Доктор медицины, член Международной психоаналитической ассоциации (Амстердам)

 

Диагноз пограничного случая часто используется неточно и может указывать скорее на замешательство врача, чем на спутанность у пациента. Он может означать: "Я не знаю, что с этим пациентом" или: "Я не смог помочь ему; поэтому болезнь его, должно быть, тяжелее, чем я думал поначалу". Это может являться своего рода оправданием провала лечения.

 Родители умственно отсталых детей могут цепляться за диагноз аутистического синдрома, как если бы он способствовал лучшему прогнозу. Детей из детских учреждений, демонстрирующих тяжелое агрессивное поведение, иногда отправляют в детские психиатрические больницы с психотическим диагнозом в надежде, что там они получат больше заботы, чем может предложить обычное учреждение. Однако, меня не интересует данный род диагностики.

 В этой работе я попытаюсь разработать критерии, которые помогут нам определить диагноз пограничного состояния и отличать его как от невроза, так и от психоза. Следует помнить, однако, что эти критерии не являются абсолютными. Случаи разнятся друг от друга, и может быть трудным различить невроз и пограничное состояние, и даже еще более трудным - пограничное состояние и психоз. Кроме того, дифференциальная диагностика осложняется тем фактом, что многие дети-психотики не разговаривают или не используют речь как средство контакта или коммуникации. Отсутствие речи требует большой осторожности в оценке поведения.

 Невербальные психологические тесты и наблюдения над поведением также могут помочь нам отличать различные психотические и подобные психотическим состояния от расстройств, имеющих органическую основу, таких как врожденная глухота или умственная отсталость. Но даже в этих случаях мы можем столкнуться с большими проблемами. Врожденная глухота, например, часто встречается вкупе с другими врожденными аномалиями. Я наблюдал одного глухого мальчика с пангипогипофизарным расстройством (panhypopituitery desease), который был настолько недостимулирован, что потребовался год стационарного лечения в детской психиатрической больнице, прежде чем диагноз глухоты можно было поставить с достаточной определенностью.

 Возвращаясь к детским психозам, я начну обсуждение с аутистического синдрома. Ранний детский аутизм является самым ранним детским психозом. В ярко очерченных случаях дети никогда не идут ни на какой контакт с самого начала жизни; например, они никогда не предъявляют реакцию улыбки. С аутичным ребенком невозможно построить нормальный "диалог" или объектные отношения, даже самые примитивные.

 Аутистический синдром развивается как осложнение многих детских нарушений. Мы можем увидеть его в сочетании с отсталостью, как результат ранней жестокой заброшенности или ранней и длительной госпитализации. Всегда существует сильный конституциональный фактор, хотя в семье с одним аутичным ребенком другие дети могут быть нормальными. Часто это бывает в рамках той или иной формы шизофрении. Такие дети совершенно не контактируют с окружающими людьми: они не разговаривают, они демонстрируют стереотипное поведение и много аутоэротизма. Контакт с неодушевленными объектами осуществляется ртом, или же они могут исследовать границы объекта пальцами, не делая с ним ничего определенного. Стереотипные движения указывают на хорошо развитую подвижность, и в целом нормальное моторное развитие. Музыкальная стимуляция может в некоторых случаях потрясти аутичного ребенка и вызвать стереотипные аутоэротические движения, т.е. раскачивание. Эти аутичные дети могут пристраститься к музыке или выработать высокоиндивидуальные предпочтения. Одна из моих аутичных пациенток среди пластинок своих родителей всегда выбирала музыку Баха.

 Такие специфические интересы, отсутствие какого либо видимого расстройства и высокие моторные навыки рождают надежду на то, что это состояние вызывает меньшую недееспособность, чем умственная отсталость, тогда как на самом деле аутизм инвалидизирует намного сильнее. Прогноз связан с основным заболеванием: я видел аутистические реакции у детей, подвергающихся побоям или пренебрегаемых каким-либо другим образом, исчезавшие при адекватной заботе и материнском уходе. Как только эти дети устанавливают контакт, они проявляют интенсивные негативные чувства, и эти чувства должны рассматриваться как признак улучшения функционирования. Приведу в качестве примера первые фразы, сказанные мне с доброй дружелюбной улыбкой одним госпитализированным аутичным мальчиком: "Выковырнуть тебе глаза? Тебе будет больно?" Это было первым знаком контакта со стороны мальчика, который до того момента был просто нем.

 Важное значение для понимания пограничных состояний у детей имеют детские психозы, коренящиеся в нарушениях фазы сепарации-индивидуации. Малер подчеркивает важность этой фазы, во время которой ребенок становится отдельным от матери существом, это период примерно с четырех до тридцати месяцев. Следующий случай иллюстрирует симбиотический психоз.

 

Случай 1 Е. Фриджлинг-Шредер

доктор медицины, член Международной психоаналитической ассоциации (Амстердам)

 

История развития

 

В первый раз мы увидели Альфи во время краткого обследования в моей клинике, когда ему было шесть лет. До восемнадцати месяцев его развитие было нормальным. В возрасте восемнадцати месяцев он перенес судороги, вызванные лихорадкой. Его госпитализировали на шесть недель, но никаких признаков энцефалита или менингита не было обнаружено. Домой он вернулся совершенно другим. Такой неожиданный поворот в развитии является типичным для детских симбиотических психозов. Мать сказала, что он превратился в дикое животное; он стал злобным. Однако, мы должны иметь в виду, что кроме конвульсий у него никогда не было никаких признаков повреждения мозга. Семья была чрезвычайно дисгармоничной, и в этот период ссоры между родителями часто были столь неистовыми, что приходилось вмешиваться полиции. Отец, повар-китаец, который совсем немного говорил по-голландски, оставил семью вскоре после того, как Альфи вернулся домой из больницы. Мать была хаотичной, примитивной, беспорядочной и истеричной женщиной. У нее было двое детей; старший сын был невротиком, но хорошо адаптированным социально и в школе.

 История Альфи шла по обычному сценарию. Когда ему было шесть лет, детское психиатрическое отделение не смогло никуда его определить, потому что он был слишком трудным ребенком для специализированной школы или детского учреждения для заброшенных детей. Его вспышки агрессии и непредсказуемое импульсивное поведение представляли угрозу для него самого и окружения. В семилетнем возрасте он прошел очень обширное обследование в детском неврологическом отделении, где был дезориентирован, неконтактен и кататоничен. Неврологическое обследование не подтвердило и не исключило органических причин его расстройства, и тогда его приняли в детскую психиатрическую больницу. Поначалу его приводили на несколько часов в день, позже он начал оставался на весь день, а через год его поместили на полное стационарное лечение. Я встречался с ним регулярно пять раз в неделю с тех пор, как ему было восемь лет. Альфи был для нее тираном.

