Особенности предоперационного обследования

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Специальность: Общая медицина

Направление подготовки: «Хирургия» 7 курс

Название дисциплины: Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в онкологии с маммологией

СИЛЛАБУС

Тема: Реанимация и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Профилактика осложнений.

Алматы 2016 г.

Силлабус составлен: Абдымолдаевой Ж. А., согласно инструктивного письма №10 на основании ТУП интернатуры (2011 г.), разработанной в соответствии с ГОСО РК 2006 г. и Рабочей программы по специальности «Хирургия»

Обсужден и утвержден на заседании кафедры, протокол № от «___» _________2016 г.

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор _____________________ Исраилова В. К.

1.	Сведения о преподавателях: список, степени и должности, приоритетные научные интересы

№№	ФИО	Степень	Должность	Приоритетные научные интересы, достижения
1	2	3	4	5
1.	Исраилова В. К.	зав. кафедрой, профессор	д.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
2.	Джолдыбеков Т. С.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
3.	Бердалина Г.С.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
4.	Утегенова Ж.А.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
5.	Мухамадиев Б.Т.	ассистент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
6.	Сулейменов Б.К.	ассистент	д.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
7.	Абдымолдаева Ж.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
8.	Юлдашев А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
9.	Зрячев В.М.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
10.	Джаркенбекова Д. С.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
11.	Камалова Г.Т.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
12.	Шмыгалева А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации

2.	Контактная информация: место нахождения кафедры (адрес, корпус, аудитория), телефоны, электронный адрес

Наименование кафедры	Адрес	Аудитория	Телефоны Электронный адрес
Кафедра анестезиологии и реаниматологии	г. Алматы, Казыбек би, №96 ГКП на ПХВ ГБСНП	-	-

3.	Темы занятий и объем учебных часов

№	Тема	Форма проведения	Продолж. в часах
1	2	3	4
1	Тема: Особенности организма онкологического больного. Оценка функционального состояния больных. Опухоль и организм. Содержание: Специфические изменения обусловленные развитием опухолевого процесса, локализации опухоли и ее метастазов. Проблема гериатрии в онкологии. Влияние специфической терапии на функциональное состояние организма. Нарушение обменных процессов, недостаточность компенсаторных возможностей, изменения функции органов и систем. Гематологические данные и состояние гемокоагуляционной системы у онкобольных.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
2	Тема: Особенность анестезиологического обеспечения онкологических больных. Предоперационная подготовка больного. Операционный и анестезиологический риск. Содержание: Предоперационная подготовка, ее вид и объем. Классификация анестезиологического и операционного риска. Продолжительность предоперационной подготовки. Оценить исходное состояние больного, анестезиологический и операционный риск (критерии). Интерпретация результатов комплексного обследования. Принципы коррекции нарушений гомеостаза	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
3	Тема: Особенность интенсивной терапии онкологических больных. Инфузионная терапия. Парентеральное питание. Болевой синдром. Содержание:Коррекция нарушений водно-электролитного обмена. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде (расчет баланса жидкости и электролитов). Энтеральное и парентеральное питание в онкологии (суточный каллораж, потребность энергетических препаратов). Принципы лечения хронической боли в онкологии (роль проводниковой анестезии в онкологии).	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
4	Тема:Реанимация и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Профилактика осложнений. Содержание:Организовать мониторинг жизненно важных функций. Борьба с инфекционными осложнениями. Обеспечение адекватного газообмена и кровообращения. Гепаторенальный синдром. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ателектазов, пневмоний и пролежней.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
5	Тема: Особенность организма пациентов с онкопатологией молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств. Содержание:Нервно-психические нарушения. Изменения гормонального баланса. Повышение компенсаторных и защитных сил организма .	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
	ВСЕГО:		30

Биологические особенности организма больной

В выборе способа лечения, прогнозе заболевания важное значение имеют возраст больной и индивидуальные особенности организма.

Возраст. Многие исследователи указывают на то, что рак молочной железы более агрессивно протекает в молодом возрасте (до 30 лет) в сравнении со «старческими» формами (65 лет и старше). У молодых чаще встречаются диффузные и инфлам-маторные формы рака, а также первичная множественность.

В пожилом возрасте необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые могут вносить существенные коррективы в план лечения.

С возрастом больных тесно связаны клинико-патогенети-ческие формы рака молочной железы (В. Ф. Семиглазов, 1980).

Гипотиреоидная форма, или рак молодых. Возраст больных — 15-32 года. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, часты фолликулярные кисты яичников. Частота — около 4,0% от общего числа заболевших. Прогноз чаще неблагоприятный из-за более стремительного течения и быстрого появления метастазов. Гормональное лечение, как правило, неэффективно.

Яичниковая форма. Специфические патогенетические влияния для этой категории больных связаны с функцией яичников (роды, половая жизнь, мастопатия и т. д.). Возрастные границы — 28 — 50 лет. Главная патогенетическая особенность данной формы — предшествующийфиброаденоматоз (мастопатия). Частота — около 45% больных. Для них характерны поздние первые роды, сексуальные нарушения, кистозные изменения яичников, раннее ожирение.

