Синдром тривалого роздавлювання тканин. (знати)

Практика № 4(сестр справа).

Тема:Травматичний шок. Синдром тривалого роздавлювання тканин. Термічні опіки. Відмороження.

План:

1. Травматичний шок. (знати).

2. Синдром тривалого роздавлювання тканин. (знати).

Термічні опіки. (знати).

Відмороження. (знати).

Травматичний шок. (знати).

Шок – це різке пригнічення всіх життєвих функцій організму в результаті травми та інших причин.

Шок характеризується насамперед тяжкими порушеннями функції нервової та серцево-судинної системи і дихання.

Травматичний шок – це складний патологічний процес, спричинений травмою, що в загальному плані характеризується гострими розладами гемодинаміки.

 

Клінічно розрізняють 2 фази травматичного шоку – еректильну і торпідну.

Еректильна фаза характеризується збудженням нервової системи, підвищенням артеріального тиску. Еректильна фаза короткочасна.

При еректильній фазі шоку хворий збуджений, неспокійний, кричить і стогне від болю, пульс прискорений, але може бути сповільнений, артеріальний тиск підвищується.

Торпідна фаза характеризується різким прогресуючим пригніченням функцій організму і гальмуванням нервової системи. Хворі бліді, байдужі. Свідомість збережена, однак рефлекси різко знижені, навіть на сильні подразнення. Дихання поверхневе, кінцівки холодні, шкіра ціанотична. Пульс частий, нитковидний, артеріальний тиск знижений.

При шоку виникають тяжкі розлади функцій організму. Поряд з порушенням функцій нервової, серцево-судинної систем і органів дихання настає зниження окисних процесів, порушується функція печінки, нирок, відбувається згущення крові. При поглибленні шоку ці зміни прогресують і, якщо не вжити належних заходів, призводять до розвитку термінального стану і смерті хворого.

М.І Пирогов дав класичний опис картини шоку. Він яскраво описав еректильну фазу шоку у пораненого:

«Якщо сильний зойк і стогін чути від пораненого, в якого риси змінилися, обличчя зробилося довгим і судорожно скривленим, блідим, посинілим і розпухлим від крику, якщо в нього пульс напружений і швидкий, дихання коротке й часте, то яке б не було його ушкодження, треба поспішати на допомогу.»

Тяжку торпідну фазу шоку М.І. Пирогов охарактеризував безсмертними словами, добре відомими кожному медичному працівникові:

«З відірваною ногою або рукою лежить такий закляклий на перев’язочному пункті нерухомо, він не кричить і не голосує, не скаржиться, до всього байдужий, нічого не вимагає, тіло холодне, обличчя бліде як у трупа, погляд нерухомий і звернений у далину, пульс як нитка, ледь відчутний під пальцем і з частими перебоями. На запитання закляклий, або зовсім не відповідає, або відповідає тільки сам собі ледь чутним шепотом, дихання теж ледь примітне. Рана і шкіра майже зовсім нечутливі, але коли великий нерв, що висить з рани, буде чим – небудь подразнений, то хворий самим лише легким скороченням лицьових мускулів виявляє ознаки чуття. Іноді цей стан минає через кілька годин від уживання збудливих засобів, іноді ж він триває до самої смерті. »

У здорової людини ОЦК у судинному руслі становить 6-7% від маси тіла.

Приблизний об’єм крововтрати в тканини при закритих переломах:

- Кісток таза з порушенням цілості тазового кільця – 2500-3000 мл;

- Стегна – 1500 мл;

- Плеча – 400 мл;

- Гомілки – 600 мл;

- При травмі живота з порушенням цілості органів – 2000 мл;

- Грудної клітки з порушенням органів – 2000 мл.

Залежно від тяжкості гемодинамічних розладів, ступеню падіння систолічного артеріального тиску і частоти пульсу клінічно розрізняють 4 ступені тяжкості травматичного шоку.

