Нервно-психические расстройства при сифилисе мозга. Лечение. Роль ликворологических данных в диагностике нервно - психических расстройств.

К тяжёлому поражению головного мозга спустя много лет после заражения может приводить сифилитическая инфекция. Различают ранние формы поражения - сифилис мозга и поздние - прогрессивный паралич.

Прогрессивный паралич

Проявления этого заболевания начинаются через 10-15 лет от момента заражения. Разворачивается клиническая картина в три стадии.

Первую стадию прогрессивного паралича называют псевдоневрастенической, так как жалобы больных напоминают невротическую симптоматику. Пациенты отмечают у себя упорные и частые головные боли, ослабление памяти, снижение работоспособности, раздражительность. Они совершают иногда неэтичные поступки, противоречащие их воспитанию. Появляются первые неврологические симптомы, возникает дизартрия. Оказываются положительными серологические и иммунологические реакции. Первая стадия прогрессивного паралича продолжается около года.

Вторая стадия прогрессивного паралича (стадия развитых признаков болезни) определяется по ведущему психопатологическому синдрому. Наиболее часто встречается экспансивная (маниакальная) форма. Наблюдаются абсурдный по содержанию бред величия, расторможенность влечений, циничность.

Депрессивная форма прогрессивного паралича характеризуется резким снижением настроения, идеями самообвинения, страхом грядущей смерти, обилием ипохондрических жалоб, доходящих по масштабному до нигилистического бреда Котара (утверждения, что весь организм сгнил).

Ажитированная - форма заболевания проявляется резким психомоторным возбуждением. Больные поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно нападают на окружающих, рвут на себе одежду; то разбрасывают пищу вокруг, цинично ругаются.

При дементной форме наряду с ослаблением интеллектуальных возможностей у больных отмечаются нелепые и циничные формы поведения, исчезает чувство дистанции при общении с окружающими; они назойливы в просьбах, бесцеремонны с людьми любого возраста и социального положения.

Обычно патологический процесс локализуется в лобных долях мозга. Если поражаются и другие отделы, могут наблюдаться дополнительные симптомы: афазия, агнозия, апраксия, нарушение координации.

Прогрессивный паралич может начинаться (при заражении бытовым путём) в 12-15 лет. Такую форму болезни называют юношеской; протекает она по типу дементной, но отличается злокачественностью течения, приводя к глубокому слабоумию в течение одного года.

Третья стадия различных форм прогрессивного паралича проявляется одинаково и называется стадией физического и психического маразма. Быстро прогрессирует дистрофия, образуются незаживающие трофические язвы. Психическая регуляция поведения становится невозможной.

Сифилис головного мозга

Развивается через 5-10 лет после заражения. Он поражает сосуды головного мозга, сопровождаясь повторными кровоизлияниями в мозг с нарастание деменции, или протекает с образованием в головном мозге сифилитических гумм. У больных отмечаются частые головные боли, расстройства сознания по типу оглушённости или сумеречных состояний, психосенсорные расстройства, бредовые идеи и галлюцинации; возможно появление параличей, парезов, расстройств речи, слуха, зрения, возникают эпилептиформные припадки.

В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие формы сифилиса мозга: неврастеническую, апоплектиформную, эпилептиформную, сифилитический галлюциноз и галлюцинаторно-параноидную.

Лечение психических нар ушений при сифилисе необходимо начинать с назначения противосифилитических препаратов - бийохинол, новарсенол, миарсенол, йодистый натрий; антибиотики - пенициллин, рифампицин.

 

55. Аффективные психозы (маниакально - депрессивный психоз).

Маниакально-депрессивный психоз - эндогенное психическое заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных приступов (фаз), разделённых светлыми промежутками (интермиссиями), с полным восстановлением психического здоровья. Независимо от тяжести и количества перенесённых приступов, изменения личности отсутствуют.

Другие его названия - циркулярный психоз, МДП, циклофрения, циклотимия.

Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще возникает в зрелом и позднем (30-60 лет). Женщины больные маниакально-депрессивным психозом примерно вдвое чаще мужчин.

Этиология и патогенез этого заболевания до конца не изучены. Предполагают, что важную роль играют наследственные факторы. Подтверждением этому является более высокая частота заболеваний в семьях, где есть больные маниакально-депрессивным психозом. Высказываются мнения о важной роли эндокринных нарушений в генезе МДП. Доказательством считают возникновение заболевания чаще у женщин в связи с родами, климаксом, нарушением менструального цикла. Кроме того, большое значение придаётся нарушению функции гипоталамического отдела мозга.

