Приготовление носовых ватодержателей
ЧАСТНОЕ ПРОФЕСИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ПРИЗВАНИE
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
КУРСОВАЯ РАБОТА
ВВЕДЕНИЕ
Боль является одним из наиболее распространенных симптомов, сопровождающих многие, особенно острые воспалительные заболевания ЛОР органов.Боль в носу наблюдается при фурункуле преддверия носа, остром и обострении хронического синусита, опухолях полости носа и др. При заболеваниях околоносовых синусов боль развивается постепенно и бывает различной интенсивности: более сильная – при острых, менее значительная – при хронических процессах. Боль, хотя не всегда, соответствует локализации процесса: при гайморите – в щеке, при фронтите – в надбровной области, при этмоидите – у корня носа, при сфеноидите – отдающая в затылок.
При невралгии тройничного нерва боли носят приступообразный характер, иррадиируют, возникают сразу. Так, боль, отдающая в зубы, может быть ранним клиническим признаком злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи. Отмечается резкая болезненность при надавливании в точке выхода ветвей тройничного нерва.
Боль в горле всегда бывает при различных ангинах (наиболее интенсивная при фолликулярной и лакунарной), заглоточном абсцессе, односторонняя острая боль – типичный признак паратонзиллярного абсцесса. Сильными болями сопровождаются туберкулезные язвы, злокачественные распадающиеся опухоли и др.
Небольшие боли, чаще парестезии в виде першения, жжения, ощущения постороннего сопровождают острые и хронические фарингиты, кандидоз глотки. Эти парестезии объясняются нарушением функции секреторных желез слизистой оболочки глотки. Поэтому она, особенно на задней стенке, выглядит сухой, гладкой, блестящей, имеет «лаковый» вид, нередко покрыта вязкой слизью. Причину парестезий при отсутствии фарингоскопических изменений.особенно с нарушением защитного глоточного рефлекса, следует отнести к заболеваниям нервной системы.
Боли в горле, исходящие из гортани, всегда сопровождают хондроперихондрит, флегмонозный ларингит, ожоги и травмы гортани, злокачественные опухоли, располагающиеся на надгортаннике, черпаловидных хрящах, в межчерпаловидном пространстве. Эти боли усиливаются при глотании, так как пищевой комок при прохождении в пищевод касается больного органа. Иррадиация боли из горла в ухо объясняется раздражением ветви блуждающего нерва.
Боли в ухе встречаются при заболеваниях как наружного (фурункул, перихондрит ушной раковины, диффузный наружный отит), так и среднего уха (острый средний отит, мастоидит, злокачественные опухоли среднего уха и др. ).
Боли, вызываемые изменениями в наружном ухе, постоянные, усиливаются при надавливании на козелок или потягивании за ушную раковину. Острый средний отит до появления гноетечения сопровождается сильными, порой нестерпимыми, приступообразными болями. Их появление объясняется скоплением экссудата в барабанной полости и давлением его на рецепторы чувствительного барабанного сплетения.
Надавливание на сосцевидный отросток также вызывает боль. Это явление наблюдается как в самом начале острого воспаления среднего уха (за счет периостита), до появления гнойного отделяемого из уха, так и при развитии осложнения острого среднего отита – мастоидита. Появление болей в ухе при хроническом гнойном среднем отите следует рассматривать как один из начальных признаков внутричерепного осложнения.
|
|
|
|
|
|
Деятельность медицинской сестры направлена на оказание квалифицированной сестринской помощи пациентам и членам их семьи, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход в период болезни и реабилитации.
|
|
|
Цель дисциплины – научить специализированному уходу за пациентами с ЛОР – заболеваниями и своевременному оказанию неотложной помощи при них.Подготовка медсестер по специальности «Сестринское дело».
1.Введение в оториноларингологию. Организация ЛОР помощи.
Даётся определение оториноларингологии как фундаментальной медицинской специальности, изучающей морфологические и функциональные особенности верхних дыхательных путей (ВДП) и уха, а также патологию, смежных с ними областей. Определяется место этой специальности в общей медицинской патологии, а также социальная значимость анализаторов, расположенных в ЛОР органах, прежде всего слухового и вестибулярного.
Возможные сочетания патологических проявлений приЛОР и других заболеваниях: I) патология ЛОР органов вызывает расстройства других органов и систем организма; 2) заболевания других органов и систем обусловливают патологические состояния уха и верхних дыхательных путей; 3) патологический процесс в ЛОР и других органах является признаками одного общего заболевания; 4) из 2-х и 3-х заболеваний одно является основным, а другие сопутствующими.
Организация оториноларингологической помощи в РФ: кабинеты (взрослые, детские) общего ЛОР приёма и специализированные (фониатрические, сурдологические и слухопротезирования); ЛОР стационары (взрослые, детские, смешанные). Весьма актуальным является определение задач и обязанностей медицинской сестры в обеспечении полноценной деятельности этих подразделений.
Изучение заболеваемости, проведенное в последние годы, показало, что до 16% всех обращений в лечебные учреждения вызваны болезнями уха, горла и носа.
В структуре ЛОР патологии на первом месте стоят ангины, на втором отиты, далее следуют синуситы и другие болезни ВДП и уха.
Ангины занимают одно из первых мест среди заболеваний с временной утратой трудоспособности и составляют 8–10 случаев на 100 работающих в год, а в некоторых отраслях производства этот показатель еще выше.
Уровень заболеваемости населения ангинами в ряде регионов РФ колеблется в пределах 67–86 случаев на 1000 населения. У детей он выше. У больных хроническим гнойным средним отитом этот уровень составляет 3–10 на 1000.
Среди причин летальности госпитализированных ЛОР больных первое место принадлежит риносинусогенными и отогенным внутричерепным осложнениям.