Шок І ступеня (легка форма) частіше виникає внаслідок ізольо­ваних поранень середньої тяжкості та втрати 500—1000 мл крові. Загальний стан пораненого відносно задовільний. Спостерігається помірне психічне гальмування. Шкіра бліда. Пульс — до 100 за 1 хв, задовільного (слабкого) наповнення і напруження. Артеріальний тиск стійкий, становить 100—95 мм рт. ст. (13,3—12,7 кПа). Темпе­ратура тіла у межах норми або дещо знижена. Прогноз сприят­ливий.

Шок II ступеня (середньої тяжкості) розвивається при числен­них ушкодженнях і крововтраті до 1000—1500 мл. Загальний стан потерпілого тяжкий, орієнтація і свідомість не порушені. Шкіра блі­да, слизова оболонка губ ціанотична. Визначається психічна загаль- мованість. Пульс — 110—130 за 1 хв, слабкого наповнення. Макси­мальний рівень артеріального тиску — 90—75 ммрт. ст. (12—10 кПа), нестійкий. Характерна олігурія. У разі проведення комплексу за­ходів протишокової терапії прогноз сприятливий.

Шок III ступеня (тяжкий) виникає внаслідок тяжких ушкод­жень осколками мін кінцівок, грудної клітки, черевної порожнини. Крововтрата сягає 2000 мл. Загальний стан пораненого тяжкий. Спостерігається виражена психічна загальмованість, іноді — ступор. Шкіра бліда, з ціанотичним відтінком, може бути вкрита краплями поту. Слизові оболонки сухі. Виникають гіпотермія, гіподинамія, зниження сухожилкових рефлексів, розлад сечовидільної функції нирок (олігурія, а частіше — анурія). Пульс — 120—160 за 1 хв, слаб­кого наповнення і напруження. Артеріальний тиск — 75 мм рт. ст. (10 кПа). Дихання поверхневе. Якщо вчасно не провести комплекс протишокових заходів — прогноз несприятливий.

 

Шок IVступеня — термінальний стан, який поділяють на передагональний, атональний стан та клінічну смерть — характеризується вкрай тяжким станом потерпілого. Свідомість відсутня; шкіра ціанотична, холодна, вкрита липким потом; зіниці розширені, майже
не реагують на світло. Іноді можливі мовленнєве збудження, мимовільне сечовипускання. Пульс на периферичних судинах та систолічний артеріальний тиск не визначаються. Крайній ступінь шоку може перейти в клінічну смерть.

 

Визначення тяжкості шоку за допомогою шокового індекса (індекс Альговера, табл). Шоковий індекс (Ш1) — це відношен­ня частоти пульсу до систолічного артеріального тиску.

 

У нормі шоковий індекс дорівнює:

 

ШІ = 0,54-0,58 (ШІ ЧСС/АТ сист)

 

 

ТАБЛИЦЯ ВИЗНАЧЕННЯ ОБ’ЄМУ КРОВОВТРАТИ ЗА ДОПОМОГОЮ ІНДЕКСУ АЛЬГОВЕРА-БРУБЕРА

 

Індекс Альговера—Брубера	Об’єм крововтрати, л	Дефіцит ОЦК, %
0,8	0,5	10
0,9-1,2	1,0	25
1,3—1,5	1,5	ЗО
2,0	2,0	40

 

 

Принципи профілактики і лікування травматичного шоку, етапне лікування поранених.

Перша медична допомога надається безпосередньо на місці поранення або в найближчому укритті самими військовослужбовцями у порядку само- і взаємодопомоги, стрільцями-санітарами і санітарними інструкторами підрозділів, а також особовим складом підрозділів, виділених для рятувальних робіт в осередках масових уражень.

Перша медична допомога включає:

- Усунення дії травматичного шокогенного чинника;

- Тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі;

- Уведення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика;

- Накладання асептичної пов’язки на рану або опікову поверхню, а при відкритому пневмотораксі – оклюзійної пов’язки з використанням гумової обкладинки індивідуального перев’язувального пакета;

- Іммобілізацію пошкоджених ділянок із використанням табельних і підручних засобів;

- Усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові та сторонніх предметів, фіксація язика при його западанні, введення повітропроводу;

- Термінову евакуацію тяжкопоранених у шоковому стані.