Типы течения

Применительно к этому заболеванию обычно пользуются термином "фаза", подразумевающим ограничение во времени болезненное состояние. Длительность фазы без лечения может быть от нескольких дней до нескольких лет. В среднем, фаза длится 3-6 месяцев.

По прошествии фазы возникает светлый промежуток, то есть состояние с полным исчезновением психических расстройств, восстановлением психического здоровья и сохранением всех черт личности.

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование фаз и светлых промежутков. Может быть чередование депрессивных и маниакальных фаз, при этом одна фаза непосредственно переходит в другую - двухфазное (биполярное) течение. Или монофазное течение - чередование депрессивных фаз и светлых промежутков (монополярный депрессивный психоз), или чередование маниакальных фаз и светлых промежутков (монополярный маниакальный психоз).

Если за маниакальный или депрессивной фазой следует светлый промежуток, а затем возникает новая фаза, противоположная первоначальной - это называется альтернирующим течением.

Число фаз у разных больных различно - может быть единственная фаза в течение жизни, но бывают случаи, когда фазы возникают ежегодно и даже несколько раз в году. Депрессивные фазы наблюдаются чаще, чем маниакальные.

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность: фазы чаще возникают весной и осенью. У некоторых больных фазы могут возникать весной и осенью. У некоторых больных фазы могут возникать в определённые месяцы. Начинаются они постепенно с появления бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта.

Депрессивная фаза - имеет классическую клиническую картину депрессивного синдрома и характеризуется триадой признаков - пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.

Наиболее характерный признак депрессивной фазы - угнетённое, подавленное, тоскливое настроение.

Выраженность депрессивных нарушений может быть различий - от лёгкой степени - подавленности, безрадости - до глубокой депрессии, так называемой "витальной тоски" с ощущением безысходности и отчаяния.

Бывает так называемая "предсердечная тоска" - сочетание тоскливого настроения с тягостными, мучительными ощущениями тяжести и жгучей боли в области сердца.

Особенно мучительной бывает тоска по утрам. К вечеру самочувствие больных немного улучшается. Однако даже радостные события не могут вывести их из этого состояния.

Наиболее тяжёлой формой проявления депрессивных расстройств является "взрыв тоски" - внезапный взрыв отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения и попытками самоубийства.

Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям. Мимика и выражение глаз печальные, страдальческие, глаза сухие, тусклые. Брови сдвинуты, на переносице образуются продольные складки. Углы рта скорбно опущены, губы сухие, плотно сжаты.

Голос тихий, монотонный, больные жалуются, что им трудно и не хочется говорить.

Двигательная заторможенность может быть различной степени выраженности. В сравнительно лёгких случаях движения замедленные и однообразные. Больные жалуются, что им трудно двигаться. Они неподвижно сидят часами в одной позе, опустив плечи и голову, подперев щёку рукой или уронив руки на колени.

В тяжёлых случаях возникает депрессивный ступор - полная обездвиженность, когда больные как бы застывают в одной позе и могут так лежать сутками без пищи и воды.

Замедление мышления - проявляется бедностью ассоциаций. Больные с трудом переключаются с одной темы на другую. Они жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчёмности и желании умереть. Замедление мышления проявляется и в речи больных. Речь с паузами, на вопросы больные отвечают с большой задержкой, односложно.

Внимание сосредоточивается с трудом. Хотя память и не страдает, но больные с трудом могут сосредоточиться, чтобы что-то вспомнить и ответить на вопрос врача.

Будущее кажется больным беспросветным, безысходным и мрачным. Суицидальные мысли и намерения у депрессивных больных почти постоянны, именно поэтому это очень опасное состояние.

Они могут говорить о своём желании умереть, но чаще молча обдумывают способы совершения самоубийства.

В депрессивном состоянии больные нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Даже в условиях больницы депрессивные больные постоянно должны находится в надзорной палате, где есть пост медицинской сестры. Нельзя позволять больным укрываться одеялом с головой.

В состоянии депрессии могут возникать сверхценные и бредовые идеи. Наиболее часты идеи самообвинения, когда малозначащие поступки воспринимаются как преступления. Прошлое кажется больным чередой бесконечных ошибок, они винят себя в том, чего не совершали - измене, растрате, смерти близких.

