Оценка функционального состояния онкологических больных

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ 

С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

Специальность: Общая медицина

Направление подготовки: «Хирургия» 7 курс

Название дисциплины: Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в онкологии с маммологией

СИЛЛАБУС

Тема: Особенности организма онкологического больного. Оценка функционального состояние больных. Опухоль и организм.

 

Алматы 2016 г.

 

Силлабус составлен: Абдымолдаевой Ж. А., согласно инструктивного письма №10 на основании ТУП интернатуры (2011 г.), разработанной в соответствии с ГОСО РК 2006 г. и Рабочей программы по специальности «Хирургия»

 

IV	Сведения о преподавателях: список, степени и должности, приоритетные научные интересы

 

№№	ФИО	Степень	Должность	Приоритетные научные интересы, достижения
1	2	3	4	5
1.	Исраилова В. К.	зав. кафедрой, профессор	д.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
2.	Джолдыбеков Т. С.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
3.	Бердалина Г.С.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
4.	Утегенова Ж.А.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
5.	Мухамадиев Б.Т.	ассистент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
6.	Сулейменов Б.К.	ассистент	д.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
7.	Абдымолдаева Ж.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
8.	Юлдашев А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
9.	Зрячев В.М.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
10.	Джаркенбекова Д. С.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
11.	Камалова Г.Т.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
12.	Шмыгалева А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации

 

V	Контактная информация: место нахождения кафедры (адрес, корпус, аудитория), телефоны, электронный адрес

Наименование кафедры	Адрес	Аудитория	Телефоны Электронный адрес
Кафедра анестезиологии и реаниматологии	г. Алматы, Казыбек би, №96 ГКП на ПХВ ГБСНП	-	-

 

VI	Темы занятий и объем учебных часов

 

№	Тема	Форма проведения	Продолжительность в часах
1	2	3	4
1	Особенности организма онкологического больного. Оценка функционального состояния больных. Опухоль и организм.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
2	Особенность анестезиологического обеспечения онкологических больных. Предоперационная подготовка больного. Операционный и анестезиологический риск.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
3	Особенность интенсивной терапии онкологических больных. Инфузионная терапия. Парентеральное питание. Болевой синдром.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
4	Реанимация и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Профилактика осложнений.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
5	Особенность организма пациентов с онкопатологией  молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств.	Практическое занятие. Курация пациента, интерпретация клинико-лабораторных данных, клинический разбор, ведение мед. документации	6
	ВСЕГО:		30

 

 

 

Особенности организма онкологического больного.

Онкологические заболевания, в особенности рак, характеризуются интоксикацией и нарушением всех звеньев обмена. Степень выраженности расстройств зависит от локализации, распространённости, особенностей течения опухолевого процесса. Наиболее ярко процессы катаболизма протекают у больных раком органов пищеварения и при развитии осложнений опухолевого роста (распад опухоли, кровотечение, непроходимость на любом уровне ЖКТ, присоединение гнойно-септических осложнений).

Нарушение обмена веществ

У онкологических больных в результате системного действия опухоли на организм нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, липидный, энергетический, витаминный и минеральный).

Гиперметаболизм глюкозы - специфичное и постоянное проявление нарушения углеводного обмена у онкологических больных. Происходит ускорение процессов глюконеогенеза, направленных на поддержание содержания глюкозы в плазме крови, что ведет к истощению белковых и жировых депо.

Повышенный катаболизм белков организма также характерен для онкологических больных и сопровождается усиленным выделением азота с мочой и отрицательным азотистым балансом. Оценку азотистого баланса считают одним из самых надёжных критериев белкового обмена, позволяющим своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, подобрать оптимальную диету и оценить динамику. При катаболизме происходит распад структурных белков в мышцах, жизненно важных органах и регуляторных системах (ферменты, гормоны, медиаторы), в результате чего нарушаются их функции и нейрогуморальная регуляция обмена веществ.

В процессе роста опухоль использует и жирные кислоты. У больных с сохранным естественным питанием необходимый уровень незаменимых жирных кислот в плазме крови поддерживается благодаря мобилизации их из эндогенных запасов жировой ткани. Наиболее глубокие нарушения липидного обмена выявляют у больных раком ЖКТ, они характеризуются гиперлипидемией, повышением содержания в плазме свободных, за счёт заменимых, жирных кислот и прогрессивной потерей массы жировой ткани организма, что приводит к интенсивному распаду структурных липидов плазмы крови и клеточных мембран. Обнаруживают недостаточность незаменимых жирных кислот, выраженность этих нарушений связана в большей степени с алиментарной недостаточностью.

Особенность метаболизма онкологических больных - нарушение витаминного обмена в виде дефицита как водорастворимых витаминов группы С, В, так и жиро-растворимых (А, Е). С дефицитом витаминов-антиоксидантов связано снижение мощности антиоксидантной системы защиты клеток. Изменения окислительно-восстановительных процессов в клетках характеризуются переходом тканевого дыхания на анаэробный путь и формированием «кислородной задолженности». В крови больных повышено содержание молочной и пировиноградной кислот.

Метаболические нарушения выступают одним из пусковых моментов активации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена, и угнетения иммунной системы. Изменения гемостаза у онкологических больных протекают в виде хронического компенсированного ДВС крови, без клинических проявлений. С помощью лабораторных исследований выявляют гиперфибриногенемию, усиление агрегационных свойств тромбоцитов (степени агрегации, тромбоцитарного фактора IV), увеличение содержания растворимых комплексов мономеров фибрина, циркулирующих продуктов деградации фибриногена. Признаки ДВС-синдрома наиболее часто отмечают при раке легких, почек, матки, поджелудочной и предстательной желёз.

Нарушение иммунной системы

У подавляющего числа онкологических больных возникает вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета. Нарушения иммунной системы затрагивают практически все ее звенья. Абсолютное число Т-клеток снижено, количество Т-супрессоров увеличено, их активность значительно повышена, снижено количество Т-хелперов и их функциональная активность, угнетена пролиферация стволовых клеток, замедлены процессы дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты. Происходит снижение показателей естественного и приобретенного гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов.

Наличие злокачественной опухоли у больных само по себе выступает независимым фактором риска развития инфекции, инфекционные осложнения у онкологических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией.

Оценка функционального состояния онкологических больных

Уже на ранних стадиях развития опухолевого процесса в организме больных отмечаются общие расстройства, связанные с изменениями клеточного метаболизма в опухолевой ткани, которые ведут к значительному нарушению обменных процессов. С прогрессированием опухолевого процесса состояние больных усугубляется. Локализация опухоли и ее метастазов во многом определяет развивающиеся изменения функций органов и систем. Изменяется в первую очередь нервно-психическое состояние. Мысль о злокачественной опухоли и ожидание предстоящего хирургического вмешательства или комбинированного лечения, как правило, мучительны и требуют от врача особого внимания.

Злокачественные опухоли в большинстве случаев поражают пожилых и стариков: до 70-80% всех случаев заболеваний приходится на людей в возрасте 50 лет и старше. Поэтому при обследовании, выборе объема и вида лечения должны быть учтены и правильно оценены особенности организма человека пожилого возраста.

Для оценки функционального состояния больных и переносимости показанного им лечения необходимо всестороннее и полное обследование современными методами и в кратчайшие сроки.

Многолетний опыт лечения онкологических больных позволил выработать рациональную схему обследования, которая изменяется в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, предстоящего вида лечения, перенесенных и сопутствующих заболеваний, ранее проведенного лечения.