 В первые месяцы Альфи произносил лишь несколько стереотипных слов: "Ушко, носик", посапывая над ухом своей няни или прикасаясь к ее носу. Когда постепенно начала появляться речь, в ней было много конкретизмов и неологизмов. Однако, становилось все более очевидным, что отсутствие речи у Альфи было обусловлено тем, что его постоянно одолевали агрессивные фантазии. Конкретизмы также, насколько их можно было понять, были вызваны тем, что каждое слово имело агрессивный подтекст. Первое время его "лечение" заключалось в том, что он приходил в мой кабинет с няней, каждый раз теребя пальцами одну и ту же игрушечную машинку, затем почему-то чувствовал, что на него нападают, и нападал на меня или убегал. Поскольку речь отсутствовала, интерпретировать его поведение было очень трудно. Иногда вспышки агрессии были связаны с какими-то событиями в его жизни.

 Мать Альфи рассказала мне, что каждый поход к парикмахеру вызывал сильнейшие вспышки гнева. То, как она справлялась с этой ситуацией, иллюстрирует тип неправильного обращения, от которого страдала проверка реальности ребенка. Соседского мальчика увезли на "скорой" в больницу. Альфи видел машину "скорой помощи" и больного мальчика. Мать сказала ему, что мальчик стал косоглазым, потому что не хотел стричься, и теперь ему будут делать операцию на глазах. Альфи также не давал стричь себе ногти. Матери удавалось сделать это, когда он спал, и потом она говорила ему, что часть ногтей отпала ночью. Это постоянное взаимодействие между матерью и сыном, в котором каждый вызывал у другого тревогу, приводило к постоянному перевозбуждению и каждый раз вело в направлении уничтожения проверки реальности у ребенка. Тревога матери по поводу его вспышек раздражения была так велика, что она искала всяческие причудливые решения, чтобы предотвратить их.

 Одно из самых сильных желаний Альфи заключалось в том, чтобы быть чистокровным голландцем. Это желание означало, что все неприятное, особенно его беспокойство по поводу его собственной агрессивности, проецировалось на его китайскую половину. Образ отца-китайца преобразовался в образ монстра. Альфи выражал свое желание стать голландцем, выкрикивая: "Я хочу, чтобы у меня были светлые волосы, у меня должны быть светлые волосы". Мать сказала ему, что его дядя-моряк привезет ему светлые волосы, но в стране, откуда он только что приехал, светлых волос не найти.

 В добавление к такого рода подрыванию его способности к проверке реальности, он постоянно подвергался чрезмерной стимуляции. Она началась на втором году его жизни с беспрестанными драками между матерью и отцом и далее продолжалась во время постоянных ссор между матерью и ее следующими один за другим любовниками. Он спал в кровати матери, когда она была одна, а когда приходил друг матери, Альфи отсылали в его комнату. В то время как мать, несомненно, чрезмерно стимулировала его, Альфи сам постоянно провоцировал ненормальную стимуляцию. Он шел за матерью в туалет и бывал взбешен, когда она пыталась не пускать его. Когда он шел в туалет, мать должна была идти с ним и держать его ягодицы, пока он испражнялся. Мать была убеждена, что для Альфи будет невозможным ходить в туалет в больнице, если этот ритуал не будет выполняться. Ко всеобщему потрясению он смог испражняться через два дня, хотя он никогда не ходил в туалет в клинике все то время, пока приходил только на один день.

 Такого рода чрезмерная стимуляция постоянно обнаруживается в анамнезе психотических детей. Конечно, правда и то, что мы находим ненормальные виды стимуляциии и в случаях невроза; однако, у психотических пациентов, как у детей, так и у взрослых, стимуляция обычно более интенсивная и дезорганизующая.

 Альфи не контактировал используя речь. Его стереотипные высказывания "ушко, носик" и его обнюхивание людей не создавали впечатления, что он стремится к контакту с человеческим объектом; скорее казалось, что он использует человеческие существа как расширение своего собственного тела.

 После нескольких месяцев лечения он начал рассказывать мне о своем страхе, что его убьют, приготовят и съедят. Часто это является главным страхом при детском психозе. Психоз фазы сепарации-индивидуации покоится на слабой дифференциации Я и объекта, и огромная тревога утраты этой дифференциации, выражается в страхе быть съеденным объектом. Чем больше Альфи мог рассказать мне о себе, тем очевидней была спутанность между Я и объектом. Его главным защитным механизмом была проекция, также приводящая к сплошной диффузии. Большую часть времени со мной он проводил, называя меня разными именами; однако, так же часто он говорил: "Вы обезьяна", и потом убегал к своей няне с криком: "Профессор говорит, что я обезьяна". В больнице это не создавало трудностей, но дома его бедная мать была реципиентом всей его критики по отношению к ней или его проецируемой самокритики, которая, как он утверждал, исходила от меня: "Профессор говорит, что ты сумасшедшая", и т.д. Очень трудно пришлось социальному работнику, помогавшему матери поддерживать некое подобие позитивного отношения.

 Альфи не шел ни на какой контакт с другими детьми до тех пор, пока однажды не сказал своей няне: "Мне пришла в голову чудная мысль, что мы с Ричи могли бы быть друзьями". Еще через год лечения он сказал: "Питер - мой друг, и я ему во всем подражаю". Я полагаю, это иллюстрирует его растущее чувство идентичности. На высоте агрессивного взрыва, однако, он мог вновь полностью утратить свое чувство идентичности. Когда я однажды спросил его: "Почему ты так сердишься, Альфи?", он ответил: "Я не Альфи, я все что угодно".

 Состояние постоянного возбуждения у этих детей вызвано отчасти их недостаточной способностью к катексису объекта. Ни либидо, ни агрессия не могут быть отвращены от Я. Эти дети постоянно затопляемы внешними и внутренними стимулами, с которыми они не могут справиться, и которые таким образом препятствуют развитию их эго. И все же трудно сказать, где причина, а где следствие: постоянная ли избыточная стимуляция слишком велика для эго, или неспособность эго связывать стимулы ведет к излишней стимуляции. Малер указывает на противоречия в развитии эго как на одну из предпосылок детской шизофрении. У психотических детей вообще есть области очень ущербного функционирования эго и другие области высоко развитых способностей.

 Альфи, например, замечательно рисовал и лепил. Первое время рисование и лепка полностью находились под влиянием его стереотипных попыток отвратить тревожные фантазии. В конце нашей работы шкафы в кабинете были полные крокодилов, которые давали ему магическую способность поглощать вместо того, чтобы быть поглощенным.

 Из того, что я уже описал, ясны оральные и анальные фиксации Альфи. Вдобавок, он демонстрировал сильное соперничество с друзьями матери. Когда мать завела нового любовника, третьего за несколько лет, Альфи полностью регрессировал, потеряв контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Он очень открыто боролся за свое место возле матери и пытался помешать этим новым отношениям. Взаимное пересечение ранних фаз развития типично для детского психоза. Нет явного доминирования одной фазы; вместо этого мы видим фрагменты оральных, анальных и эдипальных черт.