Деятельность медицинской сестры направлена на оказание квалифицированной сестринской помощи пациентам и членам их семьи, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход в период болезни и реабилитации.
|
|
|
Медицинская сестра должна знать :
• философию сестринского дела, понимать его сущность и социальную значимость;
• четко знать границы своих полномочий и своей ответственности;
• нравственно-этические и правовые нормы, регулирующие отношения человека к человеку, обществу, окружающей природной среде в сфере профессиональной деятельности;
• функции, правила и средства общения, методы обучения и консультирования взрослых;
• основные закономерности развития и жизнедеятельности человека в разные возрастные периоды, сущность физиологических и патологических процессов, происходящих в организме, их влияние на образ жизни;
• анатомофизиологические и психологические особенности, универсальные потребности человека в разные возрастные периоды;
• систему организации медицинской помощи и принципы бюджетно-страховой медицины в России;
• структуру медицинских учреждений, функциональные обязанности, принципы организации и оплаты труда медицинского персонала, сертификации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи;
• основы здорового образа жизни, формы и методы санитарно-просветительной работы;
Медицинская сестра должна уметь :
• обеспечить высокий уровень профессионального общения;
• подготовить рабочее место, рационально организовать свой труд в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);
• планировать работу и анализировать показатели, свидетельствующие о результативности собственной деятельности;
• обеспечить безопасную среду для пациента и персонала;
• обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала (соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима);
• выполнять стандартизированные сестринские технологии (профилактические, лечебные и диагностические манипуляции и мероприятия);
• осуществлять все этапы сестринского процесса в период повседневной жизнедеятельности, болезни и реабилитации пациента;
• осуществлять сестринское консультирование и обучение пациента и/или его семьи;
• оказывать больным и пострадавшим неотложную доврачебную медицинскую помощь при травмах, отравлениях, острых состояниях и в очагах катастроф в соответствии с государственными стандартами;
• вести учет и анализ демографической и социальной структуры населения на участке, осуществлять медико-социальный патронаж;
• осуществлять пропаганду здорового образа жизни и вести санитарно-просветительскую работу;
• оформлять учетно-отчетную медицинскую документацию;
• координировать свою профессиональную и общественную деятельность с работой других сотрудников и коллективов в интересах пациента;
• соблюдать технику безопасности и меры по охране здоровья персонала;
• самостоятельно получать дополнительные профессиональные знания и умения.
Функциональные обязанности медицинской сестры оториноларингологического кабинета ( отделения ):
1. Подготовка к работе инструментария, медикаментов и документации.
2. Во время приёма больных осуществлять по указанию врача следующие диагностические манипуляции:
а) исследование слуха шепотной и разговорной речью;
б) ольфактометрию;
в) измерение температуры тела;
г) взятие мазка из носа, зева, наружного слухового прохода.
3. Активное участие в лечении больных:
а) вливание капель в нос и ухо;
б) смазывание слизистой оболочки носа и глотки;
в) вдувание лекарственного порошка в ухо, полость носа;
г) туалет ушей;
д) введение в ухо турунд с лекарственными веществами;
е) удаление серных пробок промыванием наружных слуховых проходов;
ж) продувание ушей по Политцеру;
з) массаж барабанных перепонок (с помощью пневматической воронки Зигле);
и) введение антибиотиков в верхнечелюстную (гайморову) пазуху методом
перемещения;
к) промывание лакун небных миндалин;
л) наложение согревающего полуспиртового компресса.
4. По назначению врача выполнять перечисленные ниже процедуры:
а) заполнение различной медицинской документации (направления на лечение, обследование, статистические талоны и др. );
б) выписывание листка нетрудоспособности;
в) регистрация операций и заполнение операционного журнала;
г) учёт диспансерных больных.
5. По окончании работы медсестра должна провести обработку инструментария, убрать медикаменты, привести в порядок медицинскую документацию.
Тема 2. Методика и техника эндоскопических исследований ЛОР органов. Роль и участие медсестры в осмотре больного.
Оториноларингологический кабинет является одним из структурных подразделений районной или городской поликлиники (взрослой или детской). Площадь его должна быть достаточной, учитывая многообразие оборудования: смотровой, эндоскопический и хирургический инструментарий, различную аппаратуру.
В соответствии с современными требованиями ЛОР блок должен состоять из 3-х комнат, достаточно изолированных от уличного и производственного шума. В одной из них проводят осмотр больных. Там располагается смотровой стол с набором инструментария, настольная лампа. В этой же комнате находятся
столы для врача и медсестры, где оформляются медицинские документы, выписываются рецепты и т. д. Вторая комната имеет двойное назначение: она служит для выполнения эндоскопических исследований, диафаноскопии, в ней могут проводиться криохирургические вмешательства. На отдельном столике находятся стерильные инструменты для трахеотомии, остановки кровотечения и т. д.
Одна из этих комнат должна иметь длину не менее 6 метров в одном направлении, чтобы можно было исследовать слух у больных.
Третья комната – операционная должна отвечать всем требованиям, предъявляемым к подобным залам.
Освещенность смотрового и других кабинетов должна меняться. Поэтому окна оснащают приспособлениями для их затемнения, т. к. эндоскопические исследования и ЛОР операции производятся с использованием искусственного источника света.
Немаловажна роль медицинской сестры в подготовке помещения (кабинета, перевязочной, операционной) к приему больных, проведению осмотра и оказании помощи им. Для этого необходимо разъяснить учащимся некоторые основные правила таких технологических процессов, как мытье рук, надевание и снятие перчаток и халата, накрывание стерильного столика (инструментального и операционного).