В современной практической онкологии необходимо дифференцированно устанавливать вид, объем и оптимальное количество диагностических исследований, позволяющих быстро и с наименьшими затратами получить информацию о состоянии жизненно важных органов. Методики исследования состояния функций органов и систем описаны в специальных руководствах. Все методы исследования делятся на две группы - патофизиологические и патобиохимические, позволяющие получить исчерпывающие сведения о функциональном состоянии органов и систем.

Благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии в настоящее время расширились показания к хирургическому вмешательству у больных с новообразованиями органов брюшной и грудной полостей и нарушениями функций органов и систем.

ОПУХОЛЬ И ОРГАНИЗМ

Выраженность воздействия злокачественных опухолей на организм имеет важное значение для клинициста. Некоторые из этих воздействий имеют место и при наличии незлокаче­ственных опухолей.Местные влияния опухоли на организм Если в процессе развития опухоль автономизируется, то, очевидно, ее влияние на организм и организма на опухолевую ткань должно изменяться. Влияние опухоли на организм реализуется разными путями (механизмами) и имеет разнообразные проявления. Опухоль оказывает местное и общее действие; причем местные изменения в зависимости от вида опухоли и ее локализации могут приводить к общим нарушениям, усугубляя непосредственное действие опухоли на первично неизмененные органы и ткани. К местным нарушениям, которые вызываются разными опухолями, относятся сдавление или изъязвление окружающих тканей, нарушение органного кровообращения вследствие сдавления сосудов, кровотечение из ткани опухоли или окружающей ткани из-за повреждения стенки сосуда, присоединение воспалительного процесса. Эти местные расстройства могут стать причиной тяжелых общих нарушений. Нередко опухоль возникает в ткани мозга и вызывает тяжелые боли (таламические опухоли), гипертензивные состояния и т.д. Опухоль в эндокринных органах приводит либо к гипофункциональным (злокачественные опухоли), либо к гиперфункциональным (гормонопродуцирующие аденомы) их состояниям. Опухоль в органах пищеварения даже доброкачественная (пищевода, кишечника) вследствие нарушения прохождения и переваривания пищи приводит к тяжелому истощению организма. Общие проявления, связанные с развитием опухоли, в своей совокупности формируют паранеопластические синдромы, которые могут усугублять состояние организма. Паранеопластические синдромы — совокупность клинических проявлений опухолевой болезни, патогенетически связанные с действием опухоли на ткани, органы и системы и исчезающие при ее удалении. Паранеопластические синдромы обычно разделяют в зависимости от локализации их проявлений и механизмов развития на неврологические, эндокринные, кровяные, сосудистые, костные, кожные и мышечные. Помимо вышеназванных, к этим синдромам относятся парезы и параличи, центральные и периферические расстройства чувствительности; эндокринные нарушения, обусловленные как опухолями эндокринных желез, так и эктопической гиперсекрецией гормонов (синтез АКТГ, паратгормона и другими клетками при бронхогенном раке легких); расстройства гемостаза, например мигрирующий тромбофлебит или ДВС-синдром при раке поджелудочной железы; анемии и тромбоцитопении при лейкозах; гиперкальциемия, остеопороз и переломы костей при гормонопродуцирующих аденомах паращитовидных желез; иммунопатологические поражения кожи и мышц (дерматомиозит) при злокачественных опухолях разных органов и др.

 

МЕСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  Потребность опухоли в пространственном росте может вы­звать существенные функциональные нарушения и выпадения функций (например, глаза или мозга). Рост опухоли в просве­те полого органа может вызвать закрытие просвета и наруше­ние пассажа его содержимого. Так, при опухоли пищевода это ведет к дисфагии или полной его непроходимости пищевода, опухоль привратника желудка вызывает рвоту и резкое истоще­ние кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию, гор­тани — удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухо­ли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желту­ха. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа (пищевода, мочевого пузыря, мочеточника) или полностью либо частично разрушить орган, что при поражении жизненно важных органов может повлечь за собой смерть. Па­тологические переломы могут быть обусловлены разрушающи­ми кости метастазами или первичными опухолями (иногда не­злокачественными) .

Кровотечения часто возникают из опухолей желудка, тол­стой кишки, головного мозга, бронха. При этом речь может идти о капиллярных кровотечениях из опухоли или об аррозивных кровотечениях из крупных сосудов, проращенных опу­холью. В зависимости от поражения опухолью могут возникать различной интенсивности боли, симптомы раздражения нервов и выпадения иннервации, эпилептоидные судороги (при внут­ричерепных опухолях), кашель (при карциномах бронхов), плевральные и перитонеальные выпоты, диарея (при раке ки­шечника). Застойные отеки конечностей образуются вследствие блокады лимфатических сосудов (например, при метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы) или венозного застоя в результате здавления вен опухолью, а также при вторичных венозных тромбозах в области располо­жения опухоли или ее метастазов.

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Злокачественный характер опухоли клинически распознает­ся на основании отрицательного баланса обмена веществ и (часто) развития общих симптомов истощения, что может быть отнесено за счет больших потребностей опухолей в сахаре и белках и подтверждается недостаточным приемом и усвоением пищи, особенно при раках пищеварительной системы. При этой локализации опухолей нередко имеет место также блокирова­ние всасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов брюшной полости. Токсические продукты распада (ток­сические гормоны, токсины рака) угнетают нормальные про­цессы обмена веществ, к этому присоединяется истощение вследствие голодания, недостаточности переваривания и аб­сорбции пищи, нередко к этому присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с ускоре­нием роста опухоли.

Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных железах, причем наблюдаются повы­шенная внутренняя секреция, например эритропоэтинов при раке почек (полицитемия), паратгормона при аденомах паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухо­лях плаценты. Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их недостаточность).

Гематологическим сопровождающим симптомом злокаче­ственной опухоли нередко является «опухолевая анемия» вслед­ствие опухолевой интоксикации или поражения костного мозга метастазами опухоли. Аналогичным образом действует и недо­статок витамина B 12 при раке желудка. Развитию анемии спо­собствует и постоянная микрокровопотеря из распадающейся опухоли.

Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших. разрушениях костей может вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфо- и моноцитарных клеток в крови. Содержание белков в крови умень­шается за счет альбуминовой фракции альфа- и гаммаглобулинов (диспротеинемия с увеличением СОЭ). Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах. Уровень кислой фосфатазы повышается при карциноме предстательной железы, щелоч­ной при остеосаркомах, что выявляется при исследований сыворотки крови.

Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической системы. За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического) образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к свертыванию, раз­витию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

На этом фоне может развиваться коагулопатия потребле­ния, что ведет к труднокорригируемым кровотечениям. Иммунодепрессия с развивающейся вследствие этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных раком, особенно при локализации опухолей в лимфа­тической системе или костном мозге.

Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спин­ного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опо­средованное влияние опухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии ди­строфических (дегенеративных) изменений в виде энцефало-миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов.

Паранеопластические заболевания. Этим термином обозна­чают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологическо­го и неонкологического заболеваний, их параллельное развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием' изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, про­дукция эктопических гормонов, аутоиммунизация. Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из ком­понентов которых является опухоль, например синдром Пейтца—Турена—Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий, генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника).

Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иног­да и незлокачественных опухолей. Указанное явление основано на том, что конструкция генов клеток организма принципиаль­но дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Доказанные примеры этого образование паратгормона при опухолях лег­ких, инсулина при опухолях почек, яичников и надпочечни­ков; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ—при опухолях легких и медиастинальной области, тиреотропного гормона, при опухолях легких, поджелудочной железы, хорионкарциномах и др. Это свойство опухолей может быть использовано для обнаружения их по соответствующим гормонам (маркерам опухолей).

