Анамнез развития настоящего заболевания
Официальные данные
Ф.И.О.: ************************
Возраст: 58 лет
Место жительства: г. Томск, **************
Место работы:**********************
Семейное положение: замужем
Национальность: русская
Дата поступления: 27 сентября 2005 года
Кем направлен: ревматологом КДЦ СибГМУ в плановом порядке
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание:Первичныйполиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия), голеностопных суставов, шейного отдела позвоночника. Медленнопрогрессирующее течение, нарушение функции I степени.
2. Фоновое заболевание:Ожирение III степени.
3. Сопутствующие заболевания:ИБС: стабильная стенокардия, ФК I. ХСН I ФК по NYHA (I стадия по Стражеско-Василенко). Гипертоническая болезнь, риск IV (гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, ИБС, ХСН, гипертензивная ангиопатия сетчатки). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Жалобы больного
При поступлении в клинику пациентка ******************************* активно предъявляла следующие жалобы:
§ Боли в коленных, локтевых, плечевых, голеностопных суставах, шейном отделе позвоночника, возникают преимущественно во второй половине дня и по ночам, после сильных физических нагрузок. При наличии признаков воспаления суставов (отек, повышение местной температуры) боли беспокоят в течение всей ночи. Боли проходят самостоятельно в покое и при приеме НПВС.
|
|
|
Дополнительные жалобы:
I. Дыхательная система
§ одышка инспираторного характера, возникает при физической нагрузке (при подъеме на 2 и более лестничных пролета) и сопровождается ощущением сердцебиения, проходит в покое.
§ жалоб на кашель, кровохарканье и боли в грудной клетке, связанные с дыханием, не предъявляет
II. Сердечно-сосудистая система
§ головные боли сжимающего характера в лобно-височной и затылочной области, возникают при повышении артериального давления свыше 140\90 мм.рт.ст., при стрессах. Головная боль сопровождается сердцебиением, головокружениями. Давление держится стабильным (120-130 мм.рт.ст) при постоянном приеме Конкора по ½ таблетке 1 раз в день.
§ боли в области сердца колющего характера, возникают при стрессах и чрезмерной физической нагрузке. Боль самостоятельно проходит в покое в течение 5-10 минут, никаких лекарственных препаратов для купирования боли пациентка не принимает.
§ отеки ног до уровня колен, возникают во второй половине дня и самостоятельно проходят к утру.
|
|
|
§ наличие варикозных узлов на медиальной поверхности правой голени, на обеих голенях - множественные сосудистые звездочки.
III. Пищеварительная система
§ изжога возникает после употребления острой, жирной пищи.
§ сухость во рту
§ дисфагии, болей в области живота, отрыжки, метеоризма, запоров не возникает. Геморроя и трещин заднего прохода со слов больной нет.
IV. Мочеполовая система
§ отеки и темная пигментация под глазами, возникают утром после приема избыточного количества жидкости. Отеки самостоятельно проходят в течение дня.
§ дизурических явлений не наблюдается, болей внизу живота нет.
V. Опорно-двигательная система
§ отек и повышение температуры в области голеностопных, коленных, локтевых суставов и суставов кисти
§ судороги в мышцах икр и бедер в ночное время, на холоде и при чрезмерной физической нагрузке
§ утренняя скованность в суставах кисти, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах, проходящая к 12 часам дня
§ боли в поясничном отделе позвоночника, возникают при ходьбе и в покое (преимущественно после употребления мочегонных средств)
§ резкие боли в суставах могут возникать при начале движения и постепенно их интенсивность снижается в процессе движения
|
|
|
VI. Кожа
§ зуд при употреблении сладкого
§ наличие на разгибательной поверхности кистей и предплечий бляшек размером до 5 мм, возвышающихся над уровнем кожи и сходных по цвету с окружающими тканями. Бляшки появляются при плохом самочувствии пациентки и затем самостоятельно проходят в течение 2-3 недель
VII. Нервная система
§ бессонница
§ снижение зрения на оба глаза
§ онемение пальцев по утрам
§ быстрая утомляемость
§ характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Снижения памяти и внимания не отмечает. Обмороков, гиперстезий, анестезий, болей, нарушений движений нет.
Анамнез развития настоящего заболевания
************* считает себя больной с 6-летнего возраста, когда впервые после сильной физической нагрузки и длительного переохлаждения возникли очень сильные боли и отек голеностопных суставов, что полностью ограничило подвижность пациентки. Данное состояние длилось в течение 2-3 недель, о проводимом лечении пациентка не помнит. В последующем эпизодически возникали боли в голеностопных и коленных суставах при чрезмерной физической нагрузке, но подвижность значительно не ограничивалась и к врачу пациентка не обращалась. В возрасте 21 года после перенесенной простуды и стресса возникли резкие боли во всех суставах, пациентка не могла совершать никаких движений. Лечение проводилось в санатории-профилактории, со слов больной она получала витамины, обезболивающие и физиопроцедуры. После проведенного лечения состояние улучшилось.
|
|
|
До 21 года пациентка имела нормальный вес, соответствующий росту. После первых родов прибавила в массе 10 кг, после вторых родов - также 10 кг. Далее набирала вес постепенно до 128 кг.
