Боль в пояснице при урологических заболеваниях
Острая боль в поясничной области и подреберье при урологических забо-
леваниях почек бывает односторонней, но при двусторонних урологических
заболеваниях боль ощущается с обеих сторон. Отличительная черта боли в
пояснице при этих заболеваниях - иррадиация в область живота, по ходу
мочеточника и в половые органы.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА развивается при внезапном возникновение препятствия
на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет к ее переполнению,
повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу, ишемии почки с
отеком ее интерстициальной ткани и растяжением почечной капсулы. Чаще
всего почечная колика развивается вследствие миграции конкремента, при
некоторых заболеваниях почки и мочеточника в результате закупорки моче-
точника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе и опухолях
мочевой системы, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при
перегибе, воспалительных процессах.
Симптомы. Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван
физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, ночью
во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами за-
тишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в
поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Приступ почечной
колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями мо-
|
|
|
жет длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в пояс-
ничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно
характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у
мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность
боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в
области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеис-
пусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа в моче может
быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может
сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины; почти постоян-
но больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы к
дефекации. Длительная почечная колика может сопровождаться повышением
артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. Не-
которые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда
не бывает типичной иррадиации болей. В других случаях, при временной
блокаде почки, изменения в моче отсутствуют. Ряд заболеваний органов,
находящихся по соседству с почкой, может протекать со сходной клиничес-
кой картиной.
Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от дру-
|
|
|
гих заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет
особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов
(беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, нали-
чие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается ооль в ребер-
но-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подре-
берье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).
При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подло-
жечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадииру-
ет под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также
при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при
надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца
вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по
правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом
подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппенди-
|
|
|
цита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при ап-
пендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в
области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной облас-
ти. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряже-
ние брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздош-
ной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы
раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и
др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической
крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или
слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте по-
чечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда
как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспали-
тельного процесса в отростке.
В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого
аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко
помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной
связки по Лорину-Эпштейну (см.). В особо сложных случаях проводят хромо-
|
|
|
цистоскопию.
Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значи-
тельное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локали-
зации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания,
вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение
позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при ост-
ром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живо-
та. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в
сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное,
как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она
держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков
матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация облас-
ти почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диаг-
ноз.
При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся
иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходи-
мости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация боли
в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться
проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими за-
болеваниями.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у
больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возни-
кает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как "удар
кинжалом". Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый
малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость.
Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают яв-
ления перитонита, чего не бывает при почечной колике.
Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью
в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка га-
зов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики.
Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подло-
жечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежут-
ков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий харак-
тер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной
области, иногда шоковое состояние.
При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется
на сильную боль в животе, не стихающующую после введения наркотических
анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика
кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс).
Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности возникновения
боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе по-
чечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты.
Неотложная помощь. Доврачебная помощь обычно ограничивается тепловыми
процедурами - грелкой, горячей ванной, которые дополняются приемом спаз-
молитических и обезболивающих средств из домашней аптечки (обычно имею-
щейся у больного с частыми приступами почечной колики): ависан - 0,5-1
г, цистенал - 10-20 капель, папаверин - 0,04 г, баралгин - 1 таблетка.
Медицинская помощь начинается также с использования тепловых процедур,
на фоне которых вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл
баралгина внутримышечно или внутривенно (очень медленно), 1 мл 0,1 %
раствора атропина с 1 мл 1 - 2% раствора пантопона или промедола подкож-
но, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.
Госпитализация. При неэффективности мер неотложной помощи показана
госпитализация в урологический или хирургический стационар. Специализи-
рованную помощь также оказывают поэтапно. При наличии камня в нижнем от-
деле мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики вве-
дением 40-60 мл 0,5% раствора новокаина в области семенного канатика у
мужчин или круглой маточной связки у женщин (см. Блокада по Ларину-Эпш-
тейну). При камне, расположенном в средней или верхней трети мочеточни-
ка, аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по
Школьникову (см.). Параренальной блокадой по Вишневскому при почечной
колике пользоваться не рекомендуется из-за возможного разрыва напряжен-
ной почки при случайном повреждении ее капсулы.