В тяжёлых случаях может развиться скорбное бесчувствие (психическая анестезия). Больные говорят, что стали безразличны к своим близким, даже к детям. При этом бесчувствие переносится больными даже тяжелее, чем депрессия, и они сами очень страдают от него. В отличие от больных шизофренией, у них сохраняется критическая оценка своего состояния.

В более лёгких случаях могут быть навязчивые сомнения, опасения, страхи, ипохондрические идеи.

Депрессивному эпизоду могут предшествовать нарушения сна и аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления, сухость во рту, дискомфорт в области желудка, запоры, у женщин - задержка менструации.

В лёгких случаях депрессивное состояние не разворачивается во всей полноте. Наблюдается подавленное настроение, неуверенность в будущем, плохое самочувствие, повышенная утомляемость. Такое состояние называют субдепрессией. Она лечится амбулаторно, а в некоторых случаях проходит самостоятельно.

Маниакальная фаза - характеризуется противоположными депрессии симптомами - повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активностью, доходящей до степени маниакального возбуждения.

Маниакальные состояния могут быть различной степени выраженности. Лёгкие состояния называются - гипоманией, средней выраженности - типичными маниакальными состояниями, а тяжёлые - манией с бредом величия и манией со спутанностью.

Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется чувство повышения физической и умственной силы. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, без задержек, интеллектуальная деятельность продуктивна. Спят больные мало, но утром просыпаются бодрыми и полными сил, легко встают, быстро делают все дела, и всё им удаётся.

Самооценка повышенная, настроение весёлое, мимика живая. Аппетит повышен. Артериальное давление повышается, пульс учащается.

При дальнейшем развитии маниакального состояния настроение становится неадекватным, то есть не соответствующим ситуации. Несмотря на неприятности, больные находятся в прекрасном настроении, жизнерадостны (эйфория). Энергия неиссякаема, жажда деятельности повышенна (гипербулия). При маниакальной фазе наблюдается повышенная отвлекаемость внимания. Если в начальном периоде деятельность продуктивна, то на более поздней стадии больные постоянно переключают внимание и реагируют на любой внешней раздражитель, из-за чего продуктивность снижается. В результате они ни одно дело не способны довести до конца.

В дальнейшем темп мышления ещё больше ускоряется, ассоциации возникают по поверхностным признакам. У больных обостряется память (гипермнезия), вдруг обнаруживаются способности, которых раньше не было. Они начинают писать стихи или прозу, рисуют.

Растормаживается сексуальное влечение, больные легко заводят случайные знакомства, вступают в беспорядочные сексуальные связи.

При нарастании маниакального состояния больные становятся возбуждёнными, говорят без умолку, во всё вмешиваются, всем дают советы.

В выраженных случаях развивается бред величия. Больные переоценивают качества своей личности, преувеличивают свои заслуги и достижения.

Выделяют несколько вариантов маний: весёлая мания - с преобладанием эйфории, экспансивная мания - с преобладанием идей величия и гиперактивной деятельностью, гневливая мания - с преобладанием раздражительности, гневливости, конфликтности.

Лечение

Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является медикаментозная терапия. Она различна, в зависимости от фазы заболевания.

При депрессии назначают трициклические антидепрессанты - мелипрамин, амитриптилин или ингибиторы моноаминоксидазы - ипразид, нуредал. Из диеты больных должны быть исключены продукты, содержащие тирамин (сыр, кофе, пиво, шоколад). Применяют - леривон, аурорикс, коаксил.

При наличии бредовых идей антидепрессанты можно сочетать с нейролептиками - тизерцин, аминазин, неулептил.

Иногда при лечении депрессии используют подкожное введение кислорода - 500-1000 куб. см., витаминотерапию.

При безуспешности медикаментозной терапии может быть рекомендована электросудорожная терапия.

При маниакальных состояниях назначают нейролептические средства, обладающие антипсихотическим и седативным действием - аминазин, галоперидол, тизерцин. Для быстрого купирования острого маниакального возбуждения - аминазин вводят внутримышечно 3-5 мл 2,5% раствора на новокаине или внутривенно медленно 1-2 мл 2,5% раствора на 20 мл изотонического раствора.

Применяют также соли лития - лития карбонат, контемнол. Медикаментозное лечение на всех этапах дополняют психотерапией.

