Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Задача

Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Объективно: Температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. III степень, Риск III степени.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

• головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;

• многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

• при перкуссии: расширение границ сердца влево;

• при пальпации: пульс твердый, напряженный;

• при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте.

2. ОАК- при длительн течении ув эритроциты БАК гиперлипедемия,гиперхолестеринемия, при развитии хпн повш креатенина и мочевины Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия,проба земницкого гипоизостенурия., единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца,ЭКГ признаки гипер-и л.ж, блокады сер,аритмии. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки гиперангиоретинопатия , возможны кровоизлияния. ФКГ увел а затем сниж первого тона, акцент 2го тона над аортой

3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

Принципы лечения:

• Режим полупостельный

• Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки

• Комбинированная терапия

• Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин

• Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл по 1,25-2,5-5-10мг

• В-адреноблокаторы:атенолол(бетакард, пропранолол(анаприлин,индерал)

• Диуретики: верошпирон, гипотиазид

• Атенолол (блокатор) 100мг+хлорталидон25мг мочегон

• Комбинированные препараты: капозид (АПФкаптоприл 2,5мг+12,5 гидрохлордиазида), логимакс

• Лечебная физкультура

• Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

• Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений

Профилактика:

• режим труда и отдыха;

• нормализация сна;

• рациональное питание;

• устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;

• запрещение курения и употребления алкоголя;

• диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;

•     поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

Продемонстрируйте аускультацию сердца, назовите диагностическое значение и особенности данного исследования у детей.Аускультациюсердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

1. Участок верхушки (митральный клапан).
2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2) оценить ритм деятельности сердца;

3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

1тонСовпадает с пульсовым и верхушечным толчком

Возникает после длительной паузы во время систолы

Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент)

Более громкий на верхушке сердца

Длинный

Низкий

2 тон Возникает в начале диастолы, после короткой паузы

Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент)

Более громкий на основе сердца

Короткий

Высокий

Возрастные особенности тонов сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия ( паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

Продемонстрируйте технику забора крови из периферической вены.

Подготовка к процедуре.

1. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача.

2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика)

3. Подготовить необходимое оснащение.

4. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа.

5. Выбрать и осмотреть/пропальпировать область предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки - предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатую подушечку.

6. Наложить жгут (на рубашку или пеленку) так, чтобы при этом пульс на ближайшей артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки – наложить жгут в средней трети плеча, пульс проверяем на лучевой артерии.

При наложении жгута женщине, не использовать руку на стороне.

7. Надеть перчатки (нестерильные).

II. Выполнение процедуры.

8. Взять шприц, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.

9. Натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Держать иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену (не более чем на 1/2 иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту».

10. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя, при этом в шприц должна поступить кровь.

11. Набрать в шприц необходимое количество крови.

12. Развязать/ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак.

III. Окончание процедуры.

13. Прижать к месту инъекции салфетку/ватный шарик с кожным антисептиком. Извлечь иглу, попросить пациента держать салфетку/ватный шарик у места венепункции 5 - 7 минут, прижимая большим пальцем второй руки.

Время, которое пациент держит салфетку/ватный шарик у места инъекции (5-7 минут), рекомендуемое.

14. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.

15. Сбросить шприц и использованный материал в ёмкость для дезинфекции.

16. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.

17. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

18. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию или оформить направление

Организовать доставку проб в лабораторию.

Ранняя диагностика беременности. Бимануальный осмотр.

 Влагалищное двуручное исследование.

Влагалищное исследование является обязательной составной частью акушерского обследования. Указательный и средний палец одной руки (обычно правой) вводят во влагалище, другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее рукой через переднюю брюшную стенку. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна. Оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

Определяют величину, консистенцию, форму матки. Получив представление о состоянии мягких родовых путей, приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца.

Положение плода в матке. Определение членорасположения, положения, позиции, вида и предлежания плода.

Положение плода в матке. Определение членорасположения, положения, позиции, вида и предлежания плода.

Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ручки скрещены на грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу.

Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают положения: продольное; поперечное; косое.

Продольное (situs longitudinalis), когда ось плода и ось матки совпадают или лежат параллельно.

Поперечное (situs transversus), когда обе продольные оси перекрещиваются между собой под прямым утлом.

Косое (situs obliquus), когда длинник плода и длинник матки образуют острый угол.

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I позицию (спинка обращена к левой стороне матки) и II позицию (спинка плода обращена к правой стороне) плода.

Вид позиции плода — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз (головное и тазовое).

Назовите диагностические критерии клинической и биологической смерти.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы!