РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И ЛИМФАДЕНИТЫ

Занятие № 6

Тема:Болезни слюнных желез: воспалительный и аутоиммунные, кисты слюнных желез, дисэмбриогенетические (дисрегенераторные) изменения, лимфоаденопатии. Эпителиальные опухоли слюнных желез.

 

     Цель занятия:

1. Изучить сущность заболеваний: сиалоаденит эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция слюнных желез, кисты слюнных желез, реактивных опухолеподобных слюнных желез, реактивный гиперплазий и лимфаденитов, болезни Ходжкина, неходжкинских лимфом, лимфомы Беркитта, грибовидного микоза, плазмоцитомы. 

2. Изучить клинико-морфологическую характеристику доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей больших и малых слюнных желез.    

3. Уметь различать на основании морфологической картины различные    онконозологические виды с учетом их гистогенеза.

4. Знать особенности роста, способность к рецидивированию и прогноз доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.

 

       

      Оснащения занятия. 

На столах студентов находятся микроскопы, планшеты с микропрепаратами: хронический сиалоаденит (г-э), ретенционная киста слюнной железы (г-э), слизистая киста слюнной железы (г-э), многокамерная киста слюнной железы (г-э), эпидемический паротит (г-э), цитомегалия околоушных слюнных желез (г-э),  туберкулез шейного лимфатического узла (г-э), лимфоузел при смешанноклеточном варианте лимфогранулематоза (г-э), неходжкинская лимфома, плазмоцитома, плеоморфорная аденома (г-э), миоэпителиома (миоэпителиальная аденома) (г-э), папиллярная цистаденолимфона (г-э), оксифильная аденома (г-э), мукоэпидермоидный рак (г-э), аденокистозная карцинома (г-э), ациноклеточный рак (г-э), низкодифференцированный рак (г-э).  

На столе преподавателя макропрепараты: хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы при слюннокаменной болезни, ретенционная киста малой слюнной железы губы, лимфоэпителиальная (боковая) киста шеи, лимфома Беркитта (слайд), лимфогранулематоз шейных лимфоузлов, плеоморфная аденома слюнной железы, папиллярная цистаденолимфона слюнной железы, мукоэпидермоидный рак слюнной железы.  

   

Теоретическое обоснование занятия.

 

Многообразие болезней больших и малых слюнных желез зависит от клеточного состава протоков и ацинусов, их взаимоотношений, функционального состояния и особенностей цито- и гистогенеза.

В настоящее время практически все исследователи — морфологи и эмбриологи считают, что большие слюнные железы и некоторые добавочные (малые слюнные железы губ) являются железами эктодермальной природы. Остальная группа, в основном малых желез полости рта, языка относятся, возможно, к железам энтодермального происхождения.

В полость рта открываются выводные протоки слюнных желез, которые подразделяются на большие (главные), имеющие органное строение, и малые (мелкие, добавочные), расположенные в различ­ных участках слизистой оболочки. Имеется также небольшое коли­чество сальных желез.

Выделяют три пары больших слюнных желез, лежащие за пре­делами слизистой оболочки полости рта. К ним относятся: около­ушные, поднижнечелюстные, подъязычные железы. Все слюнные железы являются сложными альвеолярными или альвеолярно-трубчатыми разветвленными железами. По характеру выделяемого сек­рета различают: белковые (околоушные), слизистые и смешанные — белково-слизистые железы. Поднижнечелюстные железы, наряду с чисто белковыми веществами, выделяют и слизистый секрет, и по­этому являются смешанными, как и подъязычные. Однако подъя­зычные железы секретируют больше слизи. Большие (главные) слюнные железы образованы из множества экскреторных единиц, состоящих из ацинусов и системы протоков.

Среди малых слюнных желез выделяют: железы губ, щек, твер­дого и мягкого неба, языка. Железы имеют различные размеры: от 0,1—0,7 см в диаметре в подслизистой оболочке слизистой части губы до отдельных, разбросанных групп слизистых желез в других областях. По строению малые слюнные железы являются сложными альвеолярно-трубчатыми железами. По характеру секрета относятся к смешанным — слизисто-белковым железам.

Согласно современным представлениям концевые отделы и про­токи выстилают определенные типы клеток. Предположительно протоковые системы развиваются из недифференцированных плюрипотентных клеток, находящихся на базальной стороне вставочных протоков (резервных базальных клеток).

Большие слюнные железы построены по единому плану. Они име­ют вид объемных органных образований, покрыты соединительнот­канной капсулой, от которой вглубь железы отходят прослойки, раз­деляющие ее на дольки. В каждой железе различают паренхиму и строму.

Паренхима слюнных желез образована эпителием. По гистоло­гической классификации все слюнные железы — сложные, разветв­ленные; имеют концевые отделы и систему выводных протоков.

Концевые отделы содержат два типа клеток — секреторные и миоэпителиальные, которые разделяются:

1) по форме — на альвеолярные и трубчатые,

2) по составу железистых клеток и характеру вырабатываемого секрета — на белковые, слизистые и смешанные.

Белковые (серозные) концевые отделы представляют собой аль­веолярные образования — ацинусы, состоящие из ацинарных белко­вых клеток — сероцитов.

В концевом отделе сероциты располагаются компактно и свя­заны друг с другом в апикальной части комплексами межклеточных контактов, включающими плотные, промежуточные соединения и десмосомы. Сероциты — базофильные клетки пирамидной формы с центрально расположенным или несколько смещенным базально ядром. Клетки вырабатывают жидкую слюну с высоким содержани­ем амилазы, гликозаминогликанов и солей. Они продуцируют также антимикробные вещества — лактоферрин и пероксидазу. Важным продуктом синтеза сероцитов служит секреторный компонент — микопротеин, обеспечивающий связывание, трансцитоз и выделе­ние в слюну секреторного IgA.

Слизистые концевые отделы состоят из слизистых клеток — мукоцитов — крупных светлых с темными уплощенными ядрами, смещенными в базальную часть, где располагается и синтетический аппарат. Мукоциты вырабатывают вязкую слизистую слюну, содер­жащуюгликопротеины и ряд муцинов.

Смешанные концевые отделы содержат как сероциты, так и мукоциты; сероциты располагаются к периферии от мукоцитов в виде групп, называемых серозными полулуниями, и выводят свой секрет через межклеточные канальцы.

Миоэпителиальные клетки — уплощенные, звездчатой формы, располагаются в концевых отделах между базальной мембраной и секреторными клетками, которые они охватывают снаружи своими отростками. Клетка содержит уплощенное ядро, в цитоплазме перинуклеарно сконцентрированы основные органеллы. В большом количестве имеются продольно ориентированные актиновые микрофиламенты. Внешняя клеточная мембрана образует многочислен­ные пиноцитарные пузырьки; в отдельных участках выявляются десмосомы, связывающие миоэпителиальные клетки с секреторными. Миоэпителиальные клетки рассматривают как вариант эпителиоцитов, специализированных на сократительной функции.

Система выводных протоков представлена: вставочными, исчер­ченными, междольковыми и общим выводным протоками.

Нам представляется, что нет необходимости в специальном раз­деле патологии давать подробную гистологическую характеристику клеток протоков слюнных желез, т.к. это достаточно четко изучается на курсе гистологии.

Следует только обратить внимание на следующий факт. Вста­вочные протоки содержат камбиальные элементы (базальные ре­зервные клетки) эпителия концевых отделов и системы выводных протоков. Эти клетки дифференцируются в ацинарные клетки и клетки протоков, участвуя, таким образом, в процессе физиологи­ческой и репаративной регенерации, правда, не всегда полной. Как было показано в исследованиях последнего десятилетия, эти клетки являются не единственными камбиальными элементами слюнных желез. В определенных условиях, особенно при патологических процессах с хроническим течением и с возрастом, в митотический цикл могут вступать клетки ацинусов, исчерченные, а также базаль­ные и главные клетки междольковых протоков. Это значительно чаще встречается в малых слюнных железах, не имеющих вставоч­ные протоки.

Кроме малых слюнных желез, в различных отделах слизистой оболочки полости рта встречаются сальные железы. Они располага­ются в подслизистом слое, либо небольшими группами, либо по­одиночке. Локализуются они, как правило, в слизистой оболочке верхней губы, углах рта, щеки и ретромолярной области. Выводные протоки сальных желез открываются на поверхность слизистой оболочки.

