Схема дневника курации больного в истории болезни терапевтического отделения
| Режим постельный полупостельный свободный Диета № АД ЧСС Пульс ЧД Диурез | В дневнике нужно отражать: жалобы больного в сутки и их динамику (изменение субъективных ощущений больного, характеристика основных симптомов заболевания: боль, общая слабость, шум в ушах, одышка, тошнота, изжога, рвота, понос, кашель, нарушение мочеиспускания и др.); динамику объективных симптомов заболевания за последние сутки; анализ и интерпретацию ЭКГ, УЗИ, рентгенологического исследования, лабораторных данных и обоснование необходимости проведения повторных и дополнительных исследований. На основе выявленных отклонений обосновать изменения в лечении |
Подпись
Приложение 3
Пример дневника курации больного
в инфарктном отделении.
10.07.12
Режим постельный (II-3)
6 день заболевания
Диета № 10
АД: 120/80 мм рт. ст.
Пульс: 78 уд.в мин.
ЧСС: 78 уд.в мин.
ЧД - 18 в мин.
Диурез 1500 мл
За последние сутки больного беспокоила в 3.00 сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжительностью 5-10 мин, которая прекратилась после приема таблетки нитроглицерина.Оставшуюся часть ночи спал спокойно.
Объективно: кожа и слизистые оболочки без изменений. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на аорте, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени у реберной дуги. Стул самостоятельный 1 раз в день. Мочеиспускание свободное.
|
|
|
На ЭКГ от 10.07.12 ритм синусовый, правильный, электрическая ось не отклонена, Ðα = +300. Сохраняются признаки острого периода Q - инфаркта миокарда нижней стенки: зубец Q> 0,03'' в II, III, aVF, элевация ST на 3 мм; Т (-) 3 мм во II, III, aVF.
По сравнению с ЭКГ от 7.07.12 отмечено углубление зубца Т и уменьшение элевации ST в II, III, aVF.
В связи с болевым синдромом ночью (ранняя постинфарктная стенокардия?) увеличена доза кардикета на ночь - 60 мг, прекращено расширение режима. К обследованию показано: мониторинг ЭКГ, проведения УЗИ сердца для исключения выпота в перикард и тромбоза левого желудочка.
Подпись
Приложение4
Образец написания студенческого дневника с внутренней медицины во время производственной врачебной практики
| 8.00-8.15 8.15-10.15 | Утренняя конференция. Курация больных: 1. Иванов И.И., 60 лет. Диагноз: ИБС: острый Q-инфаркт миокарда, распространенный передний, 13.07.12. (7 день заболевания). Течение без осложнений. Лечение kardiket 40 mg x 3 p/д., Acidum acetylsalicylicum 100 мг х 1р/д, clopidogrel 75 mg х 1р/д, metoprolol 50 мг х 2 р/д, enalapril 5 мг х 2 р/д, atorvastatin 20 mg х 1р/д. 2. 2. Ляхов Л.В., 58 лет. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия (11.07.12), постинфарктный кардиосклероз (1998), СН ІІАст., ФК III. У больного рецидивируют болевые приступы, желудочковые экстрасистолы. Лечение enoxiparin 80 mg, s/c, 2 р/д, acidum acetylsalicylicum 100 мг х 1р/д, clopidogrel 75 mg х 1р/д, kardiket 60 mg x 2p/д, Atorvastatin 20 mg х 1р/д, bisoprolol 5 мг. 3. Проведена беседа с больным на тему: "Диета при ишемической болезни сердца". |
| 10.15-11.15 | Осмотр больных вместе с заведующим отделением в отделении интенсивной терапии. Проведен осмотр 8 больных с инфарктом миокарда. У больного К, 60 лет с нижним Q-инфарктом миокарда возникла полная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Проводится временная кардиостимуляция, навязанный ритм с частотой 60 ударов в минуту. |
|
|
|
| 11.30-13.30 | Работа в кабинете функциональной диагностики. Расшифровал 3 ЭКГ больных инфарктом миокарда (в 2-х - распространенный передний инфаркт миокарда в остром периоде: QS, ST выше изолинии в V1-V6, у 1 - нижний Q-инфаркт миокарда в подостром периоде - патологический зубец Q II, III, aVF, ST на изолинии, отрицательный зубец Т. Принял участие в анализе спирограммы больного Н. с диагнозом ХОЗЛ, III стадия, эмфизема легких, ЛН II ст. |
| 12.30-13.30 | Работа в рентгенологическом кабинете. Вместе с врачом проведен анализ рентгенограмм 3-х больных: пневмония в нижней доле левого легкого (1), пневмоторакс (1), без патологии (1). Присутствовал при УЗИ больного К с диагнозом: хронический некалькулезный холецистит, легкая степень тяжести, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу. |
| 13.30-15.00 | Оформление медицинской документации. Прочитал статью Пилипенко М.М. “Новітні аспекти серцево-легеневої реанімації у разі зупинки серця”.(“Therapia” №9, 2008р. с. 26-30). Законспектировал статью Пархоменко О.М. “Рекомендации ESC по ведению пациентов без подъема ST”. (“Medicine review.Кардиология”, №5, 2011, с. 23-31). |
|
|
|
Подпись
Базовый руководитель
Приложение 5
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 4960; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!