Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических, лабораторных, семинарских занятиях.
Содержание занятия
Основные вопросы темы:
1. Понятие «миома матки».
2. Частота возникновения миомы матки.
3. Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки.
4. Классификация миомы матки.
5. Особенности клинического течения в зависимости от локализации миоматозных узлов.
6. Современные методы диагностики миомы матки.
7. Дифференциальный диагноз миомы матки.
8. Современные методы лечения миомы матки.
9. Показания к оперативному лечению миомы матки.
10. Консервативные методы лечения миомы матки.
11. Возможные осложнения миомы матки.
12. Возможности восстановления репродуктивной функции у больных миомой матки.
13. Профилактика миомы матки.
Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском занятии).
1. Макропрепараты миом матки с различным расположением узлов опухоли,
2. Гистерограммы при субмукозном расположении узлов,
3. Слайды с изображением лапароскопических картин при интерстициальном, интерстициально-субсерозном и субсерозном расположении узлов;
4. Демонстрация гистероскопии, лапароскопии или видеозаписи с их изображением у больных миомой матки.
Таблицы:
1. Этапы надвлагалищной ампутации матки.
2. Этапы экстирпации матки без придатков.
3. Этапы консервативной миомэктомии.
4. Высокая надвлагалищная ампутация матки без придатков.
5. Дефундация матки.
|
|
|
Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.
1. Миома матки и беременность.
2. Онкологическая настороженность у больных миомой матки.
3. Миома матки и эндометриоз.
4. Осложнения миомы матки.
5. Современные неинвазивные методы лечения миомы матки.
6. Современное доплеровское картирование у больных миомой матки.
7. Применение Декапептила-депо у больных миомой матки.
8. Состояние компенсаторно-приспособительных возможностей плода у беременных с миомой матки.
I. Научно-методическое обоснование темы:
Одним из самых распространенных в гинекологической практике невоспалительных заболеваний является миома матки. От 20 до 40% женщин в возрасте старше 30 лет ставится этот диагноз при очередном осмотре. Более половины оперативных вмешательств в гинекологических отделениях выполняются по поводу миомы матки. Учитывая высокую частоту, бессимптомное течение следует считать эту тему весьма актуальной.
II. Цель деятельности студентов на занятии:
Студент должен знать:
1) Патогенетические механизмы возникновения и развития миом матки.
2) Классификацию миом матки.
3) Связь между состоянием гипоталамо-гипофизарной системы, функций яичников и возникновением миомы матки.
|
|
|
4) Клиническое течение заболевания в зависимости от особенностей роста и расположения узлов опухоли.
5) Современные методы диагностики различных форм миомы матки.
6) Выбор и обоснование метода лечения.
7) Дифференциальный диагноз миомы матки.
Студент должен уметь:
1) Собирать целенаправленно анамнез.
2) Проводить осмотр больной (общий и специальный) и правильно оценивать данные влагалищного исследования и дополнительных методов обследования.
3) Провести дифференциальный диагноз миомы матки с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.
4) Выбрать и обосновать показания к консервативному или оперативному лечению при миоме матки.
III. Содержание обучения:
1. Остановиться на патогенетических механизмах возникновения и развития миомы матки.
2. Классификация миомы матки.
3. Клиническое течение заболевания в зависимости от особенностей роста и расположения узлов.
4. Современные методы диагностики (гистероскопия – показания к проведению; лапароскопия – показания к проведению, УЗИ – диагностика, КТ и др.)
5. Тактика ведения больных с миомой матки. Показания к консервативному и оперативному лечению (радикальные и органосохраняющие операции – показания к ним).
|
|
|
6. Осложнения, наблюдаемые в узлах опухоли.
7. Дифференциальный диагноз миомы матки.
IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств ТСО:
Макропрепараты миом матки с различным расположением узлов опухоли, гистерограммы при субмукозном расположении узлов, слайды с изображением лапароскопических картин при интерстициально-субсерозном и субсерозном расположении узлов, демонстрация гистероскопии, лапароскопии или видеозаписи с их изображением у больных с миомой матки.
Таблицы:
1. Этапы надвлагалищной ампутации матки.