Вопрос о том, выполняют ли сальные железы слизистой оболоч­ки полости рта какую-либо специфическую функцию или отражают лишь цитогенетическую потенцию многослойного плоского эпите­лия в эмбриональном развитии, остается неясным. Большинство морфологов склонны считать присутствие сальных желез в слизистой оболочке полости рта как эктопическую локализацию сольных желез кожи. Во всяком случае, гипертрофия сальных желез слизистой оболочки ротовой полости (гранулы Фордайса) в сочетании с гипертрофией и усилением функции сальных желез кожи под тверждает это предположение.

Слюнные железы выполняют экзокринные и эндокринные функции. Экзокринная функция заключается в регулярном отделении в ротовую полость слюны. Слюна не только постоянно омывает поверхность слизистой оболочки полости рта и зубов, но и активно участвует в их трофике. В ее состав входят вода (около 99%), белковые вещества, в том числе ферменты, неорганические вещества, а также клеточные элементы (клетки эпителия, лейкоци­ты и др.). Состав слюны может меняться в зависимости от скорости ее секреции. Постоянное смачивание слизистой оболочки щек и губ слюной способствует акту артикуляции.

В настоящее время известно, по крайней мере, четыре функции слюны, определяющей экзокринные функции слюнных желез.

1. Пищеварительная — участие в процессах механической обра­ботки пищи, вкусовом восприятии и проглатывании; содержание ферментов, воздействующих на пищу не только в полости рта, но некоторое время и в желудке (амилаза, липаза, рибонуклеаза, протеазы).

2. Защитная (в том числе иммунная) — защита от механических и термических повреждений; содержание антимикробных ве­ществ (лизоцим, лактоферрин, пероксидазы, муцины, цистатины и др.), а также секреторных иммуноглобулинов — S-IgA, вызыва­ющих агрегацию патогенных микроорганизмов и препятствую­щих их прикреплению к поверхности эпителия слизистой оболоч­ки и зубов; очищение от патогенных микроорганизмов и пищевых остатков.

3. Минерализующая — содержание высокой концентрации ионов кальция, магния, фосфата и хлора, способствующих перемещению ионов в эмаль зуба с последующей ее реминерализацией при началь­ных стадиях кариеса; буферные свойства, способствующие нейтра­лизации кислот, вырабатываемых патогенными микроорганизмами, что предотвращает деминерализацию эмали.

4. Выделительная (экскреторная) — выделение продуктов метаболизма (мочевая кислота, креатинин, железо, йод и др.), лекарств, тяжелых металлов.

Эндокринная функция слюнных желез обеспечивается наличием в слюне биологически активных веществ типа гормонов — инсулина, паротина, глюкагона, тимоциттрансформирующего фак­тора (ТТФ), фактора гранулоцитопоэза (ФГ), фактора роста мезо­дермы (ФРМ), фактора роста нервов (ФРН), фактора роста эпите­лия (ФРЭ), фактора роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ), эритропоэтина. Все эти экстракты слюнных желез вызывают важ­нейшие физиологические эффекты, сходные с действием аналогич­ных гормонов и биологически активных веществ, секретируемых соответствующими эндокринными железами. Практически все ука­занные факторы выделяются не только в слюну, но также и в кровь. Слюнные железы активно участвуют в регуляции водно-солевого гомеостаза.

При исследовании больных с различными заболеваниями слюн­ных желез у врача-стоматолога имеется достаточно широкий набор как лабораторных, так и инструментальных методов исследования. В случаях воспалительных заболеваний слюнных желез обязатель­ным являются бактериологическое и бактериоскопическое исследо­вания отделяемого выводных протоков для определения микрофло­ры и чувствительности ее к антибиотикам. Практически во всех случаях, особенно при госпитализации, производится рентгеногра­фия (чаще интраоральным методом). Одним из объективных мето­дов исследования слюнных желез является контрастная рентгено­графия (сиалография). Этот метод исследования является основным при клинической верификации, особенно хронического сиалоаденита, слюннокаменной болезни и опухолей.

Использование и развитие метода контрастной рентгенографии при исследовании слюнных желез явилось мощным фактором в раз­работке специальных методов исследования, где основой их была рутинная рентгенография. К ним относят: стереорентгенографию, пантомосиалографию, сиалотомографию, сцинтиграфию и т.д.

На современном этапе при клинической диагностике различных заболеваний слюнных желез все чаще стали применять радиологиче­ский метод, в том числе с применением искусственных радиоактив­ных изотопов (радиосиалография), достаточно широко используется ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Надо от­дать должное клиницистам: они постоянно искали возможности использования сиалографии для исследования секреторной функ­ции слюнных желез, а вместе с этим раздельного получения секрета больших слюнных желез для бактериологического и цитологического исследований. Результатом развития этого направления при изучении болезней слюнных желез явилось изготовление набора слюнных зондов и специальных канюль для обследования и патогномоничного лечения основной группы болезней, и прежде всего больших слюн­ных желез.

Помимо цитологического исследования слюны к морфологическим методам относятся: диагностическая цитологическая пункция, пункционная и эксцизионная (инцизионная) биопсия.

Использование только одной диагностической цитологической пункции в клинике не всегда является целесообразным, так как про­цент ошибок, особенно в онкологической практике, может дости­гать больших цифр (50—75%). Диагностическая пункционная био­псия не получила широкого применения из-за технического несовершенства специальных пункционных игл и крайней осторож­ности хирургов-стоматологов в связи с частыми осложнениями в предоперационном периоде после получения биоптата слюнной железы (особенно малых) при опухолевом росте. Поэтому стомато­логи, даже в крупных специализированных стоматологических учреждениях, предпочитают морфологическую диагностику срочного или планового исследования операционного материала.

Правильное и логичное применение всех современных морфо­логических методов исследования операционного материала яви­лось мощным пусковым механизмом в клинико-морфологическом направлении изучения различных заболеваний слюнных желез, создании современной классификации болезней, которой мы и бу­дем руководствоваться в дальнейшем.

Среди различных заболеваний, развивающихся в слюнных железах, выделяют врожденные (дисэмбриогенетические) и приобре­тенные.

Ряд дисэмбрногенетических поражений в процессе жизнедеятель­ности организма человека могут участвовать в механизме развития различных приобретенных болезней слюнных желез. В основном это пороки развития, связанные с изменениями протоков: атрезия, сужения или эктазия, аномальные ветвления, дефекты стенок про­токов с формированием врожденных фистул. К врожденным заболе­ваниям, которые патогенетически не участвуют в развитии приобре­тенных, относят: аплазию или гипоплазию, эктопию (дистопия, гетеротопия), добавочные железы, смещение устья околоушного или поднижнечелюстного протоков.

Среди большой группы приобретенных болезней больших и малых слюнных желез наибольшее значение имеют: травматические по­вреждения (в том числе при хирургических вмешательствах), воспали­тельные поражения (сиалоадениты), аутоиммунные заболевания, слюннокаменная болезнь, опухоли и опухолеподобные поражения.

Такая последовательность в распределении отдельных болезней и повреждений нам представляется отнюдь не эмпирической. Практический, научный и учебно-методический опыт любого авто­ра учебника, методического руководства или монографии всегда должен стоять на фундаментальных исследованиях в этой области не только отдельных стран, но и крупных научных мегаполисов. Это, в конце концов, дает возможность любому исследователю отстаивать не только свои личные интересы в профессии, но и быть последовательным в защите интересов отечественной науки, кото­рая имеет вековые традиции.

Считается, что травматические повреждения в общем количест­ве больных с поражением челюстно-лицевой области — патология редкая и в мирное время является, как правило, результатом случай­ных травм или, что чаще, хирургических вмешательств. Однако в настоящее время необходимо учитывать два социальных фактора, постоянно способствующих увеличению количества больных с раз­личными травмами, — увеличение количества и расширение терри­торий, где конфликтные социально-экономические проблемы пытаются решить с применением оружия.

Клинико-морфологические проявления травм слюнных желез разнообразны и зависят от механизмов их развития, характера повреждающего оружия, протяженности деструкции самой железы и окружающих тканей, локализации повреждения.

При хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой облас­ти и в полости рта также необходимо учитывать: характер, объем оперативного вмешательства, технические особенности применяе­мых хирургических пособий. Кроме этого, всегда необходимо помнить, что не только сам факт травмы имеет значение во всех по­следующих изменениях слюнных желез. Постоянно надо учитывать возможности адекватного восстановления клеток протоков и ацинарных клеток, степень адаптивных процессов, включая защитные и иммунные реакции не только всего организма в целом, но и мест­ные, как специфические, так и неспецифические факторы. Мы не должны забывать, что любое повреждение слюнных желез, в том числе и травматическое, ведет к нарушению экзокринных и эндо­кринных функций, преимущественно больших желез. Это состояние непременно отражается на количестве и качественном составе слю­ны, что, естественно, приводит к нарушению репаративной регене­рации и неблагоприятному исходу, которые являются структурным плацдармом для развития таких болезней слюнных желез, как сиалоаденит, слюннокаменная болезнь, опухолеподобные и даже опухоле­вые поражения.

Среди неблагоприятных исходов травматических повреждений наиболее часто встречаются: рубцовое сужение, полное заращение общего слюнного или выводных протоков на различных уровнях, что ведет к развитию травматической кисты слюнной железы выше уровня поражения. Кроме этого, постоянно присутствующий мик­робный фактор в полости рта может явиться источником инфекции и через слюнные свищи стать патогенетическим фактором в разви­тии воспалительного процесса слюнной железы. Такой механизм развития сиалоаденита наиболее часто встречается в околоушных, подчелюстных и подъязычных железах.

Сиалоаденитом называют воспаление любой слюнной железы. Избирательное воспалительное поражение околоушной железы носит название паротита. Сиалоаденит может быть самостоятель­ным (первичным), но чаще является осложнением или существен­ным проявлением какого-либо другого заболевания (вторичный сиалоаденит). Пути проникновения инфекции в слюнные железы: интрадуктальный из полости рта, лимфогенный, гематогенный, контактный. Чаще поражаются околоушные железы, реже подниж­нечелюстные и очень редко подъязычные. В процесс может вовлекать­ся одна железа или одновременно две симметрично расположенные, иногда может быть множественное поражение желез. По течению выделяют острый и хронический сиалоаденит. По этиологии — вирусный, бактериальный, грибковый.

Вирусный сиалоаденит. Наиболее частыми видами острого сиало­аденита являются вирусный эпидемический паротит и цитомегаловирусный сиалоаденит.

Эпидемический паротит (свинка) — острое инфекционное забо­левание с развитием местных воспалительных изменений, преиму­щественно в интерстиции околоушных слюнных желез. Воспали­тельные изменения могут возникать и в других железистых органах, а также в ЦНС. Болеют чаще дети мужского пола в возрасте от 5 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особен­ностью эпидемического паротита являются распространение забо­левания во время эпидемических вспышек в ограниченных районах.

Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, относящийся к группе микровирусов. Заражение проис­ходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому воздушно-капельным путем. Возможна также передача вируса через предметы, которыми пользовались больные. Входными воротами являются слизистые оболочки полости рта, носа, глотки, с развитием последующей вирусемии и фиксацией вируса в слюнных и других железах. В слюнных железах вирус размножается и отсюда выделяется со слюной. Длительность заболевания составляет 9—10 дней и остав­ляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Макроскопически при эпидемичес­ком паротите наблюдается резкое увеличение обеих околоушных желез. Микроскопически в эпителиальных клетках ацинусов и клет­ках вставочных и исчерченных выводных протоков отмечается глу­бокая белковая дистрофия вплоть до некробиоза. В межуточной (интерстициальной) ткани возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление. В интерстиции железы отмечаются гиперемия, отек и значительная гистиолимфоцитарная инфильтрация. Анало­гичные изменения могут наблюдаться в яичках, яичниках, в подже­лудочной железе. Исход, как правило, благоприятный с полной репаративной регенерацией. При осложненных формах эпидемического паротита развивается орхит, оофорит, серозный менингит.

Цитомегаловирусный сиалоаденит — вирусная инфекция с преиму­щественным поражением ацинарных клеток выводных протоков и ме­жуточной ткани слюнных железы. Инфекция поражает детей раннего возраста (чаще до 2 лет), у взрослых бывает реже и протекает латентно.

Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус группы герпеса. В культуре тканей фибробластов человека вирус, образует типичные внутриядерные включения, и может быть выделен от больного из слюны, мочи, грудного молока, вагинального секрета, спермы, желчи, ликвора и свежей крови. Взрослые, как пра­вило, имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Патоге­нез заболевания точно не установлен. При локализованной форме чаще поражаются околоушные железы, где вирус фиксируется в аци­нарных и протоковых клетках и может существовать в виде латент­ной инфекции.

Патологическая анатомия. Макроскопически слюнные железы увеличены. Микроскопически наблюдаются весьма характерные изменения клеток ацинусов, вставочных и исчерченных выводных протоков, выраженные резким увеличением их и их ядер, с форми­рованием вокруг ядер ободков просветления («совиный глаз»). В межуточной ткани отмечается воспалительная гистиолимфоци­тарная инфильтрация на фоне полнокровия и отека. В исходе лока­лизованной формы цитомегаловирусного сиалоаденита, как прави­ло, в той или иной степени развивается склероз слюнной железы. При генерализованной цитомегалии помимо слюнных желез поражаются печень, почки, поджелудочная железа, легкие, головной мозг.

При средней и тяжелой формах гриппа, в период эпидемии может развиться вторичный гриппозный сиалоаденит. У большинства больных сиалоаденит при гриппозной инфекции может возникать во всех больших и, крайне редко, малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные, иногда одновременно околоушные и поднижнечелючстные слюнные железы. Вирус гриппа относится к РНК-содержащим миксовирусам с эпителиотропным действием, и поэтому все изменения в железе начинаются с повреждения ацинарных и клеток вставочных и исчерченных выводных протоков. Характер­ным клиническим признаком гриппозного сиалоаденита является быстрое развитие болезненного плотного инфильтрата в области слюнной железы или нескольких желез одновременно.

При микроскопическом исследовании, помимо дистрофических и некробиотических изменений ацинусов и клеток протокового эпителия, всегда можно видеть, в той или иной степени, выраженное серозное или серозно-фибринозное воспаление межуточной ткани на фоне гиперемии и отека. Очаговые и диффузные гистиолимфоцитарные инфильтраты по ходу стромы присутствуют в сочетании с гиперплазированными лимфоидными фолликулами по периферии железы или в рыхлой отечной капсуле. Исход острого гриппозного сиалоаденита почти всегда благоприятный. Однако быстрое нарастание воспалительных явлений при ослабленном организме, сни­женном иммунитете, при тяжелой форме гриппа быстро сопровож­дается активизацией вторичной инфекции. Это ведет к развитию осложненных форм сиалоаденита: гнойное воспаление, часто с абсцедированием; распространение гнойного воспаления на окружаю­щие ткани с формированием флегмоны; гнилостное и гангренозное воспаление с деструкцией железы.

Бактериальный сиалоаденит. Развитие сиалоаденита связано, как правило, с инфекцией. Бактериальные сиалоадениты вызывают раз­нообразные бактерии — стафилококки, стрептококки, микробы с выраженными протеолитическими ферментами, т.е. пептострептококки, бактероиды, палочка протея, клостридии.

Пути проникновения инфекции в железу различные: интраканаликулярный (стоматогенный, через протоки желез), гематогенный, лимфогенный, контактный. Острый сиалоаденит (чаще вторичный) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при инфекционных болезнях, сахарном диабете, сосу­дистых заболеваниях.

Этиология и патогенез. Как уже отмечалось выше, в физиологи­ческих условиях протоки слюнных желез и сами железы не содержат микрофлоры. Для развития сиалоаденитов необходимы предраспо­лагающие факторы, участвующие в патогенезе воспалительного поражения. Выделяют общие и местные факторы. К местным факторам чаще всего относятся: травматические повреждения железы или хирургические вмешательства, сужение или рубцевание протоков различного калибра, сдавление протоков опухолью. К общим факторам относятся тяжелые заболевания, сопровождающиеся уг­нетением иммунитета (снижение иммунного гомеостаза при инфек­ционных болезнях, иммунодефицита и др.), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к нарушению секреторной функции желез. Эти заболевания, нередко с хроническим течением, приводят к нарушению секреторной функции желез, а активная патогенная микрофлора участвует в пусковом механизме развивающегося воспаления.