Технология мытья рук
В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью. Микрофлора кожи рук состоит как из постоянных, так и временных микроорганизмов. Постоянные живут и размножаются на коже, а временные появляются только в результате загрязнения рук. В поверхностных слоях кожи находится около 90% постоянных микроорганизмов, остальные могут обитать в глубоких слоях кожи. Мытье рук простым мылом позволяет поднять микроорганизмы с поверхности кожи и затем смыть их проточной водой, удалив таким образом большую часть микробной флоры. Постоянные микроорганизмы из глубоких слоев кожи невозможно удалить простым мылом, поэтому требуется бактерицидное. Временные микроорганизмы, часто присутствующие на коже
рук персонала, а также полученные от загрязненных или инфицированных пациентов, могут стать причиной внутрибольничных инфекций. Различают гигиеническую и хирургическую обработку рук. Гигиеническая дезинфекция рук предусматривает удаление или уничтожение поверхностной патогенной или условно-патогенной микрофлоры с целью предупреждения распространения ее на окружающие объекты и обслуживаемых больных. Гигиеническую обработку рук обязан проводить весь персонал регулярно. Способ обработки выбирают в зависимости от выполняемой работы.
Обязательно следует мыть руки:
• перед выполнением любых процедур;
• перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;
• до и после соприкосновения с ранами;
• после ухода за пациентами с легко передающимися инфекциями;
• после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен контакт со слизистыми оболочками, кровью, другими биологическими жидкостями, с возможно загрязненными предметами ухода: (клизменные наконечники, катетеры, белье, судно и т. д. ).
Рекомендуемая техника мытья рук:
• снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов;
• под струёй теплой воды руки следует энергично намылить жидким мылом из настенных дозаторов или мылом индивидуальной расфасовки и тереть друг о друга не менее 10 секунд, после чего сполоснуть (если применяется кусковое мыло, следует пользоваться мыльницами с отверстиями, лучше настенными, которые позволяют мылу высыхать);
• высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для лечебного учреждения, ни в коем случае нельзя пользоваться, как это принято, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани
размером 30х30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для них контейнеры.
Поскольку обручальные кольца, перстни и потрескавшийся лак для ногтей затрудняют удаление микроорганизмов, персонал следует предостерегать от ношения украшений и использования лака для ногтей.
После гигиенического мытья производят обработку рук одним из способов, представленных в таблице 2.
Таблица 2
Способы обработки рук
| Наименование препарата | Способ обработки |
| ХЛОРГЕКСИДИН БИГЛЮКОНАТ | Руки моют теплой водой с мылом в течение одной минуты, тщательно ополаскивают водой и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем производят обработку рук ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 2-3 минут. |
| АХД-2000, АХД-2000-СПЕЦИАЛЬ | После предварительного мытья рук жидким мылом и протиранием сухой стерильной салфеткой или одноразовой бумажной салфеткой, нанести 5 мл средства и втирать в кожу кистей и предплечий до высыхания, уделяя особое внимание концам пальцев и ногтевым ложам. Через 2,5 минуты процедуру повторить. Руки высушить на воздухе. |
| ДЕГМИН | Руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2–3 минут, высушивают стерильной салфеткой. Затем обрабатывают двумя тампонами по 3 минуты каждым, используя 1% раствор препарата по 25 мл на тампон. После обработки руки протирают стерильной салфеткой насухо. |
| ЙОДОПИРОН | Руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 1 минуты и вытирают стерильной салфеткой. Затем двукратно обрабатывают стерильными тампонами, смоченными 5–7 мл йодопирона. Применяют 0,1% раствор по активному йоду. |
| ОКТЕНИМАН ОКТЕНИДЕРМ | Руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2 минут и вытирают стерильной салфеткой. Препарат наносят на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирают в течение 5 минут, поддерживая кожу во влажном состоянии. |
| МОНОПРОНТО | Руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2 минут, высушивают стерильной салфеткой. На сухие руки наносят средство не менее 2 раз порциями по 5 мл и втирают его в кожу рук и предплечий, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 минут. |
| ПЕРВОМУР (РЕЦЕПТУРА С-4) | Руки моют теплой водой с мылом в течение I минуты, тщательно ополаскивают водой до полного удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем в течение 1 минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором первомура и вытирают их стерильной салфеткой. В одном тазике с 3–5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек (для приготовления 5л раствора необходимо: 85,5 мл 30–33% раствор пергидроля, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 л воды) |
| ЛИЗАНИН | Руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 1 минуты, вытирают стерильной салфеткой. На сухие руки наносят 5 мл средства и втирают его в кожу в течение 2,5 минут, после этого снова наносят 5 мл средства на кисти рук и втирают его в кожу в течение 2,5 минут, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 минут. |
| ПЛИВАСЕПТ с ПАВ и без ПАВ | После предварительного мытья рук жидким мылом и протирания сухой стерильной салфеткой или одноразовой бумажной салфеткой, нанести на сухие руки порциями по 5 мл водно-спиртового раствора средства (не менее 2 раз) и втирают его в течение 3 минут в кожу ладоней и предплечий, сохраняя кожу влажной. Время обработки 6 минут. |
Технология надевания стерильного халата
После обработки рук сестра первой переходит в операционную, где с помощью операционной санитарки или другой сестры приступает к надеванию стерильного халата. Открыв крышку бикса, используя ножную педаль, проверяют вид индикатора. Взяв халат, осторожно разворачивают его, держа левой кистью за края ворота на вытянутой руке так, чтобы он не касался окружающих предметов и вашей одежды, надевают халат на вытянутую правую руку. Этой рукой берут за левый край ворота и надевают на левую руку, вытянув их вперед и вверх. Помощница завязывает тесемки на халате со стороны спины. Далее завяжите тесемки на рукавах, а также пояс, взяв его за свободные концы, не касаясь халата и рук. После этого медицинская сестра надевает стерильные перчатки.
Технология надевания и снятия стерильных перчаток
Открыв крышку бикса, проверить химический контроль стерильности. Развернув упаковку с перчатками, взять ее за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки. Сомкнуть пальцы правой руки и ввести ее в перчатку, при этом, разомкнув пальцы правой руки, натянуть перчатку на пальцы, не нарушая ее отворота. Завести под отворот левой перчатки II, III и IV пальцы правой руки, уже одетой в перчатку так, чтобы I палец правой руки был направлен в сторону I пальца на левой перчатке. Держать левую перчатку II, III, IV пальцами правой руки вертикально, сомкнув пальцы левой руки, ввести ее в перчатку. Расправить отворот вначале на левой перчатке, натянув ее на рукав, а затем на правой с помощью II и III пальца, подводя их под подвернутый край перчатки.