Паранеопластические поражения кроветворной системы встречаются редко. К ним относят особые формы анемии, об­условленные аутоиммунным механизмом гибели эритроцитов обычно на фоне пролиферации лимфатической ткани; полици-темию, сопутствующую опухоли почки видимо обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина; мигрирующие тромбозы вен.

Паранеопластические поражения нервной системы чаще встречаются при раке легкого у мужчин в виде нервно-мышеч­ных расстройств и периферических невритов, реже в виде де­генерации нейронов и белого вещества. В ряде случаев разви­ваются миопатия, миастения с преимущественным поражением мышц туловища и полимиозит.
Поражения суставов в виде гипертрофической остеоартропатии, описанной П. Мари, наблюдаются у больных раком легкого и опухолями плевры, иногда в сочетании с гинекомастией. Поражаются (утолщение) преимущественно пальцы рук.
Весьма разнообразны паранеопластические синдромы пора­жения кожи. Они наблюдаются наиболее часто среди всех других синдромов. Acantosi nigricans—паппилломатозное утолщение и уплотнение, гиперпигментация и гиперкератоз кожи затылка или подкрыльцовых впадин. У больных с этим синдромом обнаруживают рак желудка, поджелудочной желе­зы, легких, молочной железы, яичников. У больных дерматомиозитом (второй по частоте синдром) в 5—8 раз чаще, чем у сравнимой группы населения, обнаруживают рак и саркому, лимфому, лейкозы.

К дерматозам неопластической природы относят кожный зуд, эритематозные дерматозы, узловатую эритему, витилиго и другие нарушения пигментации.

РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное выпадение ее контрольной функции открывает путь для обра­зования опухолей.

Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему. Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называе­мом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного эксперименталь­ного животного к другому), а также об ассоциированных анти­генах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей. У человека известна лишь одна опухоль со строго специфич­ным трансплантационным антигеном—лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаружи­вают в крови специфичные для опухоли антигены. Это кар-циноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах поло­вых желез.

Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами. Накопление агрес­сивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазмати­ческими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разруше­ние опухолевых тканей, причем одновременно следует учиты­вать сопутствующее действие цитотоксических антител.

Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном унич­тожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить пол­ного разрушения опухоли. Соперник слишком силен!

Рост опухоли ускоряется при недостаточном образовании опухолью антигенов (особенно при начальных стадиях разви­тия и при недифференцированных опухолях); при развитии им­мунной резистентности; при иммунной депрессии за счет кан­церогенов, а также при наличии блокирующих факторов в сы­воротке (иммуноглобулины или комплексы антиген—антите­ло). Они подавляют антигены, которые локализуются на по­верхности клеток, так что распознавание их антителом и им­мунными клетками затрудняется.

Функциональная недостаточность иммунной системы ведет к быстрому росту опухоли. Обычно она бывает приобретенной, реже врожденной (например, при аплазии вилочковой желе­зы). Это приводит к нарушению функциональных свойств клеток лимфатической системы. Перегруженность иммунной системы, приводящая к ее недостаточности, наблюдается при больших опухолях. Снижение активности иммунной системы имеет место при старческой инволюции, применении иммуннодепрессантов и, наконец, иммунная толерантность может иметь место при внутриматочной или неонатальной вирусной инфекции.

Эксперименты по привлечению специфической иммунологической тестовой системы для ранней диагностики рака до настоящего времени оказываются безуспешными, не вышедши­ми из стадии клинической проверки. В качестве диагностиче­ского теста прибегают к выявлению канцероэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Макрофаго-электрофоретический тест мобилизации также не гарантирует 100% надежности в выявлении рака. Его ценность к тому же не доказана.

В заключение следует заметить, что иммунологические ас­пекты в настоящее время представляют собой самый передо­вой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказы­ваются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии.

ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ

Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, при­чем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма.

Традиционное разделение на доброкачественные и злока­чественные опухоли до настоящего времени полностью не осу­ществлено.

В соответствии с Международной классификацией ниже приводится характеристика следующих качественных призна­ков степени злокачественности различных опухолей.

0. Незлокачественная опухоль. Имеется четкая отграниченность от соседних тканей, отсутствует какая бы то ни было пенетрация или инвазия в них. Характерен сравнительно мед­ленный рост. Отмечается близкое сходство с тканью, из кото­рой или в которой развилась эта опухоль. Незлокачественные опухоли в течение ряда лет достигают своего типичного раз­мера и лишь незначительно растут дальше. Терапевтически та­кие опухоли удаляют лишь после того, как они стали мешать хозяину, причиняя беспокойство или угрожая жизни.

1. Опухоль имеет неопределенный или полузлокачественный характер либо потенциально злокачественна. В таких случаях у определенного процента больных течение ее злокачественное. Эти локально инвазивные опухоли обладают инфильтрирующим ростом и способностью вызывать деструкцию, как и раки, но значительно медленнее (годами) и редко дают метастазы. Од­нако склонность их к рецидивам настолько велика, что в этом отношении они очень походят на злокачественные опухоли. Злокачественность их остается ограниченной первичным оча­гом. Примерами таких опухолей с «низкой» злокачественностью могут служить базалиомы, аденомы бронхов, некоторые виды карциноидов, краниофарингиомы, цистаденомы, гранулезокле-точные опухоли, хондромы, гигантоклеточные опухоли костей и гемангиотелиомы. В плане лечения лучше удалять эти по­тенциально злокачественные опухоли в пределах здоровых тка­ней.

2. Карцинома in situ. Новообразование, находящееся в не­инфильтрирующей фазе развития, не обладающее свойствами инвазивного рака, локализовано в пределах эпителиального слоя кожи, слизистых оболочек или различных желез. Прин­ципиально все раки проходят этот период, однако в большин­стве случаев он короток и поэтому практически не улавливает­ся. С другой стороны, выявленная карцинома in situ еще не означает, что дело может дойти до развития инвазивного рака, например карцинома in situ шейки матки долгое время остает­ся стационарной и в 50% случаев может претерпевать обрат­ное развитие, в то время как другая половина этих опухолей через 5—10 лет становится инвазивным раком. Некоторые ав­торы считают этот процент ниже (17—20), т. е. как при карци­номе in situ предстательной железы.

Карцинома in situ выявляется преимущественно в шейке и теле матки, влагалище и наружных половых органах, на коже, в молочной железе, гортани, бронхах, пищеводе, желудке и желчных путях.

Клиническая картина соответствует предшествующему вос­палительному заболеванию. Если карцинома in situ локализо­вана в хорошо доступном для осмотра органе и возможен си­стематический контроль за ее состоянием, допустимо длитель­ное врачебное наблюдение. Если же этих условий нет, показа­но активное хирургическое вмешательство с удалением пора­жения в пределах здоровых тканей.

3. Злокачественная опухоль. Такие опухоли характеризуют­ся пенетрирующей инвазией или инфильтрацией с разрушением соседних тканей, рецидивирующим течением. При несвоевре­менном лечении они ведут к диссеминации клеток опухоли и метастазированию. Злокачественность колеблется в значитель­ных пределах. Высокая степень злокачественности, как прави­ло, бывает при низкой дифференцированности опухолевых тка­ней и связана с большим темпом роста, но и дифференцирован­ные раки могут протекать как очень злокачественные.

Классификация предусматривает 4 степени злокачествен­ности: I степень—хорошо дифференцированные, II—сравни­тельно хорошо дифференцированные, III—плохо дифференци­рованные, IV—недифференцированные (анапластические).

