Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Утверждаю
зав. кафедрой
госпитальной терапии
А.В. Ягода
«» 2018
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
6 курса специальности «лечебное дело»
по учебной дисциплине «внутренние болезни»
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КАРДИОЛОГИИ
ТЕМА 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ КАРДИОМЕГАЛИИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОМЕГАЛИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МИОКАРДА И ПЕРИКАРДА
Обсуждена на заседании
кафедры госпитальной терапии
«» 2018
Протокол №
Методическая разработка составлена
доц., к.м.н. Знаменской И.А.
асс. Агибовой Н.Е.
г. Ставрополь, 2018
Цель занятия:
овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда, изучить дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Формируемые компетенции
| Коды и содержание компетенций | Планируемые результаты обучения
| ||||
| Знать | Уметь | Владеть навыками | |||
| Общекультурные компетенции | |||||
| ОК-1- способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу | 1.Знать основные научные понятия | 1.Уметь самостоятельно анализировать изучаемые аспекты терапии 2.Уметь обобщать и интегрировать полученные знания в практическую деятельность | 1.Владеть навыками изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления | ||
| Общепрофессиональные компетенции | |||||
| ОПК-5 – способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок | 1. Знать и понимать необходимость получения устойчивых профессиональных навыков для успешной профессиональной деятельности | 1. Уметь оценивать и определять свои потребности, необходимые для продолжения обучения и выполнения профессиональной деятельности | 2. Владеть навыками изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления | ||
| ОПК-6– готовность к ведению медицинской документации | 1.Знать ведение типовой учетно-отчетной документации в медицинских организациях | 1.Уметь заполнять историю болезни, амбулаторную карту пациента, выписывать рецепт | 1.Владеть правильным ведением медицинской документации | ||
| ОПК-8- готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач | 1.Знать современные методы медикаментозного лечения при заболеваниях с позиций доказательной медицины. | 1.Уметь разработать план этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения больного с учетом формы и течения болезни; 2.Уметь подобрать и назначить адекватную лекарственную терапию согласно принципов доказательной медицины; 3.Уметь определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения | 1.Владеть стандартами оказания медицинской помощи при различных терапевтических заболеваниях | ||
| Профессиональные компетенции
| |||||
| ПК-5 – готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания | 1.Знать современные методы клинического. лабораторного, инструментального обследования больных | 1.Уметь определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента. 2.Уметь наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни для уточнения диагноза и получения достоверных результатов | 1.Владеть интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики | ||
| ПК-6 – способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) | 1. Знать структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем | 1. Уметь оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи | 1.Владеть алгоритмом развернутого клинического диагноза | ||
| ПК-8 – способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами | 1.Знать клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее часто встречающихся заболеваний и состояний у взрослого населения; 2.Знать методы обследования и терапии больных при конкретных нозологических формах с учетом круга дифференцируемых заболеваний | 1.Уметь планировать, анализировать и оценивать качество медицинской помощи, состояние здоровья населения и влияние на него различных факторов 2. Уметь разработать план ведения пациентов с различными нозологическими формами | 1.Владеть принципами выбора тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами | ||
| ПК-10 – готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи | 1.Знать современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения при острых и /или обострении хронических заболеваний внутренних органов с позиций доказательной медицины. 2. Знать организацию и проведение реабилитационных мероприятий при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний | 1. Уметь разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить стандартную лекарственную терапию согласно принципам доказательной медицины, 2.Уметь использовать методы немедикаментозного лечения (физиотерапия, ЛФК и т.д.), провести реабилитационные мероприятия | 1.Владеть стандартами оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний | ||
| ПК-20- готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины | 1.Знать основы и принципы доказательной медицины, 2. Знать основы работы с медицинскими поисковыми системами, основы использования и работы с источниками научно-практической медицинской информацией | 1.Уметь анализировать полученную медицинскую информацию, систематизировать и презентовать медицинскую информацию на основе доказательной медицины | 1.Владеть навыками анализа и публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины | ||
| ПК-22 – готовность к участию во внедрении новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан | 1.Знать принципы использования статистических показателей при оценке состояния здоровья населения и деятельности медицинских организаций; 2.Знать новые методы и методики диагностики и лечения терапевтических заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп | 1.Уметь анализировать качество медицинской помощи и использовать новые методы диагностики и лечения терапевтических больных | 1.Владеть навыками аргументации и внедрения новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан | ||
Учебные вопросы:
|
|
|
|
|
|
- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при ИБС;
- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при некоронарогенных заболеваниях миокарда;
- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при артериальной гипертензии;
- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при перикардите.
