БОЛЬ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ, ПРОМЕЖНОСТИ
Заболевание мужских половых желез и полового члена
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ И ОСТРЫЙ ВЕЗИКУЛИТ. Симптомы. Боль локализуется в
основном в области промежности и заднего прохода, иррадиирует в крестец,
в паховые сгибы, по ходу семенных - канатиков и носит стреляющий харак-
тер. Больной стремится лежать на спине. При абсцедировании к боли, свя-
занной непосредственно с гнойным процессом в железе, присоединяется боль
в области мочевого пузыря, острая задержка мочи, вынуждающая к срочной
эпицистостомии.
АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Боль возникает при острой задержке,
мочи.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Острая боль появляется в поздней стадии
вследствие прорастания опухолью окружающих органов и тканей, сдавления
нервных сплетений. В случае роста опухоли кзади в клинической картине
преобладают запоры. Дизурия может быть незначительной. Нередко таких
больных лечат ошибочно по поводу ишиорадикулита. В связи с этим у мужчин
с упорной болью типа ишиалгии необходимо проводить исследование прямой
кишки и предстательной железы, как и при любой боли в области предста-
тельной железы и семенных пузырьков.
Неотложная помощь. При острых простатитах и везикулитах назначают ан-
тибактериальную терапию - внутримышечное введение пенициллина по 300000
ЕД 4 раза в сутки, стрептомицина по 250000 ЕД 2 раза в сутки. Вводят
обезболивающие средства: свечи с белладонной, 1 мл 2% раствора промедола
|
|
|
подкожно, назначают тепловые процедуры - сидячие ванны, микроклизмы с
ромашкой или шалфеем. Острую задержку мочи ликвидируют катетеризацией
мочевого пузыря. При неудаче с катетеризацией производится надлобковая
пункционная эпицистостомия в условиях стационара.
Госпитализация при острых воспалительных заболеваниях в урологический
стационар.
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ. Характерна острая боль в пораженной поло-
вине мошонки, распространяющаяся вверх - в паховые сгибы, поясницу. Боль
усиливается при движении, при пальпации яичка и уменьшается в состоянии
покоя, под влиянием тепла. Обычно температура тела повышена. Пораженная
половина мошонки заметно увеличена. Подобная картина характерна для лю-
бой стадии острых неспецифических воспалений яичка, придатка или их обо-
их. В ряде случаев туберкулезные эпидидимиты также начинаются остро
(обычно туберкулезные поражения придатков яичка проявляются незначи-
тельной ноющей болью). Несмотря на типичную клиническую картину, в неко-
торых случаях при остром эпидидимите ставят ошибочный диагноз ущемления
паховомошоночной грыжи.
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА чаще бывает у детей и подростков и сопровождается ост-
|
|
|
рой болью. Яичко в таких случаях напряженное, резко болезненное. Боль
распространяется по ходу семенного канатика, определяется напряжение пе-
редней брюшной стенки. Диагностические затруднения могут возникнуть при
перекруте яичка, расположенного внутрибрюшинно. В этом случае заболева-
ние напоминает картину острого живота. Предположение о возможности пе-
рекрута внутрибрюшинно расположенного яичка возникает при отсутствии
яичка в мошонке. Перекрут яичка может оказаться причиной его некроза или
инфаркта.
ИНФАРКТ ЯИЧКА может развиться в результате простого сдавления семен-
ного канатика, перекрута яичка, а также травмы мошонки или в результате
подняитя тяжести. У новорожденных инфаркт яичка может возникнуть при ас-
фиксии. Кроме интенсивной боли, инфаркт яичка проявляется его увеличени-
ем, повышением местной температуры.
