ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
| Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор Доброхотова Ю.Э. | |
| Преподаватель: асс. Богаева И.И. |
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: ДАХИНА Т.Ю
| Куратор: студент | Федорко В.А. | |
| Группа: | 1.5.07 А | |
| Дата курации: | 13.03.18 |
Москва 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больной: Дахина Татьяна Юрьевна
2. Возраст: 36 лет/ 09.11.1981
3.Национальность: русская
4. Дата поступления: 12.03.18
5. Профессия: управляющий ООО «ТД Аскона»
6. Канал направления: ОМС (Полис ОМС)
7. Семейное положение: замужем 1 сын
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент поступления: длительные, обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения из половых путей, боли ноющего характера внизу живота, отсутствие беременностей.
На момент курации: жалоб не предъявляет
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
С марта 2017 г. на протяжении постоянного времени беспокоят сильные боли во время обильных менструаций, по началу мажущих в первые дни. Также отмечает отсутствие беременностей на протяжении года. В 2002 и 2004 году проводились ЛДВ по поводу абортов по собственному желанию больной. У гинеколога наблюдается каждые 6 месяцев. Обследована, госпитализирована по направлению гинеколога для проведения гистероскопии, РДВ.
|
|
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Трудовой анамнез: Пациент работает. Со слов пациента последние 12 месяцев на больничном листе не был. Нуждается в выдаче листка нетрудоспособности на весь период пребывания в стационаре.
Эпид. Анамнез: контакта с инфекционными больными не имела, прививки по возрасту.
Бытовой анамнез:Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, проживает вместе с семьей.
Вредные привычки:Курение, прием алкогольных напитков отрицает.
Перенесенные заболевания:в детстве – ветряная оспа. С 22 лет – хронический гастрит, с 29 – синусовая аритмия.
Аллергологический анамнез: без особенностей
Трансфузионный анамнез: переливания крови и кровезаменителей не было
Гинекологический анамнез:
-Менструальная функция: время возникновения менархе 15 лет. Менструальный цикл регулярный длительностью 28 дней , менструации по 7 дней обильные , болезненные. После начала половой жизни, родов менструальный цикл не изменился. Последняя менструация 28.02.18.
|
|
|
-половая функция: половая жизнь с 15 лет, со слов больной состояние здоровья полового партнера удовлетворительное, пользуются презервативом
-Репродуктивная функция: беременностей-3: 1-ая: течение беременностей без особенностей, благополучно закончилась рождением живой, доношенной девочки, послеродовый период без особенностей (2002), 2-ая, 3-ая – аборты в раннем сроке беременности, без осложнений
-секреторная функция: бели в межменструальный период не отмечает.
- Перенесенные гинекологические заболевания: аденомиоз.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общий осмотр
Рост-166 см, вес-58 кг ИМТ=21
Кожные покровы чистые, бледной окраски, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно ( не более 2 см). Нормостенический тип
Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Видимые слизистые чистые. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудной тип дыхания. Частота дыханий-16 в минуту. При перкуссии границы легких в норме. При аускультации звук ясный, легочный и одинаково симметричный на передней боковой и задней стенках грудной клетки. Бронхофония прослушивается слабо.
|
|
|
Система кровообращения
Область сердца без деформаций. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Пульс-67 уд. в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД- 105/70 мм.рт.ст. на обеих руках
Система пищеварения
При осмотре слизистая ротовой полости чистая, бледная, без высыпания.
Конфигурация живота не изменена. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации желудок, поджелудочная железа, кишечник без особенностей. Свободная жидкость в полости не выявляется, стул в норме.
При пальпации печень на уровне края реберной дуги
При перкуссии: верхняя граница на уровне V ребра. Нижняя- по правой среднеключичной линии . По передней срединной линии- на границы верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По левой реберной дуги- на уровнеVII ребра
Мочевыделительная система
Почки в положении стоя, сидя, лежа не пальпируются. Болевые точки в положение сидя, лежа по ходу мочеточника не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
|
|
|
Психическое состояние: больной контактен, адекватен в поведении. Речь в норме
Неврологический статус: больной контактен, адекватен в поведении. Речь в норме. Ориентация во времени, месте и пространстве и собственной личности правильная.
Гинекологическое исследование:
- осмотр наружных половых органов: НПО развиты правильны. Лобок треугольной формы; подкожно- жировой слой развит умеренно, женский тип оволосения. Гиперемии, пигментации, экземы, кандиломы, варикозное расширение вен на внутренней поверхности бедер не наблюдается. Патологические изменения на больших и малых половых губ отсутствуют, область заднего прохода без особенностей. Преддверия влагалища , клитор , наружное отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, задние спайки не изменены. Наличие признаков инфантилизма не наблюдается.
- осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: шейка матки, стенки и своды влагалища без особенностей
- влагалищное исследование: тело матки плотное, несколько больше нормы, безболезненное, придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная, инфильтратов в малом тазу нет. Выделения слизистые.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Диффузный эндометриоз матки
Фоновое заболевание: Железистая гиперплазия эндометрия
Сопутствующие: хронический гастрит, синусовая аритмия
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи
3. Биохимический анализ крови.
4. Коагулологическое исследование
5. Определение группы крови.
6. Реакция Вассермана, анализ крови на антитела к ВИЧ (исключить ВИЧ- инфекцию), определение антител к вирусным гепатитам В и С.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. ЭКГ.
9. УЗИ органов малого таза
10. Кольпоскопия
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 27.02.18:
| Показатель | Величина | Единицы измерения | Норма |
| Гемоглобин | 132 | г/л | 130 – 160 г/л |
| Эритроциты | 4.2 | 10^12/л | 4.0-5.0 × 1012/л |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 30.2 | пг | 27.00-31.00 |
| Средний объем эритроцита | 82 | фл | 80.0-100.0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 369 | г/л | 300-380 |
| Тромбоциты | 170 | 10^9/л | 150-450 |
| Лейкоциты | 8,7 | 10^9/л | 4-9 |
| Гематокрит | 41 | % | 40-48 |
| Средний объем тромбоцита | 7,8 | фл | 7,6-10,8 |
Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HBS/HCV, анализ крови на RW (от 27.02.2018): отрицательны.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!