Дополнительные методы исследований
План дополнительного обследования:
ü Общий клинический анализ крови
ü Общий клинический анализ мочи
ü Исследование крови на ВИЧ
ü Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)
ü Исследование крови на наличие HBsAg (для подтверждения диагноза)
ü Ультразвуковое исследование печени (для установления степени морфологических изменений в паренхиме печени, для дифференциальной диагностики)
Результаты дополнительного обследования:
· Общий анализ крови:
Гемоглобин 130 г/л
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 6,7х109/л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 3 | - | 0 | 0 | 1 | 65 | 28 | 9 |
Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз (возможно из-за активности вирусной инфекции).
· Кровь на ВИЧ: отрицательно
Заключение: патологических отклонений не выявлено
· Общий клинический анализ мочи:
Количество: 240 мл
Плотность: 1008 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отриц
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: в большом количестве
Слизь: отриц
Соли: отриц
Заключение: В общем анализе мочи наблюдаются эпителиальные клетки в большом количестве, что может быть связано с реакцией почек на общую интоксикацию.
|
|
|
· Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 102 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 46 мкмоль/л
Билирубин прямой: 54 мкмоль/л
Тимоловая проба 16,0 ед. SH
АлАТ: 4,4 мкмоль/л
АсАТ: 2,6 мкмоль/л
ПТИ: 80%
Заключение: В биохимическом анализе крови определяется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной; тимоловая проба положительная, это свидетельствует о развитии мезенхимально-воспалительного синдрома.
· Биохимический анализ крови :
Билирубин общий: 40 мкмоль/л
Билирубин прямой: 16 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 24 мкмоль/л
АлАТ: 3,5 мкмоль/л
АсАТ: 1,6 мкмоль/л
β-липопротеиды: 70 ед
Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет непрямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной.
|
|
|
· Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 16 мкмоль/л
Билирубин прямой: 2 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 14 мкмоль/л
АлАТ: 4,1 мкмоль/л
АсАТ: 0,7 мкмоль/л
Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышение уровня трансаминаз, в большей степени АлАТ, однако, их уровень значительно снизился по сравнению с предыдущими днями, что говорит о положительной динамике.
· Кровь на HBsAg:
НВsAg положительный
· Ультразвуковое исследование печени:
Печень:
Не выступает из-под реберной дуги
Край закруглен
эхогенность не изменена
эхоструктура однородна
Желчный пузырь:
Размеры в норме
Форма: деформаций нет
Стенка: тонкая
Эхогенность стенок: не изменена
Конкрементов нет
Печеночные протоки: не изменены, не утолщены, эхогенность не повышена.
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Заключения: структурных изменений не выявлено.
Клинический диагноз
На основании клинико-эпидемиологических данных (цикличность течения заболевания, наличие интоксикационного синдрома в анамнезе, сыпи, анорексии, миалгии, гепатомегалии, периода желтухи, положительного эпиданамнеза) был поставлен предварительный диагноз.
|
|
|
Предварительный диагноз подтверждают данные дополнительных методов исследования. В общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз, что возможно из-за активности вирусной инфекции. В общем анализе мочи от 6.10.03 г. - эпителиальные клетки в большом количестве, что подтверждает интоксикационный синдром.
На основании биохимического анализа крови подтверждаются следующие синдромы, присущие ВГВ:
А) цитолитический: повышение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в плазме крови.
В) мезенхимальновоспалительный: на основании повышения тимолового индекса.
Кроме того, на основании этих данных можно сделать вывод, что у ВГВ у больной протекает с цитолитическим синдромом.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести, температура субфебрильная, в биохимическом анализе крови общий билирубин 102 мкмоль/л. Это подтверждает предположение о средней степени тяжести заболевания.
Анализ крови на HBsAg положителен от г. Это подтверждает инфицированность больной вирусом гепатита В.
Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:
|
|
|
Основное заболевание: вирусный гепатит В (HBsAg положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.
Дифференциальный диагноз
Острый вирусный гепатит В следует дифференцировать от:
1. Острый вирусный гепатит С (ВГС): Для данной патологии является характерной стертая картина течения заболевания. Достаточно часто встречаются субклинические формы заболевания. В случае развития манифестной формы ВГС, которую мы можем заподозрить у данной больной, начало болезни будет трудно проследить, т.к. крайне редко ВГС начинается остро. У данной пациентки заболевание имело острое начало. При ВГС явления интоксикации чаще выражены умеренно, температура тела повышается редко, что не соответствует течению болезни пациентки. При ВГС практически не встречаются такие проявления, как сыпь, интенсивные миалгии, выраженная желтуха, что отмечала больная в анамнезе. В целом течение ВГС отличается стертостью проявлений, в то время как в данном случае наблюдалась яркая клиническая картина. Опровергнуть данный диагноз (ВГС) возможно в случае лабораторного подтверждения того, что в крови больной отсутствуют маркеры ВГС, а есть маркеры острого вирусного гепатита В. В данном случае имеются положительные результаты теста на наличие HBsAg.
2. Инфекционный мононуклеоз (ИМ): В 10 % случаев при ИМ возможно развитие желтушной формы. Начало заболевания носит острый характер, однако, типично начало заболевания с лихорадки и проявлений воспаления верхних дыхательных путей, чего не отмечала больная. Возможно увеличение печени через несколько дней от начала заболевания, но в биохимическом анализе крови будет отмечаться умеренное увеличение активности аминотрансфераз и концентрации билирубина. Основными же критериями дифференциальной диагностики в данном случае будут служить отсутствие у данной больной таких клинических проявлений ИМ, как полилимфаденопатия, тонзиллит, выявление в крови атипичных мононуклеаров.
3. Псевдотуберкулез (желтушная форма) (ПТ): Начало заболевания, как правило, острое с явлений интоксикации и повышением температуры. Возможны такие клинические проявления, как миалгии, анорексия, потеря сознания, сыпь, развитие желтухи. У данной больной сыпь была не обильной и локализовалась на животе и коленях, что не характерно для ПТ (сыпь чаще обильная, локализация сыпи на теле, со сгущением в естественных складках). Желтуха при ПТ в отличие от ВГ появляется в первые дни заболевания, с ее появлением состояние больных ухудшается. Практически всегда при ПТ больные отмечают боли в суставах, особенно крупных, чего не было в анамнезе у больной. Важным признаком ПТ является полиморфизм клинических проявлений ПТ: т.е. одновременное проявление поражения нескольких систем органов (ОДА, печени, почек, ЖКТ и пр.), этого не наблюдалось у больной.
Лечение
1. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям
2. Режим свободный с ограничением физической активности
3. Диета № 5
4. Медикаментозное лечение
5. Санаторно-курортное лечение
Госпитализация:
В соответствии с инструктивным материалом госпитализации подлежат все больные с острыми вирусными гепатитами
Лечебно-охранительный режим и уход:
В период разгара заболевания разрешается минимальная двигательная активность (сидеть в пастели, пользоваться ванной и туалетом). Ограничение снимают мо мере улучшения состояния больного. Однако, в течение последующих 2-6 месяцев следует ограничивать физическую нагрузку.
Обязательно следить за стулом, его регулярностью. При возникновении запоров назначают легкие слабительные (травяные - сенна), очистительную клизму, корригируют диету.
Диета № 5:
Диета должна быть щадящей, смешанной, с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов. Белков – 90-100 гр., жиров – 80 гр., углеводов 350-400 гр. в день при общей калорийности 3000 ккал/день. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует несколько ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские. Следует ограничить потребление жирной свинины, консервов. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.
Лекарственные средства:
Принципы терапии ВГ:
1. Патогенетическая медикаментозная терапия:
ü Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез)
ü Витамины, антиоксиданты и нестероидные анаболические средства («Юникап», «Аевит», рибоксин)
ü Энтеросорбенты («Полифепан»)
ü Комплексные препараты с пробиотиками («Ламинолакт»)
ü Никотиновая кислота
ü Травяные желчегонные препараты («Холосас»)
2. Этиотропная терапия противовирусными препаратами и индукторами интерферона (для данной больной в ней необходимости нет!)
Для данной больной ведущим и основным видом терапии будет патогенетическая терапия. Это связано с тем, что у больной имеет место острый процесс, с яркой клинической симптоматикой, склонности к хронизации процесса нет:
ü Дезинтоксикационная терапия: направлена на ликвидацию явлений интоксикации организма, улучшение микроциркуляции и трофических процессов.
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 200 ml
D.t.d. № 3
S.: Внутривенно капельно 1 раз в день.