При необходимости снятия перчаток, подхватить край правой перчатки II и III пальцами левой руки и подтянуть его слегка вверх, сделав отворот на перчатке, освободив руку и нижнюю треть предплечья от халата (не прикасаясь левой перчаткой к поверхности халата и предплечью), снять правую перчатку и оставить ее в левой руке. Взять приподнятый край левой перчатки I пальцем (с внутренней) и остальными – с наружной стороны, снять перчатку, вывернув ее
наизнанку, с левой руки. Погрузить использованные перчатки в дезинфицирующий раствор.
Технология накрывания стерильных столов
Когда медицинская сестра надела стерильные халат и перчатки, она может приступить к подготовке стерильного стола, а затем инструментального столика.
Технология накрывания большого стерильного стола
Нажав ногой на педаль подставки, на которой помещен бикс, она открывает крышку бикса со стерильным бельем, проверяет контроль стерильности (индикаторную ленту, мочевину) и достает простыню, разворачивая ее так, чтобы она осталась четырехслойной, и накрывает ею передвижной столик. При помощи специальных стерильных крючков санитарка пли другая медицинская сестра достает и ставит на него сетку с инструментами, извлеченную из сухожарового шкафа. Далее сестра достает из бикса другие стерильные простыни и накрывает ими большой стол в 5–6 слоев, причем простыни должны не только покрывать стол полностью, но свисать за его края не менее чем на 30 см. Или же на стол кладется стерильная клеенка и на нее укладываются 3 слоя простыней. Затем операционная сестра раскладывает инструменты на большом инструментальном столе. При этом следует помнить, что инструменты на столе должны располагаться в строго определенном порядке. Следует всегда класть инструменты с запасом (дубли), на случай падения, загрязнения и других непредвиденных обстоятельств. Медсестра должна так рассчитать время, чтобы инструменты были разложены на большом столе за 20 минут до одевания хирургов.
Примерный порядок расположения инструментов на большом инструментальном столе.
Обычно инструменты раскладывают в 3–4 ряда:
• в первый ряд кладут самые ходовые инструменты (скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели, пинцеты и др. );
• во второй ряд – те инструменты, которые специально нужны для данной операции;
• в третий – более редкие инструменты и дубликаты.
• В левом углу стола укладывают шовный материал, в правом – инструментарий, необходимый для местной анестезии (шприцы, иглы, мензурки, стерильные пробирки и т. д. ). По окончании раскладки стол накрывают стерильной простыней в два слоя.
Технология накрывания инструментального столика
После того, как на большом столе сестра разложила инструменты на инструментальном столике, который предварительно накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое: края простыни должны свисать далеко за края столика. На эту простыню кладут вторую, с таким расчетом, чтобы одной ее половиной можно было прикрыть инструменты.
На инструментальный столик не следует класть много инструментов, так как это мешает в работе сестры и хирурга. Определенный порядок расположения инструментов на инструментальном столике крайне важен. Операционная сестра должна во время операции следить за порядком на столике, определяя 3 зоны для своей работы и 1 зону для работы хирурга, так как хирург нередко ее нарушает – кладет инструмент обратно на столик, не глядя.
Примерный порядок раскладывания инструментов следующий (считая от правого угла к левому):
• в первом ряду кладут 2 скальпеля, 2 хирургических пинцета, 2 анатомических пинцета, 1 ножницы Купера (изогнутые), 6 кровоостанавливающих зажимов с нарезкой, 6 кровоостанавливающих зажимов Кохера;
• во втором ряду: мензурка, шприцы и игла для местной анестезии, 2 крючка Фарабефа (при необходимости), 2 крючка (2–3х зубчатые), 1 зонд Кохера, 1 желобоватый зонд: костные инструменты.
• Острые инструменты следует класть на столике так, чтобы к хирургу они были обращены ручкой (для предупреждения случайной травмы пальцев хирурга). В правом углу 15 шариков (запас которых, операционная сестра по мере необходимости добавляет), 4–6 салфеток.
Когда все разложено, столик прикрывают стерильным полотенцем, сверх которого кладут 2 сложенные простыни, 2 полотенца и 4 цапки для скрепления
белья, ограничивающего операционное поле. Больные доставляются в операционную только после того, как столы накрыты.
Один из важнейших разделов цикла – освоение приемов осмотра ЛОР органов, а также овладение методами функционального исследования слухового и вестибуляторного анализаторов.
Методика и техника эндоскопических исследований ЛОР органов
I этап. Подготовка к осмотру.
а) Освоение методик студенты проводят друг на друге. Исследуемого усадить так, чтобы источник света был справа от него, на уровне и несколько сзади от ушной раковины;
б) Исследующий садится лицом к пациенту, отвернув ноги влево, в сторону рабочего столика, или поместив ноги пациента между своими ногами;
в) Лобный рефлектор (рис. 1) укрепляют на голове так, чтобы центральное отверстие зеркала находилось против левого глаза (рис. 2), максимальная яркость отраженного света «светового зайчика» будет на расстоянии 25–30 см (фокусное расстояние зеркала). Осмотр требует бинокулярного зрения, так как в этом случае достигается пространственное восприятие предмета.
Рис. 1. Лобный рефлектор А – фиксирующая лента, Б – шарнирная система, В – винт. Г – сферическое
зеркало.
II этап. Осмотр наружного носа и передняя риноскопия.
а) При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, состояние кожных покровов, пальпацией определяют болезненность, деформацию костного скелета или патологическую подвижность костных отломков (симптом крепитации).
