Острый экссудативный перикардит
При больших выпотах возможно выбухание грудной клетки в прекардиальной области, межреберные промежутки сглажены, поверхностные ткани отечны.
Верхушечный толчок ослаблен и самое главное смещен к срединно-ключичной линии в 3-4 межреберьях. В положении больного на спине верхушечный толчок может вообще не определяться. Перкуторно тупость над областью сердца расширена в обе стороны и становится необычайно интенсивности ("деревянной"). При аускультации сердца значительное ослабление звучности тонов находят далеко не всегда, оно скорее является симптомом миогенной дилатации сердца, нежели выпота в полости перикарда. Может выслушиваться шум трения перикарда, который усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке). Шум трения перикарда усиливается на вдохе, его интенсивность меняется при изменениях положения тела. Из-за сдавления пищевода возможна дисфагия. Сдавление трахеи и возвратного нерва, а также рефлекторное раздражение диафрагмального и блуждающего нервов вызывают лающий сухой кашель, афонию, икоту, тошноту, рвоту. Другие разнообразные симптомы связаны с различными заболеваниями, вызвавшими перикардит.
Стремительное нарастание жидкости в полости перикарда приводит к быстрому развитию тампонады сердца, что сопровождается болевым синдромом и симптомом шока, даже при сравнительно небольшом количество экссудата в полости перикарда (200-400 мл). Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердечной тени, которая при остром перикардите похожа на форму напряженного мешка с выбухающими округлыми боковыми контурами и близка к шаровидной. Иногда сердечную тень называют псевдомитральной. Описываемая треугольная тень чаще бывает при длительно существующих выпотах. В косых положениях видны отклонение кзади пищевода при контрастировании его барием и уменьшение ретростернального пространства. Для предположения о выпоте в перикарде с помощью рентгенологического метода, по данным разных автором, достаточно наличия в перикарде от 150 до 500 мл экссудата.
Эхокардиография также выявляет выпот в перикарде. На ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, возможны деформация зубца Т и альтернирующий характер зубцов. В начале возможен кратковременный период подъема сегмента ST вверх. Используется радиоизотопная диагностика и компьютерная томография, которая выявляет минимальные количества жидкости в полости перикарда (10 мл), а также дает возможность судить о характере жидкого содержимого, об уплотнении и обызвествлении перикарда, а также о наличии спаек. Важное диагностическое и лечебное значение имеют пункция перикарда и исследования полученного экссудата для определения его характера (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный) путем цитологического, бактериального и биохимического исследований. Относительная плотность экссудата превышает 1018, содержание белка больше 3%, проба Ривальта положительная. Изменения различных лабораторных тестов зависят от причины перикардита. В периферической крови, как правило, обнаруживается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Значительно повышено венозное давление.
|
|
|
|
|
|
Хронический выпотной перикардит
При сохранении выпота в полости перикарда более 6 недель можно говорить о хроническом выпотном перикардите, но часто симптомы выпота нарастают постепенно, стадия острого перикардита отсутствует и точно определить начало заболевания трудно. Такой хронический выпотной перикардит встречается, в частности, при туберкулезе. Заболевание может протекать стабильно, без увеличения количества первоначально образовавшегося экссудата, а может прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца. Постепенное увеличение экссудата до 2 литров и более может в итоге привести к клинической картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудата, что связано с различной скоростью его накопления. При очень медленном накоплении экссудата или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает поздно, в клинической картине превалирует синдром кардиомегалии. Постепенное уплотнение листков перикарда в результате хронического воспаления приводит к тому, что зона тупости при перемене положения тела больного перестает смещаться. Длительно существующие экссудаты часто приводят к развитию констриктивного перикардита.
Рентгенологическое исследование: участки обызвествления в области перикардиальной тени и резкая очерченность линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Уплотнение перикарда ощущается также во время пункции перикарда (игла "проваливается" в полость перикарда).
|
|
|
Практическая часть
Задача 1
Больной А., 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту.
|
|
|
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера.
ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.
На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. При этом на ЭКГ:
1) Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза.
2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.
3) Ваши назначения?
4) Что произошло на 3-й день?
5) Что следует предпринять?
Задача 2
Больная В., 45 лет, врач, госпитализирована в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, отеки нижних конечностей I степени, перебои в работе сердца по типу экстрасистолии (одиночной, парной и групповой, преимущественно ночью), ноющие и тянущие боли в области сердца независимо от нагрузки и положения тела. Отмечает постоянный контакт с инфекционными больными на рабочем месте. Многократно переносила «на ногах» ОРВИ и ангины. На больничном листе не была.
Объективно – расширение границ сердца влево +1,5 см, вправо + 0,5 см, глухость сердечных тонов, экстрасистолическая аритмия. АД 105/65 мм рт. ст.
1) Предполагаемый диагноз?
2) Методы верификации диагноза?
3) Вариант миокардита?
4) Возможные осложнения.
5) Лечение.
Задача 3
Больная С., 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.
Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92 в минуту, дефицит пульса 48 в минуту. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля.
На ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней – без особого улучшения.