У некоторых больных возникает острая боль по ходу семенного канатика
и паховых сгибов без каких-либо изменений половых желез. В подобных слу-
чаях следует исключить возможность отраженной боли. Лишь при отсутствии
признаков поражения почек, мочевого пузыря, предстательной железы можно
поставить диагноз невралгии семенного канатика.
|
|
|
ПАРАФИМОЗ - ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти,
сместившеся за головку - является осложнением врожденного или приобре-
тенного фимоза, бывает как у взрослых, так и у детей. Возникновению па-
рафимоза может способствовать половое сношение или онанизм. В ущемленной
головке полового члена разиваются застойные явления, она распухает, а
ущемившийся внутренний листок крайней плоти отекает, приобретая вид ва-
лика. В половом члене появляется сильная боль; он булавовидно утолщен,
головка его синюшна, ущемляющего кольца не видно, оно прикрыто валиком
отечного внутреннего листка крайней плоти.
ПРИАПИЗМ- длительная патологическая эрекция при отсутствии полового
влечения и не прекращающаяся после полового акта. Этиологическими момен-
тами могут оыть различные половые эксцессы, воспалительные процессы или
опухоли в половых железах и половом члене, заболевания центральной нерв-
ной системы и спинного мозга, алкоголизм. При приапизме половой акт не
сопровождается оргазмом и эякуляцией. Пещеристое тело уретры и головка
полового члена не эрегированы. Острый приапизм начинается внезапно, чаще
во сне, длится от нескольких часов до 3-4 нед. и сопровождается сильной
|
|
|
болью. Приапизм следует отличать от сатириазиса, при котором сохранено и
резко повышено половое влечение, половой акт сопровождается оргазмом и
эякуляцией.
Неотложная помощь и госпитализация. При острых заболеваниях мужских
половых желез назначают антибактериальную терапию (внутри мышечно пени-
циллин по 300000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 250000 ЕД 2 раза в
день) и ношение суспензория при начальных стадиях воспалительного про-
цесса в придатке и яичке. В первые часы заболевания целесообразен холод
на мошонку по 15 мин каждый час. Для снятия болей подкожно вводят 1 мл
2% раствора промедола или 0,5-1 г анальгина внутрь. В условиях стациона-
ра терапия та же, но с 3-4-х суток с норма - изацией температуры тела
местно назначают тепло - грелки, ванны, физиопроцедуры. При признаках
абсцедирования - дренирование.
Неотложная помощь при парафимозе состоит в попытке ручного вправления
головки полового члена в препуциальный мешок. Ручное вправление полового
члена производят следующим образом. Головку полевого члена смазывают ва-
зелином. Половой член зажимают между указательными и средними пальцами
обеих рук, а большими пальцами осторожно, надавливая на головку и слегка
разминая ее, оттесняют тем самым отеч ную жидкость за кольцо, одновре-
менно на головку натягивают препуциальный мешок, погружая в него голов-
ку. Вправление головки полового члена очень болезненно, поэтому за 10-15
мин до него больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1% раствора морфи-
на. С целью местного обезболивания вводят 0,25-0,5%, раствор новокаина у
корня полового члена. Вводить новокаин в область ущемления не следует,
так как это увеличивает отек тканей. Если вправление головки полового
члена не удалось, то не следует предпринимать повторной попытки. В этом
случае больного срочно госпи тализируют в урологическое отделение для
рассечения ущемляющего кольца или его удаления - обрезания. Вправление
парафимоза противопоказано, если в области ущемляющего кольца наступил
некроз.
При приапизме доврачебная помощь заключается в назначении прохладных
сидячих ванн и введении спазмолитиков (папаверин по 0,04 г) и обезболи-
вающих средств (анальгин по 0,5 г). Медицинская помощь заключается в
снятии боли путем введения 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора
промедола подкожно. Консервативное лечение обычно неэффективно, в связи
с чем больных приапизмом необходимо срочно госпитализировать для опера-
тивного лечения - пункции через головку полового члена толстыми иглами
обоих кавернозных тел в надежде на шунтирование или билатеральный сафе-
нокавернозный анастомоз.
Перекрут яичка треоует срочной госпитализации в хирургический или
урологический стационар, где производят оперативное восстановление поло-
жения яичка.
Заболевания уретры
Боль в уретре часто носит отраженный характер и зависит от заболева-
ний почек, мочевого пузыря, а у мужчин - также от заболеваний предста-
тельной железы. Боль может быть обусловлена острым и хроническим воспа-
лением слизистой оболочки уретры (уретритом), камнями уретры и ее опухо-
лями, проходящими при мочеиспускании, солями.
