Живет в благоустроенной однокомнатной квартире вдвоем с мужем. Домашних животных нет, присутствия грызунов не замечала.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Петербургский государственный университет путей сообщения
Императора Александра I»
(ФГБОУ ВО ПГУПС)
Санкт-Петербургский медицинский колледж
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПМ 02 Лечебная деятельность
МДК Лечение пациентов инфекционного профиля
ФИО БОЛЬНОГО
Отделение Лечебное отделение №10
Больница Клиническая инфекционная больница им. С.П.Боткина
Студента 321гр
ФИО Русинов А.И.
Группа 321
Г
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Зинина Валентина Николаевна
(фамилия, имя, отчество больного)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Вирусный гепатит В желтушная форма средней степени тяжести
Паспортные данные
Фамилии, имя, отчество ___Зинина Валентина Николаевна__________
Возраст _34____ Пол__Ж_____ Семейное положение ___Ж____________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Профессия ___финансист___ должность.бухгалтер
Место работы ______ООО “РЕСУРС”______________________________
Домашний адрес СПб, ул. Володарского, д.7, кв 27 телефон 892192192121
Даты поступления в клинику 22.XI.17
Дата выписки
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
На умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья
|
|
|
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА
На умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья
Расспрос по органам и системам.
Общее состояние
Средней тяжести
Сознание ясное
Положение пациента активное
Дыхательная системаЖалоб нет
Сердечно- сосудистая система. Жалоб нет
Система пищеварения.Жалоб нет
Система мочеотделенияЖалоб нет
Опорно-двигательный аппаратЖалоб нет
Эндокринная системаЖалоб нет
Нервная системаЖалоб нет
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя с 20 октября 2017 года, когда появились общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к вечеру того дня. Кроме того, больная в тот же день время отмечала чувство горечи во рту. Перед сном больная заметила, что на коже тела (передняя брюшная стенка) и конечностей (область колен) появилась уртикарная сыпь: безболезненная, не зудящая, не обильная. Приняла Супрастин.
Утром 22 октября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту, при попытке встать потеряла сознание. После того, как пришла в сознание, больная измерила температуру тела (+37,5 0 С) и вызвала бригаду скорой помощи. По скорой помощи с подозрением на острый аппендицит была доставлена в хирургическое отделение больницы шинного завода. После осмотра хирургом диагноз был снят. Больная была отпущена домой. Вечером того дня больная отметила ухудшение состояния: усилилась слабость, появились интенсивные боли в спине и пояснице, особенно справа. Больная вновь вызвала бригаду скорой помощи. С диагнозом «Почечная колика» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был снят и, поскольку больная отмечала улучшение состояния, она была отправлена домой. Врачом стационара была рекомендована консультация невропатолога (исключить остеохондроз).
|
|
|
На следующий день состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли, слабость), больная была проконсультирована невропатологом в поликлинике, которым был рекомендован прием Баралакса, Диклофенака и мазь Феналгон на поясницу. Больная начала прием препаратов, состояние несколько улучшилось. Болей в мышцах и суставах не было, однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. До 29 сентября динамики в состоянии не отмечала.
29 октября вечером больная почувствовала сильную слабость, дискомфорт в эпигастральной области, тошноту. Температура тела была +37,50С. Через 3 часа температура тела самостоятельно снизилась до +36,00С. Больная отметила, что моча приобрела цвет «крепкого чая». За помощью к врачу не обращалась. К утру 30 октября состояние несколько улучшилось, сохранялись слабость, анорексия.
|
|
|
2 ноября больная сама заметила, что появилась иктеричность склер. Общее состояние было без изменений.