После клинического выявления опухолей при отсутствии лечения они в течение месяцев, редко в сроки до 2 лет, приво­дят к смерти. Необходимо, где это осуществимо, проводить радикальное лечение.

6. Метастазы злокачественных опухолей. Лимфогенное и гематогенное метастазирование опухоли является самым от­четливым признаком злокачественности опухолевых тканей.

Пренеоплазия (предрак) характеризуется отклонениями от нормального строения и роста эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. При достаточно продолжительном (годы) сроке существования этих клеток они практически закономерно превращаются в рак.

Различают следующие формы: а) облигатные пренеоплазии (предрак) — наследственный интестинальный полипоз, пигмент-но-пятнистые полипы тонкой кишки, пигментная ксеродерма,. пролиферирующая мастопатия, папиллома молочных протоков, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейко- и эритроплакии, незлокачественные опухоли (полипы, миксомы, хондромы);. б) факультативный предрак (пренеоплазии) с умеренной склон­ностью к дегенерации: язва желудка, хронические холецисти­ты, свищи при хроническом остеомиелите; ожоговые рубцы, рентгеновские дерматозы, язвенный колит, атрофические гаст­риты, воспаления губ (хейлит).

В качестве пресаркоматозов могут быть рассмотрены рубцы после ожогов и волчанки, а также соединительнотканные реак­ции на имплантацию искусственных материалов.

Врачебный контроль за пренеоплазиями обязателен. При развитии показано удаление их в пределах здоровых тка­ней.

^ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Поведение врача при диагностике опухолей должно вклю­чать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачествен­ных новообразований.

^ Медицинская документация, тщательно составленная, об­легчает статистическую и научную оценку клинического мате­риала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, опре­деление вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профес­сиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

^ Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Кар­циномы легкого диагностируются по частому наличию симпто­мов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гор­мональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

^ Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Ис­следуют содержание гормонов (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

^ Рентгенологическая диагностика является одним из основ­ных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологи­ческое исследование грудной клетки и скелета (первичная опу­холь? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ан­гиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследова­ния органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Про­изводят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть допол­нены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в не­которых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия ма­териала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под конт­ролем ультразвукового или компъютернотомографического ис­следования.

^ Электронная микроскопия применяется при диагностике не­дифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения мо­гут служить изменения органелл и гранул секрета.

^ Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза ис­следуют мазки, приготовленные из материала, взятого с по­верхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой брон­хов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинно­мозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета мо­лочных желез).

^ Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диа­гностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной же­лезы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препа­раты, содержащие меченный изотопом альбумин.

^ Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.

Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут по­ступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые мож­но обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью мак­ромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью; 2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (М-белок).

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клет­ками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает но­вые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опу­холью антигены были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами, которые обнаруживаются в период эмбриональной дифферен­циации, или идентичны им. Поэтому они получили наименова­ние канцероэмбриональных или онкофетальных антигенов. До­статочно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:

альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой кишки, желуд­ка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочно-кишечного тракта и др.

Определение КЭА производят иммунологическими метода­ми: преципитация геля в агаре, иммунофлюоресценция, пас­сивная анафилаксия кожи, радиоиммунологические тест-систе­мы. Полное удаление опухоли приводит к уменьшению или ис­чезновению КЭА из сыворотки. Альфа-1-фетопротеин с большой частотой обнаруживается у больных первичным раком печени, раком яичка. С помощью чувствительной радиоиммунологиче-ской тест-системы АФП можно определить в циркулирующей крови у 85—90% указанных выше больных.

Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — ана­логи гормонов плацентарного происхождения, такие, как пла­центарный лактоген, активатор плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совер­шенствование гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические гормоны — марке­ры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым объясняется образование эмбрио­нальных антигенов.

Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов. Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержа­ние моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.

Диагностическая ценность методов выявления «маркеров опухолевых клеток» пока ограничена. Широко изучается в клинике диагностическая ценность определения АФП и канце-роэмбрионального антигена. Результаты тестов пока рассмат­ривают как вспомогательные к основным клиническим тестам и как тест для контроля за эффективностью лечения.

Определение АФП радиоиммунологическими методами мо­жет быть использовано для контроля за эффективностью лече­ния опухолей.

Изоферменты (щелочная и кислая фосфотазы, амилаза и др.) определяют как для диагностики, так и для оценки от­ветной реакции на лечение больных. Плацентарная щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.

Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% боль­ных с распространенным раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной фосфатазы повы­шена у больных с первичными опухолями печени, костей. При доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается нормальной.

Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком поджелудочной железы. Более информа­тивно определение лейцинаминопептидазы (у 50% больных).

^ Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультра­звукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.

^ Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические обла­сти тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в ин­тенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря это­му определять локализацию и размеры опухолей черепа и моз­га, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, по­чек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точ­ностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография—выдающееся достижение в диа­гностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и других органов.

^ Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый уча­сток тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объ­екта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального сре­за тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает пред­ставление о форме локализации и в известной мере о химиче­ском строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.

^ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В лечении больных с опухолями должны участвовать раз­личные специалисты—терапевты, хирурги (все узкие хирурги­ческие специальности), радиотерапевты, патологоанатомы и интернисты. В каждом конкретном случае заболевания необ­ходим индивидуальный план лечения.

^ Проверка готовности к лечению. Уточняют состояние функ­ций сердца и кровообращения, легких, почек, определяют по­казатели обмена веществ, электролитного и водного баланса, уровень белков крови, производят общий клинический анализ крови и мочи. Учитывают также возраст больного, сопутствую­щие заболевания.

^ Факторы планирования лечения. К этим факторам относятся морфологическая характеристика опухоли (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия опухоли, со­циальное положение больного и его положение в семье, мнение терапевта. На основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения.

При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение 5 лет, паллиативное или сим­птоматическое лечение.

Результат лечения зависит прежде всего от раннего рас­познавания и раннего начала, а также от радикализма лечения.

^ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения являются ключевыми, наи­более важными методами. Они направлены на удаление опу­холи с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода (криохирургия). Эти методы наиболее эф­фективны в лечении начальных стадий развития опухоли. Хи­рургическому удалению доступны практически все локализа­ции опухолей. Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяются более чем в 40—50% слу­чаев.

Противопоказано радикальное хирургическое лечение при диссеминации опухолевых клеток и появлении отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при наличии тяже­лых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень) с декомпенсацией их функции.

Основные онкологические принципы оперативного вмеша­тельства предусматривают:

1. Иссечение пораженной части органа или тканей, из кото­рых исходит опухоль, на таком расстоянии от опухоли, кото­рое гарантирует проведение разреза в заведомо здоровых тка­нях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное удаление органа в зависимости от стадии и распро­страненности процесса (резекция желудка, гастрэктомия, пневмон- и лобэктомия и т. д.).

2. Удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с окружающей их жировой соединитель­ной тканью.

3. Удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами единым бло­ком.

Оперативное лечение применяется почти при всех солидных опухолях. Если хирургическое вмешательство произведено своевременно, в ранних стадиях развития опухоли, его эффект часто бывает хорошим. Об излечивающих радикальных опе­рациях говорят тогда, когда регионарные лимфатические узлы, расположенные на расстоянии от опухоли, при гистологическом исследовании оказываются свободными от опухолевых клеток. При поражении лимфатических узлов метастазами и невозмож­ности удаления их операция рассматривается как паллиатив­ная.