Симптомы. Больные с воспалительными процессами уретры ощущают боль в
основном при мочеиспускании и во время полового возбуждения. В
большинстве случаев имеются выделения гнойного характера из уретры. В
случае, когда камень спустился из верхних мочевых путей и застрял в от-
верстии уретры, больной ощущает внезапную боль. Она проявляется во время
мочеиспускания, когда камень проходит вместе со струей мочи в уретру.
Одновременно с возникновением боли прерывается струя мочи. Пальпация
уретры обычно дает возможность определить локализацию и размеры камня. У
мужчин чаше всего он останавливается в ладьевидной ямке. Боль при пери-
урстральных и парауретральных абсцессах локализуется соответственно их
местоположению.
Неотложная помощь. При острых заболеваниях уретры назначают антибак-
териальную терапию - антибиотики широкого спектра действия в сочетании с
сульфаниламидными препаратами: эритромицин по 200000 ЕД 5-6 раз в день,
бисептолом - по 1 таблетке 6 раз в день. Следует увеличить объем потреб-
ляемой жидкости. При затяжном течении сочетание антибиотика и сульфани-
ламида надо заменять каждые 5-7 дней. При возможности перед началом ле-
чения следует взять отделяемое из мочеиспускательного канала для иденти-
фикации флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. При окк-
люзии уретры камнем возможна осторожная попытка низвести его. У мужчин
низведение удается только из висячей части уретры.
Госпитализация. Больных с окклюзирующими камнями уретры госпитализи-
руют в урологическое отделение, где производят инструментальное или опе-
ративное удаление камня.
Заболевания женских наружных половых органов
БАРТОЛИНИТ. Воспалительное заболевание большой железы преддверия вла-
галища, вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, го-
нококком и некоторыми другими микробами, которые попадают в железу через
ее выводной проток. Воспалительный процесс может быть одно - или двусто-
ронним (при гонорее).
Симптомы. Боль в области наружных половых органов (большой и малой
половой губ), усиливающаяся при движении, в положении сидя и при половых
сношениях. Боль нередко иррадиирует по внутренней поверхности бедра.
Острый бартолинит почти всегда сопровождается недомоганием и повышением
температуры тела до 37,5-38% С, может быть озноб. При наличии комбиниро-
ванной инфекции (гонококк и стафилококк или стрептококк) образуется
гнойный экссудат, заполняющий дольки железы. Это приводит к образованию
так называемого псевдоабсцесса железы (истинный абсцесс железы с вовле-
чением окружающей жировой клетчатки при бартолините наблюдается редко).
При осмотре обнаруживаются припухлость и болезненность в области по-
ловых губ, кожа больших и малых половых губ гиперемирована и отечна. При
нагноении отмечается симптом флюктуации. Псевдоабсцесс может самостоя-
тельно вскрыться на внутренней поверхности половых губ, при этом одномо-
ментно выделяется значительное количество гноя, нередкое запахом (при
колибациллярной инфекции). Самочувствие больной после этого заметно
улучшается, менее выраженными становятся боль и болезненность в области
пораженной железы, снижается и нормализуется температура тела. Однако
вскоре в проорете железы вновь скапливается гной и заоолевание рецидиви-
рует.
Неотложная помощь и госпитализация. Покой; к пораженой железе - пу-
зырь со льдом. В остром периоде заболедания, осооенно при образовании
нагноения, показана госпитализация в гинекологический или хирургический
стационар. Вскрытие псевдоабсцесса бартолиновой железы производят только
в стационаре. При рецидивах заболевания показано удаление железы. Кон-
сервативная терапия заключется в назначении антибиотиков, сульфаниламид-
ных препаратов, обезболивающих средств.
БОЛЬ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем
проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморрои-
дальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом ал-
коголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором,
беременностью.
Симптомы. Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может
быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в
сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Тем-
пература повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические
расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморрои-
дальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На по-
верхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты
фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны,
напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных
узлов крайне болезненна.