2. Этапы экстирпации матки без придатков.
3. Этапы консервативной миомэктомии.
4. Высокая надвлагалищная ампутация матки без придатков.
5. Дефундация матки.
6. Экстирпация матки с придатками.
V. Наименование лабораторной работы:
Опыт – гистероскопия.
Цель опыта – детальное изучение полости матки.
Методика выполнения – ввести через канал шейки матки в полость матки гистероскоп, для расширения полости матки используют 0,9% раствор натрия хлорида.
Предполагаемые результаты - При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
|
|
|
Обсуждения – выводы студент производит самостоятельно, учитывая ранее полученные им знания.
VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1) Определение термина «миома матки».
2) Какова частота возникновения миомы матки?
3) В каком возрасте чаще всего развивается миома матки?
4) Какова классификация миомы матки в зависимости от расположения узлов?
5) Какая форма расположения узлов опухоли встречается наиболее часто?
6) Какой наиболее характерный симптом при миоме матки?
7) Назовите наиболее характерные симптомы при субмукозном расположении узла.
8) Какова частота бессимптомного течения миомы матки?
9) При каком расположении узлов наблюдаются дизурические явления?
10) Какой основной метод диагностики миомы матки?
11) Каковы современные методы диагностики миомы матки?
12) Назовите методы диагностики субмукозной миомы матки.
13) Является ли выскабливание эндометрия методом диагностики субмукозных миом матки?
14) Каковы показания к оперативному лечению миомы матки?
15) Каковы основные виды оперативного лечения миомы матки?
16) Назовите виды консервативного лечения миомы матки.
17) Каковы показания к применению антигонадотропинов и агонистов гонадолиберинов у больных миомой матки?
18) Укажите наиболее частые осложнения со стороны узлов опухоли.
19) Какими доступами может осуществляться консервативная миомэктомия?
20) Каков прогноз при миоме матки?
VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1) Какова связь между нарушением функции яичников и возникновением миомы матки?
2) Каковы наиболее частые изменения в эндометрии при миомах матки?
3) Какие изменения в яичниках наблюдаются при миомах матки?
4) Везде ли миома матки возникает на фоне ановуляции?
5) Назовите главные симптомы некроза миоматозного узла.
6) Чем опасно диагностическое выскабливание матки при субмукозном расположении миоматозного узла?
7) Встречаются ли злокачественные формы миомы матки?
8) Имеют ли значение патологические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе в патогенезе миомы матки?
VIII. Тестовый контроль знаний:
1. ПРИ СОЧЕТАНИИ МИОМЫ МАТКИ И ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ У БОЛЬНОЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРПОЛИМЕНОРЕЕЙ И ВТОРИЧНОЙ АНЕМИЕЙ ПОКАЗАНА:
а) экстирпация матки без придатков
б) экстирпация матки с придатками
в) надвлагалищная ампутация матки без придатков
г) надвлагалищная ампутация матки с трубами,
с иссечением слизистой цервикального канала
д) надвлагалищная ампутация матки с трубами
2. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ МИОМЫ МАТКИ ВКЛЮЧАЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ:
а) гиперменореи с анемией
б) бесплодие в течение 1 года
в) увеличение матки до 18 недельного срока беременности
г) быстрого роста миомы матки
д) нарушения функции отдельных органов
3. КАКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА ДАЕТ СХВАТКООБРАЗНЫЕ БОЛИ:
а) интерстициальная
б) субмукозная
в) субсерозная
4. ПРИ МИОМЕ МАТЕИ С СУБМУКОЗНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ УЗЛА ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
а) консервативная миомэктомия
б) надвлагалищная ампутация матки
в) экстирпация матки
г) оперативная гистероскопия
д) все перечисленное
5. МИОМА МАТКИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СОСТОЯНИЙ, КРОМЕ:
а) повторный выкидыш
б) неполноценность лютеиновой фазы
в) преждевременные роды
д) непроходимость маточных труб
6. В КАКИХ СЛУЧАЯХ НАЗНАЧАЕТСЯ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ:
а) отсутствие симптомов
б) величина матки до 15 недель
в) пременопаузальный период
г) мало выраженные симптомы анемии
д) небольшие размеры миомы
е) все ответы правильные, кроме «а» и «б»
7. ДЛЯ МИОМЫ МАТКИ С СУБМУКОЗНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ УЗЛА ХАРАКТЕРНО:
а) анемия
б) меноррагия
в) метроррагия
г) все, кроме «в»
8. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕЖДУ МИОМОЙ МАТКИ И ОПУХОЛЬЮ ЯИЧНИКА:
а) двуручное влагалищное исследование
б) УЗИ
в) проба с пулевыми щипцами
г) лапароскопия
д) зондирование полости матки
9. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ, РАСТУЩЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ:
а) лечение гестагенами
б) радикальное хирургическое лечение
в) наблюдение
10. ОПЕРАЦИЯ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ:
а) удалением шейки матки
б) параметральной клетчатки
в) подвздошных лимфатических узлов
г) верхней трети влагалища и всего лимфатического коллектора, окружающего матку
Ответы к тестам:
1. Г
2. Б
3. Б
4. Д
5. Б
6. Е
7. Г
8. Г
9. Б
10. А
Ситуационные задачи:
Задача №1.