Рис. 2. Правильное расположение лобного рефлектора
б) Для осмотра преддверия носа свет от рефлектора направляют на нос исследуемого. Большим пальцем правой руки, уложенной на лоб больного, приподнимают кончик носа кверху, а голову отклоняют кзади. Определяют состояние кожи и волос преддверия, осматривают передние отделы носовой перегородки (кровоточащую зону).
в) Передняя риноскопия производится поочередно – одной и другой половины носа. В левую руку берут носовое зеркало (носорасширитель) и вводят его в преддверие носа. Затем раздвигают бранши. Правой рукой фиксируют голову пациента, перемещая ее в нужном направлении. При осмотре обращают внимание на цвет слизистой оболочки (в норме бледнорозовый с гладкой поверхностью), срединное расположение носовой перегородки, нижние и средние раковины, имеющие вид розовых валиков, между ними щелевидной формы носовые ходы (рис. 3 и 4).
Рис. 3. Риноскопическая (передняя риноскопия).
1. Средняя носовая раковина. 2. Средний носовой ход.
3. Нижняя носовая раковина.
4. Нижний носовой ход.
5. Носовая перегородка.6. Общий носовой ход
Рис. 4. Полость носа.
1. Лобная пазуха. 2. Ситовидная пластинка
(верхняя стенка полости носа). 3. Основная пазуха. 4. Верхняя носовая раковина.
5. Верхний носовой ход. 6. Глоточная миндалина.
7. Средняя носовая раковина. 8. Средний носовой ход.
9. Нижняя носовая раковина. 10. Нижний носовой ход.
Функциональные исследования носа.
Среди методик, применяемых оториноларингологом, важными являются определение дыхательной и обонятельной функций.
Исследование дыхательной функции носачрезвычайно важно, а во многих случаях имеет даже решающее значение для выбора метода лечения.
Проверка проходимости носа проводится следующим образом: закрывают каждую половину, придавив крыло носа пальцем к носовой перегородке, подносят к свободной ноздре вату или нитку и по их отклонению на вдохе и выдохе судят о степени затруднения носового дыхания (способ В. И. Воячека) (рис. 5). Более точные результаты можно получить, используя отечественный ринопневмометр, предложенный Л. И. Дайняк и Н. С. Мельниковой. Ринопневмометрияоснована на принципе измерения сопротивления при принудительной подаче и отсасывании воздуха через нос. Сопротивление воздуха в полости носа измеряют водным манометром. Давление, измеряемое ринопневмометрами указанных конструкций, при нормальной проходимости носовых ходов не превышает 75,5– 98,1 кПа (8 –10 см водного ст.).
Рис. 5. Исследование носового дыхания при помощи нитки, по В. И. Воячеку.
Исследование обонятельной функции носа
Проводится как качественным, так и количественным методами.
Исследование обоняния служит не только для уточнения функций носа в целом, но и имеет значение в топической диагностике неврологической патологии.
Практически применяемым является способ исследования обоняния, предложенный В. И. Воячеком. Определение порога обоняния состоит в установлении наименьшего количества пахучего вещества, способного вызвать обонятельные ощущения.
Исследование проводится с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запаха соответственно четырем градациям понижения обоняния:
• 0,5% раствор уксусной кислоты (1-я степень – слабый запах),
• чистый винный спирт (2-я степень – средней запах),
• настойка валерианы (3-я степень – сильный запах),
• раствор нашатырного спирта (4-я степень – ультрасильный запах). Флаконы должны быть одинаковой формы, размеров. Исследуемый не должен по надписям догадаться о характере того или иного химического вещества – только тогда могут получиться правильные результаты исследования.
Порог обоняния в течение суток даже у здоровых людей может быть различным и зависит от ряда причин: эмоциональное состояние, был ли обследуемый предупрежден о характере запаха, знал ли его он раньше.
III этап. Фарингоскопия.
Исследование производят с помощью шпателя, взятого в левую руку, так, чтобы большой палец поддерживал его снизу, а указательный и средний – сверху. Вначале осматривают преддверие рта, десны, зубы, полость рта.
Шпателем, уложенным на передние 2/3 языка по срединной линии, постепенно отдавливают его книзу. Осматривают мягкое небо, его язычок, передние и задние небные дужки, отмечают вид небных миндалин, обращают внимание на состояние задней и боковых стенок глотки. В норме слизистая оболочка глотки розовая, влажная, гладкая. Отмечают наличие или отсутствие спаек между дужками и миндалинами и содержимое лакун миндалин, устанавливают величину небных миндалин (рис. 6).
В ряде случаев следует произвести ощупывание глотки пальцем, особенно для определения характера, плотности, подвижности, болезненности патологических образований. Кроме того, имеет значение пальпация региональных лимфоузлов, расположенных по переднему краю верхней 1/3 грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и позади угла нижней челюсти.
Рис. 6. Фарингоскопическая картина.
1. Небная миндалина. 2. Передняя небная дужка
3. Задняя небная дужка. 4. Мягкое небо.
5. Задняя стенка глотки. 6. Корень языка.
7. Шпатель.
IV этап. Исследование носоглотки.
а) Для осмотра носоглотки используют специальное носоглоточное зеркало и шпатель. В левой руке держат штапель, вправой – носоглоточное зеркало, укрепленное в специальной ручке, держа его как «писчее перо». Зеркало подогревают над спиртовкой для того, чтобы при манипуляции оно не запотевало. Степень подогрева контролируется прикосновением металлической поверхности зеркала к тыльной поверхности кисти исследующего.
б) Шпателем отдавливают язык (как при фарингоскопии), носоглоточное зеркало вводят в рот и осторожно заводят за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки (чтобы не вызвать рвотный рефлекс), зеркальная поверхность его должна быть обращена кверху. Важно, чтобы пациент при этом дышал носом.
в) Осматривают свод и боковые стенки носоглотки, хоаны, видные в них задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин, а также устья слуховых труб, расположенных на боковых стенках, на уровне задних концов нижних носовых раковин (рис. 7).