 В добавление к вышеописанным симптомам, у Альфи было иллюзорное ощущение величия, которое не было скорректированно проверкой реальности. Он кричал: "Я стану, я стану" и верил, что таким способом он действительно сможет превратиться в чистокровного голландского мальчика. Он пытался выпрыгнуть из окна, убежденный в том, что это не повредит ему. Однако, в то же время он был охвачен ипохондрическими страхами. Обе установки могут рассматриваться как результат гиперкатексиса различных аспектов Я.

 

 

Обсуждение

 

Фаза сепарации-индивидуации охватывает сравнительно долгий период, начинающийся с возраста нескольких месяцев и заканчивающийся в три года. Во время этой фазы ребенок научается все больше разграничивать себя и окружающую среду, постепенно двигаясь к индивидуации. Среди первых признаков осознания начинающейся сепарации - улыбка и, позже, тревога восьмимесячного возраста. Вскоре за этим следует первое "нет", словесное или в жесте, указывающее на ядро внутренней дифференциации между матерью и ребенком, которое более ясно обозначается первым употреблением слова "я". Моторное развитие дает ребенку возможность оторваться от матери и возвращаться к ней, по выражению Фюрера, для эмоциональной "подзарядки". При нормальном развитии трехлетний ребенок способен с удовольствием продолжать играть, когда мать выходит из комнаты. Он чувствует уверенность в том, что сможет найти ее, когда захочет, так как ее репрезентация катектирована достаточным объектным либидо, чтобы оставаться стабильной даже в ее отсутствие.

 В случаях раннего детского психоза эти шаги в развитии не происходят, или имеет место регрессия на очень примитивный уровень. Дифференциация Я и объекта остается недостаточной. Используемые первичные защиты - проекция и интроекция. Стремление защититься от тревоги приводит к мании преследования и величия. В приступах паники прорывается страх уничтожения, защитой от него являются агрессивное и импульсивное поведение.

 Я полагаю, что в литературе о детских психозах не всегда достаточно отмечалась огромная важность речи в развитии вторичных процессов. Мы знаем, что вначале речь состоит из слов, выражающих потребность, и из магического словоупотребления. "Мама" может означать: "Я тебя люблю" или "Я хочу есть" или "У меня болит животик". Такое мы часто наблюдаем при детских психозах, если ребенок способен говорить и не аутичен. Во второй половине второго года жизни и на протяжении третьего года речь в норме используется как средство реальной коммуникации вторичного процесса мышления, хотя может сохраняться магическое употребление речи. Все мы знаем по своей повседневной работе, как магическое мышление и словоупотребление продолжают бессознательно существовать во взрослом возрасте, и как уязвима власть проверки реальности под натиском сильных аффектов. По моему мнению, использование речи для выражения функционирования вторичного процесса и способность переносить тревогу составляют главную разницу между психозом и пограничными состояниями.

 Психотического ребенка постоянно затапливают стимулы, и эта чрезмерная стимуляция ведет к постоянной травмирующей тревоге. За паникой следует паника; поскольку у ребенка отсутствует способность выразить словами свои чувства. Его основные попытки регуляции, действующие через проекцию и интроекцию, ведут к возникновению бреда. В этой измененной реальности вербализация становится возможной в пределах первичного процесса. Таким образом чувство тревоги может больше не испытываться сознательно, даже несмотря на то, что ребенок находится в психозе.

 Перечислю вкратце характеристики, типичные для детского психоза. Это крайняя сверхстимуляция, отсутствие социальной адаптации и недостаток контакта. Тот контакт, что есть, имеет совершенно ненормальную форму. Нет реального господства какой-либо фазы развития, вместо этого мы видим остатки всех фаз. Объекты либо катектируются нарциссическим либидо, либо превращаются в преследователей; при симбиотических психозах мы постоянно находим признаки бреда преследования. Существует сверхкатексис Я и хроническое возбуждение. Огромная необузданная импульсивность делает маленького пациента опасным для самого себя и для его окружения. В области эго важными чертами являются неуравновешенность и специфические расстройства интеграции и проверки реальности. Чрезмерная опора на проективную идентификацию - одна из причин отсутствия дифференциации репрезентаций Я и объекта. Попытки справиться с вытекающими отсюда слиянием и спутанностью затрудняются очень слабой способностью к вербальному мышлению. Для речи характерны конкретизмы и неологизмы. Существует огромная нехватка вторичного процесса мышления.

 При симбиотических психозах потребность в человеческом контакте может сохраняться, и мы видим множество восстановительных процессов. Некоторые из них ведут к высокому развитию определенных навыков, например, в случае Альфи - лепки и рисования. Ритуалы и стереотипное поведение используются в качестве защиты против дезинтеграции, но, с другой стороны, противостоят любого рода изменениям. Каждый шаг в развитии ведет к регрессии, так, что прогресс действительно осуществляется очень медленно, даже если ребенок проходит лечение. Нет структурированного супер-эго и архаичная тревога проецируется на внешний мир. Способность выдерживать фрустрацию очень низка. Утрата проверки реальности вместе с тенденцией к восстановлению способствуют переструктурированию реальности.

 В пограничных случаях уход от реальности может быть чрезвычайным, но проверка реальности не утрачивается так полно, как при психозе. Использование вторичного процесса ведет к осознанию чувства тревоги, к способности эго испытывать сигнальную тревогу. Угроза подавления и поглощения объектом остается, но вербальное мышление используется как попытка совладания. Настойчивая, но осознанная тревога занимает центральное положение в клинической картине, как показывает следующий отчет.

 

 

Случай 2

История развития

 

Было похоже, что Бен страдает кратковременным аутистически-симбиотическим синдромом после длительной госпитализации, перенесенной на первом году жизни. С шестинедельного до шестимесячного возраста он находился в больнице вследствие ущемления грыжи и перитонита. По возвращении домой он хорошо продвигался в моторном развитии; однако, он почти не контактировал с окружением, демонстрировал стереотипное поведение, и заходился криком по ночам. Когда ему было два с половиной года, мать впервые увидела, как он улыбается. Поскольку он не разговаривал, психиатр посоветовал брать уроки речи. Он научился говорить и активно пользоваться речью, но не как средством установления контакта с другими. Его речь состояла главным образом из стереотипных вопросов.

 Когда Бену было шесть лет, его родители в отчаянии пришли ко мне. Он ел только йогурт. Весь день напролет он обсессивно разговаривал. Ему нужно было держать в руке клочок шерсти, которым он гладил себя по лицу. Он мог бесконечно сидеть и сортировать гвозди, никогда не делая с ними ничего конструктивного. В его поведении было много аутоэротизма и никаких признаков объектных отношений. Его родители были очень озабочены и упорно старались ему помочь.

 Мать одолевало чувство вины, и она очень тревожилась по поводу своего обращения с ребенком. С моей поддержкой и ободрением она начала относиться к Бену как к ребенку гораздо более младшего возраста, и таким образом ей удалось восстановить с ним контакт. Его гастрономические причуды исчезли, и он стал демонстрировать меньше стереотипного поведения.