В случае присоединения пиелонефрита для восстановления пассажа мочи
производят катетеризацию мочеточника. Если катетер не удается провести
за зону препятствия (камень), выполняют операцию - удаление камня или
дренирование верхних мочевых путей.
ПАРАНЕФРИТ. Симптомы. При острых гнойных процессах в околопочечной
клетчатке боль в пояснице носит острый характер, повышается температура,
в начале заболевания определяется напряжение поясничных мышц, а затем
выпячивание и зыоление в поясничной области. Характерна сгибательная
контрактура в тазобедренном суставе на стороне поражения вследствие пе-
рехода воспалительного процесса на поясничную мышцу.
При дифференциальном диагнозе боли, связанной с паранефритом, не сле-
дует забывать, что схожая по локализации боль может быть вызвана заболе-
ванием поясничного отдела позвоночника: туберкулезным поражением и нес-
пецифическими деформирующими процессами, но при паранефрите не бывает
иррадиации по ходу поясничных корешков и стволовых нервов. В случае
гнойного паранефрита, протекающего с неясной симптоматикой, рентгеноско-
пия может выявить неподвижность диафрагмы или уменьшение ее экскурсий на
больной стороне. На рентгенограмме поясничной области определяется стер-
тость контуров поясничной мышцы.
Неотложная помощь. Обезболивающие средства (1 мл 2% раствора промедо-
ла, 1 мл 1% раствора морфина подкожно), спазмолитические средства (2 мл
2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно), антиоак-
териальная терапия (бензилпенициллин по 300000 ЕД 6 раз в сутки, стреп-
томицин по 250000-500000 ЕД 2 раза в день внутримышечно).
Госпитализация в урологическое или хирургическое отделение. Транспор-
тируют больного на носилках. В стационаре уточняют диагноз, определяют
функциональное состояние почек и оперируют больного - вскрывают паранеф-
ральный гнойник, а при гнойном поражении почки производят нефрэктомию.
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ. Симптомы. Заболевание обычно проявляется
выраженным болевым синдромом - внезапно появляются резкие боли в пояс-
ничной области. Боли часто сопровождаются рвотой, задержкой стула, оли-
гурией. Эти симптомы осложняют, особенно в остром периоде, дифференци-
альную диагностику с заболеваниями органов брюшной полости. Трудности
усу1убляются тем, что при тромбозе почечных артерий могут наблюдаться
лейкоцитоз с нефтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, а в некоторых случаях
повышение температуры. Внезапное повышение артериальной) давления явля-
ется одним из характерных симптомов тромбоза почечной артерии и может
сопровождаться острой сердечной недостаточностью.
При дифференциальной диагностике следует учитывать, что острого повы-
шения артериального давления, возникающего при тромбозе почечных арте-
рий, не наблюдается при заболеваниях органов брюшной полости и что при
тромбозе почечных артерий обычно отсутствуют признаки раздражения брюши-
ны. Характерным для тромбоза почечных артерий является повышение диасто-
лического давления, более значительное, чем систолического. Один из важ-
ных дифференциально-диагностических признаков тромбоза почечной артерии
- появление выраженной протеинурии и кровянистой мочи (при внутрипочеч-
ных тромоозах на фоне олигурии). При дифференциальной диагностике с мо-
чекаменной болезнью следует обратить внимание на отсутствие характерной
для мочекаменной болезни иррадиации боли по ходу мочеточника, в мочевой
пузырь, в половые органы. При дифференциации с гипертоническими кризами
о наличии тромбоза почечной артерии свидетельствует отсутствие повышения
артериального давления в анамнезе, отсутствие таких характерных для ги-
пертонического криза симптомов, как резкое сердцебиение, выраженная го-
ловная боль и наличие в то же время сильной боли в животе.
