Осмотр шейки матки после родов
Цель:диагностика разрыва шейки матки в родах.
Условия:родильница находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер моет руки, одевает стерильные перчатки и обрабатывает их раствором антисептика.
Инструменты:зеркало, подъемник, окончатые зажимы или пулевые щипцы две пары, корнцанг.Техника:-Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,
-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.
- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.
21)Шкала Апгар - оценка новорождённых по шкале Апгар - включает 5 критериев:
1. Кожа.2. Сердце.3. Врождённые рефлексы.4. Мышцы.5. Дыхание.
Если точнее, критерии идут именно в таком порядке и по начальным буквам составляют в целом имя разработчика:
|
|
|
Appearance — цвет кожи.Рuls — сердечная деятельность.Grimace — мимика.Activity — тонус мышц.Respiration — дыхание.
Каждый из пяти представленных пунктов, как упоминалось, оценивается от 0 до 2:
0 баллов — признак отсутствует;
1 балл — слабая выраженность;
2 балла — вариант нормы: яркая выраженность.
22) 1. Клинические:
А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС — тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.
|
|
|
Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода.
В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00)
Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.
В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода.
|
|
|
Г) окрашивание амниотической жидкости — во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия — трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.
2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы, Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.
Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты.
3. Биофизические – наиболее информативны:
А) эхография (УЗИ) — наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения.
|
|
|
Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода — При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.
В) кардиотокография (КТГ) — наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.
Критерии Нормальной КТТ:
■Базальныйритмвпределах 120-160 уд/мин;
■Амплитудавариабельностибазальногоритма— 5-25 уд/мин;
■Децелерацияотсутствуетилиотмечаютсяспорадические, неглубокиеиоченькороткиедецелерации;
■Регистрируются 2 акцелерациииболеенапротяжении 10 минзаписи.
Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:
1) нестрессовый тест определения реактивности плода — запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели
2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) — единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином.
Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.
Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод — для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.
Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:
А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный — с анализом околоплодных вод.
Б) кордоцентез— получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,
В) Фетоскопия — непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,
23)пособие по Цовьянову II при ножных предлежаниях плода (с применением классического ручного пособия).
Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на себя и вверх.
Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, препятствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.
Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях:
Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично - ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнений применяют классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180º, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера.
Г) Биопсия ворсин хориона — трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ — для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномали
26) О зрелости родившегося ребенка судят по совокупности ряда признаков:
доношенные – рождённые в сроке 37недель − 42 недели = 260 дней − 294 дня гестации (не зависимо от массы тела при рождении; обычно при доношенности масса тела = 2500г – 4000г, длина тела = 45см − 53см, окружность головы = 32 − 38см);
1. Длина (рост) зрелого доношенного плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48 до 53 см), вес 3200-3400 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше).
Зрелость плода определяется и по другим признакам: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розовая, подкожный жир хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь.
27-30 (одно и тоже) Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:
переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:
ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:
ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.
Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).
28. 1. Методика определения срока родов по дате первого дня последней менструации. К дате первого дня последней менструации прибавляют 280 дней и получают срок родов. Для облегчения подсчетов изобрели следующую формулу: ДАТА РОДОВ = ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ - 3 МЕСЯЦА + 7 ДНЕЙ. Например, первый день последней менструации 10 июля. Предполагаемый срок родов = 10 июля - 3 месяца + 7 дней = 17 апреля. Предполагаемая дата родов - 17 апреля.
2. Методика определения срока родов по зачатию. Если женщина точно знает дату зачатия, то для определения срока родов к этой дате прибавляются 266 дней.
3. Методика определения предполагаемого срока родов по дате первого шевеления плода несколько отличается при первой и повторных беременностях. При первой беременности к дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней у первородящих и 154 дня - у повторнородящих (так как женщины, у которых беременность повторная, начинают ощущать шевеления плода в среднем на 2 недели раньше первородящих женщин).
4. Методика определения предполагаемого срока родов по данным первого посещения женской консультации. Этот показатель наиболее информативен, если женщина встала на учет до 12 недель беременности. При пеРВ9М посещении гинеколога по поводу беременности обязательно про водится вагинальное исследование женщины, во время которого определяются размеры матки и их соответствие определенному сроку беременности (данные заносятся в диспансерную карту беременной). Исходя из полученных результатов вычисляется предполагаемая дата родов (к полученному сроку беременности добавляются недели, недостающие до 40 недель).
5. На больших сроках беременности (после 16 недель) для уточнения срока беременности проводят измерения высоты стояния дна матки, окружности живота. Исходя из полученных результатов вычисляют предполагаемый срок родов (учитывая, что средняя продолжительность беременности - 40 недель). Надо сказать, что результат, полученный при использовании этого метода, является наименее точным. Например, 1 О июля на приеме у врача женщине измерили высоту стояния дна матки над лобком, она равна 30 см. Эта высота стояния дна матки соответствует 31-32 неделям беременности. Таким образом, предполагается, что роды наступят через 8,5 недель (60 дней). Предполагаемая дата родов - 8 сентября.
29. Первой процедурой является отсасывание содержимого из ротовой полости и носоглотки. Она проводится, как только появляется головка ребенка в родовых путях. Делается это для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка, в течении первых десяти-пятнадцати секунд, на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними — 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Затем ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка, а также уменьшает потери тепла, с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой. Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленнореии. Она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого также использовать 1% тетрациклиновую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.
Смотреть 27 вопрос.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 1713; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!