 Трудно описать разницу между ранним детским аутизмом и болезнью, которой страдал Бен на этой стадии. Однако быстрая реинтеграция и его удовольствие от контакта, который он мог установить, отличаются от психотического сопротивления изменению и от сильных негативных эмоций, которые проявляют дети, когда начинают преодолевать аутистический психоз. Такая быстрая ответная реакция на более правильный подход типична для пограничных случаев, в противоположность психотическим и аутичным детям. Я вернусь к этой разнице позже.

 Как только Бен смог выражать себя, стало ясно, что он боится всего. Он боялся выходить из дома, боялся собак, боялся слишком яркого света, боялся темноты, боялся других детей. Весь день он липнул к родителям, с каждым из которых у него были неумелые, зависимые, но позитивные отношения. Восстановление контакта само по себе представляло огромное достижение для родителей. Потому что впервые после катастрофы, которой явилась его ранняя болезнь, они вновь чувствовали, что это их сын, и что есть реальная эмоциональная связь с ним.

 Качество родительской заботы имеет даже более решающее значение для функционирования в случае пограничного расстройства, чем для нормальных детей. В своем ужасающем состоянии Бен всегда мог обратиться к обоим родителям, и их доступность давала ему возможность достичь некоторого ощущения индивидуации. Более того, у Бена был хороший интеллект. Был ли он способен продвигаться дальше на пути к сепарации-индивидуации благодаря своим хорошим интеллектуальным способностям, или же развитие объектных отношений явилось предпосылкой для его интеллектуального функционирования? Трудно различить причину и следствие. Верно, конечно, то, что оба фактора оказывали взаимное влияние друг на друга. Взаимодействие между эго и развитием влечений так интенсивно и непрерывно, что невозможно узнать, что идет первым в причинно-следственной цепи.

 Есть еще одно отличие между пограничными состояниями, невротическими и психотическими расстройствами у детей. В то время как пограничный пациент постоянно терзаем тревогой, это не кастрационная тревога (как при неврозах), а тревога дезинтеграции и сепарации. При психотических состояниях это тревога того же типа, но она столь ошеломляюща, что полностью нарушает проверку реальности и часто даже размывает структуру. Это означает, что при психозе тревога более не является функцией эго; это не сигнальная тревога, но тревога травмирующая, с которой можно обращаться только с помощью самых примитивных защитных механизмов - проекции и интроекции. В пограничных случаях, наоборот, страх дезинтеграции является функцией эго. Это означает, что пограничный пациент в большей степени осознает свою тревогу, но также и то, что, справляясь с тревогой, его эго может прибегать к целому спектру защитных механизмов. Бен использовал замещение, отрицание и подавление, что явствовало из множественных фобических и обсессивных симптомов. В пограничных случаях организация защит не так хорошо структурирована, как при неврозе, но она и не утрачена полностью, как при психозе. Аффективная установка может служить для отвода других аффектов, и т.д. Вербальное мышление и внутренняя речь могут использоваться в попытках совладания.

 Я не знаю, корректно ли говорить об обсессивных симптомах в пограничном случае. Возможно, более правильно было бы употребить выражение "стереотипное поведение". Тем не менее, из нижеследующего будет ясно, что, по крайней мере, некоторые симптомы Бена были структурированы как обсессивные симптомы при неврозе.

 Когда родительский климат стабилизировался и у Бена установился настоящий контакт с родителями и двумя его сестрами, я продолжал лечить его еще несколько лет. Его обсессивные симптомы, например, сортирование гвоздей и стереотипные вопросы, ослабевали по мере того, как мы работали над ними как над защитами против чувства собственного величия и различных анальных импульсов. Тем не менее, хотя мы могли таким способом анализировать бессознательные содержания и таким образом идентифицировать их как обсессивные симптомы, совершенно ясно, что у них была и другая функция, и поэтому их лучше будет характеризовать как стереотипное поведение. Как и при детском психозе, они служат внутренней структурой там, где она не развилась. При психозе стереотипное поведение также может функционировать как внутренняя структура в попытке отвести тревогу дезинтеграции или, в состоянии дезинтеграции, оно может являться восстановительной реакцией.

 С другой стороны, в моей клинике есть психотичный мальчик, который иногда демонстрирует стереотипное поведение; он отражает анально-садистические импульсы с помощью навязчивого думания. На мой взгляд, разница заключается в том, что отвращение анально-садистических импульсов с помощью обсессивных симптомов является выражением специфического внутреннего конфликта, в то время как тревога дезинтеграции касается личности в целом. Это не конфликт внутри структуры; скорее, тревога вследствие распада структуры. Только психоанализ может прояснить в данном случае, является ли определенное поведение стереотипным или обсессивным. Как правило, стереотипного поведения больше при психозах, чем в пограничных случаях, но это нельзя считать патогномической чертой, потому что оба феномена наблюдаются как при психозах, так и при пограничных состояниях. Действительная разница состоит в том, что в пограничном случае наличествует внутреннее осознавание тревоги дезинтеграции, тогда как психотический пациент отводит тревогу с помощью бреда.

 Когда нам удалось определить Бена в школу, что явилось достаточно большим достижением ввиду его тревожности, у него развилась обсессивная поглощенность школой, занявшая место его прежнего обсессивного задавания вопросов. На протяжении всего двенадцатилетнего периода его пребывания в школе его озабоченность оценками помогала заполнить внутреннюю пустоту и предоставляла ему рамки, за которые он мог цепляться. С другой стороны, его тревога вторично мешала моторному развитию. Он боялся выходить из дома, кататься на велосипеде, заниматься гимнастикой. С огромным терпением родители обучали его обычным моторным навыкам: долгие месяцы его отец каждый день ездил с ним кататься на велосипеде; его мать посвятила бесконечно много времени и энергии тому, чтобы научить его плавать. Во всем этом желание Бена быть принятым другими детьми являлось существенной силой, мотивировавшей его на приобретение умений, которые сами по себе никогда не были целью; овладение навыками всегда стояло на службе конформности. У многих пограничных пациентов мы видим сильное желание быть таким же, как другие, в сочетании со столь же сильным ощущением неспособности дотянуться до других людей.

 В своей борьбе за объектные отношения психотик может достичь лишь стадии объекта, удовлетворяющего потребности. Пограничный пациент может развить некоторое постоянство объекта, хотя его отношения с объектом остаются очень зависимыми. Я не видел настоящего доминирования эдиповой фазы в пограничном случае. Постоянство объекта остается очень уязвимым. Тревога очень связана с качеством объектных отношений. И здесь опять именно внутреннее осознавание, возможное благодаря развитию внутренней речи и некоторому развитию вторичного процесса, отличает пограничные состояния от психоза. Психотичный ребенок утрачивает свои внутренние объекты и видит их в качестве преследователей, принадлежащих внешнему миру. Я не думаю, что мы можем утверждать, что ребенок, у которого развивается внутренняя речь - не психотик; но если ребенок способен использовать мысли не только магическим образом, но и для самоосознания, то свидетельствует о том, что он выходит из своего психоза.