Вторичные сиалоадениты бывают и неинфекционной природы, и развиваются они чаще всего при отравлении солями тяжелых металлов и лучевом воздействии.

Патологическая анатомия. Макроскопически при остром бактериальном сиалоадените происходит увеличение слюнной железы. Степень увеличения железы зависит не только от морфологической формы воспаления, но и от тех возможных осложнений, которые в ней встречаются.

По морфологическим формам сиалоаденит может быть серозным, очаговым или диффузным гнойным и, редко, гангренозным.

Микроскопическая картина всех форм сиалоаденита в слюнной железе практически ничем не отличается от аналогичных в других органах. При серозном и гнойном сиалоадените, в случаях благоприятного течения процесса, воспалительные явления в течение 2 недель стихают. Острые сиалоадениты, развивающиеся на фоне различных хронических заболеваний, предшествующих пороков развития слюнной железы, травматических повреждений и последствий хирургичес­ких вмешательств (послеоперационное сужение, стриктуры слюнного протока, кисты и свищи слюнной железы), как правило, сопровож­даются осложнениями. Среди них: образование крупных абсцессов с прорывом в окружающую клетчатку, расплавление клетчатки на боковой поверхности шеи с образованием флегмоны, расплавление стенки крупных сосудов с возможностью профузного кровотечения, развитие сепсиса (септикопиемия). Все вышеназванные осложнен­ные формы сиалоаденита могут закончиться летально.

Хронический сиалоаденит. Хронический сиалоаденит возникает в околоушных железах, далее, в порядке снижения частоты пораже­ния, поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах. По степени активности клинических проявлений — активный и не­активный. Так как хронический сиалоаденит нередко принимает характер рецидивирования, то выделяют две стадии: ремиссии и обострения. Частота обострения зависит не только от общей реак­тивности организма, привходящих дополнительных факторов, но и от морфологических форм сиалоаденита.

Этиология и патогенез. До настоящего времени многие вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и морфологическими форма­ми хронического сиалоаденита, остаются открытыми. Существует устоявшееся мнение, что хронически текущее воспаление слюнной железы может быть основой самостоятельного заболевания (первич­ный сиалоаденит). Исторически сложившееся, научно и практичес­ки подтвержденное представление — хронический сиалоаденит — это осложнение инфекционных заболеваний, слюннокаменной болезни, пороков развития и длительно существующих травматиче­ских повреждений с вторичными изменениями слюнных желез (вторичный сиалоаденит). Можно включить еще не один десяток болезней, которые, в той или иной степени, в условиях нарушенной нейроэндокринной регуляции, нарушенного иммунитета с активи­зацией микрофлоры полости рта могут стать звеньями в механизме развитии хронического сиалоаденита. Даже в учебниках, крупных руководствах и учебных пособиях, изданных в настоящее время, нет достаточно четкого представления о патогенезе, в общем, достаточно частой патологии слюнных желез.

И все-таки наиболее рациональная концепция патогенеза хро­нического сиалоаденита представлена нашими отечественными ис­следователями. Часто хроническое воспаление является вариантом затянувшегося гнойного процесса (вторичное хроническое заболе­вание), что характерно для различных вариантов недостаточности лимфоцитарных звеньев иммунитета. В других случаях запуском воспаления и Т-лимфоцитарных реакций является не собственно повреждение ткани, а возникновение активированных, долгоживущих макрофагов (первичное хроническое заболевание). Они, в свою очередь, генерируют и выделяют в среду широкий спектр веществ, запускающих и поддерживающих воспаление. В этом случае объем поврежденной ткани не имеет большого значения, т.к. носит вто­ричный характер, развиваясь под влиянием цитотоксических про­дуктов и катаболических ферментов, выделяемых активированными макрофагами — эффекторами процесса. Другие типы клеток, напри­мер лимфоциты, участвуют в воспалении на правах модуляторов ре­активности эффекторных клеток. В такой очаг могут периодически поступать нейтрофилы, обуславливая обострение основного процес­са и придавая ему деструктивный характер. Хроническое воспаление продолжает протекать с явлениями мононуклеарной инфильтрации, т.к. изначально запрограммировано на длительное течение. Следо­вательно, к первичному хроническому воспалению целесообразно относить те формы, в основе которых лежат стойкие мононуклеарные инфильтраты. Эти инфильтраты могут иметь диффузный харак­тер, распространяться по строме органа, либо иметь вид дискретных очагов — гранулем.

В последнее время показана роль иммунных механизмов в раз­витии хронических сиалоаденитов. Система Т-звена иммунитета количественно не изменена, но повышена спонтанная трансформация Т-лимфоцитов в бластные формы. Несмотря на увеличение уровня В-клеток в крови, общий уровень иммуноглобулинов не меняется, кроме увеличения содержания JdA. При этом количество SIgA не изменяется. Это свидетельствует о нарушении процесса в сборке моле­кул SIgA на стадии образования секреторных комплексов на поверх­ности эпителиальных клеток. При этой патологии не изменяется уровень циркулирующих иммунных комплексов. Аутоиммунные реакции к антигенам слюнной железы у больных с хроническим сиалоаденитом представлены сенсибилизацией к клеточным антигенам.

Патологическая анатомия. Макроскопически увеличенные железы имеют (как правило) гладкую поверхность. С окружающими тканями не спаяны, плотно-эластичной консистенции. При обост­рении железа приобретает тестовидную консистенцию, местами с элементами флуктуации. Микроскопически выделяют две основ­ные морфологические формы хронического сиалоаденита: интерстициальный (межуточный) продуктивный и протоковый (сиалодохит Куссмауля).

При гитологическом исследовании удаленной железы с интерстициальным сиалоаденитом определяется типичная картина хрони­ческого воспаления продуктивного характера с наличием очаговых или, чаще всего, диффузных гистиолимфоцитарных инфильтратов с наличием макрофагов. В той или иной степени, в зависимости от длительности процесса, отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с атрофией ацинарных и протоковых струк­тур. Местами можно видеть наличие кистознорасширенных прото­ков, с атрофией эпителия в них, с содержанием секрета в просвете.

Постянно, в зависимости от характера разрастающей фиброзной ткани, встречаются участки сохранившихся ацинусов и концевых протоков с гиперплазированными клетками. Отдельные фокусы еще поранившейся ткани железы представлены гипертрофированными ацинусами с гиперплазированными клетками вставочных и исчер­ченных выводных протоков. В период обострения помимо продуктивной тканевой реакции с явлениями нарастающего склероза име­ются очаговые или диффузные участки гнойного воспаления, местами с образованием микроабсцессов. По мере распространения гнойного воспаления увеличивается степень деструкции не только поврежденной ткани, но и сохранившейся, чаще всего ближе к кап­суле железы. У некоторых больных после удаления плотной железы при микроскопическом исследовании отмечается значительно выра­женный склероз с наличием рубцовой облитерации протоков, пол­ным отсутствием ацинусов и с присутствием значительного количе­ства склерозированных сосудов различного калибра (хронический фиброзирующий сиалоаденит).

При хроническом протоковом сиалоадените (сиалодохит) мик­роскопическая картина представлена ацинусами и концевыми про­токами, между которыми имеются диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеарных лейкоцитов. Выводные протоки на большем протяжении расширены и выстланы местами многорядным кубическим эпителием. В стенке междольковых выводных протоков эпителиальный слой на большем протяже­нии представлен клетками в состоянии некробиоза. В некоторых участках эпителиальные клетки сохранены и гипертрофированы. Степень склеротических изменений менее выражена, чем при интерстициальном сиалоадените.

Исходы зависят от длительности существующего процесса и частоты рецидивов. При редких рецидивах в исходе процесса раз­вивается цирроз. Частые рецидивы сопровождаются наличием зна­чительного количества крупных кист с элементами гнойного вос­паления. Нередко морфологическая картина в удаленной железе представлена типичным процессом, характерным для слюннокаменной болезни.

Редкой формой бактериального поражения слюнных желез является развитие туберкулезного сиалоаденита.