Долікарська (фельдшерська) допомога надається фельдшерами батальйонів у МПБ.

Вона включає:

- Усунення асфіксії (туалет порожнини рота і носоглотки, фіксація язика при його западанні та введення і закріплення повітропроводу);

- Перевірку або накладання оклюзійної пов’язки при відкритому пневмотораксі, інгаляцію кисню за допомогою інгалятора КІ-4 і ШВЛ за допомогою дихального апарата ДП-10;

- Знеболювання.

- Накладання асептичних пов’язок на рани і опікові поверхні;

- Транспортну іммобілізацію табельними засобами при переломах кісток, великих ушкодженнях м’яких тканин, термічній травмі, пошкодженнях магістральних судин і нервових стовбурів, виправлення раніше неправильно накладених шин;

- Вживання гарячого чаю за відсутності протипоказань (проникних пораненнях і закритих ушкодженнях живота);

- Зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладання джгута або стисної пов’язки;

Для підтримки діяльності серцево-судинної системи:

- Внутрішньом’язово вводять 1 мл 20% розчину кофеїну;

- При тяжкому шоку внутрішньовенно струминно вводять 400 мл розчину Рингера, фізіологічного розчину або 400 мл кристалоїд них розчинів (реосорбілакт, реополіглюкін …);

При артеріальній гіпотензії або тяжкій черепно-мозковій травмі:

Вводять ненаркотичні анальгетики (2 мл 50% розчину анальгіну), 1% розчину димедролу 2,0 мл.

Закритий масаж серця проводять, якщо у хворого виникла асистолія або недостатність серцевої діяльності.

 

Виділяють 3 евакуаційно-сортувальних групи поранених у стані травматичного шоку:

Першу групу становлять поранені з травмою внутрішніх органів, гострими розладами дихання і незупиненою внутрішньою кровотечею, а також поранені з пошкодженням магістральних судин, відривом кінцівок. Вони потребують невідкладних хірургічних втручань за життєвими показаннями.

Ці постраждалі евакуюються першочергово.

Друга група – поранені у стані шоку, які не потребують невідкладних хірургічних втручань. Це постраждалі з переломами кінцівок, без ознак пошкодження магістральних судин і кровотечі.

Їх евакуюють у другу чергу.

Третю групу становлять поранені в термінальному стані з травмами, несумісними з життям (агональний стан). Вони повинні бути забезпечені симптоматичним лікуванням після спроби інтенсивної реанімації (зовнішній масаж серця, ШВЛ).

 

7.

Синдром тривалого роздавлювання тканин. (знати).

Синдром тривалого роздавлювання (СТР) – це загальна реакція організму на тривале роздавлювання важкими предметами (деревами, уламками зруйнованих будинків, землею та ін..) великих ділянок м’яких тканин, переважно нижніх кінцівок.

Кліника:

3 періоди СТР:

І період – ранній (період травматичного шоку) – 1-3 доби.

 Набряк тканин, гострий розлад гемодинаміки, шкіра багряно-синюшна, вкрита холодним потом, чутливість шкіри знижена, в ураженій кінцівці різкий біль. Нудота, блювання, пульс 100-120 за хв., АТ – 80/60 мм. рт. ст. , олігурія.

ІІ період – проміжний (період гострої ниркової недостатності (ГНН)) – з 4 по 20 добу.

Гостра ниркова недостатність, загальна інтоксикація організму, олігурія, а потім анурія.

ІІІ період – пізній (період пізніх ускладнень або одужання) – триває більше місяця.

Набряк поступово зменшується, змертвіння шкіри, гангрени, абсцеси, флегмони, атрофія м’язів.

 

Ступені СТР.

Легкий: протягом 2-3 годин (тривалість роздавлювання). Серцево-судинна діяльність, гемодинаміка і функція дихання помірно порушені, прогноз сприятливий.

Середньої тяжкості: до 4-6 годин (тривалість роздавлювання). Тяжкого розладу гемодинаміки не відбувається, ниркова недостатність незначна, термін лікування 2,5-3 міс.