 Как правило, в пограничных случаях время от времени случаются вспышки агрессии. Возможно, благодаря очень умелой помощи родителей у Бена никогда не было таковых. Что у него было, однако, так это постоянные колебания в уровне функционирования, описанные Экштейн и Валлерштейн (1954). Такие колебания между функционированием на аутистическом или симбиотическом уровне и на гораздо более высоком уровне развития вызывает большую диагностическую путаницу. Конференции, посвященные пограничным случаям, всегда имеют тенденцию вырождаться в дискуссии по таким вопросам как: не имеем ли мы дело с истерической деформацией характера, или не есть ли это тяжелый обсессивный случай; или является ли этот пациент психотиком в полном расцвете заболевания? Более важной, чем психиатрическая путаница, является внутренняя спутанность пациента, который переживает эту анормальную тенденцию к неожиданной и тяжелой регрессии как базовую небезопасность.

 Как и у большинства пограничных пациентов, у Бена имели место микропсихотические состояния. В тот период, когда терапия была более регулярной, он месяцами избегал моего рукопожатия. Это очень необычно для Голландии, где рукопожатие при встрече и расставании - обычная форма приветствия. Однако, Бен приветствовал меня столь очаровательным образом, с маханием рукой и улыбками, что я очень не скоро усмотрел в этом нечто ненормальное. В то время, когда мы обсуждали его обсессивное беспокойство по поводу инфекционных болезней, я, в конце концов, спросил его, почему он избегает прикасаться к моей руке. Он ответил: "Но у Вас же там большие ядовитые железы". Эта бредовая идея исчезла через несколько недель, но у нас не всегда есть возможность понять подоплеку таких мыслей. Я так никогда и не узнал, чем была вызвана идея о ядовитых железах.

 В подростковом возрасте тревога Бена по поводу изменений, связанных с пубертатом, породила чувство величия, которое он воспринимал как угрожающее. С огромным трудом он признался, что иногда он на несколько дней становится Наполеоном или Гитлером. Он не мог полностью сохранять свое чувство реальности перед лицом этих интенсивных фантазий. Хотя эти фантазийные образования были более реальны, чем обычная фантазия, они никогда полностью не превращались в бред. Но с ними Бен осознавал, до какой степени уязвимо было его чувство реальности, и как близок он был к бреду, и это были факторы, которые могли лишь усиливать его беспокойство.

 

Обсуждение

 

Какова сущность микропсихозов в пограничных случаях? Говоря языком метапсихологии можно сказать, что имеет место колебание в тяжести регрессии, но сердцевина эго остается нетронутой, тогда как при психозе эго, особенно функция проверки реальности, совершенно поражено.

 Если у психотического ребенка и происходит прогресс, то очень постепенно и при огромном сопротивлении изменениям. Каждая попытка функционировать на более высоком уровне ведет к возникновению новых психотических защит. В пограничном случае угроза глубокой регрессии существует, но продвижение вперед может быть быстрым и незамедлительным, если ребенок чувствует, что его понимают. Мы даже можем увидеть у него реинтеграцию в течение одного часа. Школа часто была для Бена средством помощи в реинтеграции. Хотя школьные занятия очень помогали Бену поддерживать непрерывность, он так и не приобрел способность к независимому мышлению.

 У пограничных пациентов часто развиваются особые интересы в какой-то одной области: например, они знают все о палеонтологической зоологии, но ничего - о мире, в котором живут. В моей клинике доктор де Левита называет их "лунные и звездные мальчики". Они могут знать все о космических кораблях, но не знают, как добраться от дома до больницы.

 При детском психозе толерантность к фрустрации низка и импульсы отыгрываются немедленно. В противоположность этому, я наблюдал несколько пограничных пациентов, которые, живя в хорошем окружении, имели очень высокую толерантность к фрустрации и постепенно смогли развить достаточно зрелые способы разрешения своих затруднений. Хотя они охвачены всепроникающей тревогой, порой им удается поддерживать уровень функционирования, позволяющий им социально адаптироваться, пусть и в весьма ограниченных пределах.

 Обзор литературы по детской психиатрии показывает, что есть пограничные дети, которые становятся нормальными взрослыми (Tilton et al., 1966; Brown, 1969). Я знаю только один такой случай, в котором пограничное состояние возникло в пубертате, но я никогда не видел полного восстановления в случаях детского пограничного состояния. Мой опыт, конечно, ограничен. Большинство пограничных состояний, которые я наблюдал, навсегда остались пограничными состояниями. Под воздействием стресса они легко могут перейти в психоз. Некоторым пограничным пациентам во взрослом возрасте удается найти партнера на основе взаимной зависимости, если партнер готов, по крайней мере, какое-то время играть роль всегда доступного родителя. Очень часто, однако, психотические периоды бывают спровоцированы пробными попытками установить сексуальный контакт. Одна из задач психиатра - помочь родителю пограничного пациента понять, что не нужно заставлять юношу ходить на свидания, которые являются реальной и жестокой угрозой для его хрупкой организации. Самих пациентов следует твердо поддерживать в воздержании от попыток выбрать партнера только лишь из конформизма, пока они не почувствуют потребности в этом.

 В каждом пограничном и в каждом психотическом случае существует мощный конфликт, касающийся бисексуальности. Однако, попытки заняться этими конфликтами в психотерапии могут вызывать психотические срывы. Терапевт должен быть чрезвычайно осторожен в своем обращении с переносом. Как в психотических, так и в пограничных случаях крайняя тревога бисексуальности представляет одновременно и угрозу утраты идентичности.

 Невротик, который защащается от кастрационной тревоги, порождаемой его негативными эдипальными желаниями, не теряет своего чувства идентичности. И при психозе, и в пограничном состоянии существует сильная тревога стать действительно другим, у мальчика - стать женщиной. Психотик пытается отвести свою кастрационную тревогу с помощью бреда величия и вспышек агрессии. В пограничном случае тревога осознанна, но содержание тревоги отбрасывается. Или, другими словами, при психозе конфликт между мужественностью и женственностью остается внутрисистемным. В пограничных состояниях эго, каким бы немощным оно ни было, пытается управлять конфликтом, и конфликт является межсистемным.

 В пограничных состояниях именно задержка развития личности в целом мешает нормальному созреванию влечений. Пока объектные отношения остаются на уровне фазы сепарации-индивидуации, невозможно достигнуть зрелого уровня развития влечений. По этой причине сексуальность в пограничных случаях являет множество перверсных черт. Например, во время мастурбации Бену нужно было заталкивать маленькие кусочки бумаги в сумочку, это были действия, связанные с примитивной идентификацией с его гораздо более успешной сестрой. Ему нужно было красть у нее маленькие кусочки бумаги. Эти фетиши часто некоторым образом репрезентируют переходный объект.

