Режим дозированных физических нагрузок



Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение энергозатрат. При кратковременной, но интенсивной нагрузке, энергозатраты восполняются преимущественно за счет мышечного гликогена, при более длительной нагрузке (40-60 мин.) – утилизация глюкозы повышается в 30-40 раз. При довольно длительной физической нагрузке основным энергетическим субстратом становятся жирные кислоты.

Интенсивность снижения содержания глюкозы в крови определяется, в основном, следующим: повышением поглощения глюкозы из крови работающей мышцы и ускорением всасывания инсулина из места его введения (обычно – конечности), в связи с усилением кровообращения при повышенной физической активности. Эти два момента могут приводить к развитию гипогликемических состояний и поэтому для их профилактики в день занятий физкультурой инсулин следует вводить в область живота, а непосредственно перед физической нагрузкой дополнительно принять небольшое количество углеводов.

 

 

Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции

 

Метаболизм и свертывающая система крови

- повышение толерантности к глюкозе,

- снижение уровня триглицеридов,

- повышение уровня холестерина ЛПВП,

- повышение фибринолитической активности крови.

 

Гормональная регуляция

- снижение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии,

- снижение гормонов стресса,

- повышение уровня эндорфинов,

- повышение тестостерона.

 

Система циркуляции

- повышение эффективности сердечного выброса,

- повышение электрической стабильности миокарда,

- снижение потребления кислорода сердечной мышцей,

- понижение артериального давления,

- улучшение кровообращения в мышцах.

 

Больным ИНСД рекомендуются ежедневные однотипные дозированные адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, уровня АД и толерантности к ним.

Следует помнить, что физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль/л, вызывают ее повышение и усиливают кетогенез при гликемии более 14 ммоль/л в момент начала упражнений.

Наиболее предпочтительными физическими нагрузками у больных ИНСД являются ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Для пожилых людей достаточно 30-45 минут ежедневной ходьбы.

 

 

Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии

1. Сахарный диабет 1 типа

2. Уровень гликемии выше 140 ммоль/л

3. Неэффективность диеты и таблетированных сахароснижающих препаратов

4. Беременность, роды, лактация

5. Хирургические вмешательства

6. Инфекционно-воспалительные процессы

7. Тяжелый физический труд

8. Тяжелое поражение печени и почек

9. Синдром диабетической стопы

10.  Пре- и коматозные состояния

11.  Инфаркт, инсульт

12.  Прогрессирующее снижение массы тела

 

Таблица 4

Механизм действия инсулина

 

Виды обмена Активация Подавление
Обмен углеводов 1. Поступление глюкозы в клетку 2. Аэробный гликолиз 3. Пентофосфатный путь 4. Синтез гликогена 1. Глюконеогенез 2. Распад гликогена 3. Глюкоронатный путь обмена углеводов 4. Сорбитоловый путь 5. Синтез гликопротеинов 6. Образование гликозилирован-ного гемоглобина
Обмен белка 1. Биосинтез рибонуклеотидов (АТФ, креатининфосфат) 2. Синтез циклических нуклео-тидов (ц-АМФ) 1. Распад белка
Обмен липидов 1. Поступление глюкозы в адино-циты 2. 3. Образование глицерина 4. Синтез триглицеридов 5. Активация цикла Кребса 1. Распад липидов 2. Кетогенез
Обмен электролитов Поступление калия в клетку Поглощение натрия клеткой

 

 

В настоящее время в качестве заместительной терапии используются свиной и человеческий инсулин. Человеческий инсулин получают двумя способами:

1. Полусинтетический метод

С помощью ферментно-химической замены β-30-аминокислоты аланина в свином инсулине натреонин получают полусинтетический человеческий инсулин.

2. Биосинтетический метод

С помощью генно-инженерной технологии участок генома человека, ответственный за синтез инсулина, ассоциируют с геномом E.coli или дрожжевой культуры, в результате чего последние начинают продуцировать генно-инженерный человеческий инсулин.

Все инсулины (в зависимости от времени начала действия при подкожном введении и длительности действия) делятся на инсулины короткого действия, средней продолжительности действия и инсулины длительного действия.