Рис. 7. Задняя риноскопия.
1. Свод носоглотки (глоточная миндалина). 2. Верхняя носовая раковина. 3. Верхний носовой ход.
4. Средняя носовая раковина. 5. Нижний носовой ход.
6. Средний носовой ход. 7. Устье слуховой трубы.
8. Сошник. 9. Нижняя носовая раковина.
10. Мягкое небо (язычок).
У взрослых в норме носоглотка свободная, у детей на своде можно видеть глоточную миндалину. Определяют степень увеличения, если имеется ее гипертрофия.
Если из-за повышенного рвотного рефлекса заднюю риноскопию произвести не удается, то прибегают к смазыванию задней глотки и корня языка раствором имеющегося в наличии анестезирующего вещества.
г) У детей (в раннем и дошкольном возрасте) очень часто произвести заднюю риноскопию не представляется возможным. В этих случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. Ребенка фиксирует помощник. Исследующий становится справа от больного, охватывая его голову левой рукой. Указательный палец этой руки помещают между зубами ребенка вместе с мягкими тканями его щеки (чтобы ребенок не прикусил палец). Указательный палец правой руки врач вводит через рот за мягкое небо в носоглотку. Ощупывается свод носоглотки, область хоан и боковые стенки (рис. 8).
Рис. 8. Пальцевое исследование носоглотки.
V этап. Исследование гортани.
а) При наружном осмотре гортани обращают внимание на цвет, целостность кожных покровов, крепитацию при подкожной эмфиземе (или ее отсутствие). При пальпации отмечают подвижность (или нарушение подвижности) гортани, болезненность и ее локализацию.
б) Для непрямой ларингоскопии используют гортанные зеркала различного диаметра (20–30 мм). Больного просят открыть рот и высунуть язык. С помощью марлевой салфетки язык удерживает исследующий левой рукой, (сам пациент фиксирует язык правой рукой), уложив указательный и средний палец на его нижнюю поверхность, а сверху – большой. Врач гортанное зеркало берет в правую руку, держа его как «писчее перо». Зеркальную поверхность предварительно нагревают (чтобы не запотевало), контролируя степень подогрева прикосновением металлической поверхностью зеркала к тыльной поверхности кисти.
Зеркало вводят в полость рта зеркальной поверхностью книзу, почти в горизонтальной плоскости. Подводят его к мягкому небу, приподнимают кверху и переводят в положение под углом 45 градусов. Меняя положение зеркала, осматривают нижние отделы глотки (грушевидные синусы, валекулы) и гортань (надгортанник, голосовые складки истинные и ложные, черпаловидные хрящи). При непрямой ларингоскопии передние отделы гортани проецируются вверху, задние – внизу, стороны при этом не меняются (рис. 9).
Рис. 9. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I – гортань при дыхании. II – гортань при фонации. 3. Надгортанник. 4. Ложная голосовая складка.
5. Истинная голосовая складка. 6. Голосовая щель. 7. Черпаловидный хрящ. 8. Грушевидный синус.
9. Вход в морганьев желудочек.
Больного просят произнести звук «И» или «Э». При этом обе складки смыкаются, и голосовая щель закрывается. При дыхании складки расходятся, образуя треугольной формы пространство (голосовая щель). Обращают внимание на цвет слизистой оболочки (в норме – розовый), цвет истинных голосовых складок (в норме – белый), наличие или отсутствие опухолей, инородных тел, язв, отека и т. д. При фонации голос звонкий. Дыхание свободное.
VI этап. Осмотр наружного уха и отоскопия.
а) Осмотр нужно начинать со здорового уха. Голову в нужное положение врач устанавливает правой рукой, уложенной на темя пациента. Осматривает ушную раковину, область кпереди от нее и заушную область. Пальпация ушной раковины, козелка и сосцевидного отростка в норме безболезненна.
б) Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки необходимо ушную раковину (правую – левой рукой, левую – правой рукой) оттянуть кзади и кверху (у взрослых). Ушную воронку, держа ее указательным и большим пальцем, ввести в перепончатохрящевой отдел наружного слухового прохода легким движением. Воронку в левый слуховой проход вводят левой рукой, в правый – правой рукой. У маленьких детей для осмотра уха раковину оттягивают кзади и книзу.
Рис. 10. Барабанная перепонка (I - правая, II - левая).
1. Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант.
2. Натянутая часть. b). Задневерхний квадрант.
3. Короткий отросток молоточка. c). Задненижний квадрант.
4. Задняя складка. d). Передненижний квадрант.
5. Передняя складка. 6. Рукоятка молоточка. 7. Пупок. 8. Световой рефлекс.
в) Свет от рефлектора направляют в просвет воронки и детально рассматривают барабанную перепонку. Она имеет перламутровосерый цвет, на ней видны пять опознавательных пунктов: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой рефлекс. Барабанная перепонка состоит из 2 частей: расслабленной и натянутой (рис. 10).
Функциональные методы исследования слухового и вестибулярного анализаторов.
I. Определение остроты слуха.
Исследование слуха проводят с помощью шепотной (ш. р. ) и разговорной (р. р. ) речи.
Исследуемого ставят на расстояние 6 м от себя, исследуемое ухо направлено в сторону исследующего, противоположное ухо плотно закрывают указательным пальцем, прижимающим козелок. Врач произносит шепотом слова, пользуясь таблицей Воячека (низкие звуки – номер, море, лампа, мороз и т. д. ; высокие звуки – каша, уж, чаща и т. д. ). Если больной не повторяет вслух слова, врач постепенно приближается к исследуемому до тех пор, пока последний не начнет повторять произносимые слова. Отмечается (в метрах) расстояние, с которого пациент воспринимает шепотную речь. Исследование разговорной речью производят аналогичным образом.
II. Камертональное исследование.
а) Исследование воздушной проводимости.
Пользуются камертонами С-128, С-512, С-2048, начиная с С-128. Этот камертон приводится в звучание резким сдавливанием браншей двумя пальцами, С-2048 – щелчком ногтя.
