Профессионально-производственные условия
В течение 2 лет после окончания ВУЗа работала в школе преподавателем математики. С 24 лет работает в ОАО ******************* специалистом в отделе снабжения. В работе отмечает постоянные стрессы, гиподинамию, значительную нагрузку на глаза, нерегулярное питание.
Аллергологический анамнез.
Со слов пациентки, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты нет.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: гиперстенический
Положение больного: активное
Выражение лица: без особенностей
Рост: 168см.
Вес: 120кг.
Конституциональный тип по Черноруцкому: гиперстенический тип
Индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + масса тела) = 168 -(116+108) = -56 говорит о диспропорциональном соотношении между этими параметрами (в норме ИП колеблется около +20 ±10) т.е.имеетсяизбыток веса
Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела, кг\ (рост, м)² = 120\1,68² = 42,5 - выраженное ожирение
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. По разгибательной поверхности обеих кистей имеются единичные бляшки размером до 5 мм, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, по цвету сходные с окружающими тканями. В области голеней - сосудистые звездочки и расширение подкожной венозной сети, на внутренней поверхности правой голени - темно-синие узлы варикозно расширенных вен без признаков воспаления. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
|
|
|
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, отложения жира равномерные. Слабая отечность в области стоп и голеностопных суставов.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа: определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, структура однородная, узлов нет. Пульсации нет.
Голова: Череп правильной формы, без аномалий развития. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет. Шея правильной формы, не искривлена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.
Грудная клетка: гиперстенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.
|
|
|
Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков небольшая болезненность, преимущественно в поясничном и крестцовом отделах. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет.
Ногти: нормальной формы, признаков деформации нет. На ногтях стоп имеются признаки онихомикоза.
Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Опорно-двигательная система
Кисти: дистальные межфаланговые суставы внешне не изменены, местная температура несколько повышена. По латеральной поверхности на 3 пальце левой руки и 5 пальце правой руки - формирующиеся узелки Гебердена. При пальпации суставы безболезненны, объем движений не ограничен. Проксимальные межфаланговые суставы несколько отечны, местная температура несколько повышена (преимущественно справа). При пальпации суставы безболезненны, объем движений полный. Симптом сжатия отрицателен. Пястно-фаланговые суставы незначительно отечны в области 2-3 пальцев обеих рук, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Симптом сжатия отрицателен. Запястно-пястные суставы внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Лучезапястные суставы не изменены, местная температура не повышена, объем движений полный, пальпация безболезненна.
|
|
|
Локтевые суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме, при движениях ощущается крепитация, слышен хруст.
Плечевые суставы: внешне не изменены, над правым суставом повышена местная температура. При пальпации болезненность в правом плечевом суставе по ходу суставной щели, левый сустав безболезненный. Объем движений полный, но движения в правом плечевом суставе сопровождаются умеренной болезненностью.
Стопы: внешне межфаланговые, плюстефаланговые суставы не изменены, местная температура не повышена, при пальпации суставы безболезненны, симптом сжатия отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.
Голеностопные суставы: внешне суставы отечны, контуры сглажены. Слева дефигурация более выражена. Местная температура повышена. При пальпации по ходу суставной щели справа умеренная болезненность в медиальном отделе. Движения сохранены в полном объеме, при пальпации слышен хруст.
|
|
|
Коленные суставы: левый коленный сустав дефигурирован, правый не изменен. Местная температура над левым суставом повышена (горячее окружающих тканей), над правым не изменена (холоднее окружающих тканей). При пальпации справа болезненность по внутренней поверхности сустава, слева - боли по ходу всей суставной щели. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Объем движений не ограничен, но при максимальном сгибании определяется слабая болезненность. При движениях - крепитация и хруст.
Тазобедренные суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме.
Дыхательная система
Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Одышка смешанного характера. Частота дыхания 16 дв\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук с оттенком коробочного, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
| Нижние границы легких | ||
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l.parasternalis | V межреберье | ------------------ |
| l.medioclavicularis | VI ребро | ------------------ |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
| Топографическая перкуссия границ сердца | ||
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
| Левая | на l.mediaclavicularis в V межреберье | |
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца тоны сердца приглушены, выслушивается нормальный ритм, шумов нет.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Небные миндалины обычного размера и цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация:
· слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
· поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации безболезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.
Границы печени:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| верхняя | V ребро | VI ребро |
| нижняя | На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка | |
| левая | Не выходит за левую l.parasternalis | |
Размеры печени по Курлову:
1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.
2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 7см.
Желчный пузырь:
Пальпаторно желчный пузырь не определяется, пальпация болезненна. Симптомы Василенко, Ортнера, Айзенберг 1 и Мюсси отрицательные.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 13см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Поджелудочная железа:
Пальпация в зонах Шоффара, Мейо-Робсона и Губергрица безболезненная, железа пальпируется.
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Расстройств координации не наблюдается, походка ровная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону не наблюдается. Сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо отрицательные. Зрачки равномерно реагируют на свет.
Данные лабораторных исследований
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 738; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!