Инсулины короткого действия или простые инсулины могут вводиться подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном введении инсулины этой группы начинают действовать через 15-30 минут, максимума достигают через 1-1,5 часа, на максимуме действуют 6-8 часов. Это такие инсулины, как Актрапид, Хумулин Р и Хумодар Р. Исключение составляет Хумалог (Лизпро), продолжительность действия которого составляет всего 3-4 часа. Они применяются как самостоятельно, так и в сочетании с инсулинами других групп. Частота введения этих инсулинов – 3-4 инъекции в сутки.

Инсулины средней продолжительности действия вводятся только подкожно, начинают действовать через 1-1,5 часа, достигают максимума через 3-4 часа, на максимуме действуют 6-8 часов и общая продолжительность действия 12-20 часов. Они вводятся 1-2 раза в сутки. Это такие инсулины, как Протафан, НПХ и Хумодар Б.

Инсулины длительного действия вводятся также только подкожно, начинают действовать через 4-6 часов, достигают максимума через 6-8 часов, на максимуме действуют 8-12 часов и общая продолжительность действия 28-36 часов. Применяются они в качестве базисного компонента при базисно-болюсной схеме инсулинотерапии. К ним относятся Ультратард и Ультраленте.

Довольно часто для достижения компенсации сахарного диабета приходится смешивать инсулины короткого действия с инсулинами средней продолжительности действия. С целью упрощения этой процедуры в последнее время выпускаются фиксированные смеси, так называемые микст-формы:

- Микстард 10 (Хумулин М1) – 10/90

- Микстард 20 (Хумулин М2) – 20/80,

- Микстард 30 (Хумулин М3) – 30/70,

- Микстард 40 (Хумулин М4) – 40/60,

- Микстард 50 (Хумулин М5) – 50/50.

 

Соотношение 10/90, 20/80 и т.д. показывает долю короткого действия инсулина и средней продолжительности соответственно.

Инсулин выпускается в обычных флаконах по 10 мл с концентрацией 40 и 100 ед. в 1 мл и в пенфилах по 1,5 и 3 мл с концентрацией 100 ед. в 1 мл.

Инсулин вводится с помощью инсулиновых шприцов, шприц-ручки типа «Новопен-2» и «Новопен-3» и автоматических дозаторов инсулина (инсулиновых помп).

Инсулин вводится подкожно в область передней трети живота, бедер, плеча и в подлопаточную область. Быстрее всего инсулин начинает действовать при введении в область живота. Каждую последующую инъекцию необходимо делать как можно дальше от предыдущей.

Расчет суточной дозы инсулина больному с впервые выявленным диабетом производится следующим образом: наиболее простой и безопасный способ – это расчет с учетом фактической массы тела. Считается, что если у пациента нет кетоацидоза, то суточная доза равняется 0,5 ед/кг массы тела, при кетоацидозе – 0,9-1,0 ед/кг. Ребенку или худому больному суточная доза инсулина определяется из расчета 0,3-0,4 ед/кг массы тела в сутки.

Можно рассчитать и таким способом: на каждый 1,0 ммоль/л гликемии свыше 8,33 ммоль/л назначается 4 ед. инсулина.

Например: у пациента с впервые выявленным диабетом гликемия натощак равна 19,0 ммоль/л. Следовательно, ориентировочно суточная доза инсулина будет следующей: (19,0-8,33) х 4 = 42,68 ед.

 

Суточную дозу инсулина можно рассчитать также по суточной глюкозурии.

Суточная глюкозурия рассчитывается по формуле:

суточная глюкозурия = диурез (л) × % концентрации глюкозы в моче с учетом того, что 1 ед. инсулина утилизирует 4-5 г глюкозы.

Например: диурез за сутки составил 4 л., концентрация глюкозы – 3%. Следовательно, суточная глюкозурия будет равна 120 г (4×3×10), а суточная доза инсулина – 24 ед. (120:5).

Подбор дозы окончательно и ее коррекцию ее лучше проводить с помощью инсулина короткого действия. Обычно инсулин вводится перед завтраком, обедом, ужином и на ночь в соотношении 4:3:2:! Соответственно. При переводе на традиционную схему инсулинотерапии (2-кратное введение инсулина средней продолжительности) суточную норму распределяют следующим образом: 2/3 ее вводят перед завтраком, а 1/3 – перед ужином.