Материально-техническое обеспечение занятия:
- учебные таблицы;
- наборы рентгенограмм грудной полости;
- наборы электрокардиограмм;
- наборы эхокардиограмм;
- наборы компьютерных томограмм;
- наборы тестовых заданий;
- наборы ситуационных задач.
Теоретическая часть (аннотация)
Под кардиомегалией (КМГ) понимается значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Гипертрофия миокарда (за исключением ГКМП) является компенсаторной реакций, позволяющей сердцу поддерживать нормальное кровообращение при наличии того или иного патологического состояния. Гипертрофия никогда не приводит к значительному увеличению размеров сердца и сопровождается лишь умеренным расширением его границ. КМГ возникает, как правило, при развитии миогенной дилатации сердца и характеризуется различными симптомами сердечной недостаточности.
В зависимости от причин, вызывающих увеличение размеров сердца, первоначально возможно развитие парциальной КМГ (значительное увеличение отдельной сердечной камеры). Впоследствии развивается тотальная КМГ. Диффузные поражения миокарда сразу приводят к тотальной КМГ. Чаще всего степень КМГ зависит от длительности патологического процесса, вызывающего увеличение размеров сердца, и его выраженности.
Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости физикальные данные: значительное расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослабление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма галопа (3 и 4 тоны), шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации), реже – диастолический шум функционального митрального стеноза (Флинта) и диастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехема-Стила). Специфические признаки определяются тем заболеванием, которое привело к КМГ.
Классификация основных причин КМГ
1. Ишемическая болезнь сердца:
- постинфарктный кардиосклероз;
- аневризма сердца;
- ишемическая кардиомиопатия.
2. Пороки сердца:
- приобретенные пороки;
- врожденные пороки.
3. Гипертензии артериальные:
- гипертоническая болезнь;
- вторичные гипертензии.
4. Миокардиты (инфекционные и неинфекционные).
5. Миокардитический кардиосклероз.
6. Кардиомиопатии первичные и вторичные
Ишемическая болезнь сердца
Формирование КМГ возможно при некоторых формах ИБС (даже в отсутствие артериальной гипертензии), являясь в этих случаях, также является компенсаторным процессом. Увеличение размеров сердца типично для любого обширного инфаркта миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, аневризмы левого желудочка.
Ишемическая кардиомиопатия или ишемическое поражение миокарда может сочетаться с синдромом стенокардии, но возможно безболевое течение заболевания. При объективном исследовании выявляются расширение границ относительной сердечной тупости, преимущественно за счет левого желудочка и сосудистого пучка (из-за атеросклероза аорты), в некоторых случаях возможно умеренное повышение систолического артериального давления при нормальном или даже несколько сниженном диастолическом давлении (симптоматическая склеротическая гипертензия). Важным симптомом являются внутрисердечные шумы: чаще всего определяется систолический шум на верхушке сердца, связанный иногда с пролапсом митрального клапана, реже с дисфункцией папиллярных мышц или атеросклеротическим поражением митрального клапана, что приводит к истинной митральной регургитации. Возможен систолический шум на аорте, чаще связанный с атеросклерозом аорты, реже с поражением полулунных клапанов аорты. У некоторых больных атеросклеротическим кардиосклерозом обнаруживают ассиметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки, что может быть связанно с особенностями компенсаторной гипертрофии миокарда при ИБС. Постепенное прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза приводит к тяжелой сердечной недостаточности, различным нарушениям ритма сердца. Типично возникновение мерцательной аритмии. На этапе сердечной недостаточности клиническая картина атеросклеротического кардиосклероза напоминает таковую при первичной застойной кардиомиопатии.
Аортокардиосклероз обычно сочетается с симптомами атеросклероза мозговых артерий, крупных периферических артерий.
Для диагностики широко используются рентгенологические методы, ЭКГ диагностика. Ценную информацию несет эхокардиография, выявляющая сегментарное нарушение сократимости – различные виды асинергии: гипокинезию, дискинезию, акинезию. Коронарография обнаруживает различную степень стенозирования коронарных артерий и подтверждает атеросклетическую природу ишемической кардиомиопатии.