Больная З., 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей.
Считает себя больной в течение 4-х лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, через 30 дней) умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструации отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Половая жизнь с 35 лет, не замужем. Всего было 2 беременности, обе (сроки 10 и 9 недель) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное, пульс 100 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные показатели:общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты- 4,5х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, из цервикального канала шейки матки исходит узел, диаметром 3 см. на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте определение миомы матки?
3. Перечислите классификацию миомы по гистологическому строению?
4. План дальнейшего обследования?
5. Перечислите возможные осложнения рождающейся подслизистой миомы матки?
6. Назовите основной клинический симптом подслизистой миомы матки?
7. Какой наиболее информативный метод диагностики рождающегося миоматозного узла?
8. Определите тактику лечения больной?
9. Какие дополнительные лабораторные показатели необходимо уточнить при анемизации больной?
10. Перечислите возможные осложнения при миомах матки?
11. Составьте рекомендации по наблюдению и ведению больной после выписки из стационара?
Ответы к задаче:
1. Миома матки небольших размеров с гиперполименореей, приводящей к анемии. Рождающийся субмукозный узел.
2. Миома матки – это доброкачественная гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки.
3. - Собственно миома – опухоль, развивающаяся преимущественно из мышечной ткани.
- Фибромиома – опухоль из соединительной ткани.
- Фиброаденомиома – опухоль, преимущественно из железистой ткани.
4. Анализ крови: свертываемость, кровоточивость, фибриноген, протромбин, время рекальцификации крови, толерантность к гепарину, группа крови и резус-фактор. ЭКГ. Анализ мазков: степень чистоты влагалища, гонококк.
5. Инфицирование узла, профузное маточное кровотечение, выворот матки.
6. Меноррагия.
7. Осмотр шейки матки в зеркалах с последующим бимануальным исследованием.
8. Удаление рождающегося субмукозного узла путем откручивания влагалищным доступом с последующим гистологическим исследованием. Антибактериальная терапия, консервативная гемостатическая и гемостимулирующая терапия.
9. Развернутый анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, коагулограмма.
10. Некроз узла, инфицирование узла, анемия, рождение субмукозного узла, нарушение функций соседних органов, бесплодие.
11. Продолжить гемостимулирующую терапию до 3-х месяцев с контролем анализа крови, наблюдение врача-гинеколога 1 раз в 3 месяца.
Задача №2.
Больная Д., 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.
На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 недель беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 недель беременности.
В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.
Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф.
Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок.
Половая жизнь с 30 лет; замужем. Всего было 2 беременности: первая закончилась искусственными абортом (срок 12 недель) без осложнений, вторая – искусственным абортом (срок 7 недель) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двустороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия.
Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.
Объективное обследование:состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД – 100/80 мм. рт. ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотное, слегка болезненное образование. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.
Влагалищное исследование:шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 недель беременности, с множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная слева. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз.
2. Опираясь на какие критерии, определяют объем хирургического вмешательства?
3. Какие причины могут привести к быстрому росту миомы?
