цвет, плотность, наличие сахара и белка, количество лейкоцитов, эритроцитов, грибов, бактерий, солей.
4. Патоморфологическое исследование кожи: акантоз, гиперкератоз с паракератозом, лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация дермы.
5. Реакция Ваалера- Розе - отрицательная.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 216; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!