ü Витамины: Предназначены для коррекции нарушений метаболической функции печени. Целесообразно применять комплексные витаминные препараты.
Rp.: Dragee «Unicap» № 50
D.S.: По 1 драже 1 раз в день.
ü Анаболические нестероидные препараты: Применяются для коррукции метаболической функции печени.
Rp.: TabRiboxini № 60
D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день.
ü Антиоксиданты: Применение препаратов данной группы значительно ограничивает патогенетически важный процесс образования свободных радикалов. Можно применять витамин С.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N 30
S.: По 3 мл внутривенно с 200 мл 5% глюкозой 1 раз в день.
ü Пробиотики: значительно улучшают состояние микрофлоры кишечника, служат для профилактики дизбактериоза.
Дневник
| Дата | Осмотр | Назначения |
| 22.11.17 | Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Больная жалуется на некоторую слабость. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло – желтого цвета. | Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: ü Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. ü Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. ü Р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д. |
| 23.11.17 | Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Больная жалуется на некоторую слабость. Температура тела 36,60 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло – желтого цвета. | Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: ü Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. ü Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. ü Р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д. |
| 24.11.17 | Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 14 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло – желтого цвета. | Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: ü Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. ü Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. |
| 25.11.17 | Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча светло – желтого цвета. | Режим: свободный Диета № 5 Медикаментозная терапия: ü Таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. ü Таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. |
Прогноз
Прогноз для жизни и здоровья в целом благоприятный. Учитывая характер течения заболевания у данной больной наиболее вероятный исход болезни - выздоровление. При хронизации процесса возможны такие осложнения, как развитие в последующем цирроза печени и гепатокарциномы.
При данной форме вирусного гепатита прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается относительно быстро. Приступать к работе можно через 1-3 месяца после выписки из стационара для профессий с незначительной физической нагрузкой, и через 4-6 месяцев для профессий со значительной физической нагрузкой. Каких-либо дополнительных рекомендаций не требуется.
Профилактика
Профилактические мероприятие направлены на три звена эпидемиологического процесса:
1 звено - Источник инфекции
Профилактические мероприятия включают раннюю диагностику, госпитализацию и лечение больных ВГВ. Обследованию подлежат все лица, находившиеся с больными в близком контакте (кровно-бытовой, половой пути передачи). Лицам, имеющим HBsAg, не разрешено работать в службе крови (станциях и отделениях переливания крови и т.п.).
2 звено – Механизмы и пути передачи инфекции
ü Предупреждение «шприцевого» гепатита; включает в себя предпочтительное повсеместное применение медицинского инструментария одноразового пользования, контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария многоразового использования во всех централизованных стерилизационных отделениях, ограничение медицинских парентеральных манипуляций и назначение их строго по показаниям.
ü Предупреждение посттрансфузионного гепатита: подразумевает строгое соблюдение установленных правил отбора доноров крови, органов, спермы. К донорству не допускаются лица, страдающие хроническими гепатитами и перенесшие в прошлом острый гепатит, а также лица, находившиеся в контакте с больными гепатитом на протяжение последних 6 месяцев, получавшие переливания крови или ее препараты (последние два года). Лабораторные исследования крови доноров включают: определение HBsAg, анти-HCV, трансаминазы. Кровь от одного донора не разрешается переливать разным реципиентам.
ü Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска заражения: К таким отделениям относятся: стационары, где используют аппаратуру с экстракорпоральной циркуляцией крови («искусственная почка», АИК и др.); центры сердечно – сосудистой хирургии, реанимационные блоки, отделения интенсивной терапии, ожоговых центров, онкологических стационарах, гематологических отделениях, где широко используются парентеральные манипуляции (стернальные пункции, трепанобиопсия, повторные анализы крови). Во всех этих отделениях нужно проводить контроль маркеров гепатитов у пациентов и персонала. Предпочтительно использовать одноразовый инструментарий.
ü Предупреждение риска профессиональных заражений. Это касается всех лиц, работающих с кровью. У всех работников трансплантационных центров, центров сердечно – сосудистой хирургии каждые 6 месяцев проводиться обязательная индикация маркеров гепатитов. Лица, у которых обнаруживают маркеры, отстраняются от работы. Всю работу они должны выполнять по правилам.