Неотложная помощь заключается в противошоковых, обезболивающих мероп-
риятиях. В стационаре экстренно уточняют диагноз с помощью экскреторной
урографии, радионуклидной ренографии и почечной ангиографии. Последняя
также дает возможность начать проведение органосохраняющих мероприятий
(дозированное введение гепарина, стрептазы селективно внутриартери-
ально). Стрептазу или стрептокиназу вводят в почечную артерию срачала по
250000 ФЕ (в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раст-
вора глюкозы) в течение 2030 мин. При отсутствии пирогенной реакции ка-
пельное внутриартериальное введение продолжают еще 6-7 и (за это время
вводят еще 750000 ФЕ стрептазы или стрептокиназы в 750 мл одного из упо-
мянутых выше растворов). Гепарин вводят по 5000-10000 ЕД внутривенно 5-6
раз в сутки.
При артериальном тромбозе, сопровождающемся тяжелой интоксикацией или
профузным кровотечением, показана ранняя нефрэктомия. Органосохраняющее
оперативное вмешательство (тромбоэктомия или эмболэктомия) возможно при
ранней диагностике.
ПЕРВИЧНАЯ ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТОМА. Редкое осложнение некоторых заболе-
ваний почек (коралловидный нефролитиаз, гидронефроз, злокачественная
опухоль почки), а также при геморрагическом диатезе, аортитах, узелковом
периартериите или как результат разрыва аневризмы брюшной аорты. Иногда
не удается установить причину возникновения околопочечной первичной ге-
матомы. Это осложнение проявляется болью, признаками кишечной непроходи-
мости и внутривенного кровотечения.
Симптомы. Боль при возникновении первичной околопочечной гематомы
всегда бывает внезапной, резкой, острой, иногда вызывает обморок; начи-
нается в поясничной области и иррадиирует обычно в подреберье, живот,
иногда в лопатку или надключичное пространство. Может наблюдаться олигу-
рия. При обследовании больных определяются напряжение поясничных мышц,
пастозность поясничной области, почка всегда кажется увеличенной.
Дифференциальный диагноз между первичной околопочечной гематомой и
кишечной непроходимостью ставят на основании отсутствия при околопочеч-
ной гематоме видимой перистальтики, асимметрии живота и уровней жидкости
в кишечнике при рентгеноскопии брюшной полости. При остром аппендиците
менее выражена внезапность и интенсивность боли и отсутствуют признаки
внутреннего кровотечения. Боль при почечной колике отличается волнооо-
разностью, при этом отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. Диф-
ференцировать первичную околопочечную гематому от разрыва трубы при вне-
маточной беременности можно по отсутствию при околопочечной гематоме из-
менений при влагалищном исследовании и отсутствию крови в шприце при
пункции заднего свода. Трудности представляет дифференциальный диагноз с
геморрагическим панкреатитом при левосторонней локализации гематомы.
Неотложная помощь. Обеспечение больному строго постельного режима,
назначение холода на поясничную область. Введение кровоостанавливающих
средств (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 10 мл 10% раст-
вора глюконата кальция внутримышечно, 1-1,5 мл 1% раствора викасола
внутримышечно или 0,015 г 3 раза в день внутрь). При возникновении сер-
дечно-сосудистой недостаточности вводят 0,75 мл 0,05% раствора строфан-
тина или 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно. В 20 мл 40% раство-
ра глюкозы, 2 мл 20% раствора камфоры, 2 мл кордиамина подкожно.
Госпитализация экстренная на носилках в урологическое или хирургичес-
кое отделение. Диагноз подтверждают пункцией паранефрального прост-
ранства и немедленно проводят операцию - люмботомию, ревизию почки, над-
почечника или поиски другого источника кровотечения и его ликвидацию.
Боль в пояснице и йогах при поражении нервной системы
Боль в поясничной области может быть следствием остеохондроза позво-
ночника и проявляться как люмбаго или люмбалгия.