Особенности ухода и надзора

Обращение с больным должно быть мягким, тактичным. Депрессивный больной постоянно должен находится в поле зрения персонала. Необходимо незаметно для больного изъять принадлежности, которые он может использовать для суицидальных попыток. Следить, чтобы больной не укрывался одеялом с головой, не накапливал медикаменты. Для этого медсестра всякий раз должна убедится, что больной проглотил таблетки, а не спрятал их во рту. Необходимо следить за питанием депрессивных больных, при необходимости организовать искусственное кормление. Больные с депрессивным ступором не могут себя обслуживать и нуждаются в соответствующих гигиенических мероприятиях.

56. Аффективные расстройства (маниакально - депрессивный психоз, циклотимия и другие): определение, основные закономерности течения, клинические варианты, прогноз.

Маниакально-депрессивный психоз –это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Главными проявлениями болезненных приступов служат деп­рессивныйи маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в после­довательности смены различных фаз болезни.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психи­ческого дефекта. Такое состояние полного психического здо­ровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В пере­ходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния(гневливая мания, ак­тированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступпроявляется глубоким аф­фектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эн­догенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовле­чением не только психических, но и соматических, эндокрин­ных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощу­щается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пес­симизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настро­ения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются при­знаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапев­там и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства.

Маниакальные приступыдаже при биполярном типе тече­ния возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, ини­циативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Виталь­ный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальнос­тью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно уволь­няются с работы; уходят из дому или приводят домой мало­знакомых людей, злоупотребляют алкоголем. При чрезвычайно выраженном ма­ниакальном синдроме речь становится малопонятной («словес­ная окрошка»). Отмечаются не­стойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые).

Отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, про­являющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип),от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). Биполярное расстройство характеризуется периодичес­ким возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов. От­мечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характе­ризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, ак­тивным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрес­сивным, нередко он характеризуется мак­симальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до не­скольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повтор­ный приступ. С течением времени у некоторых больных проме­жутки между отдельными фазами сокращаются, что может слу­жить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у бипо­лярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия характеризуется периодичес­ки возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авто­ров, она не столь очевидна, как при биполярном расстрой­стве. У большинства больных наблюдаются повторные при­ступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают.

Циклотимия— хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состо­янии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают зло­употреблять алкоголем, допускают супружеские измены, зани­мают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия на более поздних этапах болезни пе­реходит в типичный биполярный психоз.

57.Особенности ухода и надзор за больными в депрессивном состоянии.

Депрессия это не просто плохое настроение, это психическое заболевание. Болезнь затрагивает эмоциональное поведение человека и мыслительные способности, а также сказывается на физическом состоянии. Депрессией страдают не только тяжелобольные люди. Будьте внимательны к своему подопечному, это поможет своевременно оказать помощь больному.

На ранней стадии депрессия выражена:

В подавленном, тоскливом настроении, которое пациент описывает как «тяжесть на сердце», «камень на душе».

Состояние подавленности сопровождает чувство пониженной самооценки: «ничего не могу», «ни на что не способен», «я хуже других».

Больному человеку кажется, что окружающие его осуждают или обвиняют.

На стадии глубокой депрессии

1. Страдает самооценка больного. Он пересматривает свою жизнь и расценивает её как неудачную, с множеством ошибок и непростительных проступков.

2. Страдает мышление. Замедляется течение мыслей. Человек становится немногословен, отвечает на вопросы кратко после затянувшейся паузы. Жалуется на ухудшение памяти и рассеянность. Отрешенность от происходящего вокруг.

3. Меняется внешний вид. Замедленные движения, согбенная, застывшая поза. На лице выражение отчаяния и безысходности, тусклый взгляд, бедная скорбная мимика.

4. Страдает физическое состояние. Появляется упорная бессонница, нарушается аппетит, отсутствует чувство жажды. Человек худеет, кожа становится сухой и шелушится.

На ранней стадии поможет совет психолога в организации медикаментозного лечения, режима дня и психотерапии.

• Если есть возможность, больше гуляйте с подопечным, делайте с ним гимнастику на свежем воздухе.

• Организуйте правильное питание, богатое белком и витаминами.

• При бессоннице помогают прогулки после ужина, теплая ванна перед сном, молоко с мёдом или успокаивающие микстуры.

• Внимательно относитесь к жалобам подопечного. Слушайте его терпеливо. Пусть плачет, если у него есть такая потребность. Если пациент проговаривает мысли о самоубийстве – срочно сообщите врачу.

• Занимайте его всеми возможными способами для реализации человека в семье, профессиональной сфере, чтобы повысить его самооценку.