1) Диагноз заболевания сердца, причина?
2) Чего не хватает в описании главных симптомов?
3) Какие исследования следовало провести?
4) Оцените назначенное лечение.
5) Ваши рекомендации по тактике лечения.
Задача 4
Больной 32-х лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину.
Объективно: акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких выслшиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см.
St. localis: зев умеренно гиперимирован, миндалины гипертрофированы, рыхлые.
На ЭКГ:гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии.
1. Оцените состояние гемодинамики.
2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?
3. Укажите признаки, характерные для митрального стеноза?
4. Неотложная терапия?
5. Тактика ведения больного?
Задача 5
Представьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические признаки перикардита, миокардита, кардиомиопатий с указанием таких характеристик, как жалобы, анамнез, данные рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ, морфологические изменения сердца, данные коронароангиографии.
Ответы к задачам
Задача 1
1) Острый экссудативный перикардит. Обоснование: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (кардиомегалия, приглушенность тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ).
2) При перикардиальном выпоте: а) наблюдается уменьшение наполнения пульса на вдохе, а не на выдохе («парадоксальный пульс»); б) происходит уменьшение пульсации контуров сердца, особенно слева, вплоть до её исчезновения («неподвижное сердце»).
3) Показана госпитализация, учитывая фебрильную лихорадку. Постельный режим. Ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов или аспирин по 500-1000 мг каждые 6 часов. Омепразол 20-40 мг/сут. К применению стероидных гормонов нет показаний. Антибактериальная терапия не показана в силу предположения о негнойном характере перикардиального выпота.
4) Тампонада сердца.
5) Лечебно-диагностическая тактика: повторная рентгеноскопия (определение кардиоторакального индекса); ЭхоКГ (степень расхождения листков перикарда); при наличии показаний – перикардиоцентез с соблюдением скоростного режима эвакуации (1 л за 30-40 мин), при необходимости – дренирование полости перикарда, исследование перикардиальной жидкости;
Задача 2
1) Острый миокардит. Экстрасистолическая аритмия.
2) Общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, эхокардиография, рентгенологическое исследование, сцинтиграфия миокарда, коронарография и вентрикулография, субэндомиокардиальная биопсия.
3) Инфекционно-токсический.
4) Нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболии в сосуды большого и малого круга кровообращения, сердечная недостаточность. недостаточностью
5) При миокардите назначается ограничение физической активности, в среднем период реабилитации составляет 6 мес.
Медикаментозное лечение миокардита включает:
- этиологическое лечение: антибиотикотерапия, выбор которой зависит от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
- патогенетическое лечение включает назначение противовоспалительных средств. Нестероидные противовоспалительные средства – индометацин, диклофенак, ибупрофен и др. Глюкокортикоиды применяются только
при затягивании процесса более 2-х недель с быстрой отменой.
- симптоматическое лечение включает терапию сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости, тромбоэмболических осложнений.
Задача 3
1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Постоянная форма мерцательной аритмии тахисистолический вариант. Симптоматическая эндокринная АГ. ХСН II Б.
2) Глазных симптомов, рефлексов.
3) Определение поглощения I3II и сканирование щитовидной железы, уровни Т3, СТ4, ТТГ.
4) Неэффективность, отсутствие этиотропной терапии.
5) Необходимо назначение тиреостатических средств.
Задача 4
1) У больного ХСН II Б стадии, ФК IV (NYHA).
2) Ухудшение состояние могло наступить, с одной стороны, в результате развития возвратного миокардита после перенесенной ангины, с другой, – в результате передозировки сердечных гликозидов и мочегонных, но фоне чего развилась гликозидная интоксикация и явления гипокалиемии. А также в результате сочетания 2-х перечисленных причин.
3) Мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.
4) Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от петлевых и тиазидовых диуретиков до коррекции ритма воздержаться.
5) Госпитализация в БИТ с целью контроля за состоянием больного до коррекции нарушения сердечного ритма (злокачественной желудочковой экстрасистолии). После дообследования решить вопрос о базисной терапии ревматической болезни сердца (антибиотики, НПВС, гормоны), а также осуществлять мероприятия, направленные на купирование признаков сердечной недостаточности, используя принципы ведения больного с сердечной недостаточностью. Вопрос о назначении сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов решить после выполнения ЭхоКГ и оценки ФВ ЛЖ.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Какая триада симптомов наиболее характерна для острого перикардита? Выберите один правильный ответ.
1) болевой синдром, лихорадка, шум трения перикарда
2) болевой синдром, дисфагия, кашель, изжога
3) болевой синдром, кашель, шум трения плевры
4) болевой синдром, острая левожелудочковая недостаточность, протодиастолический шум
2. Миокардит может развиться при всех заболеваниях, кроме (выберите один правильный ответ):
1) ревматизма
2) системной красной волчанки
3) амилоидоза
4) ревматоидного артрита
5) узелкового периартериита
3. Отличительными особенностями шума трения перикарда являются (выберите один правильный ответ):
1) плохая проводимость
2) поверхностное звучание
3) независимость от фаз дыхания
4) усиление амплитуды шума при появлении экссудата
5) ослабление амплитуды шума при появлении экссудата
4. Для экссудативного перикардита характерно все, кроме (выберите один правильный ответ):
1) сглаженности дуг
2) снижения пульсации контуров
3) преобладания поперечника над длинником
4) наличия застоя в легких
5) укорочения сосудистого пучка
5. Какие эхокардиографические признаки характерны для идиопатического субаортального стеноза? Выберите один правильный ответ.