Длительное время считалось, что поражение слюнных желез при туберкулезе возможно в условиях лимфогенной и гематогенной генерализации первичного и генерализованной формы гематогенного туберкулеза. В последние годы увеличилось число случаев тяжелых форм туберкулезного лимфаденита лица, шеи и слизистой оболочки полости рта. При алиментарном заражении первичный туберкулез­ный комплекс может развиваться не только в кишечнике, но и в сли­зистой оболочке полости рта, миндалинах, слюнных железах.

Гематогенная форма прогрессирования первичного туберкулеза и генерализованная форма гематогенного туберкулеза вызывают образование в слюнных железах мелких — милиарных — и крупных очагов. При туберкулезе могут поражаться и большие, малые слюн­ные железы.

Актииомикотические поражения слюнных желез. Актиномицеты — нормальные обитатели слизистой оболочки полости рта человека. Они обнаруживаются в содержимом десневой бороздки (поддесневом зубном налете). В определенных условиях актиномицеты вызы­вают развитие двух заболеваний: кариеса (в ассоциации с другими, бактериями) и актиномикоза. Они могут быть выделены из кариоз­ных полостей, периапикальных тканей, куда проникают через канал корня. Актиномикоз — заболевание, вызываемое гифообразующими бактериями рода Actinomyces. Необходимо обратить внимание на то, что буквальный перевод с греческого термина актиномицеты (лучи­стые грибы) может вызвать неправильные ассоциации с принадлеж­ностью этих микроорганизмов к виду грибов. На самом деле актино­мицеты не имеют оформленного ядра и поэтому относятся к прокариотам (бактериям). Исторически утвердившийся в научной литературе и привычный большинству исследователей термин актиномицеты для удобства оставлен за этим видом микроорганиз­мов. При подкожной и глубокой формах актиномикоза поднижнечелюстной, а также области щек возможно разрушение капсулы слюн­ной железы и распространение процесса на железистую ткань.

Этиология и патогенез. Большинство актиномицетов, обитаю­щих в полости рта, — аэробы. При патологических процессах, чаще всего одонтогенной природы, аэробные актиномицеты переходят в анаэробную форму и вместе с другими бактероидами развиваются в некротической ткани пульпы зуба, деструктивных очагах периодонта, патологических зубных карманах при пародонтите. Большое значение в развитии актиномикоза и в распространении его в ткани челюстно-лицевой области играет смешанная инфекция — преиму­щественно анаэробные микроорганизмы.

Для развития актиномикоза в организме человека нужны особые условия: снижение неспецифической защиты или значительное на­рушение иммунобиологической реактивности организма в ответ на внедрение инфекционного агента. Большое значение имеют местные патогенетические причины — одонтогенные или стоматогенные воспалительные заболевания, а также повреждения тканей, нарушающие нормальный симбиоз актиномицетов и другой микрофлоры. Местом внедрения актиномицетов в челюстно-лицевой области являются кариозные зубы, патологические десневые карманы, поврежденная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при актиномикозе находятся в прямой зависимости от реактивности организма — факторов его специфической и неспецифической защиты. Это обусловливает характер тканевой реакции — преобла­дание и сочетание экссудативных и пролиферативных изменений.

При попадании актиномицетов в ткань слюнной железы вокруг него развивается воспаление с формированием небольшого гнойника. Вокруг него происходит пролиферация макрофагов, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, появляются ксантомные клетки и новообразованные сосуды. Образуется актиномикотическая гранулема. В центре актиномикотической гранулемы происхо­дит деструкция ткани. Макрофаги окружают друзы актиномицета, внедряются вглубь, захватывают фрагменты мицелия и мигрируют и соседние ткани. Так формируются вторичные гранулемы, которые, спиваясь, образуют обширные очаги актиномикотического пораже­ния, в которых участки гнойного расплавления окружены грануля­ционной, а затем и фиброзной тканью.

Заболевание течет длительно, распространение актиномикоти­ческого инфильтрата происходит по клетчатке, а актиномицеты могут распространяться лимфогенным и гематогенным путем.

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) — заболевание, которое характеризуется образованием конкрементов (камней) в ацинусах, а чаще всего в протоках слюнных желез. Заболевание встречается почти в два раза чаще у мужчин среднего возраста, чем у женщин. Преимущественно поражается поднижнечелюстная железа, в около­ушной камни образуются редко, подъязычная железа практически никогда не поражается.

Этиология и патогенез. Образование камней связывают с пред­шествующими врожденными пороками, дискинезией, стриктурами или сдавлением протоков (нарушение оттока слюны), попаданием и протоки инородных тел. Все это ведет к нарушению состава слюны с увеличением содержания в ней белков, фосфатов и карбонатов кальция и нередко к хроническому сиалоадениту, который в этом случае приобретает характер калькулезного.

Механизм развития слюннокаменной болезни обусловлен взаимодействием перечисленных этиологических факторов: при застое слюны в протоках происходит повышение ее вязкости и увеличение содержание белков и солей. Соли начинают кристаллизоваться и выпадать на белковом матриксе, формируя конкременты. Этому весьма способствует хронический воспалительный процесс, ycyryбляющий как дискинетические явления, так и нарушения состава секрета, поскольку к слюне прибавляется воспалительный экссудат, также богатый белковым компонентом. Увеличивающиеся конкременты усугубляют нарушение оттока и создают еще более благоприятные условия для воспаления, создавая порочный круг.

Патологическая анатомия. Камни встречаются внутри протоков и железистых структур. Величина их бывает разной, от нескольких миллиметров до 2—2,5 см в диаметре. Микроскопически изменения характеризуются наличием диффузного воспаления продуктивного характера (диффузный интерстициальный сиалоаденит). Воспаление часто обостряется, становится гнойным. Протоки заметно paсширены, по ходу стромы в стенке протоков отмечается картин склероза. В сохранившихся дольках отмечаются явления регенерационной гипертрофии.

Исход: процесс практически необратим. При слюннокаменной болезни необходимо удаление пораженной слюнной железы. В случаях, когда железа не удалена, с течением времени в ней развиваются цирротические изменения с резким нарушением экскреторно и инкреторной функций. Поскольку хроническое воспаление в пораженной железе имеет тенденцию к обострению, имеется рис абсцедирования с прорывом абсцесса в окружающие ткани и развитием обширных флегмон.

Особую группу заболеваний слюнных желез составляют аутоиммунные поражения при ревматических болезнях, активном хроническом вирусном гепатите и струме Хашимото, синдроме Шегреги и синдроме Микулича (сухой синдром).

Для сухого синдрома Шегрена характерно поражение всех слюнных желез, что сопровождается ксеростомией (сухость слизистой оболочки рта), слезных желез с развитием ксерофтальмии и суставов с формированием полиартрита. Он протекает как изолированое заболевание (первичная форма, или болезнь Шегрена). Чаще всего связан с другими аутоиммунными заболеваниями (вторичная форма). Среди этих заболеваний чаще всего встречается ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит, склеродермия и тиреоидит.

Синдром (болезнь) Шегрена в основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, редко встречается у детей.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наиболее признанной является гипотеза об аутоиммунном характере процесса. Предполагается, что аутоиммунные нарушения являются следствием нарушений генетического и иммунологического контроля за функцией защитной системы организма. О генетической предрасположенности синдрома Шегрена свидетельствует носительство больными HLA-B8- и НLА-DR3-антигенов гистосовместимости.

В настоящее время некоторые исследователи считают, что вероятным этиологическим фактором в развитии этой патологии явля­ются вирусы, имеющие определенную тропность к лимфоидной тка­ни. Одним из них являются вышеназванные вирусы с участием протоонкогена.

Патологическая анатомия. Макроскопические изменения и слюнной железе ограничиваются только ее увеличением, сопро­вождаясь уплотнением ткани. Микроскопически — в определенной степени все укладывается в морфологическую картину аутоиммун­ною воспаления: очаговая лимфогистиоцитарная пролиферация стромы железы, повреждение ацинарных клеток в виде дистрофии и некроза с последующим разрастанием соединительной ткани. В лимфоидном инфильтрате содержатся преимущественно активированные СД4+ Т-лимфоциты-хелперы, а также В-лимфоциты, вклю­чая плазматические клетки, которые местно секретируют антитела.