• Поддерживайте у больного оптимистичное настроение.

В состоянии глубокой депрессии у больного часто возникают мысли о самоубийстве.

• Если подопечный становится скрытным, сосредоточенным на своих переживаниях, совершает нехарактерные действия (запасается лекарствами, раздает вещи, интересуется завещанием) немедленно сообщите врачу и родственникам.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Храните лекарства в недоступном месте.

• Уберите из дома сильнодействующие вещества и бытовые сильнодействующие химикаты.

• Спрячьте веревки, бритвы, ножи.

• Уберите ручки с окон и балконных дверей так, чтобы подопечный не мог самостоятельно их открыть.

Уход за слабыми и депрессивными больными требует особой внимательности. Необходимо мыть таким больным лицо и руки дважды в день, регулярно проводить им туалет полости рта, помогать одеваться, провожать их в уборную, следить за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Неопрятным больным необходимо как можно чаще делать гигиенические ванны, менять постельное и нательное белье. У лежачих больных нужно также следить за состоянием кожи. Для профилактики пролежней, которые чаще всего образуются на спине и ягодицах, подкладывают надувные резиновые круги, места, подвергающиеся давлению, протирают камфорным спиртом. Лежачим больным для профилактики застойных явлений в легких необходимо несколько раз в день менять положение в постели. Особое внимание уделяется депрессивным больным. Они большей частью молчаливы, подавлены, ни о чем не просят. Им надо помогать в утреннем туалете, уговорить пойти на прогулку, но в то же время излишне их не тревожить, дать полежать, не принуждать к участию в труде или какой-либо иной деятельности, не докучать излишними расспросами и назиданиями.

В обязанности персонала входит внимательное наблюдение за тем, как питаются больные, съедают ли они полностью свой рацион, не проявляют ли обжорства. Большое значение в этом аспекте имеет регулярное взвешивание. Питание слабых больных — предмет особой заботы. Они получают пищу в полужидком или размельченном виде. Пища должна быть умеренно теплой, чтобы не вызвать ожогов слизистых оболочек.

 

Уход за больными, отказывающимися от еды, требует специальных мероприятий. Отказ от еды, сопротивление кормлению возможны при депрессии с суицидальными тенденциями и бредом самообвинения, у больных с бредом отравления и ипохондрическим бредом, при явлениях императивного вербального («голоса» запрещают есть) и обонятельного галлюциноза, а также у ступорозных больных (кататонический ступор с негативизмом, депрессивный ступор). При отказе от еды нет необходимости сразу же прибегать к искусственному питанию. Прежде всего надо выяснить по возможности мотивы голодания, попытаться уговорить больного поесть или накормить его с ложки. Если он обнаруживает доверие к кому-либо из персонала или к родственникам, надо поручить кормление этим лицам. Ступорозным больным с выраженным негативизмом оставляют пищу рядом с постелью: они могут ее съесть, когда никого нет рядом.

 

С целью стимуляции аппетита подкожно вводят инсулин (4—8 ЕД). Если, несмотря на это, больного в течение последующих 1—2 ч не удалось накормить или напоить сладким чаем, то необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы. Наряду с этим парентерально вводятся психотропные средства (аминазин, френолон, седуксен, амитриптилин). В некоторых случаях эффективно амитал-кофеиновое растормаживание. Подкожно вводят 0,2 г кофеина, через 5 мин после этого внутривенно вливают 2—5 мл 5% раствора амитал-натрия. Растормаживающее и эйфоризирующее действие кофеина и амитал-натрия длится 15—30 мин, и за это время иногда удается накормить больного. Если все указанные меры не привели к желательному результату, то на 3—4-й день (а при появлении запаха ацетона изо рта и раньше) приступают к искусственному кормлению через зонд. Зонд смазывают вазелином или глицерином, а затем вводят либо через рот (разжав челюсти роторасширителем), либо через нос в глотку, пищевод и желудок. Введя зонд приблизительно на глубину 50 см (на зонде в этом месте имеется отметка), необходимо убедиться, что он находится в желудке. Об этом могут свидетельствовать свободное дыхание больного, естественный, без синюшности, цвет лица, отсутствие кашля. Правильность введения зонда проверяют, вдувая в него баллоном или шприцем небольшое количество воздуха. При попадании воздуха в желудок возникает характерный звук, похожий на урчание. Прежде чем вводить питательную смесь, через воронку в зонд вливают немного воды.