1) симметричная гипертрофия стенок левого желудочка
2) систолическое движение передней створки митрального клапана
3) утолщение стенок аортального клапана
6. Первый этап диагностического поиска при подозрении на перикардит включает всё перечисленное, кроме (выберите один правильный ответ):
1) сбор анамнеза, физикальное обследование
2) ЭКГ-диагностика
3) рентген-исследование органов грудной полости
4) ЭхоКГ
5) перикардиоцентез
7. Обструкция выхода из левого желудочка может быть связана с (выберите один правильный ответ):
1) митральным стенозом
2) идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом
3) стенозом легочной артерии
4) митральной недостаточностью
8. Клинические проявления гипертрофической КМП (выберите один правильный ответ):
1) кардиалгии
2) внезапная смерть
3) обмороки
4) нарушения сердечного ритма
5) все вышеперечисленное
9. Глюкокортикоиды при остром очаговом миокардите (выберите один правильный ответ):
1) применяются с первых часов заболевания
2) используются только инъекционно
3) не применяются
4) сочетают с приемом азатиоприна
10. При миокардите в отличие от дилатационной КМП присутствует (выберите один правильный ответ):
1) расширение границ относительной тупости сердца
2) снижение фракции выброса
3) появление острофазовых показателей
4) фибрилляция предсердий
11 Характерные для острого перикардита ЭКГ-признаки – это (выберите один правильный ответ):
1) снижение амплитуды зубцов
2) стадийность изменений предсердно-желудочкового комплекса
3) конкордантный «седловидный» подъём сегмента ST + положительный зубец Т
4) депрессия интервала PQ
5) депрессия сегмента ST + отрицательный зубец Т
12. Клинические проявления дилатационной КМП (выберите один правильный ответ):
1) кардиалгии
2) прогрессирующая лево- и/или правожелудочковая ХСН
3) обмороки
4) стенокардия
13. Общий рентгенологический признак для миокардита и экссудативного перикардита – это (выберите один правильный ответ):
1) кардиомегалия
2) отсутствие дуг по контурам сердечной тени
3) отсутствие застоя в легких
4) преобладание поперечника сердца над длинником
5) укорочение тени сосудистого пучка
14. Для миокардита наиболее характерны жалобы на (выберите один правильный ответ):
1) боли в области сердца, сердцебиения, одышку
2) боли в области сердца, сердцебиения, обмороки
3) боли в области сердца, одышку, асцит
4) боли в области сердца, головокружения, одышку
5) боли в области сердца, температуру, сухой кашель
15. Какие изменения на ЭКГ характерны для гипертрофической кардиомиопатии? Выберите один правильный ответ.
1) синдром WPW
2) блокада правой ножки пучка Гиса
3) атриовентрикулярная блокада
4) мерцательная аритмия
5) глубокий Q в V5 – V6
16. Клинические проявления рестриктивной КМП (выберите один правильный ответ):
1) кардиалгии
2) прогрессирующая лево- и/или правожелудочковая ХСН
3) нарушения сердечного ритма
4) все вышеперечисленное
17. Миокардит Абрамова-Фидлера – это (выберите один правильный ответ):
1) инфекционный миокардит
2) миокардит при системных заболеваниях соединительной ткани
3) трансплантационный миокардит
4) тяжело протекающий миокардит с неизвестной этиологией, быстро приводящий к летальному исходу
18. При дилатационной кардиомиопатии эхокардиографическое исследование позволяет выявить (выберите один правильный ответ):
1) расширение камер сердца
2) гипертрофию межжелудочковой перегородки
3) снижение фракции выброса левого желудочка
4) пристеночные тромбы в предсердиях и желудочках
5) правильно 1, 3, 4
19. Для дифференциальной диагностики миокардита и ИБС наиболее достоверны результаты (выберите один правильный ответ):
1) ЭКГ с нагрузкой
2) коронароангиографии
3) радиоизотопного сканирования миокарда
4) компьютерной томографии
20. Препаратами выбора для лечения гипертрофической кардиомиопатий при отсутствии явлений недостаточности кровообращения являются (выберите один правильный ответ):
1) блокаторы β-адренорецепторов
2) ингибиторы АПФ
3) нитраты
4) антагонисты кальция
5) диуретики
Ответы на тестовые задания: 1 – 1; 2 – 3; 3 – 1,2,5; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 2; 8 – 5; 9 – 3; 10 – 3; 11 – 1,2,3,4; 12 – 2; 13 – 1; 14 - 1; 15 – 5; 16 – 4; 17 – 4; 18 – 5; 19 – 2; 20 – 1.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1269; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!