Для синдрома Микулича характерно поражение больших и малых слюнных желез и слезных желез, которые увеличиваются и уплотня­ются; процесс также сопровождается ксеростомией и ксерофтальмией. Поражения суставов при этом не наблюдается.

Микроскопически в больших и малых слюнных железах при аутоиммунных поражениях выявляется хроническое диффузное вос­паление, выражающееся в массивной лимфогистиоцитарной и макрофагальной инфильтрации стромы с атрофией ацинарных отделов.

Исход при всех этих поражениях зависит от характера течения основного заболевания, но чаще неблагоприятный: атрофия и скле­роз железы со снижением или выключением ее функций.

 

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Кисты слюнных желез. Кисты чаще развиваются в малых слюн­ных железах. Причиной образования кист является травма выводно­го протока, пороки развития протоков, хронический сиалоаденит, сиалолитиаз, иногда — склероз после оперативного вмешательства. Различают ретенционные и слизистые кисты. Макроскопически ретенционная киста располагается под слизистой оболочкой в виде шаровидного возвышения с четкими границами, иногда флуктуи"рующего. Микроскопически стенка кисты представлена соединительной тканью, выстлана уплощенным эпителием. Содержимое кист прозрачно, при осложнении (инфицировании) киста содержит гной. Слизистая киста макроскопически напоминает опухоль. После удаления нередко рецидивирует. Микроскопически имеет тонкую соединительнотканную стенку, в просвете — скопление слизистой жидкости и множество слизистых клеток.

Одной из наиболее сложных в плане механизма развития являете киста подъязычной слюнной железы гранула, «лягушачья опухоль». Киста располагается в переднебоковом отделе дна полости рта, вблизи уздечки языка. Прежнее название кисты — «лягушачья опухоль» — связано с локализацией и видом, сходной с гортанным пузырем лягушки. Киста всегда связана с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Микроскопическая картина все редко встречающихся кист больших слюнных желез ничем не отличается от строения кист другой локализации. Основным отличием является характер внутренней эпителиальной выстилки и состав содержимого кисты. Например, кисту с мукоидным содержимым называют мукоцеле.

Реактивные опухолеподобные поражения слюнных желез. К реактивным опухолеподобным поражениям слюнных желез относят: доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз. Эти поражения проявляются увеличением в размерах слюнных желез, чаще околоушных, и имеют сходную клиническую картину с опухолями. Гистологически эти образования имеют значительные отличия.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение характеризуется диффузной лимфоцитарной инфильтрацией с замещением внутридольковых протоков и атрофией железистой паренхимы. Среди лимфоцитарного инфильтрата обнаруживаются островки миоэпителиальных клеток. Это поражение может проявляться при аутоим­мунных заболеваниях. Редко процесс может перейти в злокачествен­ную лимфому или недифференцированную карциному.

Сиалоз характеризуется гипертрофией серозных ацинарных клеток, которые содержат много мукоидного вещества, в межуточной ткани серозный отек. Это поражение наблюдается при гормональ­ных нарушениях (недостаточность функции яичников и щитовид­ной железы), при циррозе печени, хроническом алкоголизме.

В настоящее время по механизму развития выделяют гормональ­ные, нейрогенные, алиментарные сиалозы. Исходом сиалоза является липоматоз слюнной железы.

Онкоцитоз характеризуется увеличением размеров ацинарных клеток с образованием эозинофильной зернистости в их цитоплазме (онкоциты). Функциональная роль онкоцитов в слюнных железах, а также в некоторых других органах (щитовидная и околощитовидна железы), окончательно не определена. Традиционный взгляд на онкоциты как на возрастные изменения клетки не согласуется с ультраструктурными признаками и с их активным участием в обмене биогенных аминов. По современному представлению, эти клетки могут отражать состояние нарушенных взаимоотношений с другими экзокринными и эндокринными органами как проявление патологической регенерации.

 

КИСТЫ КОЖИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И ШЕИ

Эпидермальные и дермоидные кисты имеют дизонтогенетическое происхождение. Макроскопически эти кисты мало отличаются друг от друга. Микроскопическое исследование позволяет различить их структурное строение.

Стенка эпидермальной кисты состоит из соединительной ткани, выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием без придатков кожи. В просвете кист накапливаются кератиновые массы. Стенка дермоидной кисты представлена соединительной тканью, выстлана многослойным плоским эпителием с придатками кожи: волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В просвете дермоидных кист — кератиновые массы, секрет сальных желез и волосы. Дермоидные кисты встречаются достаточно редко, крайне редко могут локализоваться в мягких тканях дна полости рта.

Лимфоэпителиальная (боковая, бранхиогенная) киста шеи является пороком развития, образуется из эпителиальных островков второй жаберной дуги и глоточного кармана, локализуется под кожей в толще мышц у переднего края грудинноключичнососцевидной мышцы. Макроскопически имеет шаровидную форму до 10 см в диаметре. Полость заполнена кашицеобразными массами. Микроскопически стенка кисты представлена толстым слоем соединительной ткани с инфильтратом из лимфоцитов с формированием лимфоидных фолликулов, выстлана местами многослойным плоским, местами высоким призматическим эпителием. Осложнение — нагноение с образованием свищевых ходов.

Срединная киста шеи локализуется под кожей в толще мышц между щитовидным хрящем и подъязычной костью по срединной линии, образуется из остатков редуцированного эмбрионального щитовидного протока. Макроскопически представляет собой по­лость с толстой стенкой, содержимое часто гнойное. Микроскопи­чески стенка представлена соединительной тканью с гнездами недифференцированного эпителия и островками ткани щитовидной железы. Киста выстлана многослойным плоским или мерцательный цилиндрическим эпителием. Осложнения — образование свищевых ходов, которые открываются ниже подъязычной кости. К средин­ным кистам шеи по общности патогенеза относят и кисты корня языка.

Патология поднижнечелюстных, подъязычных и шейных лимфати­ческих узлов (лимфоаденопатии). В лимфатических узлах этой лока­лизации могут развиваться реактивные воспалительные (лимфаде­ниты) и гиперпластические процессы, опухоли (лейкоз, лимфомы), а также метастазы злокачественных опухолей, чаще всего из орофа- циальной области (регионарные метастазы), реже — отдаленные метастазы опухолей других органов (молочной железы, почек, желудка и др.). Увеличение различных групп лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подъязычных и шейных) воспалительного генеза возникает при вирусных и бактериальных инфекционных заболеваниях, а также при воспалительных процессах в зубочелюстной системе, органах полости рта, мягких тканях шеи. Поражение лимфатических узлов при туберкулезе является следствием лимфогенного проникновения инфекции из первичного очага в легком при лимфожелезистой генерализации процесса или из компонентов первичного туберкулезного комплекса при локализации первичного аффекта в полости рта. При сифилисе поражение лимфоузлов рас­сматриваемых групп развивается при локализации твердого шанкра на слизистой оболочке полости рта или на губах. Среди лимфом в уз­лах этих групп чаще развивается лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома.

 

ЛИМФАДЕНОПАТИИ

Наиболее частыми формами патологических изменений лим­фатических узлов являются доброкачественные реактивные гиперплазии, лимфадениты и опухоли. Нередко в процесс вовле­каются лимфатические узлы челюстно-лицевой области и шеи, в связи с чем изучение данной проблемы актуально для врачей- стоматологов.

 

РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И ЛИМФАДЕНИТЫ

Реактивная гиперплазия лимфатических узлов — гиперплазия лимфоидной ткани лимфоузлов при выраженном иммунном ответе. При этом лимфатические узлы увеличиваются в размерах, мягкоэластической консистенции, в типичных случаях их диаметр превышает 2 см. Хронической (персистирующей) реактивной гиперплазией обозначают процесс, протекающий длительно (обычно более 2 мес). У детей увеличение лимфатических узлов может быть выражением минерализованной гиперплазии лимфоидной ткани при лимфатикогипопластическом диатезе (status thymicolymphaticus). При остром течении процесса его называют острой реактивной гиперплазией. Одни авторы выделяют также острейшую форму реактивной гипер­плазии, развивающуюся на введение вакцины, другие рассматривают их как поствакцинальные лимфадениты.