Звучащий камертон, держа за ножку, подносят к наружному слуховому проходу на расстоянии 0,5 см. Время восприятия звучащего камертона измеряется секундомером, начиная отсчет с момента звучания по камертону.
б) Исследование костной проводимости.
Костную проводимость исследуют камертоном С-128. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Длительность восприятия также измеряется секундомером.
Опыт Ринне (R) – сравнение воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С-128 ставят ножкой на площадку сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука исследуемым камертон переносят к наружному слуховому проходу:
а) если пациент продолжает слышать по воздуху – опыт Ринне положительный (+);
б) если отмечается преобладание костной проводимости над воздушной – опыт Ринне – отрицательный (-).
R (+) – наблюдается в норме, R (-) – при поражении звукопроводящего аппарата. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается (как и в норме) перевес воздушной проводимости над костной, но длительность восприятия как по воздуху, так и по кости меньше. Поэтому опыт Ринне будет положительным, но укороченным.
Опыт Вебера (W) – исследование латерализации звучащего камертона, установленного на середину темени. При нормальном слухе исследуемый, слышит звук «в голове» или одинаково в обоих ушах (норма //). При одностороннем поражении звукопроведения латерализация звука направлена в больную сторону (→), при поражении звуковосприятия – в здоровую сторону (←).
Опыт Швабаха (Sch) –сравнение костной проводимости у пациента и в норме. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток исследуемого, пока последний не перестанет слышать. Затем исследующий (с нормальным слухом) ставит себе на сосцевидный отросток. Опыт Швабаха укорочен (укор. ), если исследующий продолжает слышать звучащий камертон. Это бывает при поражении звуковоспринимающего аппарата.
Опыт Швабаха удлинен (удл. ), если после прекращения восприятия камертона здоровым ухом исследуемый продолжает слышать камертон, поставленный ему на сосцевидный отросток. Удлиненный и нормальный опыт Швабаха бывает при поражении звукопроведения.
III. Исследование вестибулярного анализатора.
Спонтанный нистагм (Nys). Для обнаружения спонтанного нистагма исследующий указательный палец правой руки устанавливает на расстоянии 50–70 см от глаз исследуемого. Нужно попросить фиксировать взгляд на пальце, а затем переместить его в одну и другую стороны. При появлении спонтанного нистагма определить:
1. Наличие двух компонентов (медленного и быстрого);
2. Ритмичность (ритмичный, аритмичный);
3. Степень (1 ст. – нистагм появляется при крайнем поведении глазных яблок в сторону быстрого компонента. 2 ст. – при взгляде прямо. 3 ст. – остается при взгляде в сторону медленного компонента);
4. Плоскость (горизонтальный, вертикальный, рототорный, комбинированный);
5. Амплитуду (крупно-, средне-, мелкокалиберный);
6. Скорость (вялый, живой): о направлении нистагма судят по быстрому компоненту.
Прессорный (фистульный) нистагм (Nyp). При исследовании фистульного симптома (свищевого, прессорного нистагма) повышают и понижают давление в наружном слуховом проходе.
Это производят с помощью баллона Политцера, или надавливая указательным пальцем на козелок. Оливу баллона вводят в наружный слуховой проход, плотно обтурируя его. Взгляд больного направлен в сторону обследуемого уха. Затем, надавливая на грушу, следят за состоянием глазных яблок. Появление нистагма говорит о наличии фистулы на горизонтальном полукружном канале. Перед понижением давления в наружном слуховом проходе больному предлагают перевести взгляд в сторону, противоположную исследуемому уху.
Вращательная проба (Nyr). Больного усаживают во вращательное кресло Барани. Вращение (10 оборотов за 20") проводят с закрытыми глазами, наклонив голову вперед на 30° (чтобы исследуемый канал был в горизонтальном положении).
После остановки кресла нужно открыть глаза и смотреть, не поворачивая головы, на палец исследующего. Отмечают длительность поствращательного нистагма (норма 20–30").
Для исследования фронтальных каналов голову исследуемого следует наклонить вперед и вниз на 90°, для сагиттальных каналов на правое или левое плечо.
Калорическая проба (Nyc). Использование пробы основано на физическом законе, по которому при охлаждении частицы жидкости или газа опускаются, а при нагревании поднимаются вверх.
Пациента усаживают, запрокинув голову назад на 60°(горизонтальный капал переводят в вертикальную плоскость), медленно вливают в ухо жидкость, охлажденную до 19°, направляя струю по задневерхней стенке наружного слухового прохода. При этом больной фиксирует взгляд на пальце, отведенном в сторону, противоположную исследуемому уху. Определяют количество жидкости, потребовавшееся для получения нистагма (норма – 80–100,0).
Калорическую пробу с теплой водой (45°) проводят аналогичным образом, только фиксируют взгляд пациента на пальце, отведенном в сторону исследуемого уха.
Отолитовая реакция (ОР) Воячека. Пациент сидит в кресле Барани, закрыв глаза и наклонив голову и туловище на 90° вперед. Производят 5 вращений за 10" и после 5" паузы просят резко выпрямиться. Состояние отолитового аппарата оценивают по отклонению туловища в сторону вращения и вегетативной реакции (покраснение, побледнение, холодный пот, тошнота, рвота и т. д. ):
1 ст. – слабая – отклонение на угол 0–5°;
2 ст. – средняя – отклонение до 30°;
3 ст. – сильная – отклонение более 30°.
При исследовании вестибулярной функции применяют следующие тесты:
Iтест. Субъективные ощущения: Жалобы на головокружение. Характер головокружения (если есть жалобы) – ощущение вращения окружающих предметов, чувство проваливания и т. д. Наличие или отсутствие тошноты, рвоты, нарушения равновесия.