 

Свободное прохождение воды и отсутствие кашля служат еще одним доказательством того, что можно начинать кормление. Вводят 500—1000 мл подогретой питательной смеси. Смеси, вводимые через зонд, готовят либо на молоке, либо на бульоне. В состав смеси входят сырые яйца (2—3 шт.), сливочное масло, сахар, соль, фруктовые и овощные соки, а при необходимости и лекарства. Искусственное кормление проводят не чаще 1 раза в сутки. Во избежание срыгивания или рвоты больной после кормления должен некоторое время оставаться в постели. Искусственное кормление осуществляется либо врачом, либо медицинской сестрой в его присутствии.

Кроме пищи, больным, длительно и упорно отказывающимся от еды, вводят подкожно изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (250—300 мл), делают инъекции витаминов B1, B6, B12 и C.

Уход за больными, находящимися под особым надзором. За больными, представляющими опасность для себя или окружающих, в отделении устанавливается особый надзор. В наиболее тщательном наблюдении нуждаются больные с тенденциями к самоубийству, самоповреждению, агрессии, отказывающиеся от еды, и, наконец, стремящиеся к побегу. Таких больных помещают в наблюдательную палату, где они всегда на виду у обслуживающего персонала. При наблюдении за депрессивными больными со стремлением к самоубийству, подчас удивительно изобретательными в реализации своего замысла, наибольшая бдительность необходима утром, когда у них, как правило, усиливаются тоска и подавленность.

Необходимо полностью исключить любое соприкосновение поднадзорных больных с острыми, колющими или режущими предметами, Особая опасность в этом отношении возникает во время прогулок и при свиданиях с родными. После возвращения в палату необходимо осматривать одежду больных. Различные острые предметы (ножницы, спицы и т. д.), применяемые во время трудотерапии, по окончании работы принимаются по счету инструктором по труду. Систематически осматривают и убирают прогулочные участки, удаляя оттуда осколки стекла, куски железа, гвозди, консервные банки и т. д.

Периодчески в отсутствие больных следует осматривать их постели, личные вещи и прикроватные тумбочки. Тщательные меры предосторожности принимаются во время бритья и стрижки, которые происходят только под наблюдением персонала.

Психические расстройства, являющиеся причиной социально - опасного поведения больных. Судебная экспертиза в этих случаях, понятие вменяемости и невменяемости Профилактика социально - опасных действий психически больных.

К числу основных эндогенных психических заболеваний относятся шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Экзогенные психические расстройства могут быть вызваны различными причинами, среди которых ведущее место занимают черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации. К числу психогений относятся неврозы, декомпенсации патологических личностных нарушений (психопатий), реактивные состояния. Специальное место в психиатрической практике принадлежит олигофрениям, инволюционным психозам, сенильному (старческому) слабоумию, а также алкоголизму, наркоманиям и токсикоманиям, сопровождающимся психическими расстройствами.

Согласно закону (статья 21 Уголовного кодекса РФ), кото­рым руководствуется суд, понятие о невменяемости определя­ется следующим образом.

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабо­умия либо иного состояния психики.

2. Для лица, совершившего предусмотренное уголовным за­коном общественно опасное деяние в состоянии невменяемос­ти, судом могут быть назначены принудительные меры меди­цинского характера, предусмотренные настоящим кодексом.

Эксперт при решении вопроса об ответственности больно­го за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинс­кий (различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими в период со­вершения правонарушения). Совпадение этих критериев опре­деляет решение эксперта.

Принудительное лечение и наблю­дение могут проводиться: а) амбулаторно; б) в психиатричес­кой больнице общего типа; в) в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. На­значение вида принудительного лечения определяется судом, по рекомендации судебно-психиатрической комиссии, исходя из социальной опасности больного и особенностей психичес­ких расстройств у него. Принудительное лечение может быть отменено при изменении психического состояния больного и при отсутствии признаков возможного социально опасного по­ведения.

В части 1 статьи 21 указаны группы психических рас­стройств, которые могут обусловливать состояние невменяемо­стипри совершении правонарушения:

1-я группа — хронические психические расстройства. Они включают шизофрению, хронически текущие психические рас­стройства в форме бредовых идей, галлюцинаторно-бредовых проявлений, затяжных выраженных аффективных расстройств и др. При этих состояниях у испытуемых болезненно измене­на оценка окружающего, нарушены самосознание и оценка своего Я. В связи с этим они лишаются возможности пра­вильно понять мотивы, значение, последствия своих поступ­ков, а также руководить своими действиями.