Выделяют несколько морфологических вариантов реактивной гиперплазии. Из них наиболее часто встречаются фолликулярная, паракортикальная гиперплазия и реактивный гистиоцитоз синусов. При фолликулярной гиперплазии обычно происходит увеличение размеров и числа вторичных фолликулов (фолликулов со светлыми центрами) в коре лимфоузла. При резко выраженной фолликуляр­ной гиперплазии вторичные фолликулы занимают всю паренхиму лимфоузла. В типичных случаях вторичные фолликулы при этом имеют неправильную форму (например, форму песочных часов), различные размеры (полиморфизм фолликулов), в отличие от фол­ликулярной лимфомы, при которой, как правило, фолликулы оди­накового размера, округлой формы. Светлый центр вторичных фолликулов представлен различными клетками: малыми расщеплёнными клетками (центроцитами), большими расщепленными и нерасщепленными клетками (центробластами), фолликулярными дендритными клетками, обеспечивающими презентацию антигена центроцитам, а также умеренным количеством макрофагов, в цито­плазме которых определяется множество апоптозных телец, образу­ющихся при разрушении лимфоцитов. Обильная светлая цитоплаз­ма макрофагов придает зародышевому центру фолликула картину «звездного неба».

Реактивная гиперплазия с лизисом фолликулов. Лизисом фолли­кула называется своеобразная деформация терминального центра вторичного фолликула, когда он распадается на фрагменты вследст­вие пенетрации (проникновения) в светлый центр лимфоцитов мантии. Такое изменение выявляется чаще всего в лимфоузлах при ВИЧ-инфекции, но может быть обусловлено и другими процесса ми, например, просто кровоизлиянием в зародышевый центр фолликула.

Цветущая реактивная фолликулярная гиперплазия. Цветущая (флоридная) реактивная фолликулярная гиперплазия ткани лимфатических узлов может иметь характер идиопатического поражения или быть ассоциированной с такими процессами, как ревматоидная лимфаденопатия, сифилитический лимфаденит, токсоплазменный лимфаденит и плазмоклеточный вариант болезни Каслмэна. Идиопатическая форма обычно встречается у молодых взрослых, как правило, с вовлечением одного лимфоузла поднижнечелюстной или шейной областей. Лимфоидные фолликулы при этом четко отделены друг от друга и преимущественно распределены в корковом веществе. В большинстве случаев фолликулярной лимфомы фолликулы расположены тесно и рассеяны по всей ткани лимфоузла. При реактивной гиперплазии фолликулы часто различны по форме и размерам (иногда гантелевидные или извитые), имеют четко определяемую мантию. Они содержат гетерогенную популяцию клеток фолликулярного центра (крупные клетки часто преобладают нал мелкими) с признаками митотической активности и с рассеянными между ними макрофагами с окрашенными тельцами.

Специфические варианты лимфаденопатии часто сопровож­даются характерными для этих заболеваний гистологическим изменениями помимо реактивной фолликулярной гиперплазии. При ревматоидной лимфаденопатии, как правило, выражен интерфолликулярный плазмоцитоз, а в синусах обычно обнаруживаются нейтрофильные гранулоциты. При сифилитическом лимфадените капсула лимфоузла часто утолщена, с признаками воспалительных изменений, характерен плазмоцитоз и венулиты, иногда встречаются гранулемы. При токсоплазменном лимфадените обнаруживаются многочисленные моноцитоидные В-лимфоциты и эпителиоидные гистиоциты, рассеянные поодиночке или собранные в мелкие группы. Некоторые эпителиоидные гистиоциты могут располагаться в герминальных центрах фолликулов. При плазмоцитарном вариант болезни Каслмэна реактивные фолликулы, часто содержащие PAS-позитивный эозинофильный материал, отделены друг от друга значительным инфильтратом из плазматических клеток, распространя­ющимся на все отделы коры лимфоузла. Несмотря на перечисленные морфологические признаки, для правильной диагностики требуются знания клинической картины заболевания, а в некоторых случаях специальные исследования.

ВИЧ-подобная лимфаденопатия (AIDS-related lymphadenopathy).  Эксплозиная (англ. explosive — взрывной) фолликулярная гиперплазия при этом весьма напоминает фолликулярную лимфому. Это поражение характеризуется гиперплазией фолликулов, многие из которых приобретают вид «обнаженных» («голых») светлых центров вследствие недостаточно развитой мантийной зоны; лизисом фолликулов (разрушение сети фолликулярных дендритных клеток и кровоизлияния в светлые центры); наличием поликариоцитов в светлых центрах и за их пределами, а также заметным количеством моноцитоидных В-клеток. Несмотря на то, что мантия фолликулов чисто недостаточно выражена, о реактивной природе лимфоидных фолликулов можно с уверенностью судить на основании обнаруже­ния клеточной поляризации и обилия активных макрофагов.

Прогрессивная трансформация светлых центров — доброкачественное поражение неизвестной этиологии. Изредка она предшествует развитиию болезни Ходжкина, особенно нодулярного типа с преобла­данием лимфоцитов. Микроскопически процесс характеризуется наличием рассеянных крупных «экспансивно трансформирован­ных» фолликулов, расположенных среди реактивных фолликулов типичного вида. Трансформированные фолликулы образованы пре­имущественно малыми лимфоцитами, а также разрозненными В-клетками фолликулярного центра, которые располагаются поодиночке или формируют иррегулярные мелкие группы.

Реактивная лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции. В начале забо­левания происходит увеличение за счет фолликулярно-паракортикальной гиперплазии всех групп лимфатических узлов (генерализо­ванная лимфаденопатия как проявление гиперпластической стадии изменений лимфоидной ткани). При морфологическом исследова­нии характерным является истончение или деструкция мантии реак­тивных фолликулов, которая выглядит как бы «изъеденной молью» из-за очагового исчезновения лимфоцитов. Могут выявляться также увеличение числа плазматических клеток в ткани лимфоузла, проли­ферация и набухание эндотелия сосудов.

В финале ВИЧ-инфекции (стадия СПИД) наблюдается атрофия лимфатических узлов (инволютивная стадия изменений лимфоидной ткани). При прогрессировании ВИЧ-инфекции происходит уменьше­ние фолликулов и истончение паракортикальной зоны за счет сниже­ния числа лимфоцитов. Между фолликулами увеличивается содержа­ние бластных форм лимфоидных клеток, плазматических клеток и макрофагов. Характерно развитие гистиоцитоза синусов и обнаже­ние ретикулярной стромы. Нередко развивается диффузный фиброз.

Лимфадениты — воспалительные поражения ткани лимфатических узлов. Лимфадениты необходимо отличать от реактивной гиперплазии, которая может не сопровождаться воспалительными изменениями. Однако чаще гиперплазия и воспаление сочетаются. Степень выраженности и характер воспалительных изменений при этом могут быть различными. Так, персистирующая (длительная) реактивная гиперплазия, как правило, сопровождается развит хронического неспецифического лимфаденита, т.к. при длительно сохраняющемся иммунном ответе в ткани лимфоузла возникают повреждения и, следовательно, формируется воспалительная реакция. В одних случаях воспалительные изменения минимальны, в других — преобладают над иммунным ответом.

I. Клинико-морфологическая классификация лимфаденитов:

· острые и острейшие лимфадениты;

· хронические лимфадениты (неспецифические и специфичские).

II. Особые клинико-морфологические варианты лимфаденитов:

· аденофлегмона;

· болезнь Каслмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярная гиперплазия);

· некротический лимфаденит Кикучи—Фуджимото; .

· болезнь Росаи—Дорфмана (гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией);

· дерматопатический лимфаденит (дерматопатическая лимфаденопатия).

Аденофлегмона — тотальное гнойное воспаление ткани лимфоузла. Лимфатический узел представляет собой «мешочек» с гноем.  Аденофлегмону можно рассматривать как крайнее выражение острого гнойного лимфаденита.