Таким образом, под радикальной операцией понимают опе­рацию, при которой полностью удаляется основная опухоль (часто целиком с органом, из которого она исходит) вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами. Микроскопиче­ски видимых остатков опухоли в организме при этом не остает­ся. Под паллиативными понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания, чаще всего непроходимость полых органов. К группе условно ради­кальных относят операции полного устранения основного оча­га опухоли без гарантированного удаления лимфатических уз­лов или отдаленных метастазов, с большой вероятностью раз­вития рецидива заболевания. Раннее распознавание опухолей и их оперативное удаление в начальной стадии развития по­зволят чаще производить более экономные по объему, ради­кальные и функционально выгодные операции.

Несмотря на все мероприятия, у большинства больных ра­ком в течение ближайших 5—10 лет после операции наблю­даются рецидивы или метастазы.

Радикальным является также превентивное хирургическое удаление потенциально злокачественных новообразований, кар­циномы in situ, пренеоплазмы.

Электрохирургический метод иссечения опухолей применяют для повышения абластичности при инфильтративных формах, для электрокоагуляции полипов и ворсинчатых опухолей. Электрокоагуляцию полипов часто производят через эндоскопи­ческие приборы (гастроскоп, колоноскоп и др.).

Криохирургическое удаление опухолей чаще применяют для удаления опухолей кожи, полости рта, носа и других органов, лазерный скальпель—лишь на каком-либо этапе операции для рассечения тканей, а также при лечении предопухолевых пора­жений и рака кожи.

Оперативное удаление опухоли не исключает, а при опреде­ленных показаниях предполагает применение химиотерапии, гормональной и лучевой терапии. Уменьшая объем опухолевого поражения, хирургическое вмешательство создает благоприят­ные условия для комбинированного воздействия методами химио- и гормонотерапии и облучения. Комбинированное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты. Интердисципли­нарный подход к лечению опухолей необходим для дальней­шего улучшения результатов.

^ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Основной целью лучевой терапии является полное разру­шение клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное лучевое лечение основывается на разной степени чувствительности к иони­зирующему излучению клеток злокачественной опухоли и кле­ток здоровых тканей. Избирательность действия является осно­вополагающим фактором как лучевой, так и химиотерапии при использовании цитотоксических препаратов. Оба этих лечеб­ных фактора можно рассматривать как клеточные яды, воз­действующие на химические реакции всех клеток (здоровых и опухолевых), попадающих в зону воздействия. Лечебный эф­фект достигается, с одной стороны, большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой — меньшей способ­ностью к репаративным процессам после повреждения. Нор­мальная клетка, пострадавшая от облучения, имеет более вы­сокие репаративные возможности, чем опухолевая.

Чувствительность клеток к облучению тем выше, чем выше их репродуктивная активность и тем ниже, чем ниже ее мор­фологическая степень дифференцировки. Наиболее чувстви­тельными являются лимфатическая ткань, костный мозг, вилочковая железа. Далее по убывающей следуют яичники и эпи­телий слизистых оболочек, подкожная клетчатка, эпидермис, легкие, почки и т. д. Менее чувствительны мышечная ткань, сосуды, хрящи, кости и нервная ткань. Стволовые клетки кост­ного мозга, слизистой оболочки тонкой кишки, зародышевый эпителий, несущие функцию репродукции и регенерации, менее чувствительны к облучению, чем происходящие от них клетки. Стволовые клетки после облучения способны дать новую попу­ляцию клеток (репопуляция).

Недостаток кислорода значительно повышает устойчивость к лучевому воздействию. В опухолевой ткани образование со­судов (капилляров) отстает от роста опухоли, поэтому бедные сосудами участки находятся в состоянии гипоксии, сохраняют устойчивость к облучению и способность дать рецидив опухоли.

Механизм действия ионизирующего излучения на клетку обусловлен многими факторами. Процесс начинается с иониза­ции молекул воды и образования активных Н- и ОН-радикалов. Последние выступают по соседству с субстратами, уча­ствующими в процессе деления клеток и их метаболизме. В связи с этим подвергается расщеплению или изменению структура молекулы ДНК, разрушаются митохондрии, нару­шается синтез белка, подавляется способность клеток к деле­нию, нарушается ритм этого процесса (синхронизация клеточ­ного цикла).

При морфологическом исследовании в поврежденных клет­ках выявляются кариопикноз, кариолизис, нарушение соотно­шения ядро/цитоплазма, хромосомные аберрации, появляются многоядерные клетки.

Жизнеспособность клеток, как известно, зависит от состоя­ния капиллярного кровообращения, поэтому повреждение этих сосудов при облучении и нарушение кровообращения обуслов­ливают изменения в тканях опухоли, а также возникновение поздних проявлений лучевых повреждений тканей. Необходимо следить за тем, чтобы расположенные по соседству с облучае­мым очагом органы, в особенности те из них, восприимчивость которых к облучению расценивается как «критическая» (спин­ной мозг, почки, печень, кишечник, глаз), не подвергались об­лучению. Это необходимо иметь в виду при предварительном планировании условий облучения с использованием компьюте­ров.

Успех лучевой терапии зависит от точного подведения опти­мальной дозы излучения к соответствующему объему опухоли. Для обеспечения этого используются разные типы установок для лучевой терапии.

1. Установки для поверхностной (близкофокусной) рентге­нотерапии (низковольтные) используют при ограниченных по­верхностных видах рака кожи, особенно лица, где требуется излучение с ограниченной проникающей способностью.

2. Дистанционные кобальтовые (Со) установки, линейные ускорители 4—10 МэВ применяют для лечения опухолей, рас­положенных на глубине более 2—3 см.

3. Рентгеновские пучки высоковольтных генераторов, таких, как бетатрон 25 МэВ, используют для лечения центрально (глубоко) расположенных опухолей и у ожиревших больных с большим диаметром торса.

4. Ускорители элементарных частиц дают пучки с различ­ным распределением энергии и точной фокусировкой, что по­зволяет избежать лучевого повреждения окружающих органов. Это особенно важно при облучении опухолей шеи и средосте­ния.

Быстрые нейтроны (их пучки) создают высокую концентра­цию энергии в заданном очаге, поражают в том числе клетки опухоли, находящиеся в состоянии гипоксии.

Отрицательные пи-мезоны также стали применять при ле­чении опухолей.

По онкологическим показаниям применяют предоперацион­ное и послеоперационное облучение.

Предоперационное облучение целесообразно применять там, где высока опасность местного рецидива (опухоли ротовой по­лости, гортани, молочной железы, мочевого пузыря, матки). Предоперационное облучение может замедлить нормальное за­живление раны, что особенно опасно, когда речь идет о зажив­лении анастомозов при операциях на внутренних органах.

Послеоперационное облучение обычно начинают после за­живления ран с целью предупреждения местного рецидива и развития метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Радиационная терапия часто применяется как паллиатив­ный метод лечения неоперабельных опухолей.

Таким образом, лучевая терапия включает облучение опу­холи внешними источниками или лечение радионуклидами, ко­торые вводятся в организм больного.

Внешнее облучение опухоли можно синхронизировать с ее клеточными циклами (за счет цитостатиков синхронизируется асинхронный цикл опухолевых клеток), в результате блокиро­вания митозов может быть достигнуто наиболее выраженное разрушение опухоли.

При радионуклидной терапии радиоактивные вещества вводят в организм вблизи опухоли. Излучения этих веществ нарушают обмен веществ в опухолевых клетках, например ра­диоактивный йод при раке щитовидной железы, радиоактивное золото (внутриперитонеально) — при абдоминальных опухолях, радиоактивный фосфор (для эндолимфатических способов вве­дения)—при болезни Ходжкина, неходжкинских лимфомах, хронических лимфатических лейкозах, при опухолях женской половой сферы и меланомах.