2-я группа — временные психические расстройства. Сюда могут быть отнесены острые транзиторные (преходящие), бре­довые, галлюцинаторно-бредовые состояния различной приро­ды. Исключительные состояния — патологическое опьянение и патологический аффект.

3-я группа психических расстройств объединена основ­ным признаком наличия слабоумия, врожденного или приобре­тенного (в связи с болезнью). При олигофрениях это случаи легкой формы дебильности, а при ослабоумливающих процессах вследствие дегенеративных или других заболеваний головного мозга это состояния, погранич­ные между психоорганическим снижением личности и слабо­умием. Для решения данного экспертного вопроса необходи­мо иметь обстоятельные и надежные сведения о психическом состоянии испытуемого на время, предшествующее его делик­ту. Важно также выяснить степень социальной адаптации боль­ного, адекватность ориентировки и оценки бытовых ситуаций, а для больных с приобретенным интеллектуальным дефектом — степень выраженности дефекта. Таким образом, сопоставляют­ся уровень интеллектуального недоразвития или степень его снижения, с одной стороны, и особенности правонаруше­ния — с другой. Эксперт делает заключение о возможности ис­пытуемого осознавать в период совершения деликта фактичес­кий характер и общественную опасность своих действий и ру­ководить ими.

4-я группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влече­ний, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью.

Судебно-психиатрическим экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии; эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы, обладать специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии. Эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Знакомясь с доказательствами по делу, эксперт своими разъяснениями и выводами помогает следствию и суду установить, имеет ли он дело с психически больным или психически здоровым человеком, каков характер психического заболевания, если оно имеется.

Проведение судебно-психиатрических экспертиз, как правило, поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям (не менее трех психиатров: докладчик, член и председатель комиссии), которые работают на базе психоневрологических диспансеров или психиатрических больниц. Состав этих комиссий утверждается приказом обл (гор) здравотдела области или города, где они создаются. Следователь и суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы любым врачам, имеющим специализацию по психиатрии. Наиболее сложные, в том числе повторные, экспертизы могут быть поручены кафедрам психиатрии медицинских ВУЗов.

Виды судебно-психиатрической экспертизы:

- экспертиза в кабинете следователя;

- амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;

- стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;

- экспертиза в судебном заседании;

- заочная (и как частный вид посмертная) судебно-психиатрическая экспертиза.

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии оформляется актом экспертизы. Приводимые в нем фактические данные должны быть максимально точными и сопровождаться указанием, откуда они почерпнуты (из материалов дела, со слов обследуемого, из медицинской документации). Содержание акта должно быть понятно не только специалистам-психиатрам, но и судебно-следственным работникам. Он должен включать не только выводы о диагнозе и судебно-психиатрической оценке, но и обоснование этих выводов, вытекающее из данных о психическом состоянии подэкспертного в прошлом и в период обследования. Акт состоит из введения, сведений о прошлой жизни обследуемого, истории настоящего заболевания (если таковое имеется), описания физического, неврологического и психического состояния (включая результаты лабораторных исследований), заключительной, так называемой мотивировочной части. Последняя часть состоит из выводов и их обоснования.

Невменяемое лицо - лицо, которое не могло осознать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить ими в случае хронических психических заболеваний, временного расстройства психики, слабоумия или иного болезненного состояния психики. К невменяемым лицам применяется принудительное лечение (по решению судебно-психиатрической экспертизы уголовных дел) - как мера безопасности, а также для купирования психического заболевания.

В соответствии с законом условия невменяемости, которыми руководствуется суд и на основе которых строится судебно-психиатрическое заключение, определяются так называемой формулой невменяемости:

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости

2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим кодексом.

Критерии невменяемости:

а) медицинский - обобщающий перечень психических болезненных расстройств (в определении невменяемости)

б) юридический - определяет степень выраженности нарушений интеллекта (способность отдавать себе отчет в своих действиях, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий), либо волевых нарушений (способность руководить своими действиями).

Лица, находящиеся на принудительном лечении, в течение первых 6 мес подлежат освидетельствованию не реже 1 раза в месяц для решения вопроса о продлении принудительной госпитализации, если лежат свыше 6 мес - освидетельствование 1 раз каждые полгода.

Судебно-психиатрическая экспертиза гражданских дел решает вопрос о дееспособности.