Надтчечниковая форма. Возрастные границы — 45 — 65 лет. Больные, как правило, страдают ожирением, имеют повышенный уровень холестерина, у многих отмечается гипертоническая болезнь (90%). Характерны фибромиомы матки, сахарный диабет. Частота формы - около 40% больных.

Старческая форма. Встречается у женщин в глубокой менопаузе, при сочетании раннего начала менструации и поздней менопаузы (после 50 лет). Характерны поздние первые и последние роды.

Возрастные границы - 60 - 84 года. Частота - 10 — 11% больных. Прогноз более благоприятный в сравнении с остальными формами.

Конституциональные особенности и нарушения обмена. Раком молочной железы чаше болеют высокие женщины с большой массой тела. Причем, если до 50 лет избыточная полнота практически не сказывается на частоте заболевания, то у жен-шин более пожилого возраста риск появления рака молочной железы повышается более чем на 80%.

Ряд авторов указывает на то, что гипертензионный синдром, сахарный диабет ухудшают отдаленные результаты на 10- 15%.

Сопутствуюпше заболевания. Наличие сопутствующих заболеваний требует корректировки лечения. Так, при заболеваниях печени (гепатит), почек (нефрит), рисковано проведение химиотерапии. Легочно-сердечная недостаточность, перенесенные инфаркты, инсульты могут быть фактором риска при проведении операции. Нарушения в системе свертываемости крови (тромбозы, тромбофлебиты) являются препятствием для назначения тамоксифена, который дополнительно повышает свертываемость крови. Перенесенный инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца могут явиться препятствием или ограничить применение лучевой терапии при раке левой молочной железы.

Иммунологический статус. Иммунологическая депрессия нарастает пропорционально степени распространения опухолевого процесса и исчезает при благоприятном ответе на лечение. Следует помнить, что иммунитет угнетают и все виды проводимого лечения (операция, лучевая и химиотерапия),' поэтому в процессе лечения необходима его коррекция (ти-молин, Т-активин, витамины и т. д.).

Особенности предоперационного обследования

Предоперационное обследование и терапия направлены на обнаружение нарушений в жизненно важных органах для проведения интенсивной терапии, максимально восстанавливающей функции органов. Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многообразную сопутствующую патологию сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем (гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология почек) До 50% оперируемых - больные пожилого возраста (старше 60 лет), из них около 10% - старческого возраста (более 70 лет)

Онкологические больные имеют ограниченные дыхательные резервы, а дыхательную недостаточность различной степени выраженности наблюдают практически у всех больных раком легкого, опухолями трахеи, средостения и ЖКТ. Даже при нормальной функции внешнего дыхания при раке легкого, кардиального отдела желудка, пищевода послеоперационные легочные осложнения развиваются в 50% случаев. Снижение ЖЕЛ и резервов дыхания ниже 60% с большой долей вероятности предопределяет тяжелое течение раннего послеоперационного периода и длительную ИВЛ. Около трети больных имеют дыхательную недостаточность I-II степени, как правило, это обструктивные на уровне мелких и средних бронхов и рестриктивные нарушения. У больных с тяжелой обструкцией особое внимание следует обратить на форсированную ЖЕЛ (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и пиковый поток (PF). Соотношение FEV1/FVC помогает дифференцировать рестриктивные и обструктивные заболевания, оно находится в пределах нормы при рестриктивных заболеваниях, так как оба показателя снижаются, а при обструктивной патологии обычно снижено из-за уменьшения FEV1. Послеоперационная летальность больных с MVV повышена в зависимости от возраста, объема оперативного вмешательства и увеличивается в 5-6 раз по сравнению с летальностью больных без патологии дыхательной системы.

При оценке состояния респираторной системы больного до операции необходимо провести тщательное исследование.

Аускультация легких

Бронхоскопия с посевом мокроты при локализации опухоли в легком, пищеводе, кардиальном отделе желудка позволяет оценить состояние слизистой оболочки, степень колонизации трахеобронхиального дерева и характер микробной флоры, которая может стать возбудителем инфекции в послеоперационном периоде. У 50-70% больных выявляют серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, снижающие функциональные резервы системы кровообращения и повышающие риск осложнений:

· ИБС,

· инфаркт миокарда в анамнезе,

· нарушения ритма и проводимости,

· гипертоническая болезнь

Объем обследования больных

· ЭКГ в 12 отведениях.

· Велоэргометрия.

· ЭхоКГ (больным старше 60 лет).

· Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (умеренно выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг при отсутствии клинических проявлений какой-либо инфекции не выступают показаниями к назначению антибиотиков до операции).

· Посевы мокроты и мочи (при обнаружении в мокроте или моче грибков рода Candidaalbicans обязательно назначают противогрибковое лечение в течение 3-4 дней).

· Скрининговая оценка функции почек (показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, анализ мочи по Нечипоренко) При выявлении инфекции обязательно назначение уросептиков.

· При почечной недостаточности следует выполнить реносцинтиграфию и определить клиренс креатинина.