3 ноября самостоятельно обратилась в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники. После осмотра врачом-инфекционистом больная своим ходом была направлена в поликлинику инфекционной больницы им. С.П.Боткина
При поступлении: состояние больной удовлетворительное, температура тела + 37,50С. Предъявляла жалобы на общую слабость, анорексию, дискомфорт в эпигастральной области. С 3 по 10 ноября на фоне проводимой терапии больная отметила значительное улучшение состояния: уменьшилась слабость, появился аппетит, склеры приобрели нормальный цвет, моча просветлела. С 10 ноября до начала курации больной динамики состояния не отмечает.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты и препараты пациент отрицает
Эпидемиологический анамнез
Живет в благоустроенной однокомнатной квартире вдвоем с мужем. Домашних животных нет, присутствия грызунов не замечала.
|
|
|
Работает в ООО «Ресурс», бухгалтер. Завтракает и ужинает дома, обедает на работе пищей, принесенной из дома. Больных с подобным заболеванием в окружении (дома и на работе) не отмечает.
В детстве прививалась в соответствии с календарем, с 16 лет прививок не получала.
Подобного заболевания в анамнезе не отмечала.
Парентеральный анамнез: гемотрансфузии и крупные операции отрицает, муж подобным заболеванием не страдал, получала стоматологическую помощь (удаление зубного камня) в июле месяце сего года.
Контакты с инфекционными или лихорадящими больными за последний месяц,выезды за пределы Ленинградской области - отрицает
Переливание крови и кровезаменителей за последние 6 месяцев - отрицает
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1982 году в селе Маралиха Алтайского края, в 1995 году переехала на постоянное место жительства в г. Санкт-Петербург, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончили 11 классов средней школы. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. В 18 лет поступила в училище CГПУ на заочное отделение. Работает в ООО «Ресурс» Бухгалтером.
Больная не страдает какими-либо хроническими заболеваниями.
Беременностей и родов не было.
Туберкулез, вирусный гепатит А в анамнезе, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на цветение картофеля.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
Объективноe обследованиe
1. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легких в пределах нормы.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.
При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).
|
Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины |
| Левая | В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
|
Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая | На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины в IV межреберье |
Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 10/ 10 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз
На основании цикличности течения заболевания, наличия интоксикационного синдрома в анамнезе (повышение температуры до +380 С, общая слабость) можно предположить, что данной процесс инфекционной этиологии.
Из анамнеза болезни известно, что начало заболевания носило острый характер. Заболевание началось 21 сентября 2003 года, с появления общей слабости, миалгии, чувства горечи во рту, уртикарной сыпи. Состояние больной ухудшалось: через сутки к указанным симптомам присоединились сильная слабость и тошнота. Через два дня состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли), однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. Приблизительно через неделю больная перенесла вторую волну интоксикации (повышение температуры тела, усиление слабости), появились симптомы диспепсии, моча приобрела цвет «крепкого чая». Через 4 дня появилась иктеричность склер. Это говорит о наличии синдрома желтухи в анамнезе. При осмотре больной во время курации выявлено увеличение печени, закругленность ее края.
Т.о., учитывая цикличность процесса (безжелтушный период в течение 2 недель, затем - период желтухи), наличие характерной симптоматики (интоксикация на протяжении всего периода болезни; миалгия, уртикарная сыпь, горечь во рту и анорексия в начале заболевания, желтуха и увеличение печени в последующем) можно предположить, что больная страдает вирусным гепатитом, желтушной формой. Анализируя анамнез болезни, выявляем, что начало заболевания имело острый характер, и достаточно выраженные клинические проявления, что более характерно для энтеральных гепатитов и вирусного гепатита B.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что санитарная обстановка дома и на работе больной удовлетворительная, питается домашними продуктами, в окружении пациентки больных с подобным заболеванием не было (что говорит против энтерального пути передачи вирусного гепатита), больная получала стоматологическую помощь в июле месяце сего года (что может свидетельствовать о парентеральном пути передачи вируса гепатита). Т.о., учитывая характерную клинику и данные эпиданамнеза, можно предположить о наличии у больной вирусного гепатита В.
Из анамнеза заболевания известно, что интоксикационный синдром носил умеренно выраженный характер: температура тела поднималась до +380С, больная отмечала выраженную слабость, при поступлении состояние больной средней степени тяжести. Это говорит о среднетяжелом течении заболевания.
Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!