Инсулинотерапию можно проводить и по так называемой базисно-болюсной схеме (интенсифицированная инсулинотерапия), при которой в качестве базисного компонента используется инсулин средней продолжительности или длительного действия, а в качестве болюсного компонента используется инсулин короткого или сверхкороткого действия. Схема введения инсулина такая: на ночь вводится инсулин средней продолжительности действия, а перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого действия, на долю которого приходится 50-70% суточной дозы.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

 

1. Инсулинрезистентность – состояние, характеризующееся возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его сахароснижающего действия в ответ на необходимые физиологические потребности организма.

По степени тяжести инсулинрезистентность подразделяется на:

- легкую (доза инсулина 80-120 ЕД/сут),

- среднюю (доза инсулина до 200 ЕД/сут),

- тяжелую (доза инсулина более 200 ЕД/сут). Инсулинрезистентность может быть относительной и абсолютной. Под относительной инсулинрезистентностью понимают увеличение потребности к инсулину, связанное с неадекватной инсулинтерапией и режимом питания. Доза инсулина при этом, как правило, не превышает 100 ЕД/сут. Абсолютная инсулинрезистентность может быть обусловлена следующими причинами:

- отсутствием или снижением чувствительности рецепторов клеток инсулинзависимых тканей к действию инсулина;

- продукцией-клетками островков мутантных (малоактивных).

- появлением антител к инсулиновым рецепторам,

- нарушением функции печени при ряде заболеваний,

- разрушение инсулина протеолитическими ферментами при развитии любого инфекционно-воспалительного процесса,

- усилением продукции контринсулярных гормонов – кортикотропина, соматотропина, глюкогона и др.,

- наличием избыточной массы тела (преимущественно – при андроидном (аЕДоминальном) типе ожирения,

- применением недостаточно очищенных препаратов инсулина,

- наличием аллергических реакций.

С целью предупреждения развития инсулинрезистентности необходимо из рациона исключить возможные пищевые аллергены; строгое соблюдение больными режима питания и режима двигательной активности, тщательная санация очагов инфекции.

Для лечения инсулинрезистентности необходимо перевести больного на режим интенсифицированной инсулинтерапии монокомпонентными или человеческими препаратами короткого действия. Для этой цели можно использовать микродозаторы инсулина или аппарат «Биостатор» («Искусственная поджелудочная железа»). Кроме того, часть суточной дозы можно вводить внутривенно, что позволяет быстро связать и снизить количество циркулирующих антиинсулиновых антител. Нормализация функции печени также способствует снижению инсулинрезистентности.

Гемосорбция, перитонеальный диализ, введение малых доз глюкокортикоидов вместе с инсулином, назначение иммуномодуляторов может использоваться для устранения инсулинрезистентности.

2. Аллергия к инсулину чаще всего обусловлена присутствием в препаратах инсулина белковых примесей с выраженной антигенной активностью. С внедрением в практику монокомпонентных и человеческих препаратов инсулина, значительно снизили частоту аллергических реакций у пациентов, их получающих.

Различают местные (локальные) и общие (генерализованные) аллергические реакции на инсулин.

Из местных кожных реакций на введение инсулина выделяют следующие:

1. Реакция немедленного типа развивается сразу же после введения инсулина и проявляется эритемой, жжением, припухлостью и постепенным уплотнением кожи в месте инъекции. Эти явления усиливаются в течение последующих 6-8 часов и сохраняются в течение нескольких суток. Это наиболее частая форма местной аллергической реакции на введение инсулина.

2. Иногда при внутрикожном введении инсулина возможно развитие так называемой местной анафилаксии (феномен Артюса), когда в месте инъекции через 1-8 часов появляются отек и резкая гиперемия кожи. В течение последующих нескольких часов отечность нарастает, воспалительный очаг уплотняется, кожа на этом участке приобретает черно-красную окраску. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживается экссудативно-геморрагическое воспаление. При небольшой дозе вводимого инсулина через несколько часов начинается обратное развитие, а при большой – через сутки и более очаг подвергается некрозу с последующим рубцеванием. Этот тип ложной гиперчувствительности к инсулину встречается крайне редко.