Аневризма сердца
Развивается у 12-15% больных, перенесших трансмуральных инфаркт миокарда. Один из ранних симптомов аневризмы передней стенки левого желудочка – прекардиальная пульсация в 3-4 межреберьях слева от грудины, что определяется пальпаторно и на глаз (симптом "коромысла"). Аневризмы, расположенные у верхушки сердца, нередко выявляют феномен двойного верхушечного толчка: его первая волна возникает в конце диастолы, а вторая является самим верхушечным толчком. Более редкие аневризмы задней стенки левого желудочка диагностируются труднее из-за отсутствия патологической пульсации передней грудной стенки. Верхушечный толчок у больных обычно усилен. Имеется несоответствие между усиленной пульсацией в области верхушки сердца и малым пульсом на лучевой артерии. Пульсовое артериальное давление снижено.
ЭКГ: отсутствие динамики острого инфаркта миокарда
(застывший характер кривой: смещение сегмента S-T вверх, появление комплекса QS в соответствующих отведениях) – важный диагностический признак аневризмы сердца. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию контура сердца. Применяется также рентгенография и томография сердца. Эхокардиография выявляется зону дискинезии и акинезии. Используется также радионуклидная вентрикулография и коронарография.
Миокардиты
Умеренное увеличение размеров сердца при диффузных миокардитах встречается практически всегда, но КМГ характерна лишь для миокардитов с тяжелым течением. Увеличение размеров сердца при миокардитах происходит обычно за счет дилатации и редко сопровождается выраженной гипертрофией миокарда. В диагностическом плане имеют значение связь заболевания с перенесенной инфекцией, признаки воспаления, ЭКГ-данные. Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, диспротеинемию, преимущественно за счет увеличения уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, повышение сывороточных мукопротеинов и гликопротеинов, гиперфибриногенемию, появление С-реактивного протеина и другие изменения, типичные для любого воспаления. Определенную диагностическую ценность имеет обнаружение в крови стрептококкового антигена, а также повышение титра АСЛ-О, АСК, АСГ. Иногда в сыворотке крови могут быть найдены антикардиальные антитела.
При тяжелых диффузных миокардитах возможно некоторое повышение активности "сердечных" ферментов: КФК, ЛДГ, особенно ее первого изофермента. Реже повышается уровень АсАТ. На ЭКГ могут быть преходящие изменения вольтажа всех зубцов, нарушение реполяризации миокарда (уплощение и инверсия зубца Т, снижение интервала ST). При вирусном миокардите в первую неделю болезни возможно выделение вируса из смывов носоглотки, крови, кала с последующим посевом материала на различные среды (куриный эмбрион, культура фибробластов, эмбриональная ткань почек). В качестве ранней диагностики применяется также люминесцентная микроскопия мазков-отпечатков со слизистой носа, иммунофлюоресцентное исследование. Со 2-3 недели болезни необходимо исследование антител к вирусу в сыворотке крови (обязательно в динамике).Для доказательства патогенетической роли вируса важно выявление роста титра антител. Часто в период реконвалесценции титр антител в 4 и более раз выше, чем в острую фазу. Следует помнить, что возможно носительство антител, например к вирусу Коксаки, у 5-10% здоровых лиц, а обнаружение антител к вирусу Коксаки в низких (1/8, 1/16) и средних титрах (1/32, 1/64) без последующего роста титра свидетельствует о перенесенной в прошлом инфекции. Наиболее точным методом диагностики миокардита любой природы является биопсия миокарда. Применяется также сцинтиграфия миокарда с Ga67, который накапливается в участках воспаления.
Миокардитический кардиосклерозможет бытьисходом любого миокардита. Последствием диффузных миокардитов может быть выраженный миокардитический кардиосклероз, приводящий к увеличению размеров сердца (чаще – умеренному, реже – значительному). Преобладает дилатация камер сердца, нежели их гипертрофия, что изначально типично для миокардитов.
Симптомы неспецифичны: хроническая сердечная недостаточности, проявляющаяся застоем в легких и недостаточностью правого желудочка. Специфических методов диагностики нет. Важную роль играет анамнез: перенесенный в прошлом миокардит.