Недееспособное лицо - лицо, которое не могло понимать значение своих действий и руководить ими, не может распоряжаться денежными средствами, воспитывать детей, вступать в брак. Для таких больных суд принимает решение о назначении опекуна.

 

 

59. Шизофрения.

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в мо­лодом возрасте.

Параноидная формавстречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, на­рушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы яв­ляется бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (система­тизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев пред­ставлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или бла­годушно-безразличного настроения, часто сопровождающиесянелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зре­лости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго оста­ются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

Гебефреническая форма — одна из наиболее злока­чественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основыва­ется на преобладании в проявлениях болезни детскости и не­лепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалиру­ют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекват­ный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последова­тельность, изобилует повторами и неологизмами, нередко со­провождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают из­менения личности, падение активности, разрушение эмоцио­нальных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.

Кататоническая форма характеризуется преоблада­нием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время со­храняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову про­стыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они бу­дут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хвататель­ный, сосательный — симптом хоботка). Для больных харак­терны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное от­сутствие речи при наличии способности понимать слова собе­седника и команды). Обездвиженность больных может сосуще­ствовать с импульсивными поступками и приступами нецеле­направленного, часто стереотипного — кататонического воз­буждения. Другими симптомами кататонии являются стремле­ние копировать движения, мимику и высказывания собеседни­ка (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачени­ем сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерыв­но и сопровождается быстро нарастающими изменениями лич­ности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней ин-валидизацией. В последние годы эта форма шизофрении ста­ла крайне редко встречаться в развитых странах.

Простая форма проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм про­дуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аф­фективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдается отказ от учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и родственниками. В дальнейшем больные становятся совершен­но безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными; теряют накопленный запас знании, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта ("шизофреническом слабоумии"») Для этой формы характер­ны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерывное, безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.

Простая шизофрения, гебефрения и люцидная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в под­ростковом и юношеском возрасте, до того как больной успе­вает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения лич­ности приводят к интеллектуальной бездеятельности. В боль­шинстве случаев расстройства столь выражены, что диагнос­тика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут работать, но и требуют специ­ального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не мо­ются, не готовят пишу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной ши­зофрении.

Наряду со злокачественными вариантами заболевания тра­диционно описываются формы болезни с медленно прогрес­сирующими изменениями личности и относительно благопри­ятным исходом.

Циркулярная форма выделяется рядом психиатров со време­ни Крепелина. Она характеризуется преобладанием ярких эмо­циональных расстройств (приступов мании и депрессии), перемежающихся периодами полной редукции психоза, в со­четании с мягким медленно прогрессирующим дефектом в эмо­ционально-волевой сфере. Относительно благоприятный про­гноз этого варианта психоза делает его трудноотличимым от биполярного типа маниакально-депрессивного психоза (МДП). У больных с отчетливыми аффективными расстройствами (мания или депрессия) наблюдается яркая шизофреническая симпто­матика в виде бреда воздействия или величия, психического автоматизма, растерянности. онейроидной кататонии. В целом прогноз у таких больных относительно благоприятен и они долю сохраняют трудоспособность, однако, несмотря на от­четливые периоды ремиссий, заметно нарастание изменений личности. В российской традиции данный вариант течения болезни рассматривается как «рекуррентная шизофрения».

Сенестопатии весьма характерны для некоторых вариантов ши­зофрении. Отчетливый эмоционально-волевой дефект в таких случаях не достигает степени эмоциональной тупости. Продук­тивная симптоматика выражается сенестопатиями и ипохонд­рическими идеями, не достигающими степени бреда. Сказан­ное послужило основанием для выделения особой — сенесто-патически-ипохондрической формы шизофрени.

Ведутся споры о возможнос­ти возникновения мягкого дефекта личности без предшеству­ющего психоза. К таким мягким, латентным формам шизоф­рении относят случаи странного, чудаческого поведения с ха­рактерными нарушениями стройности мышления, сверхценно­стью, обильными навязчивостями абстрактного содержания, артистичностью, дезадаптацией. Генетическая связь подобных расстройств с шизофренией подтверждена многими исследова­ниями, однако непрогредиентность симптоматики, отсутствие отчетливых психотических эпизодов определяют осторожность в присвоении подобным больным диагноза шизофрении. В МКБ-10 их состояние определяется как шизотипическое рас­стройство.

 

---

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1230; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!