4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
5. Определите план обследования и дальнейшего лечения больной.
6. Перечислите причины кровотечения при миоме.
7. Перечислите 3 формы роста опухоли.
8. Какова основная концепция патогенеза миомы матки?
9. Перечислите все дополнительные методы диагностики, позволяющие уточнить диагноз миомы матки?
10. Какие осложнения возможны при субсерозной миоме матки?
11. Перечислите характерные рентгенологические признаки подслизистой миомы матки.
12. Какими критериями пользуются при выборе лечения миомы матки?
13. Перечислите основные клинические симптомы миомы матки?
14. Чем обусловлен болевой синдром при миоме матки?
15. Назовите хирургический метод лечения, сохраняющий детородную функцию женщины?
Ответы к задаче:
1. Узловатая миома матки больших размеров с быстрым ростом.
2. Зависит от возраста больной, сопутствующих гинекологических заболеваний, репродуктивной функции.
3. Ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле, вследствие нарушения кровоснабжения, стресс.
4. С саркомой, опухолями яичников, беременностью, аденомиозом.
5. Необходимо провести дополнительные методы диагностики: раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием, УЗИ, ЭКГ, коагулограмму, общий анализ крови и мочи, кольпоскопию; подготовить больную к плановому оперативному лечению (надвлагалищная ампутация матки с придатками).
6. Подслизистая локализация узла, сопутствующие изменения в эндометрии, дискоординация сократительной деятельности матки.
7. Межмышечная, подбрюшинная, подслизистая.
8. Гиперэстрогения.
9. УЗИ, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингоскопия, диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, зондирование полости матки, ангиография, ЯМР-спектроскопия, КТ.
10. Перекрут ножки опухоли, нарушение питания и некроз опухоли.
11. Округлая форма матки с участками просветления или дефектами наполнения или полость матки или полулуния или серповидной формы.
12. Определяется возрастом больной, состоянием преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов.
13. Боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.
14. При подбрюшинной локализации – растяжением брюшины и сдавлением нервных сплетений малого таза, могут быть связаны с быстрым ростом опухоли, при нарушениях кровообращения в опухоли.
15. Консервативная миомэктомия.
Задача №3.
Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Менструации с 10 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последний год – менструации по 7 -10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами, без осложнений. 6 лет назад была обнаружена миома матки величиной 6-7 недель беременности. В последний год стала отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад миома соответствовала 9-недельному сроку беременности. Данные объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейка матки чистые, при двуручном исследовании: матка до 12-недельного срока беременности, бугристая, безболезненная. Придатки увеличены. Выделения кровянистые, умеренные.
Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика лечения?
Ответы к задаче:
Диагноз: Множественная миома матки. Дифференцировать с аденомиозом, опухолью яичников.
Тактика: Кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.
Лечение оперативное – миомэктомия, эмболизация маточных артерий.
IX. Хронокарта учебного занятия:
1. Введение – 5 мин.
2. Контроль исходного уровня знаний с помощью решения студентами тестовых заданий, ситуационных задач – 40 мин.
3. Курация больных с миомой матки – 45 мин.
4. Осмотр больных с клиническим разбором – 45 мин.
5. Итоговый контроль знаний (решение тестовых заданий, ситуационных задач) – 45 мин.
6. Перерыв по 15 мин через каждые 45 мин.
X. Самостоятельная работа студентов:
1. Современные неинвазивные методы лечения миомы матки.
2. Предоперационная подготовка больных (гормонотерапия).
3. Беременность и миома матки.
4. Осложнения миомы матки.
5. Миома матки и эндометриоз.
6. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов.
7. Состояние компенсаторно-приспособительных возможностей плода у беременных с миомой матки.
8. Современное допплеровское картирование у больных с миомой матки.
9. Применение Декапептила-депо у больных миомой матки.
Литература:
Обязательная:
1) Гинекология. Учебник под ред. Акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. Москва, 2011 г.
2) Гинекология /под. ред. Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Издательство: АСТ,2008г.
Дополнительная:
1) Гинекология национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. -М.: ГОЭТАР- Медиа, 2007 г.