 Чувство одиночества у пограничных пациентов часто очень выражено. Они чувствуют себя как дети, начинающие ходить, матерей которых постоянно нет в комнате. Они всегда тянутся к контакту и не достигают его. Это может породить крайнее стремление к конформности. Многие и многие часы Бен убеждал меня в том, насколько большее принятие он теперь чувствует со стороны своих одноклассников, своей церковной группы, и тому подобное. Эти чувства одиночества и немощности могут отводиться ощущением собственного величия, которое я уже описывал.

 Типичной для пограничного состояния является тревога с постоянно меняющейся картиной, в которой чередуются невротические и психотические черты. При этом вторичные процессы имеют более явный характер, чем у психотичных детей, но первичный процесс легко прорывается. Вербальное мышление используется в качестве защиты. Я полагаю, что это очень важно для сдерживания примитивных агрессивных вспышек. Объектные отношения остаются на симбиотическом уровне. Это означает, что пациентам постоянно угрожает опасность утраты внутреннего объекта и дезинтеграция.

 В своей тревожной конформности они могут оставаться недиагностированными и не получать лечения до наступления пубертата. Некоторые пограничные случаи, которые мы видим в пубертате, на самом деле были пограничными детьми, чье патологическое развитие осталось незамеченным. С другой стороны, подростки могут регрессировать в пограничное состояние во время подростковой фазы дезинтеграции. Это может указывать на фиксацию на симбиотической стадии, которая остается слабым ядром в их личности. Пограничное состояние может быть преходящим и эфемерным, каковы и другие явления в подростковом возрасте, но оно может также свидетельствовать о начале шизофрении.

Резюме и заключение

 

Я хотел бы закончить предложением ограничить диагноз пограничного состояния случаями того типа, который я описал. Утверждение Фрейда о том, что эдипов комплекс является ядром невроза, также может быть использовано в дифференциации невроза и пограничного состояния. Истерические отыгрывающие вовне личности или выводящие из строя обсессивные образования в характере независимо от их тяжести следует относить к случаям истерии или обсессивным неврозам.

 Как психозы, так и пограничные состояния можно рассматривать как задержку развития на симбиотической фазе. Однако это утверждение ведет к заблуждению, если оно не принимает во внимание огромную сложность психического развития, и если диагноз не основан на оценке развития личности в целом. Нам следует быть очень осторожными, дабы избежать чрезмерного упрощения, и я хотел бы еще раз подчеркнуть, что дифференциация пограничного состояния и психоза может быть чрезвычайно трудной. Я попытался призвать основывать дифференциальный диагноз на данных, собранных со всех уровней личности.

 На мой взгляд, как психоз, так и пограничные состояния являются задержкой на симбиотической стадии развития. Однако в пределах этой фазы существуют большие различия в развитии, и эти различия ответственны за тот факт, что исходом в одном случае будет аутистический психоз, в другом - симбиотический психоз с большим или меньшим количеством аутистических черт, а в третьем случае - пограничное состояние, демонстрирующее некоторый вторичный процесс мышления и некое совладание с импульсами посредством внутренней речи. При сравнении проверки реальности у нормальных детей (четырехмесячного, годовалого и двух с половиной летнего возраста), каждый из которых может находиться в фазе сепарации-индивидуации, становится ясно, что возраст, в котором происходит задержка, будет определять различия в будущей картине патологии. Этот фактор так же ответствен за другое различие в клинической картине, а именно: у пограничного случая есть ресурс для целого спектра защитных механизмов. Он может использовать их хаотично и неорганизованно, но он не ограничивается, как психотик, исключительно опорой на проекцию и примитивные формы идентификации.

 

Некоторые условные критерии дифференциальной диагностики

           

           

 

 

           

 

 

ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ В ДЕТСКОЙ СРЕДЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ПСИХИЧЕСКОМУ ДИСТРЕССУ
Пособие: Диагностика и профилактика жестокого обращения (буллинг) в детской среде. 2015.

 

 

Глава 1. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ В ДЕТСКОЙ СРЕДЕ КАК ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ПСИХИЧЕСКОМУ ДИСТРЕССУ

Понятие буллинга

 

В скандинавских и англоязычных странах для определения этого явления используются следующие термины: притеснение, дискриминация, моббинг (преимущественно групповые формы притеснения ребенка), буллинг. Последний термин используется в специальной литературе наиболее часто. Считается, что он полнее всего отражает суть обсуждаемого нами явления. Дэвид Лейн и Эндрю Миллер (2001 г.) ассоциируют этот термин с травлей. Они же определяют буллинг как длительный процесс сознательного жестокого отношения, физического и (или) психического, со стороны одного или группы детей к другому ребенку (другим детям). В связи с этим, в дальнейшем мы будем использовать термин «буллинг» как технологически более емкий. Мотивация к буллингу различна: месть, восстановление справедливости, как инструмент подчинения лидеру, низвержение конкурентов, из чувства неприязни и др. Особенно опасна мотивация, связанная с удовлетворением садистических потребностей у определенной категории акцентуированных и дисгармонично развивающихся личностей.

 

Буллинг – это социальное явление, свойственное преимущественно организованным детским коллективам, в первую очередь, школе. Многочисленные исследователи объясняют это обстоятельство прежде всего тем, что школа – это универсальная арена, полигон для разрядки детьми своих многочисленных накопившихся дома негативных импульсов.

 В школе складываются определенные ролевые отношения среди детей в диапазоне «лидер-изгой». Дополнительным фактором, способствующим живучести буллинга в пространстве школы, является неспособность, а в некоторых случаях и нежелание педагогов совладать с этой проблемой.

 

Буллинг проявляется через различные формы физических и (или) психических притеснений, переживаемых детьми, со стороны других детей. Для одних детей – это систематические насмешки, отражающие какие-то особенности внешнего вида или личности пострадавших. Для других – порча их личных вещей, заталкивание под парту, вымогательство. Для третьих – откровенные издевательства, унижающие чувство человеческого достоинства, например, попытка заставить публично просить прощения, стоя на коленях перед унижающим.

 

Некоторые исследователи предлагают систематизировать все проявления буллинга в две большие группы:

 

1-я группа – проявления, связанные преимущественно с активными формами унижения;

 

2-я группа – проявления, связанные с сознательной изоляцией, обструкцией пострадавших.

 

В то же время на разные по содержанию и интенсивности проявления буллинга разные дети реагируют по-разному.

 

Выявление и диагностика медико-психологических последствий буллинга

 

Объективные сложности раннего выявления буллинга в нашей стране ограничивают возможность целенаправленной работы в этом направлении. Выявление буллинга носит случайный и эпизодический характер. В этой связи каждый медицинский или социальный работник должен быть готов к встрече в своей профессиональной деятельности с буллингом, а следовательно, в первую очередь должен овладеть его диагностикой. В частности, знать основные проявления его наиболее тяжелых последствий: насильственного, суицидального и зависимого поведения.