Тяжкий: 4-7 годин (тривалість роздавлювання). Можлива смерть у ранній чи проміжний період.

Дуже тяжкий: 6-8 годин і більше (тривалість роздавлювання). Смерть через 1-2 доби після травми.

Надання долікарської допомоги:

- Знеболювання до або разом з початком визволення пошкодженої кінцівки.

- Звільнення потерпілого починають з голови.

- Накладання гумового джгута на кінцівку до того, як він буде повністю звільнений від завалу.

- Візуальне оцінювання кінцівки.

- Зняття джгута з кінцівки.

УВАГА! Пам’ятайте: джгут залишається на кінцівці тільки при артеріальній кровотечі, значному роздавленні кінцівки (кінцівка змертвіла), якщо знаходиться під завалом більше 6- 8 годин, наявність переломів кісток.

- Накладання асептичної пов’язки на мікропошкодження і рани при їх наявності.

- Туге бинтування кінцівки еластичним бинтом вище місця здавлювання.

- Транспортна іммобілізація кінцівки.

- Охолодження травмованої кінцівки.

- Дати випити велику кількість рідини 2-2,5 л при відсутності ознак пошкодження органів черевної порожнини.

- Загальне зігрівання.

- Оксигенація.

- Запобігання розвитку серцево-судинної недостатності (метилпреднізолон – до 300 мг внутрішньовенно)

- Транспортування на ношах, лежачи на спині. 

 

8.

Опікова травма. (знати).

Опіки – це ушкодження тканин, що виникають внаслідок дії термічних, фізичних і хімічних агентів.

Термічні опіки – виникають у результаті дії високої температури на поверхню тіла людини.

За глибиною патологоанатомічних змін і, враховуючи особливості ліку­вання, опіки поділяють на дві групи:

Перша група- це поверхневі опіки (І, II і ІІІ-А ступенів).

Вони епітелізуються самостійно при консерва­тивному лікуванні за рахунок збереженого сосочкового шару або епітеліа­льних придатків шкіри.

Друга гру­па - глибокі опікі (ураження III Б - IV ступенів).

Потребують оперативного відновлення шкірного покриву — аутодермопластики.

Класифікація опіків:

Опіки І ступеня проявляються почервонінням, набряком шкіри (стійка артеріальна гіперемія та запальна ексудація) та місцевим підвищенням те­мператури.

Опіки II ступеня супроводжуються появою пухирів різного розміру.

Опіки ІІІ-А ступеня – некроз поверхневих шарів шкіри. Місцеві зміни різноманітні. Залежно від виду аге­нта, що викликав опік, утворюється поверхневий вологий струп світло- коричневого або білувато-сірого кольору. Оскільки явища ексудації і нек­розу поєднуються, місцями виникають пухирі.

Опіки ІІІ-Б ступеня – некроз усієї товщі шкіри, з частковим або повним ураженням під­шкірного жирового шару, що супроводжується омертвінням всієї товщини шкіри з утворенням некротичного струпа.

Опіки ІV ступеня – значний некроз шкіри і глибше розміщених тканин, іноді обвуглювання різних ділянок тіла.

Визначення площі опіку.

Принцип визначення площі опіку за “правилом дев’яток” (Уоллеса)  грунтується на тому, що вся поверхня тіла поділяється на ділянки, площа яких кратна 9% поверхні тіла. Так, поверхня голови дорівнює 9%, передня поверхня тулуба - 18%, задня поверхня тулуба - 18%, поверхня стегна —9%, гомілки та ступні - 9%, промежини - 1%.

Правило долоні (Глумова) основане на тому, що її площа становить 1-1,2% площі тіла. Тому число долонь, яке укладається на площі опіку, становить процент опікової поверхні.

Метод "долоні”.                   Метод “дев’яток”.

 

 

При ураженні глибокими опіками 10 та більше відсотків площі, та пове­рхневими, що перевищують 25-30%, у постраждалих спостерігаються сер­йозні загальні розлади у вигляді опікової хвороби.