«Эндометриоз».
План:
1. Современные представления о возникновении эндометриоза.
2. Классификация.
3. Клинические проявления генитального и экстрагенитального эндометриоза.
4. Современные методы диагностики эндометриоза.
5. Современные подходы к лечению эндометриоза.
6. Показания к оперативному лечению.
7. Вопросы реабилитации.
Генитальный эндометриоз.
Эндометриоз – это патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостаза, характеризующийся ростом и развитием ткани, схожей по структуре и функции с эндометрием, за пределами нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.
Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Беременность и роды, а также длительное грудное вскармливание способствуют снижению клинической активности и регрессу эндометриоза. Прерывание беременности всегда способствует обострению заболевания.
Этиология и патогенез:
Эмбриональная теорияразвития эндометриоза появилась одной из первых. Учитывая, что овариальные и мюллеровы ходы происходят из целомического мезотелия, предполагается, что герминативный эпителий яичников может превращаться в эндометрий, который является производным мюллерова хода. Эта теория объясняет происхождение только эндометриоза яичников.
Метапластическая теория.Согласно этой теории, развитие эндометриоза происходит вследствие метаплазии (перерождения) мезотелия брюшины, эпителия канальцев почек, плевры, эндотелия лимфатических сосудов, в результате которой образуются фокусы эндометриоидоподобных желез и стромы. Однако эта теория считается недостоверной, так как, согласно ей, эндометриоз мог бы развиваться и у женщин с врожденным отсутствием матки, а также у мужчин, чего на практике мы не видим.
Имплантационная теория –это теория развития эндометриоза, согласно которой формирование очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия через маточные трубы с дальнейшей их имплантацией на брюшине и органах брюшной полости.
Исследования показали, что в менструальной крови выявлены жизнеспособные клетки эндометрия, которые хорошо имплантируются и растут на брюшине. Этому способствует также нарушение оттока менструальной крови (в том числе использование тампонов), транслокация частиц эндометрия в брюшную полость в результате акушерских и гинекологических операций.
Описано множество случаев развития эндометриоза шва после эпизиотомии и лапаротомии по поводу кесарева сечения, а эндометриоза шейки матки – после травмы шейки или диатермокоагуляции эрозии шейки матки накануне менструации, что также можно объяснить этой теорией.
Метастатическая (лимфо- и гематогенная теория).Согласно этой теории, способные к имплантации клетки переносятся по кровеносным и лимфатическим сосудам. Это объясняет вовлечение в процесс богато васкуляризованных органов, таких, как легкие, почки, кожа и мышцы.
Генетические факторы.Доказано, что в развитии эндометриоза играет роль материнский тип наследования. Частота встречаемости эндометриоза у монозиготных близнецов достигает 75%. В целом же эндометриоз рассматривается как заболевание с мультифакториальным типом наследования.
Гормональная теорияразвития эндометриоза объясняет развитие всех его форм изменениями гормональной функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках (уменьшение базального уровня прогестерона, гиперэстрогения, хаотичные выбросы ЛГ и ФСГ) создают необходимые условия для развития эндометриоидных имплантатов и поддержания их активного состояния.
Иммунная теорияпроисхождения эндометриозавыдвинута в 1975 году. С позиций этой теории, развитие очагов эндометриоза возможно лишь в случае нарушения состояния местного иммунитета, так как в норме все блуждающие участки эндометрия должны лизироваться.
Согласно этой теории эндометриоз развивается вследствие дисфункции иммунной системы: возникает Т-клеточный иммунодефицит, гипофункция Т-супрессоров, поликлональная активация В-лимфоцитов, эффекторов гиперчувствительности замедленного типа, угнетение бластной трансформации лимфоцитов, снижение активности натуральных киллеров. Наличие клеточного иммунодефицита создает условия для развития и функционирования эктопически расположенных участков эндометриоидной ткани.
Ни одна из известных теорий не может в полной мере объяснить его возникновение. Гормональные и иммунные факторы не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, однако способствуют этим процессам.
Морфология эндометриоза.