В течение следующих лет отек боли в суставах (преимущественно плечевые, локтевые, коленные и голеностопные) периодически возникали после переохлаждений и физических нагрузок, к врачам больная не обращалась. Последние 20 лет (в возрасте 35-38 лет) боли постепенно стали возникать без заметной связи с физической нагрузкой, преимущественно во второй половине дня и ночью, стали беспокоить боли в суставах кисти и стопы, в шейном отделе позвоночника. Боли сопровождались отеком суставов и повышением местной температуры. По утрам стали возникать скованность движений в крупных суставах и онемение пальцев рук, которые проходят к 12 часам дня. Ночные боли стали сопровождаться сильными судорогами в мышцах икр и бедер, бессонницей, головными болями и болями в области сердца, сердцебиением, головокружением. Однократно пациентка отмечает возникновение резкой боли в левом коленном суставе при подъеме по лестнице, из-за которой она смогла возобновить движение только через 20-30 минут. По поводу болей пациентка многократно обращалась к участковому терапевту и ревматологу в поликлинике, полного обследования не проводилось, для лечения назначались различные НПВС (индометацин, диклофенак) и местные процедуры. При приеме НПВС пациентка отмечает улучшение состояния, проходят боли в суставах, отек и повышение местной температуры, но после прекращения приема через 2-3 недели указанные симптомы возвращаются. В связи со значительным ограничением подвижности и постоянными болями пациентка обратилась к ревматологу в КДЦ СибГМУ и была госпитализирована в клинику факультетской терапии СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни
Личный анамнез
******************* родилась 14 января 1947г. в г. Новокузнецке первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки, роды и беременность у матери протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В детстве часто болела ангинами и простудными заболеваниями, были удалены аденоиды. О перенесенных детских инфекциях не помнит. Условия проживания семьи и питание были хорошими. Окончила среднюю школу, в возрасте 16 лет поступила в ТГУ. В 22 года вышла замуж, родила первого ребенка. В возрасте 27 лет родила второго ребенка. Обе беременности и роды протекали без осложнений.
Менструальный цикл с 13 лет, климакс с 50 лет. Гинекологических заболеваний, абортов небыло. Травмы, операции, инфекционные заболевания отрицает.
Впервые головные боли в лобно-височной и затылочной областях стали возникать около 20 лет назад при сильных стрессах и физической нагрузке, при этом больная отмечала повышение АД до 170\90 мм.рт.ст. Проходила обследование у терапевта, кардиолога, лечилась по поводу артериальной гипертензии в клиниках НИИ фармакологии. По назначению врача для снижения АД принимала клофелин, арифон, верошпирон, энап (по 1 таблетке в день, дозировку пациентка не помнит), энам (по 1 таблетке 2 раза в день, дозировку пациентка также не помнит). При приеме клофелина АД сильно снижалось, прием пациентка прекратила самостоятельно в связи с сонливостью, слабостью и головокружениями. Энап и Энам принимала в течение нескольких лет, но АД держалось на уровне 140-160\80-90 мм.рт.ст., состояние не улучшалось, головные боли стали беспокоить ежедневно, корректировка дозировки не проводилась. С весны 2005г. кардиологом в КДЦ СибГМУ был назначен Конкур (½ таблетки 1 раз в день), при приеме данного препарата головные боли пациентку не беспокоят, АД постоянно держится на уровне 130\80 мм.рт.ст. Дважды за последние 10 лет отмечает внезапное повышение АД до 220\100 мм.рт.ст.
Отеки лица и ног беспокоят около 10 лет. Отеки ног возникают в конце дня, первое время отекали лодыжки, затем отеки стали распространяться до середины голеней, последние 5 лет ноги отекают до уровня колен. Отеки и пигментация вокруг глаз возникают после употребления повышенного количества жидкости. Мочегонные пациентка последние несколько лет не применяла, при приеме арифона и верошпирона значительного улучшения не отмечала.
Одышка инспираторного характера беспокоит последние 8-10 лет, возникает при физической нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета) и проходит в покое.
Боли в сердце колющего характера и приступы сердцебиения впервые возникли около 20 лет назад, при сильном стрессе. Боль не иррадиирует, сопровождается чувством страха, проходит самостоятельно в покое в течение 10-15 минут Приступы боли возникают крайне редко, при волнении или чрезмерных нагрузках. Нитроглицерин пациентка не принимает в связи с сильной головной болью и слабостью после его приема. Последние несколько лет отмечает возникновение болей в сердце при сильном повышении АД (свыше 200\100 мм.рт.ст.).
В апреле 2005г. при плановом обследовании обнаружено повышение уровня глюкозы до 6,1 ммоль\л. Эндокринологом назначен препарат фармин-плива по 1 таблетке 2 раза в день (группа бигуанидов) и диета с низким содержанием сахара, которой пациентка придерживается непостоянно. Также больная отмечает возникновение зуда при употреблении сладкого. Регулярного контроля сахара крови не проводится.
Семейный анамнез
Мать страдала ГБ, ИБС, беспокоили боли в суставах, была прооперирована по поводу рака шейки матки. Умерла в 80 лет от острой сердечной недостаточности.
Отец страдал ИБС, ГБ, умер от внезапной остановки сердца.
Младшая сестра была прооперирована по поводу опухолевого заболевания щитовидной железы.Младший брат здоров.
Муж здоров. Дочь здорова. У сына - хронический панкреатит.
Социально-бытовые условия
Проживает с мужем в благоустроенной квартире. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное. Со слов пациентки алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Не курит.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 304; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!