3. Местная реакция замедленного типа клинически проявляется через 6-12 часов после инъекции инсулина эритемой, припухлостью, жжением и уплотнением кожи в месте его введения, достигая максимума через 24-48 часов. Клеточную основу инфильтрата составляют лимфоциты, моноциты и макрофаги.

Аллергические реакции немедленного типа и феномен Артюса опосредованы гуморальным иммунитетом, а именно – циркулирующими антителами классов JgE и JgG. Гиперчувствительность замедленного типа характеризуется высокой степенью специфичности к вводимому антигену. Этот тип аллергических реакций не связан с циркулирующими в крови антителами, а опосредуется активизацией клеточного иммунитета.

Общие реакции могут выражаться крапивницей, ангионевротическим отеком Квинке, бронхоспазмом, желудочно-кишечными расстройствами, полиартралгией, тромбоцитопенической пурпурой, эозинофилией, увеличением лимфатических узлов, а в самых тяжелых случаях – анафилактическим шоком.

В патогенезе развития системных генерализованных аллергий к инсулину ведущая роль принадлежит так называемым реагентам – иммуноглобулиновым антителам класса Е к инсулину.

Лечение аллергических реакций на инсулин:

- назначение монокомпонентного свиного или человеческого инсулина,

- назначение десенсибилизирующих препаратов (фенкарол, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, кларитин и др.),

- введение гидрокортизона с микродозами инсулина (менее 1 мг гидрокортизона),

- назначение преднизолона в тяжелых случаях,

- если местные аллергические реакции долго не проходят, тогда проводят специфическую десенсибилизацию, которая состоит из последовательных подкожных введений инсулина, растворимого в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия в возрастающей концентрации (0,001 ЕД, 0,002 ЕД, 0,004 ЕД; 0,01 ЕД, 0,02 ЕД, 0,04 ЕД; 0,1 ЕД, 0,2 ЕД, 0,5 ЕД, 1 ЕД) с интервалами 30 минут. Если на введенную дозу инсулина возникает местная или генерализованная реакция, последующая доза гормонов уменьшается.

Липодистрофия – это очаговые нарушения липогенеза и липолиза, возникающие в подкожной клетчатке в местах инъекции инсулина. Чаще наблюдаются липоатрофии, то есть значительное уменьшение подкожной клетчатки в виде углубления или ямки, диаметр который в некоторых случаях может превышать 10 см. Значительно реже наблюдается образование избыточной подкожной жировой клетчатки, напоминающее липоматоз.

Существенное значение в патогенезе липодистрофий придается длительной травматизации тканей и разветвлений периферических нервов механическими, термическими и физико-химическими агентами. Определенную роль в патогенезе липодистрофий отводят развитию местной аллергической реакции на инсулин, а с учетом того, что липоатрофии могут наблюдаться вдали от места введения инсулина, то и аутоиммунным процессам.

Для предупреждения развития липодистрофий необходимо выполнять следующие правила:

- чередовать места инъекций инсулина чаще и вводить его по определенной схеме;

- последующую инъекцию делают как можно дальше от предыдущей;

- прежде, чем вводить инсулин, флакон необходимо в течение 5-10 минут подержать в руке, чтобы согреть до температуры тела (ни в коем случае не вводить инсулин сразу после изъятия из холодильника!);

- после обработки кожи спиртом необходимо подождать некоторое время, чтобы он полностью испарился для предупреждения попадания его под кожу;

- для введения инсулина пользоваться только острыми иглами;

- после инъекции необходимо слегка помассировать место введения инсулина, а при возможности – приложить тепло.

Лечение липодистрофий заключается, в первую очередь, в обучении больного технике инсулинтерапии, затем в назначении монокомпонентного свиного или человеческого инсулина. В.В.Талантов предложил с лечебной целью обкалывать зону липодистрофий, то есть вводить на границе здоровой ткани и липодистрофий инсулино-новокаиновую смесь: 0,5% раствор новокаина в объеме, равном лечебной дозе инсулина, смешивают и вводят один раз в 2-3 дня. Эффект, как правило, наступает в сроки от 2-3 недель до 3-4 месяцев от начала лечения.

 

 


Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!