 

Опікова хвороба — це патологічний процес, зумовлений поширеними та глибокими опіками шкіри, що проявляється порушенням функцій усіх внутрішніх органів і фізіологічних систем та характеризується певною пе­ріодичністю клінічного перебігу.

За класифікацією Б.М. Постникова, розрізняють чотири періоди клініч­ного перебігуопікової хвороби:

І період — опіковий шок з еректильною й торпідною фазами, що триває 24-72 години;

ІІ період – гостра опікова токсемія, що триває 15 діб;

ІІІ період – септикотоксемія, тривалість якої, в середньому, складає 2-3 місяці, визначається часом існування опікових ран;

IVперіод — реконвалесценція, тривалість 1-2 місяці і до року і більше.

 

Перший період опіковий шок - це первинна реакція організму на опі­кову травму.

Розрізняють еректильну (фаза збудження) та торпідну (фаза пригнічення) фази опікового шоку.

На відмінувід травматичного шоку, при опіковому шоку еректильна фаза завжди виражена та триваліша.

Для еректильної фази шоку характерні: загальне збудження, ейфорія, підвищений АТ, зростання частоти дихання та ЧСС, спрага, причому при­йом рідини часто супроводжується блюванням.

Торпідна фаза шоку найчастіше настає через декілька годин після отри­мання опікової травми і характеризується пригніченням всіх життєво важ­ливих функцій організму. Кардинальним для цієї фази є розвиток гострої ниркової недостатності, ступінь виразності якої є важливим критерієм тяж­кості опікового шоку. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження. В основному, знижується максимальний і пульсовий тиск. Мінімальний АТ залишається на нормальних або субнормальних цифрах. При опіковому шоку значне зниження АТ (максимальне нижче 90 мм рт. ст.) спостеріга­ється тільки при крайньому ступеню тяжкості.

Другий період - гостра опікова токсемія.

У цей період спостерігається інтоксикація організму продуктами розпаду білка, токсичними речовинами, бактеріальними токсинами. Лихоманка - основний і обов’язковий симптом другого періоду опікової хвороби. Ступінь її виразності знаходиться в прямій залежності від тяжко­сті захворювання. Симптоматична терапія ефекту не дає.

Третій період — опікова септикотоксемія.

Опікова септико­токсемія пов’язана із нагноєнням опікової рани. Клінічна картина періоду септикотоксемії характе­ризується послідовним розвитком трьох загальних синдромів: гнійно- резорбтивної лихоманки, опікового сепсису та опікового виснаження. Ці синдроми можуть нашаруватися один на одного. Основними клінічними ознаками опікової септикотоксемії є: гектична лихоманка, опікове виснаження, стійка бактеріемія, вторинний некроз гра­нуляцій, значні гнійні виділення з опікової рани, поява на ураженій шкіри осередків некрозу, метастатичні гнійні осередки, пролежини, остеопороз, алопеція, численні контрактури суглобів, інфекційно-алергічні і септичні ураження внутрішніх органів.

Генералізація інфекції призводить до розвитку— опікового сепсису.

Тривала гнійно-резорбтивна лихоманка сприяє розвитку опікового ви­снаження (опікова кахексія) і продовжується на його фоні. Смерть у 3-му періоді опікової хвороби настає від сепсису, тяжких пне­вмоній, тяжкої дистрофії внутрішніх органів.

Четвертий період — реконвалесценції.

Загоєння опікових ран. Необхідно трива­лий час (від 1-1,5 місяця до року і більше) для поступового відновлення порушених під час опікової хвороби всіх функцій організму.

У цей період захворювання загальний стан хворих починає помітно по­кращуватися. Температура тіла знижується і поступово нормалізується. Покращується психоемоційний стан хворих та підвищується настрій, вони охоче вступають у контакт, стають активнішими. Однак, протягом усього періоду одужання, у 2/3 хворих відмічаються астено-невротичні прояви у вигляді поганого сну, підвищеної дратівливості та швидкої фізичної втом­люваності.

 

---

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 338; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!