ü Прерывания естественных путей передачи, - представляет наиболее сложное направление профилактики парентеральных гепатитов и требует активной работы в семейных очагах, школах, молодежных коллективах, воинских частях. Важное значение приобретает санитарно – просветительная работа, пропаганда знаний о механизме заражения, естественных путях передачи и мерах защиты.
3 звено – восприимчивый организм
1. Активная иммунизация:
ü Плазменные вакцины (высокоочищенный HBsAg, получаемый из крови хронических носителей). Доза до 20 мкг, внутримышечно (в дельтовидную мышцу на плече) – трехкратное введение через 1 – 6 (или через 2) месяцев. Ревакцинация через 5 лет.
ü Генно-инженерные рекомбинантные вакцины (получают из дрожжевых клеток, экспрессирующих HBsAg). Дозы и схема та же, что и у плазменной. Можно проводить также ускоренную программу вакцинации – трехкратное введение вакцины через 0, 7 и 21 день.
2. Пассивная иммунизация: иммуноглобулин В (IgHB) (получают из плазмы переболевших гепатитом В; содержит высокий титр анти – HBs – 1/100000 и выше – при полном отсутствии HBsAg). Вводят внутримышечно – взрослым 3-5 мл (0,06 мл/кг), новорожденным – 0,5 мл.
Эпикриз
Больная Зинина,Валентина Николаевна 34 лет, находилась на стационарном лечении в Лечебном отделении №10 Клинической инфекционной больницы им.С.П.Боткина с 22.10,17 по 27.11.17; поступила в стационар 15 октября 2017 года по направлению поликлиники № 4.
Диагноз: вирусный гепатит В (HBsAg положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.
Предъявляла жалобы на умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья. При объективном обследовании обнаружены: субиктеричность кожных покровов и склер, температура тела 37,6 С; АД 120/80 мм рт ст., пульс 80 уд. мин, нормальных свойств и качеств, границы относительной тупости сердца не расширены, тоны сердца без отклонений. Печень при пальпации увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край печени гладкий, округлен, безболезненный. Отклонений со стороны остальных систем и органов не выявлено.
При дополнительном обследовании выявлено:
· Общий анализ крови:
Гемоглобин 130 г/л
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 6,7х109/л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 3 | - | 0 | 0 | 1 | 65 | 28 | 9 |
· Кровь на ВИЧ: отрицательно
· Общий клинический анализ мочи:
Количество: 240 мл
Плотность: 1008 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отриц
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: в большом количестве
Слизь: отриц
Соли: отриц
· Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 102 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 46 мкмоль/л
Билирубин прямой: 54 мкмоль/л
Тимоловая проба 16,0 ед. SH
АлАТ: 4,4 мкмоль/л
АсАТ: 2,6 мкмоль/л
ПТИ: 80%
· Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 16 мкмоль/л
Билирубин прямой: 2 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 14 мкмоль/л
АлАТ: 4,1 мкмоль/л
АсАТ: 0,7 мкмоль/л
· Кровь на HBsAg:
НВsAg положительный
· Ультразвуковое исследование печени:
Печень:
Не выступает из-под реберной дуги
Край закруглен
эхогенность не изменена
эхоструктура однородна
Желчный пузырь:
Размеры в норме
Форма: деформаций нет
Стенка: тонкая
Эхогенность стенок: не изменена
Конкрементов нет
Печеночные протоки: не изменены, не утолщены, эхогенность не повышена.
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Заключения: структурных изменений не выявлено.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: р-р глюкозы 5 % - 200 мл / 1 раз в день (10 дней), таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д. (20 дней), таб. Рибоксин по 1 таб/ 3 р.д. (20 дней), р-р Никотиновой кислоты 1,7% - 1 мл в/в 1 р.д (15 дней).
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение дискомфорта в правом подреберье, желтухи, усталости. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация температуры тела, сокращение размеров печени до нормы, уменьшение явлений желтухи, положительная динамика в биохимических анализах крови.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 27 ноября 2017 года. Рекомендовано:
ü Ограничение физической активности до уровня повседневной сроком на 3 месяца.
ü Диета сроком на 6 месяцев: пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует несколько ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские. Следует ограничить потребление жирной свинины, консервов. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.
ü Прием препаратов: «Дуовит» по 1 таб 3 раза в день (в течение 3 мес.)
ü Диспансерный учет у инфектолога/терапевта по месту жительства в течение 1 года.
ü Медотвод от профилактической вакцинации на 6 месяцев.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!