IIтест. Исследование равновесия: Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты, руки вытянуты вперед, раздвинуты руки и пальцы. Исследование проводят с закрытыми глазами. Исследующий стоит рядом с вытянутой рукой для подстраховки, т. к. больной может упасть. При нарушении вестибулярного анализатора больной отклоняется в сторону, противоположную нистагму. При изменении положения головы меняется направление падения. При заболевании мозжечка изменение положения головы не влияет на направление падения.
IIIтест. Исследование походки:
а) Ходьба прямо – исследуемый идет вперед по прямой линии с закрытыми глазами в одну и другую стороны;
б) Фланговая походка – исследуемый, стоя прямо с закрытыми глазами, отставляет одну ногу и приставляет к ней другую. Движение выполняется в обе стороны.
При нарушении вестибулярной функции при движении прямо больной отклоняется в сторону, противоположную нистагму, фланговую походку выполняет в обе стороны. При заболевании мозжечка при ходьбе прямо будет отклонение в больную сторону, фланговая походка в больную сторону не выполнима.
IV тест. Указательная проба (пальце - пальцевая): Исследующий садится против больного, установив руку с вытянутым вперед указательным пальцем на уровне груди. Пациент делает то же самое. Затем больного просят попасть кончиком своего пальца в палец исследующего. Вначале пальце - пальцевая проба делается с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции лабиринта будет промахивание обеими руками в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка – промахивание одной рукой (на больной стороне), в больную сторону.
Практические навыки по оказанию доврачебной помощи оториноларингологическим больным
После завершения обследования и установления диагноза средний медработник определяет задачи по уходу за пациентом, а также способы и приемы их реализации.
Для полноценного выполнения сестринских вмешательств (4-й этап сестринского процесса), осуществляемых как по собственной инициативе, так и по предписанию врача, нами включены в руководство следующие разделы: практические навыки по оказанию доврачебной помощи ЛОР больным, рецепты основных лекарственных средств, применяемых в оториноларингологии, а также некоторые современные физиотерапевтические технологии, применяемые в последние годы при заболеваниях ЛОР органов.
Нос
Приготовление носовых ватодержателей
В правую руку берется носовой зонд с нарезкой, в левую – разрыхленный кусочек ваты, который накручивают на зонд, так, чтобы кончик его прикрывался ватой. Зонд готов к применению (рис. 12).
Рис. 12. Изготовление носовых ватодержателей (А – неправильное, Б – правильное).
2. Смазывание слизистой оболочки полости носа
Для смазывания слизистой оболочки носа применяют сосудосуживающие, обезболивающие и прижигающие вещества. Носовой ватодержатель смачивают в лекарственном веществе и вводят его в одну половину носа (в один из носовых
ходов) (рис. 13). Манипуляцию выполняют под контролем зрения (при передней риноскопии).
Рис. 13. Смазывание слизистой оболочки полости носа лекарственным веществом (А – неправильное, Б – правильное).
Взятие мазков из носа
Заранее готовят носовые ватодержатели и 2 предметных стекла, обезжиренных эфиром или спиртом. При передней риноскопии «ватник» вводится в общий носовой ход по дну носа. После удаления из носа носовой секрет на «ватнике» наносится тонким равномерным слоем на предметное стекло. То же повторяется с другой стороны. Мазки фиксируют, высушивают и окрашивают. При микроскопии определяется клеточный состав носового секрета.
4. Вливание капель в нос
Процедура выполняется с помощью пипетки. В каждую половину носа вливают 3–5 капель (детям 2–3 капли). Перед манипуляцией нос необходимо
очистить. Го л о ву запрокидывают кзади (рис. 14) с наклоном в соответствующую сторону, большим пальцем левой руки приподнимают кончик носа и вливают капли с интервалом в 1 минуту в обе половины носа.
Рис. 14. Закапывание капель в нос.
5. Инсуфляция (вдувание) порошкообразных лекарственных веществ в нос
Процедура выполняется с лечебной целью. Готовый или приготовленный порошок (в его состав могут входить сосудосуживающие вещества, антибиотики, сульфамиды, гормоны) засыпают в стаканчик инсуфлятора. После туалета носа наконечник инсуфлятора вводят в преддверие носа и несколько раз нажимают на резиновый баллончик. Процедуру повторяют несколько раз в день. После употребления наконечник инсуфлятора обрабатывается спиртом.
6. Приготовление и наложение пращевидной повязки
Используется обычный широкий бинт длиной до 0,5 м. Последний разрезается с обеих сторон посередине, не доходя до центра бинта на 10 см. В эту часть бинта вкладывается вата, которая фиксируется после завязывания концов бинта с обеих сторон. Повязка прикладывается к носу, закрывая обе ноздри, так, чтобы нижние концы повязки шли выше, а верхние – ниже ушных раковин
чтобы нижние концы повязки шли выше, а верхние – ниже ушных раковин и завязывают сзади на затылке. После промокания крови повязку меняют.
7. Приготовление носовых тампонов
Тампон применяется для остановки носовых кровотечений различной этиологии. Используется стандартный марлевый бинт, сложенный несколькими слоями (рис. 15). Ширина тампона 4 см, длина до 1–1,5 м, он подвергается обычной стерилизации. Тампоном заполняется соответствующая половина носа с помощью носового пинцета в виде «гармошки».
Рис. 15. Изготовление носовых тампонов.
Глотка
1. Приготовление глоточного ватодержателя
Для смазывания глотки пользуются длинным тонким зондом с винтовой нарезкой на конце. Наматывать вату на зонд нужно туго, острый конец его следует хорошо прикрывать ватой, чтобы не нанести травму стенке глотки. Используют стерильную вату (рис. 16).
2. Взятие мазка из глотки
Мазок берется для выявления патогенной флоры. Больной открывает рот, язык отдавливают шпателем (как при фарингоскопии), стерильной палочкой с ватой берется мазок со слизистой оболочки. «Ватник» помещается в стерильную пробирку, которая направляется в лабораторию.
Рис. 16. Глоточный ватодержатель.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1778; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!