Эндометриоз имеет форму узлов, инфильтратов или кистозных образований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая, коричневая жидкость, напоминающая шоколад). Узлы формируются в результате проникновения в ткани, окружающие фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых патологическими имплантами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза. Эндометриоидные узлы не имеют соединительнотканной капсулы.
Черты эндометриоза, сближающие его с истинной опухолью: способность к инфильтрирующему росту, отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист) и тенденция к инвазии в отдельные органы.
Однако эндометриоз отличается от опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии, способностью к автономному безостановочному росту, зависимостью клинических проявлений от менструальной функции.
Классификация эндометриоза
Современные классификации эндометриоза учитывают локализацию, степень распространенности, глубину поражения, гистологические варианты эндометриоидных поражений.
Классификация эндометриоза по локализации:
I.Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1. Внутренний эндометриоз:
· Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
· Эндометриоз перешейка
· Эндометриоз интрамуральной части маточных труб
2. Наружный эндометриоз:
Перитонеальный (внутрибрюшинный) эндометриоз:
• эндометриоз яичников
• эндометриоз маточных труб
• эндометриоз тазовой брюшины
• эндометриоз маточных связок
Экстраперитонеальный эндометриоз:
• эндометриоз наружных половых органов
• эндометриоз влагалища
• эндометриоз влагалищной части шейки матки
• ретроцервикальный эндометриоз
II. Экстрагенитальный эндометриоз – эндометриоз органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительных органов (почки, мочевой пузырь), нервной системы (мозг, нервы, глаза), кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.
После появления лапароскопических методов диагностики и лечения Американским обществом фертильности была разработана классификация эндометриоза, базирующаяся на бальной оценке клинико-анатомических признаков эндометриоза, на основании которой выделяют 4 степени тяжести заболевания. В настоящее время за рубежом она является основной классификацией эндометриоза.
В 1984 году L. Semm, используя эндоскопические данные, предложил выделить так называемые «малые формы» эндометриоза. Это эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см. в диаметре, и обычно не сопровождающиеся клиническими симптомами, за исключением бесплодия.
Классификация основных клинических форм диффузной формы аденомиоза(В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
• стадия I - патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
• стадия II - переход патологического процесса на мышечные слои;
• стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
• стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Кроме того, выделяют узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри стенки матки в виде узла, напоминающего миому матки.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
· стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
· стадия II - эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
· стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
· стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
· стадия I - расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
· стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
· стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
· стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой и / или сигмовидной кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классы экстрагенитального эндометриоза:
Класс «I» — кишечный (прямая, сигмовидная кишки, аппендикс);
Класс «U» — мочевой (мочевой пузырь, почки, уретра);
Класс «L» — бронхолегочной (легкие, плевра);
Класс «О» — эндометриоз органов (послеоперационный рубец, сальник).
Клиническая картина:
Ведущими симптомами эндометриоза являются:
• Боль
• Нарушение менструального цикла.
• Бесплодие
В зависимости от локализации и степени тяжести эндометриоза эти симптомы могут быть выражены в разной степени.
Боль наиболее характерна для пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки. Это постоянные тазовые боли, которые не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов (диспареуния) зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. Они характерны для ретроцервикального эндометриоза. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.
Эндометриоз тела матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. Очень характерным симптомом у пациенток с аденомиозом являются кровянистые мажущие выделения из половых путей «шоколадного» цвета за 1-2 дня до начала менструации. Подобные выделения также могут быть в конце менструации. Связаны они с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению концентрации прогестерона, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позже, чем нормальный эндометрий.
Для эндометриоза шейки матки характерны контактные кровяные выделения.
Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие.
Причинами бесплодия у женщин с эндометриозом являются:
1. Нарушением гормональной регуляции, которая и являлась причиной эндометриоза (ановуляция, недостаточность функции желтого тела);
2. Спаечным процессом в малом тазу с поражением маточных труб;
3. Изменением эндометрия при аденомиозе, в том числе местным синтезом простагландинов, препятствующих имплантации.
Важно, что при малых формах эндометриоза никаких признаков или клинических симптомов может и вовсе не быть.
Нередко у больных с генитальным эндометриозом к описанным основным симптомам присоединяются нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!