 

В странах Европы и США с целью определения распространенности этого явления существуют несколько крупных исследовательских программ, курируемых правительствами соответствующих стран. В качестве инструмента выявления используются специально структурированные опросники для самих детей, учителей и родителей. Так, в частности,

 в скандинавских странах от 5 до 25% опрошенных детей считают себя систематически подвергающимися травле. В России подобные опросники отсутствуют, нет соответствующих программ. Поэтому на практике в нашей стране больше ориентируются на выявление детей и подростков, относящихся к группе риска по буллингу. В то же время правоохранительными органами анализируются отдельные аспекты криминального поведения подростков, имеющие отношения к рассматриваемой проблеме. Так, результаты проведенного районными прокурорами Санкт-Петербурга анонимного анкетирования в подростковой среде свидетельствуют: из 10000 респондентов почти 50% показали, что среди учащихся образовательных учреждений распространены факты вымогательства, в том числе и сверстниками (Информационно-аналитические материалы о положении детей в

 Санкт-Петербурге в 2004 году).

 

На сегодняшний день принято выделять три ведущих фактора, наличие которых позволяет отнести ребенка к группе риска по буллингу:

 

1. Множественный стресс. Речь идет о том, что жертвы травли обременены множеством проблем. Плохое здоровье, низкий социальный статус, неудовлетворительные отношения со сверстниками, большие семьи, выраженное социальное неблагополучие, а также низкие компенсаторные возможности – все это весьма характерно для жертв травли.

 

2. Провоцирующие особенности жертвы. Так называемые провоцирующие жертвы (provocative victims) – это достаточно неоднородная группа детей и подростков, которые вследствие особенностей их личности на поведенческом уровне можут являться раздражающим факторам для большинства их условно толерантных ровесников.

 Фактически речь идет о феномене «инакости» в детских коллективах. «Необычная» манера речи, «необычный» смех, «необычный» юмор и т.д. уже, с точки зрения «обычных» школьников, может явиться достаточным поводом для негативного отношения к «этим необычным». Провоцирующим поводом к началу травли может стать неосторожное

 (без злого умысла) поведение таких детей и подростков, например, гиперактивный ребенок случайно задел «спокойного» одноклассника. Именно в этой группе наблюдается преобладание акцентуированных подростков, детей с познавательными и поведенческими нарушениями резидуально-органического генеза, детей-невротиков и несовершеннолетних с расстройствами шизоидного спектра в рамках пограничной психопатологии.

 

3. Стигматизация – расовые (национальные как вариант) и физические особенности ребенка. Под последней подразумевают не только наличие явных физических аномалий, например, заячью губу или нейросенсорную тугоухость, но и некоторые фенотипические особенности. Рыжий цвет волос, необычный тембр голоса, форма ушных раковин и т.д. для определенной категории детей и подростков могут явиться побудительным мотивом к травле своих ровесников.

 

 

Поэтому в процессе работы со своими юными пациентами или клиентами при соответствующей настроенности врачи и социальные работники могут заподозрить среди них пострадавших от травли уже по совокупности информации, полученной при сборе анамнеза и осмотре. Тот же осмотр должен побуждать специалистов оценивать степень достоверности объяснений детьми и подростками мелких ссадин и гематом в случае обнаружения таковых на теле несовершеннолетнего. Особенно это актуально для травматологов. Как показывают результаты выше названных исследований, большинству жертв травли чаще свойственно длительное время скрывать свою проблему, даже в случае явного физического насилия. Гораздо реже дети и подростки признаются в этом или же активно об этом сообщают.

Проблемы диагностики буллинга

 

Не существует определенного психологического портрета жертвы буллинга, который симптоматически смог бы помочь в диагностике проявлений этой травматической ситуации у пострадавших детей. Не подтвердилась так называемая «скетч-теория» («sketch theory») Олвеуса, по которой существуют типичные характеристики жертвы и преследователя.

 Не существует как таковых специфических психологических признаков буллинга.

 Тем не менее, при наблюдении за такими детьми могут проявиться следующие, характерные и для иных форм переживания буллинга, эмоциональные и поведенческие особенности.

 

Поведенческие особенности:

 

—  дистанцированность от взрослых и детей;

 

—  негативизм при обсуждении темы буллинга;

 

—  агрессивность к взрослым и детям.

 

Эмоциональные особенности:

 

—  напряженность и страх при появлении ровесников;

 

—  обидчивость и раздражительность;

 

—  грусть, печаль и неустойчивое настроение.

 

Чаще всего медицинские и социальные работники сталкиваются с такими

 случаями буллинга, свидетелями которых они становятся сами по месту их работы

 в соответствующих детских учреждениях. Реже, при работе с такими детьми, они могут обнаружить у них переживания, связанные с уже имевшим место ранее буллингом.

 Это происходит при успешной диагностике таких случаев или же когда дети сами сообщают специалистам о своей проблеме.

 

Конечно, максимальная информация может быть также получена в результате искренней беседы врача и пострадавшего. Однако это возможно далеко не всегда и к тому же требует особой подготовки. «Вышибать» ответы ребенка или подростка на тему насилия категорически нельзя. С другой стороны, любой врач или социальный работник должен быть готов к адекватному, понимающему и сопереживающему отражению исповеди травмированного ребенка о травле другими детьми, если последний решил ему открыться. Особенно печально, когда ребенок или подросток (подросткам, как правило, это дается крайне тяжело) решается открыться взрослому, рассказать о своей беде, а взрослого по тем или иным причинам такие откровения не интересуют. Здесь может быть упущена драгоценная возможность узнать о серьезных проблемах в жизни детей и подростков, возможно даже не связанных с темой насилия. Дети в качестве доверенного лица во многих случаях склонны выбирать авторитетных взрослых. За родителями, которые могут и потерять доверие своих детей, в качестве таких положительных идеалов доверия следуют педагоги и медики. Крах детской надежды, если «герой в белом халате» грубо проигнорирует обращение к нему ребенка, находящегося в кризисе, может привести

 к фатальным последствиям. Для многих детей врач или социальный работник – это последний рубеж защиты, последняя надежда на помощь. Особенно это актуально для врачей и социальных работников, работающих в немедицинских учреждениях: в детских домах, интернатах, специальных учреждениях для трудновоспитуемых детей и в ВТК

 для несовершеннолетних. В подобных учреждениях риск насилия вообще и жесточайшей травли, в частности, крайне высокий. Это подтверждается, в первую очередь, соответствующими виктимологическими исследованиями в отношении суицидального риска у несовершеннолетних. Во многих случаях взрослые, в том числе и специалисты в области работы с детьми, не придают значения сложным взаимоотношениям разных детей друг с другом до тех пор, пока эти отношения не становятся чрезмерными. Только тогда, когда взрослые становятся очевидцами явного насилия, они вмешиваются с разной степенью успешности для последующей безопасной жизни жертвы. На этом фоне «незначимые», «неочевидные» переживания пострадавших детей от травли для многих взрослых представляется неактуальными. Плюс к этому связанная с одним из предубеждений готовность многих взрослых реагировать на детей, и особенно на подростков, обращающихся к ним за помощью от травли, как на ябед и доносчиков.

 

В этом качестве анализ переживаний пострадавших от травли детей и подростков становится особенно сложным.