Неотложная помощь и госпитализация. При остром тромбозе геморрои-
дальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное
отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тром-
бированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут
вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и бо-
лее серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тром-
бофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие
ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением
свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые
полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны.
Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Наз-
начают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой
ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры.
Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области
и в остром периоде заболевания.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки
обусловлено ее инфицированием из просвета прямой кишки, происходящим
вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной трещине, ге-
моррое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.
Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин. У детей
это заболевание развивается крайне редко, чаще - в результате мелких
травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проник-
новение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а че-
рез боковые анальные крипты и железы и из поверхностных гнойников
вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации
нагноительного процесса различают следующие формы острого парапроктита:
1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2) подкожный (перианальный), 3)
ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.
Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор-
мы и стадии течения. Общие признаки: заболевание начинается обычно с
резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера-
туры, плохого общего состояния, задержки стула при отсутствии задержки
газов.
Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется в подслизистом слое
прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные жалуются на тупую,
иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в
промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры нез-
начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и болез-
ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок-
руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую-
щем - с размягчением).
Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого па-
рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той или иной
стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в
области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, гипертермия, оз-
ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает пульсирующий харак-
тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4 см от
заднего прохода определяются припухлость и гиперемия кожных покровов.
Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-
деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-
ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-
рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-
ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается отно-
сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-
ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, быстро
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной
железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-
болевание протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой,
нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего состояния. Появляются
общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в
глубине тазовой области. При дефекации боль резко усиливается. Местно
обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно на-
растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов, кожа
становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом исследо-
вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное уплот-
нение стенки прямой кишки, а в более поздние сроки - выпячивание ин-
фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально отмечается лишь
при глубокой пальпации.
Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне редкая
форма заболевания. Процесс локализуется в тазово-прямокишечном фасци-
альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-
ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-
наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль или
чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо на-
ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-
ной боли. Появляются неопределенная лихорадка, дизурические
расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания вследствие расп-
ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при
дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-
ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие воспалительных
изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую кар-
тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Пальце-
вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из
стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5 до 10 см от
анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-
ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-
левания становятся сходными с таковыми при седалищно-прямокишечном па-
рапроктите.
Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный) также встречается
крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-
цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-
зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем появляется ощущение
тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-
тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая бо-
лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет обнаружить выбухание задней стенки
прямой кишки. болезненное при давлении.
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали-
зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных в
домашних условиях недопустимо.
Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-
новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дрениро-
вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего
полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-
дацию воспалительных явлений и закрытие полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
БОЛЬ В НОГАХ
ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-
тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-
го тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерца-
тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и
изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных арте-
рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам
(6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный
характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех
функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-
ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-
рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-
даться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и
некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-
теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-
ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангре-
ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-
фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокирован-
ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больно-
го.
Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно
возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает
нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-
менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-
вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-
ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-
ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого
смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во
второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в
конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый
период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных
вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после
возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-
их ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной
аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания
общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-
токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-
ки течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения
наступает смерть или тяжелая инвалидность.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации
аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением
абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой
развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализиро-
ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию.
Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-
щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глю-
козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутри-
мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-
кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во
время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина под-
кожно.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложне-
нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,
бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-
ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные
покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,
а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-
ся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофи-
ческих нарушений нарастает интоксикация.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализа-
ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-
деление. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят
60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора
папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раст-
вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина
подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2%
раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те-
рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по-
казана ампутация конечности.
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением
венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого пора-
жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку из
окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне, инфицированной ране или
при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных раздра-
жающих веществ).
ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным развитием
тромба в просвете той или иной не пораженной воспалительным процессом
вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах
крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо-
зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены) всегда
имеется опасность эмболии легочной артерии, а при тромбофлебите данное
осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к ве-
нозной стенке.
Симптомы. Тромбофлебит в отличие от флеботромбоза с самого начала
протекает с оолее выраженной клинической картиной острого воспаления.
Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре-
гионарного венозного кровообращения с признаками острого воспаления -
повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния больно-
го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги-
онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются гнойни-
ки, требующие вскрытия.
Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации тромба,
так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует-
ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном болевом синдроме,
почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб-
фебрильной температурой тела, легким недомоганием и слабостью. Флебот-
ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно при плавающем
(флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы легко
отторгаются и иногда первым клиническим признаком заболевания являются
не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы эмбо-
лии легочной артерии.
Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего развивается у больных,
находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие-
ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных профилакти-
ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе-
ни часто являются чувство тяжести в ногах и незначительная отечность
(последняя может отсутствовать). При пассивном тыльном сгибании стопы
возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную ям-
ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на подошву. Большое
диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в сдавлении голени
манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком
флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в
пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170 мм рт.
ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.
Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку-
порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез-
кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры тела
и ознобом со снижением кожной температуры пораженной ноги. Конечность
бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп-
ространяющаяся на живот и поясничную область. Пульсация периферических
артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем
перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе-
ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи-
ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо-
за может оказаться лишь боль при ходьбе.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос-
питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по возможности
следует начать введение 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото-
цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно. При
флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче-
ны.
Лечение в стационаре должно быть комплексным: общая противовоспали-
тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный покой ко-
нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение применя-
ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз, пов-
торные эмболии, образование гнойников и т.д.). Операция заключается в
перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях тромбиро-
ванную вену иссекают полностью.
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры-
тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители - анаэробные
микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних травоядных животных.
Могут высеваться с кожи и из фекалий практически здоровых лиц. Пита-
тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие ткани, находящиеся в
ране.
Размножение микробов происходит в бескислородной среде. Большинство
анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ. Анаэроб-
ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает выра-
женную общую интоксикацию организма.
Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические отравы
конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела, ране-
ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной
инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с мо-
мента травмы, реже - позднее.
Симптомы. Больные жалуются на распирающие боли в ране. Появляется
быстро нарастающий отек конечностей. В отличие от банального нагноения
нет покраснения вокруг раны, наоборот, кожные покровы конечности бледные
с синюшным оттенком, нередко с пятнами "бронзового" цвета. Приощупывании
конечности определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке.
Крепитация хорошо определяется при выслушивании фонендоскопом. Имеется
выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот, мечется
в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый; язык
суховат, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения интоксикация
быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в
течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.
Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о
ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло-
вища. Наиболее вероятно развитие газовой гангрены при транспортных и
шахтных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц; у лиц,
обслуживающих крупный рогатый скот, свиней, овец. коз, особенно если
несчастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана
загрязнена навозом. Резкая боль в области раны, появление "бледного"
быстро нарастающего отека конечности, крепитация газа, общая интоксика-
ция заставляют заподозрить газовую гангрену.
Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности и
борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке с
госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой гангрены,
поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав-
ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом лече-
ния является хирургический. Операцию проводят обязательно в резиновых
перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором ново-
каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности (кожу,
клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля-
ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших сосу-
дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают дно и стенк"
раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками,
смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят резиновую трубку,
через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси во-
дорода. Рану забинтовывают очень рыхло. Переломы иммобилизуют задними
лестничными шинами.
Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1 г
канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе-
нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое. Внутрь дают
сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1
г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и др.). Проводят дли-
тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина, раство-
ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с таким
расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л жидкости. После
введения 800-1000 мл жидкости необходимо внутримышечно ввести 80 мгла-
зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл каждые 4-6
ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива-
ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен, ре-
ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.
С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки
(по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум, антиэдематиенс) внутривенно
капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.
Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу для выявления
чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную поверхность предп-
лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в
отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20
мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см
с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг папулы. При отрица-
тельной внутрикожной просе неразведенную противогангренозную сыворотку
вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если
реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.
Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори-
ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет-
ся одним из методов лечения газовой гангрены. После перевозки больного
санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий - замачиванию
в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!