Предоперационное облучение опухоли применяется с целью уменьшения ее размеров (например, при раке пищевода, пря­мой кишки) или при меланомах и семиномах для достижения лучшего результата лечения. Оно используется также для предотвращения диссеминации клеток опухоли и уничтожения уже рассеянных клеток.

Послеоперационное облучение применяется при неполном удалении опухоли во время оперативного вмешательства или для предотвращения локальных рецидивов.

Паллиативная лучевая терапия осуществляется при неопе­рабельных опухолях и метастазах, если они вызывают жалобы или представляют собой опасность для больного (например, переломы).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Противоопухолевыми препаратами, применяемыми в химио­терапии, называют соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Химиотерапия в широком понимании включает также гор­монотерапию, иммунотерапию, болеутоление и гипералиментацию.

Показания к применению химиотерапии постепенно расши­ряются. Ее применяют в следующих случаях:

1) при онкологических заболеваниях, излечение (или ремис­сия) которых может быть достигнуто только химиотерапией (лейкозы, гемобластозы, хорионкарцинома, опухоли Беркитта, Вильмса, рабдомиосаркома);

2) при опухолях ряда органов (молочной железы, яичка, предстательной железы и др.), как дополнение к хирургическо­му и лучевому методам;

3) для профилактики метастазирования (при раке молочной железы и яичков и др.) или перевода неоперабельной опухоли в операбельную за счет уменьшения размеров (например, при раке яичника);

4) для паллиативного лечения злокачественных опухолей (чаще при опухолях головы, шеи, кишечника и др.).

Лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии опухолей, классифицируют по механизму их действия: 1) алкилирующие средства; 2) антиметаболиты; 3) антимитотические препараты; 4) антибиотики; 5) гормоны; 6) неклассифицируе­мые соединения.

Алкилирующие средства содержат радикалы, оказывающие действие на ДНК, РНК и гистоны. В результате химической реакции активного радикала (ядра) препарата с молекулой ДНК образуется перекрестная связь или разлом молекулы ДНК. В связи с этим измененная ДНК не способна выполнять свою функцию в процессе деления клеток. Наиболее выражен­ное тормозящее действие алкилирующие средства оказывают на быстроделящиеся клетки. Эти средства как клеточные яды могут также вызывать образование опухолей.

Антиметаболиты разделяют на антипурины, антипиримидины, антагонисты фолиевой кислоты и т. д., в зависимости от того, какую группу соединений, необходимых для синтеза ДНК в клетке, они тормозят. Токсическое побочное действие анти-метаболитов легче регулируется, а их канцерогенное действие незначительно.

Антимитотические препараты останавливают клеточное де­ление в метафазе. Препараты этого ряда получают из расте­ний.

Антибиотики противоопухолевые имеют различный меха­низм действия. Одни из них влияют на цепочки ДНК, связывая определенные пары оснований (адриамицин), другие осуществ­ляют свое действие за счет алкилирования (стрептозотоцин).

Неклассифицируемые соединения обладают разным меха­низмом действия, отличающимся от указанных выше. Применение препаратов, обладающих цитотоксическим дей­ствием при лечении опухолей приводит к временному тормо­жению деления клеток рака либо даже к полному их уничто­жению. Эффект принципиально зависит от свойства клеток опухоли и всей опухоли (степень злокачественности, склонность к образованию некрозов), а также от состояния иммунной и гормональной систем больного.

Химиотерапевтические средства действуют только на пролиферирующие клетки, поэтому ударные терапевтические дозы должны быть соотнесены во времени так, чтобы они совпали с одной из пролиферативных фаз. В последние годы резуль­таты химиотерапии в значительной степени улучшились за счет новых, более эффективных цитостатиков, а также комбиниро­ванного лечения (полихимиотерапия). С помощью цитостати­ков можно добиться блокады или угнетения синтеза пуринов ДНК, оказать влияние на фазы клеточного цикла. Составленная в лаборатории онкобиограмма может дать сведения о лучшем для данного конкретного случая химиотерапевтическом средстве.

Лечебная цель Химиотерапии может быть достигнута при хориокарциномах и при лимфоме Беркитта (полное излечение).

Паллиативная химиотерапия способствует длительному вы­живанию при острых лимфоидных лейкозах, лимфосаркомах, болезни Ходжкина, опухоли Вильмса, ретикулобластомах, опу­холях яичка, саркоме Юинга. Она может вызывать временные ремиссии роста опухолей и метастазирования при раке молоч­ной железы, миеломах, неходжкинских лимфомах, раке яични­ков, саркоме мягких тканей, оказывать кратковременное влия­ние на рост опухолей мочевого пузыря, бронхов, матки, гастроинтестинальных раков, гипернефром, меланом, остео- и хондросарком.

Вспомогательная химиотерапия применяется после хирурги­ческого вмешательства или радионуклидной терапии для пред­отвращения развития метастазов или для подавления роста уже имеющихся микроскопических отсевов опухоли (профилак­тическое мероприятие) или уничтожения остаточной опухоли.

Внутриартериальная химиотерапия при опухолях головы и шеи до настоящего времени не дала ни одного случая отчет­ливого излечения, однако при ее применении уменьшаются раз­меры опухоли, причем в определенных условиях она становит­ся операбельной.

Только 7% всех злокачественных опухолей можно лечить химиотерапией с надеждой на излечение или продление жизни больных.

Для достижения оптимального действия того или иного цитостатика необходимо выяснить максимальную чувствитель­ность к нему опухолевых тканей. Следует проводить апробационный тест на клеточных культурах опухоли, а также экс­плантатах и трансплантатах опухоли. Самый действенный в отношении опухоли цитостатик оказывает минимальное влия­ние на больного, на его здоровые ткани и клетки.

Путем изучения обмена нуклеиновых кислот опухолевых клеток или, точнее, определения образованных предшественни­ков их можно получить представление о мере чувствительности клеток. Высокая чувствительность пролиферирующих опухоле­вых клеток в отношении цитостатиков также зависит от опре­деленных клеточных циклических фаз, поэтому стремятся на­ряду с тестированием на чувствительность опухолевых клеток назначать специфическую химиотерапию, влияющую на фазы клеточных циклов, что обещает максимальный эффект.

С помощью импульсной цитофотометрии можно измерить фазы циклов на флюорохромированной суспензии опухолевых клеток. Перед началом лечения, кроме того, обычно синхро­низируют несинхронные циклы опухолевых клеток с помощью фармакологической блокады в стадии митоза (5-фторурацилом) за счет чего достигается значительное разрушение опухоленых клеток.

Побочные действия цитостатической терапии выражаются в проявлениях нарушения функций костного мозга (лейкопе­ния, агранулоцитоз, тромбопения, анемия). Степень уменьше­ния количества лейкоцитов и тромбоцитов зависит от дозы препарата, его свойств, возраста больного. Лечение химиопрепаратами не рекомендуется начинать, если число лейкоцитов менее 4000 и тромбоцитов—менее 100000.

Большинство цитостатиков вызывает тошноту, рвоту, поте­рю аппетита, иногда понос, частичное или полное облысение, снижение половой функции. Могут появляться язвы на слизи­стых оболочках рта, желудка, кишечника (кровотечения), мо­лочница в полости рта, повышается склонность к инфекционным поражениям, развивается бесплодие. Уменьшенная толе­рантность к цитостатикам отмечается у больных старше 65 лет, после облучения опухоли, при поражении метастазами костного мозга и при кахексии.

^ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Дальнейшие пути лечения при раке вторичных половых органов (предстательная и молочная железы) заключаются в удалении существенных гормональных раздражителей, которые провоцируют рост опухолевых тканей. При аблативной гормоно­терапии это, осуществляется самым простым образом—путем кастрации или гипофизэктомии (при раке молочной железы). Можно добиться эффекта, применяя противоположные половые гормоны (эстроген или адроген), что в значительной мере улучшит результат лечения. Гормональная терапия с помощью стероидных гормонов при раке молочной железы (особенно при раковых клетках с «эстрогенным рецептором»), карциномах предстательной железы и матки, гипернефроме, болезни Ходжкина и лейкозах также дает хорошие результаты.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Антигенность опухолей, обусловленных физическими, хими­ческими или вирусными агентами, позволяет рассмотреть во­прос о возможности лечения за счет применения клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. Рекомендуются приведенные ниже мероприятия.

1. Активная иммунизация, например, облученными, убитыми клетками опухоли (в зависимости от обстоятельств и собствен­ной опухоли) аналогично вакцинированию антигенами опухоли.

2. Пассивная иммунизация, например противолимфоцитарной сывороткой, иммуноглобулинами, изолированными антите­лами, комплементом.

3. Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или иммуноактивными фракциями.

4. Неспецифическая активация иммунной системы, напри­мер, БЦЖ, Corynebacterium parvum, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбехзолом.

5. Внедрение интерферона, который принимает участие в защитных механизмах, в настоящее время проходит клиниче­скую апробацию в различных странах.

Вероятно, комбинированное применение иммунной терапии, неспецифического активирования (например, БЦЖ) и химиоте­рапии могло бы улучшить результаты. К сожалению, иммуно­терапия онкологических заболеваний пока мало разработана.

Новые данные о результатах лечения интерфероном весьма обнадеживающие.

^ ПРИМЕНЕНИЕ ВИРУСОВ

Разрушение тканей опухоли, которое наблюдается при слу­чайной вирусной инфекции у больных раком, указывает на вы­зываемый некоторыми вирусами онкологический эффект, кото­рый может быть потенцирован за счет иммунодепрессантов. При введении вирусов в ткани в случае рака кожи был полу­чен временный эффект уменьшения опухоли.

^ ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель паллиативного лечения заключается в устранении или подавлении болей, кровотечений, обтурации полых органов, предотвращении ожидаемых симптомов и продлении жизни больного (при определенных условиях оно возможно на не­сколько лет). С помощью симптоматического лечения можно добиться значительного облегчения состояния больного, если другие терапевтические средства уже неэффективны.

Наложение желудочного свища при стенозирующем раке пищевода или гастроэнтероанастомоза при опухолевом стенозе привратника спасает больного от «голодной смерти». При опу­холях, локализованных в толстой кишке, наложение противо­естественного заднего прохода или просто калового свища вы­ше непроходимости облегчает опорожнение кишечника. Анасто­моз общего желчного протока или желчного пузыря с двена­дцатиперстной или тощей кишкой при стенозирующем раке желчных ходов гарантирует отток желчи в кишечник и ликви­дацию механической желтухи.

Для устранения нестерпимых болей имеется возможность прервать болепроводящие пути в спинном мозге путем пересе­чения нервных корешков у их входа в спинной мозг или спин­ном мозге (хордотомия). Если же боли передаются по вегета­тивно-симпатическим путям, необходимо пересечение погранич­ного симпатического ствола.

К паллиативным мероприятиям относятся также частичное удаление опухоли и ампутация пораженной опухолью распада­ющейся конечности. С помощью лучевой терапии можно добиться частичного расплавления опухоли, а также получить ремиссию за счет замедления роста основной опухоли или ее метастазов. С по­мощью химиотерапии можно добиться некоторого уменьшения опухоли. Проведением антикоагулянтной терапии иногда удает­ся уменьшить число метастазов, так как для фиксации опухо­левых клеток в капиллярах необходима внутрисосудистая мик­рокоагуляция (защита клеток фибрином).

С общетерапевтической точки зрения онкологическим боль­ным показано лечение анемии и диспротеинемии. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс и обеспечивать больному белковую и витаминизированную пищу.

Раковая кахексия. Причины раковой кахексии Раковая кахексия — частое проявление действия злокачественных опухолей на организм. Она обычно не зависит от локализации опухоли, хотя может развиваться быстрее и становиться более выраженной при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта. Происхождение раковой кахексии в полной мере не выяснено, однако считается, что она связана с двумя явлениями: во-первых, атипизмом обмена веществ в опухолевой ткани и ее высокой потребностью в субстратах, используемых для роста, и, во-вторых, с токсическим влиянием опухоли на обмен веществ, структуру и функцию внеопухолевых органов и тканей. В конечном итоге раковая кахексия приводит к несовместимым с жизнью отклонениям гомеостаза. Опухоль является "ловушкой" аминокислот, глюкозы и липидов, используя их для получения энергии, синтеза белков — ферментов, нуклеиновых кислот. Высокая "конкурентоспособность" опухоли, связанная с особым изоферментным составом клеток, лишает неопухолевые ткани данных субстратов. В результате в тканях, например миокарде, печени и скелетных мышцах, развивается бурая атрофия, а в целом происходит истощение больного. Опухоль не только активно поглощает пластические и энергетические источники, но и перестраивает регуляцию обмена веществ в организме таким образом, чтобы эти субстраты присутствовали в крови в достаточном количестве, но не поглощались другими тканями. Считается, что в организме-опухоленосителе обычно имеет место увеличение уровня глюкокортикоидов стрессорного происхождения. Стресс и избыточная инкреция стероидов могут быть следствием не только психоэмоционального напряжения, но и гипогликемии из-за усиленного поглощения опухолью глюкозы, раковой интоксикации, гемической гипоксии и других факторов. При этом возможна и эктопическая продукция АКТГ, а также глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени и мышцах, способствуя таким образом поступлению глюкозы в кровь, увеличивают распад белков и жиров в тканях (мышцы, печень, жировое депо), участвуя в развитии кахексии. Токсическое действие опухоли на организм может реализоваться макрофагами, в том числе в самой опухолевой ткани; при опухолевой болезни эти клетки усиленно продуцируют фактор некроза опухолей (ФНОа), вызывающий распад липидов в жировом депо и способствующий развитию кахексии. Нарушению обмена веществ в неопухолевых тканях могут способствовать также анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия, нарушения КОС, лихорадка, другие отклонения гомеостаза. Антибластомная резистентность организма является главным фактором, влияющим на опухолевую ткань. Механизмы противоопухолевой зашиты организма могут функционировать на всех этапах развития опухолевого процесса — от момента действия причинных онкогенных факторов — физических, химических, биологических — до проявления особенно злокачественных свойств опухоли (метастазирование и кахексия) и гибели организма. Вместе с тем сложность проблемы состоит в том, что само возникновение опухоли и особенно ее прогрессирующее развитие могут быть во многом обусловлены первоначальным повреждением антибластомных механизмов и нарастающей их недостаточностью. Известно, что при наследственных иммунодефицитах частота возникновения опухолей, в том числе лейкозов, увеличивается в 100—1000 раз по сравнению с нормой, а по мере развития опухоль включает различные механизмы подавления иммунитета.