Синдром Марфана
Синдром Марфана – комплекс наследственных аномалий (наследование аутосомно-доминантное), связанных с поражением соединительной ткани. Типичны изменения скелета, включающие ненормально длинные конечности ("паучьи" пальцы или "пальцы мадонны"), экзостозы, куриную грудь, spina bifida и др. Характерно поражение мягких тканей (гипоплазия мускулатуры, перерастяжимость сухожилий и суставов), глаз (большая роговица, аниридия, отсутствие ресниц, выраженная миопия, эктопия хрусталика, колобома), ЦНС (пирамидные симптомы, гипофизарно-диэнцефальные расстройства, умственное недоразвитие). Характерны аномалии внешнего облика: большой нос и невыраженный подбородок (так называемое "птичье лицо"), дисплазия ушных мочек, старческий вид. Среди поражений внутренних органов кроме изменений в легких (уменьшение числа долей) очень важную роль в клинической картине болезни играет патология сердца и аорты: чаще всего встречается расширение проксимального отдела аорты, что может привести к аортальной регургитации и симптомам аортальной недостаточности, а также к расслоению аорты. Часто возникает митральная недостаточность. Все эти изменения приводят к кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных немногим более 30 лет, свыше 90% больных погибают от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии.
Кардиомегалии первичные
Болезни миокарда неизвестного происхождения, клиническая картина которых характеризуется КМГ, различными нарушениями ритма, прогрессирующей сердечной недостаточностью, не обусловленными первичным поражением коронарных артерий, клапанного аппарата сердца или изменениями системной и легочной гемодинамики.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
Характеризуется дилатацией и вторичной гипертрофией всех отделов сердца, преимущественно желудочков, со снижением их пропульсивной способности. Симптомы заболевания чаще всего появляются исподволь, и КМГ может быть случайной находкой, хотя описаны острые и подострые формы заболевания с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и смертью в течение 1-2 лет. При более медленном течении продолжительность жизни больных от момента появления первых клинических симптомов может составить 7-8 лет. Типично резкое увеличение всех размеров сердца, формирование cor bovinum преимущественно за счет дилатации. Вторичная гипертрофия бывает чаще всего умеренной. Больные обращаются к врачу с жалобами на кардиалгию, одышку, перебои в сердце.
Иногда можно получить сведения о том, что у них еще до появления жалоб обнаруживали увеличение размеров сердца и различные изменения на ЭКГ. В начале появления симптомов сердечной недостаточности обращает на себя внимание несоответствие незначительной степени ее выраженности столь большому увеличению сердца. В дальнейшем сердечная недостаточность, рефрактерная к лечению, неуклонно прогрессирует, развивается тотальная сердечная недостаточность с анасаркой и асцитом. Верхушечный толчок часто ослаблен, артериальное давление снижено. Типичным проявлением ДКМП являются тромбоэмболические осложнения. Возможны эмболии в большом и малом круге кровообращения, но чаще все же встречаются легочные эмболии. Иногда из-за эмболии коронарных артерий развивается острый инфаркт миокарда с типичным болевым синдромом. Без этого осложнения болевой синдром у больных с ДКМП редко является ведущим. Симптомы, выявляемые при аускультации сердца, неспецифичны и характерны для дилатации сердечных камер любой причины: глухой 1 тон, 3 и 4 тоны, ритм галопа (протодиастолический или суммационный), акцент 2 тона над легочной артерией, систолические шумы соответствующего характера, типичные для относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, иногда – относительной аортальной недостаточности и относительного митрального стеноза, диастолические шумы. Типичны различные нарушения ритма и проводимости.
Необходимы тщательный сбор анамнеза и подробное физикальное исследование для исключения клинически известных причин столь значительной КМГ: пороков сердца, артериальной гипертензии, ИБС, некоторых вторичных кардиомиопатий, например, алкогольной, миокардита Абрамова-Фидлера. На ЭКГ практически у всех больных выявляют различные нарушения ритма и проводимости (желудочковые экстрасистолы, блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия), иногда – инфарктоподобные изменения и истинные инфаркты миокарда, гипертрофию различных камер сердца.
Рентгенологически обнаруживается увеличение размеров сердца, повышение кардиоторакального индекса (КТИ). КТИ более 0.55 считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Эхокардиография позволяет исключить клапанные пороки сердца, оценить состояние камер сердца и толщину их стенок. Сцинтиграфия миокарда с Tl201 выявляет мозаичный мелкоочаговый характер поражения. Радионуклидная вентрикулография обнаруживает увеличение камер сердца, диффузное снижение сократительной способности стенки сердца, иногда видны пристеночные внутрижелудочковые тромбы. Используются компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография. Возможны биопсия миокарда и гистологическое исследование биоптата.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 394; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!