· Иммунологические исследования помогают выявить вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета.

· Интра- и послеоперационное мониторирование центральной гемодинамики при выраженных клапанных пороках и снижении ФВ ниже 50%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

2 ЭТИЛОГИЯ 1.Инфекционные агенты (вирус гепатита, туберкулезная палочка, бледная спирохета, лямблии, эхинококки, аскариды) 2.Гепатотропные яды (медикаменты– тетрациклин, ПАСК, сульфаниламиды; промишленные яды – четырехлористый углерод, мишьяк, хлороформ; растительные яды – афлатоксин, мускарин) 3. Физические влияния (радиация ) 4. Биологические препараты (вакцины, сыворотки) 5. Нарушения кровообрашения (тромбоз, эмболия, венозная гиперемия) 6. Эндокринная патология (сахарный диабет, гипертиреоз) 7. Опухоли 8. Наследственные ферментопатии

ПАТОГЕНЕЗ Повреждение гепатоцитов 1 механизм – прямое повреждение (дистрофия, некроз) 2 механизм – аутоимунное повреждение Проявления - гепатит – воспаление печени - цирроз - усиленное диффузное разрастание новой соединительной ткани на фоне дистрофического и некротического повреждения гепатоцитов

Нарушения метаболической функции печени Нарушения углеводного обменаНарушения углеводного обмена 1. Замедление синтеза гликогена1. Замедление синтеза гликогена (ограничивается синтез глюкуроновой кислоты, которая необходима для выведения экзогенных та экзогенных ядов, кишечных токсинов) 2. Замедление расщепления гликогена2. Замедление расщепления гликогена Гликогенозы – наследственные заболевания, которые обусловлены дефектами ферментов и вызывают накопление гликогена в гепатоцитах, углеводную дистрофию печени Примеры: Гликогеноз 1 типа (б. Гирке) – дефект глюкозо-6-фосфатазы Гликогеноз 3 типа (б. Кори, б. Форбса) – дефект амило-1,6-глюкози- дазы Гликогеноз 6 типа (б. Герса) – недостаточность печеночного фосфорилазного комплекса ПРОЯВЛЕНИЯ – гипогликемия, увеличение печени

Нарушения метаболической функции печени Нарушения жирового обмена В патологических условиях в печени чаще всего откладываются жиры, что вызывает розвитие жировой инфильтрации печени ПРИЧИНЫ: 1. Усиление липолиза в жировой ткани (декомпенсированный сахарный диабет) 2. Гипогликемия (при голодании, гликогенозах) 3. Дефицит аминокислот (белковое голодание) 4. Дефицит липотропных аминокислот (холин, метионин)

Нарушения белкового обмена В патологических условиях в печени нарушается синтез белков ПРОЯВЛЕНИЯ: 1.Гипопротеинемия (уменьшение содержания в плазме крови альбуминов, альфа- и бета-глобулинов) 2.Гипоонкия и печеночные отеки 3.Диспротеинемия (макроглобулинемия) 4.Геморрагический синдром в результате сниженного синтеза факторов коагуляции (кожные точечные кровоизлияния - петехии) 5.Увеличение остаточного азота крови (вследствие пониженного синтеза мочевины и накопления аммиака) Нарушения метаболической функции печени

Связано с нарушением реакций: 1. Синтеза мочевины (накапливается аммиак) 2. Коньюгации (нарушается обезвреживание неконьюгированного билирубина, индола, скатола, фенола и др.) 3. Ацетилирования (приводит к накоплению сульфаниламидов при их длительном приеме) 4. Окисления (накапливаются арома- тические углеводороды) Нарушения антитоксической функции печени

11 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Осложнения цирроза печени

ФИБРОЗ И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Патогенез печеночной недостаточносты

Самое тяжелое клиническое проявление – печеночная кома синдром, который возникает вследствие недостаточности печени и характеризуется глубоким повреждением ЦНС (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, нарушения кровообращения и дыхания) Нарушения антитоксической функции печени

Печеночная кома Причины: Вирусный гепатит Токсическая дистрофия печени Цирроз Портальная гипертензия Главный механизм повреждения ЦНС – накопление АММИАКА, который соединяется с альфа-кетоглютаровой кислотой и исключает ее из цикла Кребса, тормозя синтез АТФ Нарушения антитоксической функции печени

Нарушение желчеобразования и желчевыделения Проявляется синдромами 1. Желтуха (симптомокомплекс, который проявляется окрашиванием кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие откладывания в них желчных пигментов)

2.Холемия(симптомокомплекс, который обусловлен попаданием желчи в кровь. Симптомы: брадикардия, понижение АД, повышенная возбудимость, зуд кожи) Нарушение желчеобразования и желчевыделения

3. Стеаторея (синдром, в основе которого лежит нарушение пищеварения и всасывания жиров, что приводит к потере жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К с калом) Нарушение желчеобразования и желчевыделения

22 Причины холестаза

Желтуха 1. Гемолитическая 2. Паренхиматозная 3. Обтурационная ( механическая)

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!