 

Реакция организма на опухолевые клетки. Антибластомная резистентность Существуют разнообразные механизмы, предупреждающие действие или элиминирующие разные физические,химические и биологические бластомогенные (канцерогенные) факторы. Эффект физических факторов, прежде всего ионизирующего излучения, связанный с избыточным образованием свободных радикалов кислорода, устраняется ферментными и неферментными антиоксидантами. Химические канцерогены инактивируются путем их микросомального расщепления, конъюгации с глюкуроновой кислотой, выделения почками, печенью, потовыми железами. Если химические соединения имеют свойства гагггенов, они связываются антителами и в дальнейшем фагоцитируются. Онкогенные вирусы ингибируются интерфероном и специфическими противовирусными антителами, а комплекс вирус + клетка уничтожается Тл-killer. На следующем этапе, после возникновения патологических генов (онкогенов), клетка может активировать супрессорные генные механизмы (антионкогены) и систему репараз, способных нормализовать ее генетический аппарат. При появлении опухолевых клеток действуют как неиммунные, так и иммунные механизмы, направленные и на предупреждение их размножения, и на уничтожение. Этой цели служит явление контактного и аллогенного торможения, канцеролитическая активность жидких сред организма, определяющая лизис раковых клеток, лаброцитарный эффект и др. Канцеролиз проявляется лизисом опухолевых клеток в нормальной сыворотке крови, хотя последняя не оказывает такого влияния на неизмененные клетки. Канцеролитические свойства связаны с наличием а-липопротеидов, уровень которых в сыворотке крови онкологических больных снижается. Лаброцитарный эффект связан со способностью тучных клеток продуцировать гепарин, препятствующий образованию защитной фибринной пленки на поверхности опухолевых клеток и их групп. Опухолевые клетки во внесосуцистой среде и в сосудах при клеточной эмболии усиленно адсорбируют на своей поверхности фибриноген, который здесь быстро переходит в фибрин; фибринная пленка защищает эти клетки от иммунных противоопухолевых факторов организма. Особенно важное значение в антибластомной резистентности имеет иммунная защита организма неспецифического и специфического характера. Естественные антитела, макрофаги и NK-клетки (естественные Тл-killer) уничтожают мутированные клетки различными способами. Естественные антитела элиминируют эти клетки с помощью активированной системы комплемента — комплекса мембранной атаки (С5—С9); макрофаги — путем антителозависимого и антителонезависимого фагоцитоза, а также выделения ФНОа и других цитокинов; естественные Тл-killer — с помощью лимфотоксинов. Специфические антитела и иммунные цитотоксические Тл-killer способны распознавать мембранные опухолевые антигены и взаимодействовать с ними самостоятельно или в совокупности, уничтожая опухолевые клетки. Изоляции опухолевых клеток служат редукция микрокровообращения в опухолевой ткани, образование фибринной пленки, антигенное упрощение клеток, ускользание от влияний глюкокортикоидов, ингибирующих пролиферацию, и др.

Признаки экстремальных состояний. Общее влияние экстримальных состояний на организм При разнообразных экстремальных состояниях имеется много общего в изменениях обмена веществ, структуры, функции органов и систем. Ведущим патогенетическим, а иногда и этиологическим фактором тяжелых расстройств обмена и физиологических процессов при экстремальных состояниях различной природы является гипоксия. Различают, например, гипоксическую кому, вызванную недостаточным поступлением кислорода извне, нарушением переноса кислорода кровью при тяжелых анемиях и изменениях свойств гемоглобина, при резких расстройствах кровообращения, а также при первичных нарушениях утилизации кислорода в тканях. Экстремальные состояния обычно сопровождаются интоксикацией, которая может быть экзогенного происхождения и являться первопричиной шока или комы (бактериальный шок, токсическая и алкогольная комы) или эндогенного происхождения вследствие накопления в крови медиаторов воспаления, аллергии (анафилактический и гемотрансфузионный шок), продуктов распада белков и клеток (синдром длительного раздавливания — СДР, ожоговый шок), продуктов жизнедеятельности кишечных микроорганизмов (лучевая кома) и др. Указанные нарушения в значительной мере характерны для всех экстремальных состояний. Однако выраженность и соотношение разнообразных сдвигов могут существенно различаться как при разных видах экстремальных состояний, так и в пределах каждого вида, что определяет своеобразие их клинической картины. Так, при ожоговом шоке и дегидратационной коме происходят обезвоживание организма, сгущение крови и повышение показателя гематокрита. В то же время при постгеморрагическом состоянии за счет перехода в кровяное русло тканевой жидкости и задержки воды почками кровь разжижается и гематокрит снижается. Накопление эндогенных токсичных продуктов, подлежащих удалению или обезвреживанию (например, при почечной или печеночной недостаточности), дефицит необходимых субстратов (при острой гипогликемии, голодании), инфекционно-токсические воздействия и экзогенные интоксикации сами по себе могут быть причиной развития комы. На эти первичные нарушения обмена наслаиваются дополнительные метаболические расстройства, обусловленные вторичными нарушениями физиологических функций и обмена веществ. Так, для различных видов шока характерна артериальная гипертензия в начальной фазе их развития. Постгеморрагическое состояние, как правило, характеризуется периодом централизации кровообращения и повышения общего периферического сопротивления сосудов. При кардиогенном шоке (например, при инфаркте миокарда) первично возникает резкое уменьшение ударного объема сердца, способное приводить к падению системного артериального давления, несмотря на тахикардию и значительное повышение общего периферического сопротивления сосудов.

Стресс. Определение и стадии стресса При углублении комы наступает полная потеря сознания и возникает тотальная арефлексия по отношению к экстероцептивным раздражителям. Наиболее обобщенным термином, отражающим общее напряжение организма при действии на него экстремальных факторов окружающей среды, является стресс. Это понятие получило широкое распространение в биологии и медицине, оно используется даже и в других областях человеческого знания. Стресс (от англ. stress — напряжение) — неспецифическая реакция, возникающая под влиянием разнообразных чрезмерных воздействий (стрессорные агенты, стрессоры) или при дефиците необходимых для жизни факторов и сопровождающаяся фазным изменением приспособительных возможностей организма. Основатель концепции стресса Г.Селье назвал совокупность приспособительных реакций общим адаптационным синдромом. Между тем стресс может вызывать в организме не только приспособительные изменения, но и повреждения органов и систем. Для стрессорного состояния характерны три стадии развития. Стадия I названа реакцией тревоги (alarm reaction). При действии стрессоров усиливаются симпатико-адреналовые влияния и высвобождение АКТГ из передней доли гипофиза, а также соответственно глюкокортикоидов из коры надпочечников. Катехоламины и глюкокортикоиды стимулируют использование энергетических и пластических ресурсов организма, в частности усиливают распад гликогена (активируют гликогенолиз), а также распад белков и жиров (активируют глюконеогенез), повышают уровень глюкозы и остаточного азота в крови и т.д. Атрофия некоторых органов (например, лимфоидной ткани) и развитие язвенных процессов (желудочно-кишечный тракт) свидетельствуют о резком увеличении катаболизма в данных тканях. В дальнейшем может развиться II стадия стрессорного состояния — резистентность организма (stage of resistance). Несмотря на продолжение действия стрессорного агента и усиление обмена веществ, напряжение физиологических функций и всего организма постепенно исчезает. Обеднение коры надпочечников гормонами сменяется восполнением их запаса вследствие усиления образования. В тканях восполняется до нормы уровень гликогена, жиров и белков. Эти проявления I и II стадий были впервые описаны основателем теории стресса как триада Селье — гипертрофия коры надпочечников, язвы в желудочно-кишечном тракте и атрофия тимико-лимфатического аппарата. В случае чрезмерно длительного действия стрессорного агента приспособительные возможности организма исчерпываются и возникает III стадия — истощения (stage of exhausion). Для нее характерны пониженное образование гормонов в коре надпочечников и ее атрофия, ослабление синтетических процессов в тканях, нарушение структуры и функции органов и систем.

 

---

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 488; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!