НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИ- 9 страница
нижних зубов "мудрости".
Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно нарастающей
болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует в височную область или
ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное.
В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под сли-
зистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капю-
шона"), выделяется гной.
ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс в челюстной
кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и
хронический, гематогенный, травматический.
Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется наличием ин-
фильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на уровне "при-
чинного" зуба, резко болезненного при пальпации; неинтенсивной ноющей
болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфеб-
рильной температурой тела, быстрым вовлечением в процесс регионарных
лимфатических узлов.
Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым
подъемом температуры тела до 39-4-°С ознобом, мучительной болью, ирради-
ирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает
значительных размеров. Переходная складка на уровне "причинного зуба"
отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зу-
бов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц
|
|
|
может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические уз-
лы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распростране-
ние воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к об-
разованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному
расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти
протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объяс-
няется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные плас-
тинки).
Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеоми-
елита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным сохранением
свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных разме-
ров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов
(переохлаждение, переутомление, длительное голодание, состояние после
перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.) периоди-
чески приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для
острого диффузного остеомиелита.
У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изме-
|
|
|
нениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический осте-
омиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей че-
люсти.
ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание паро-
донта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание харак-
терно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления
в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской по-
мощью в связи с болью в зубах, их подвижностью, кровоточивостью десен
или гноетечением из зубодесневых карманов. Диагноз устанавливается на
основании анамнеза, данных объективного обследования.
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возни-
кает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости эма-
ли, клиновидных дефектах, повреждении эмали от одномоментной или дли-
тельной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в зубах,
возникающей от химических или температурных раздражителей.
Неотложная помощь. Зубная боль при кариесе снимается устранением
травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, ос-
татков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или
|
|
|
амидопирина).
При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо осторожно очистить
кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на
дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями
"Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на во-
де, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгети-
ки в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под
коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора новокаина в
переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики
(1 г анальгина или амидопирина).
При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию
2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки на уровне
больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или коронкой,
очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают сульфадиме-
зин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в первый день, затем
0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости рта
теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).
При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с одномо-
|
|
|
ментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теп-
лым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:3000) или 3%
раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает по-
лоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь назначается прием
сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день) и анальгетиков
(0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего сос-
тояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание и т.п.)
является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.
При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под ин-
фильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (2-3 мл). промывают
подслизистое пространство теплым раствором фурацилина (1:5000) или 3%
раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят по-
лоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "муд-
рости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления.
Прямым показанием к этому является его косое или поперечное расположе-
ние. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при тяжелом
общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.
При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак-
лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников, ком-
пактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукреп-
ляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные ле-
чебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров с
последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилиза-
ция челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и применение средств,
повышающих иммунозащитные силы организма. Указанный комплекс лечения
проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной по-
мощи на догоспитальном этапе необходимо провести обезболивание (внутрь
анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в пере-
ходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфади-
мезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.
Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальги-
на или 0,5 г амидопирина, назначают полоскания раствором фурацилина
(1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы оорабатывают
раствором перекиси водорода. Больного следует направить к стоматологу
поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.
При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травми-
рующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором новокаина или
3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.
БОЛЬ В ГРУДИ
Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых забо-
леваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно-
го аппарата, нервной системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в
груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровооб-
ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро-
нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при
отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве-
ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и соп-
ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает при
перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы, по-
ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест-
венных опухолей, а также при распространении на перикард воспалительных
процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,
сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и
тромбоэмболия легочной артерии.
Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания пневмо-
торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди воз-
никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной нев-
ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при
солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии
дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать
из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных причин
возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет
значительные трудности.
В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при наиболее
часто встречающихся заболеваниях.
Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие или от-
сутствие эффекта от применения сосудорасширяющих препаратов в значи-
тельной степени определяют диагностику.
Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при раз-
личных формах коронарной недостаточности также важна для дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление об особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко возникают при повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация
ЭКГ затруднена.
Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаи-
вающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведе-
нии).
Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом иссле-
довании.
Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов
грудной клетки.
Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих
заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 175; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!