Болезнь Каслмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярна гиперплазия) — реактивное разрастание лимфоидной ткани и сосудов. Этиология болезни Каслмэна не известна. Как правило, болеют дети. Поражаются в основном лимфатические узлы средостения (в 75% случаев) и забрюшинного пространства. Иногда процесс возникает вне лимфатических узлов (экстранодально), например в селезенке. Различают два клинико-морфологических варианта болезни Каслмэна: гиалино-васкулярный и плазмоцитарный. Заболевание может проявляться поражением одной группы лимфоузлов или нескольких (мультицентричный вариант). Гиалино-васкулярный ва­риант протекает более благоприятно; в лимфоидных фолликулах при этом происходит разрастание фиброзной ткани с развитием ее гиалиновой дистрофии. Плазмоцитарный вариант сопровождается накоплением в пролиферирующей лимфоидной ткани плазматических клеток. После оперативного удаления пораженных лимфоузлов обычно наступает полное выздоровление. Мультицентричный тип болезни Каслмэна протекает наиболее тяжело, т.к. в процесс вовлечены различные группы лимфатических узлов, а также внутренние органы.

Лимфаденит Кикучи—Фуджимото — острый лимфаденит неяснойэтиологии с развитием некроза в паракортикальной зоне. Болеют в основном молодые женщины, страдающие системной красной волчанкой. В ряде случаев лимфаденит Кикучи—Фуджимото предшествует развитию системной красной волчанки. Поражаются глав­ным образом шейные лимфатические узлы. При микроскопическом исследовании, кроме некроза паракортекса, обращают на себя внимание пролиферация макрофагов с характерно серповидной деформацией ядра и практически полное отсутствие нейтрофильных гранулоцитов.

Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи-Дорфмана) — заболевание неясной этиологии, при котором происходит значительное увеличение различных групп лимфоузлов и тогда поражаются внутренние органы. Описаны летальные исходы. Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофагов (гистиоцитов), в основном в синусах (отсюда и название болезни). Макрофаги активно фагоцитируют лимфоидные клетки. Предполагается аутоиммунная природа процесса: лимфоциты по какой-то причине становятся чужеродными и разрушаются макрофагами. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни, но заболевание встречается и у взрослых.

ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Склероз ткани лимфатических узлов. Очаговый и периваскулярный склероз обычно представляет собой исход лимфаденитов. Он развивается также при воздействии ионизирующего излучения (радиогенный фиброз в исходе лучевого лимфаденита), используемого в терапии злокачественных новообразований и ряда неопухолевых поражений. Фибропластические изменения при этом возни­кают в тех случаях, когда лимфоузлы оказываются непосредственно в зоне облучения.

Макроскопически узлы несколько увеличены, уплотнены, на разрезе ткань светло-серая с определяемыми иногда прослойками белесоватой ткани. При микроскопическом исследовании определяются утолщение капсулы за счет грубого склероза, наличие в ней единичных, паралитически расширенных сосудов микроциркуляции и слабо выраженной. лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Лимфоидная ткань узлов коры, паракортекса, мозгового вещества подвергается атрофии различной степени выраженности. Признаки гистиоцитоза синусов отсутствуют или незначительно выражены.

ЛИМФОМЫ

Основными первичными новообразованиями лимфоузлов являются лимфомы (злокачественные лимфомы).        

Определение. Лимфомы — злокачественные новообразования, развивающиеся из лимфоцитов, их предшественников и производных. До сих пор принято обозначать эти опухоли термином «злокачественные лимфомы», однако следует помнить, что понятия «доброкачественные лимфомы» в современных международных гистологических классификациях не существует.

Классификация. В настоящее время общепринятой система классификации лимфом является второе издание классификации лимфоидных опухолей ВОЗ (2000), согласно которому все лимфомы подразделяются на три группы:

· лимфомы из В-клеток, их предшественников и производных (плазмоцитов);

· лимфомы из Т- и ЕК(1ЧК)-клеток, а также их предшественников;

· болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина).

Первые две группы лимфом традиционно обозначают термином неходжкинские лимфомы (т.е. лимфомы, не относящиеся к болезни Ходжкина).

В онкоморфологии лимфомы гистологически прежде всего paзделяют на три группы — фолликулярные, фолликулярно-диффузные и диффузные — в зависимости от того, формируют или нет опухолевые клетки структуры, напоминающие вторичные лимфоидные фолликулы, и насколько выражен фолликулярный или диффузный рост опухоли. В зависимости от величины опухолевых клеток выделяют мелкоклеточные, смешанноклеточные и крупноклеточные лимфомы.

 

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА

Определение. Фолликулярная лимфома (прежнее название нодулярная лимфома) — В-лимфома, клетки которой формируют структуры напоминающие нормальные вторичные лимфоидные фолликулы.

Клинико-морфологические особенности. Показатели заболеваемости фолликулярной лимфомой сильно различаются в разных стра­нах Так, в США она составляет примерно 30% всех неходжкинских лимфом, в Британии и Германии — около 20%, в Азии и Африке — около 10%. В России эта опухоль встречается редко. Фолликулярной лимфомой болеют преимущественно взрослые (средний возраст 55 лет). В возрасте до 20 лет фолликулярная лимфома практически не встречается, поэтому таким лицам диагноз фолликулярной лим­фомы необходимо ставить крайне осторожно с обязательным прове­дением дополнительных (иммуногистохимических и молекулярнобиологических) исследований.

Макроскопически пораженные лимфоузлы, реже другие органы обычно увеличены, часто безболезненны. Характерны волнообраз­ные изменения объема вовлеченных тканей (в течение болезни они то увеличиваются в размере, то уменьшаются).

Микроскопическая картина. Ткань фолликулярной лимфомы и основном состоит из двух типов клеток — центроцитоподобных и центробластоподобных. Центроцитоподобные клетки — клетки, напоминающие малые клетки фолликулярного центра (центроциты). Их характерной особенностью является наличие неправильных (иррегулярных) контуров ядра. Такие ядра называются расщеплен­ными (cleaved), и сами центроцитоподобные клетки обозначаются как малые расщепленные клетки фолликулярного центра. Центроблатоподобные клетки — клетки, напоминающие большие клетки фол­ликулярного центра (центробласты). Их ядра могут иметь правиль­ную форму (большие нерасщепленные клетки фолликулярного центра) или быть иррегулярными (большие расщепленные клетки фолликуляр­ного центра).

Обычно в ткани пораженного лимфоузла образуются многочис­ленные, тесно расположенные мономорфные (сходные друг с другом) узелки из опухолевых клеток (опухолевые фолликулы), разделен­ные узкими прослойками интерфолликулярной ткани. Иногда опухолевые фолликулы появляются за пределами лимфатического узла, в перинодальной жировой ткани. Однако не всегда фоллику­лярная лимфома имеет такое характерное строение, что создает трудности при дифференциации этой опухоли от реактивной лимфоидной гиперплазии.

Иногда встречаются единичные клетки, напоминающие клетки Рид— Штернберга. В крупноклеточной фолликулярной лимфоме чаще, чем в других подтипах этой лимфомы, встречается диффузный компонент. В большинстве случаев фолликулярной лимфомы выяв­ляются циркулирующие в крови опухолевые клетки. Количество их различное. Общее число лейкоцитов может быть увеличенным или нормальным. В некоторых случаях происходит лейкемизация фолликулярной лимфомы.

Классификация. Выделяют три основные варианта фолликулярной лимфомы.

1) Фолликулярная мелкоклеточная лимфома (фолликулярная центроцитарная лимфома) — фолликулярная лимфома, в ткани, которой центробластов менее 25% от всех опухолевых клеток (или менее 5 клеток в 20 полях зрения при увеличении микро­скопа х 400).

2) Фолликулярная смешанноклеточная лимфома (фолликулярная центроцитарно-центробластная лимфома) — фолликулярная лим­фома, в ткани которой центробластов 25—50% от всех опухолевых клеток (или 5—15 клеток в 20 полях зрения при увеличении микроскопа х 400).

3) Фолликулярная крупноклеточная лимфома (фолликулярная центробластная лимфома) — фолликулярная лимфома, в ткани которой центробластов более 50% от всех опухолевых клеток (или более 15 клеток в 20 полях зрения при увеличении микро­скопа х 400).

Фолликулярная мелкоклеточная лимфома составляет примерно 65% случаев всех фолликулярных лимфом, фолликулярная смешанноклеточная — около 25%, фолликулярная крупноклеточная — при­мерно 10%.

Первые два варианта являются опухолями низкой степени злокачественности. Фолликулярная крупноклеточная лимфома протекает несколько более агрессивно и относится к опухолям промежуточной злокачественности.

 

---

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1433; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!