ЛЮМБАГО. Возникновение при люмбаго болевых феноменов обусловлено
раздражением рецептора, расположенных в области фиброзного кольца пора-
женного диска или прилегающих к нему связок. В ответ возникает тоничес-
кое напряжение мышц. Заболевание характеризуется острой болью в пояснич-
ной области, возникает при физическом напряжении или при неловком движе-
нии. Больной как бы застывает в неудобном положении, не может разог-
нуться. Любые движения вызывают резкое усиление боли. При обследовании
больного выявляется уплощение поясничного лордоза, нередко имеется выра-
женный сколиоз. Длинные мышцы спины резко напряжены. При люмбалгии боль
начинается постепенно, бывает ноющей, усиливается при движениях. При
пальпации можно обнаружить болезненность остистых отростков на уровне
поясничных сегментов. Уплощение поясничного лордоза и сколиоз выражены
меньше.
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ (РАДИКУЛОПАТИЯ).Основная причина за-
болевания - дегенеративные изменения в позвоночнике. Заболевание прояв-
ляется болью в поясничной области с иррадиацией в одну, реже в обе ноги.
Болевому синдрому сопутствуют возникновение сколиоза и симптомы натяже-
ния нервов (симптом Ласерга - возникновение боли при сгибании ноги в ко-
ленном суставе), симптомы раздражения и выпадения. Явления парестезии и
стреляющая боль могут распространяться по наружной поверхности бедра,
передней поверхности голени до зоны 1 пальца, отмечаются слабость в
длинном разгибателе большого пальца, сухожильные рефлексы остаются нор-
мальными. Компрессия 1 крестцового корешка сопровождается болью, расп-
ространяющейся до зоны V пальца; отмечаются гипотрофия и слаоость в зад-
ней группе мышц голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Боль
усиливается при движениях в пояснице, особенно при наклонах вперед. При
распознавании заболевания следует помнить о возможности наличия острого
туберкулезного коксита, при котором отмечается болезненность тазобедрен-
ного сустава при пальпации, при нагрузке на сустав, при поколачивании по
колену, при вращении бедра в тазобедренном суставе.
Следует помнить о синдроме грушевидной мышцы. При развитии нейроосте-
офиброза этой мышцы проходящий рядом седалищный нерв подвергается сдав-
лению, что сопровождается появлением боли в голени и стопе, иногда раз-
вивается синдром перемежающейся хромоты.
ПОРАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА. Изолированное поражение бедренного нерва
встречается крайне редко; оно обусловливается компрессией нерва. Обычно
нейропатию бедренного нерва имитирует радикулопатия 2-4 поясничных ко-
решков. Характерны боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение
силы четырехглавой мышцы, выпадение или снижение коленного рефлекса. При
пальпации отмечается болезненность по ходу бедренного нерва. Выявляется
симптом Мацкевича (болезненность по передневнутренней поверхности бедра
при сгибании ноги в коленном суставе при положении больного лежа на жи-
воте). Болевой синдром, обусловленный поражением верхних поясничных ко-
решков, следует отличать от боли, обусловленной воспалительным процессом
подвздошно-поясничной мышцы (псоит). Для заболевания характерна сгиба-
тельная контрактура бедра, болезненность при пальпации живота и при рек-
тальном исследовании.
Неотложная помощь. Необходимо обеспечить иммобилизацию поясничного
отдела позвоночника, больного следует уложить на жесткую постель. Назна-
чают сухое тепло, раздражающие средства - горчичники, перцовый пластырь,
обезболивающие растирания. Для снятия мышечного тонического напряжения
прибегают к инфильтрации соответствующих мышц новокаином, можно в соче-
тании с гидрокортизоном. Показаны анальгетики: ацетилсалициловая кислота
по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5-1 г внутрь либо 1
мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025 г, ибупрофен по
0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин по 1 таблетке или 5 мл внутри-
мышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь либо 5 мл внутримышечно, диурети-
ки фуросемид по 0,04 г, гипотиазид по 0,025-0,05 г.
Госпитализация обычно не требуется. Однако в случае развития пареза и
нарушения функции тазовых органов показана срочная госпитализация.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 213; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!