 

Для определения ситуации буллинга и его последствий необходим сбор соответствующей информации и проведение клинико-психологического обследования.

 

Сбор информации проводится по следующим направлениям:

 

—  от самого пострадавшего;

 

—  от возможных участников издевательств над жертвой и свидетелей.

 

Следует самым тщательным образом провести анализ всей полученной информации.

 В результате проведенного анализа необходимо прояснить следующие аспекты:

 

—  реальность самого буллинга;

 

—  его длительность;

 

—  его характер (физический, психологический, смешанный);

 

—  основные проявления буллинга;

 

—  участники (инициаторы и исполнители буллинга);

 

—  их мотивации к буллингу;

 

—  свидетели и их отношение к происходящему;

 

—  поведение жертвы (поcтрадавшего);

 

—  динамику всего происходящего;

 

—  прочие важные для диагностики обстоятельства.

 

Полученную информацию специалист должен сопоставить с анамнезом жизни пострадавших детей. В анамнезе жизни особенно важными для нас станут любые данные о предшествующем негативном жизненном опыте таких детей в семье, в различных детских коллективах и среди ровесников в неформальных ситуациях, количество случаев и характер пережитого ими в прошлом насилия, в частности, буллинга. При этом учитывается вероятность оговора или ложной, ошибочной интерпретации межличностных отношений самим ребенком, равно как и отказ от обсуждения своей ситуации жертвой или диссимиляция (сокрытие) как самого факта буллинга, так и его последствий.

 

Клинико-психологическое обследование. Клиническая диагностика. Поскольку жестокое обращение c человеком является одним из типичных проявлений продолжительной психотравмирующей ситуации, то его влияние на человека должно рассматриваться через призму понятия о психическом стрессе, а именно, психическом стрессе как источнике преодоления в рамках нормы сложной жизненной ситуации. И о психическом стрессе как патологическом исходе этой борьбы. Вследствие этого вся клиническая диагностика проводится по правилам диагностики психических расстройств и поведенческих нарушений (раздел F) международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10).

 

В этой связи необходимо обратить внимание на ряд проблем в самом процессе диагностики последствий буллинга у детей. Во-первых, дело в том, что и нормальные, и патологические проявления последствий буллинга часто имеют внешнюю схожесть. Так, например, специалистам в процессе диагностики приходится анализировать последствия буллинга, какие имеют место и при нормативном реагировании ребенка, и при патологическом, а именно, такие внешне одинаковые эмоции, как страх, раздражение, печаль, озлобленность. Или же подобные проявления в его поведении: отказ, оппозиция, дистанцирование, агрессивность, возбуждение. Однако, как мы увидим ниже, соответствующее сочетание этих проявлений с другими важными обстоятельствами психической травмы в одних случаях дает право на диагностику психического расстройства, связанного со стрессом, а в других случаях нет. И второе важное замечание в отношении диагностики последствий буллинга. Дистресс как последняя фаза психического стресса

 может завершиться и без ущерба для психического здоровья, а может стать основой для патологических нарушений. Проблема в том, что на сегодняшний день наука не обладает конкретными надежными критериями, позволяющими прогнозировать момент перехода нормативного психического стресса человека в его патологическое продолжение.

 

К сожалению, вопрос о развитии постстрессовых нарушений не проясняют и существующие на сегодняшний день теории, объясняющие возникновение данной психической патологии.

 

Психодинамическая теория. Ребенок не в состоянии ассимилировать новый травматический опыт, что и запускает развитие соответствующей симптоматики, в первую очередь, симптомов фиксации.

 

Поведенческая теория. В ее основе лежит представление о генерализации страха на основе ассоциативных механизмов. В свою очередь, для уменьшения страха ребенок избегает любых воспоминаний о травле. Так образуются симптомы избегания.

 

Нейробиологическая теория. Эта теория определяет лимбические структуры мозга,

 в частности, производимую ими генерализацию потенциала действия, ответственными

 за формирование так называемых симптомов фиксации на травматическом событии. Ведущим симптомом из этой группы симптомов являются так называемые флэш-беки (насильственные и болезненные для человека переживания зрительных и звуковых образов, связанных с перенесенной травмой).

Непатологические последствия буллинга

 

В отличие от патологических последствий буллинга, как мы это увидим далее,

 у пострадавших детей проявляются лишь некоторые из негативных эмоций и поведенческих феноменов. Это все те же страх, тревога, агрессия и т.д. Однако они характеризуются слабой интенсивностью, фрагментарностью и транзиторностью. У многих пострадавших

 от буллинга детей отмечается такое интенсивное чувство, как отчаяние. Но при этом отсутствует необходимое для диагностики постстрессовых расстройств сочетание соответствующих эмоций и поведенческих проявлений. Самое главное, при этом не происходит явной социальной дезорганизации жизни переживших насилие, как то регресс социального поведения (утрата прежних навыков) и возникновение антисоциального, зависимого и суицидального поведения.

 

Клинические проявления последствий буллинга

 

Непосредственно клинические проявления последствий травли у детей и подростков группируются в первую очередь по МКБ-10 в разделе F40- F49 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». При этом основная нагрузка приходится на диагностическую группу F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации». В свою очередь преобладающим является диагностическая категория F43.2 «Расстройство адаптации». Тем не менее, ряд западных исследователей описывают паранойю и параноидальные реакции, возникшие как последствия длительной психологической травмы, и специфические диссоциативные нарушения.

 

С учетом специфики детского и подросткового возраста длительный дистресс в результате переживания травли у части пострадавших преципитирует ряд нарушений в рамках эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте.

 

Раздел F90-F99. Наиболее вероятными диагностическими группами здесь являются:

F91 «Расстройства поведения», F93 «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста», F94 «Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возраста», F98 «Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте». Однако представленность раздела F90-F99 в структуре психических расстройств, связанных с последствиями травли, незначительна. Поэтому в плане диагностики мы ограничимся рассмотрением «классических» психопатологических последствий травли как результата перенесенного острого или хронического стресса.

 

Здесь важно иметь в виду следующее. В отличие от взрослых у несовершеннолетних не наблюдается четкое разграничение симптоматики, прослеживающейся при посттравматическом стрессовом расстройстве и при нарушении адаптации. Причем чем младше пострадавший, тем отчетливее эта тенденция к сочетанию симптомов.

 Те же закономерности свойственны и детям и подросткам, пострадавшим от буллинга.

 Это первое важное обстоятельство, которое необходимо учитывать при диагностике последствий буллинга. Второе: стрессовая коморбидность. Длительное время подвергающиеся буллингу дети могут обнаруживать адаптационные нарушения.

 Однако затем, в случае внезапного воздействия события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта, развивается классическое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При этом симптомы ПТСР наслаиваются на симптоматику адаптационного расстройства, создавая тем самым уникальность стрессзависимой психологии у пострадавших.

 

В этой связи мы приводим историю травли одного 10-ти летнего мальчика. В течение нескольких месяцев этого ребенка его соученики-пятиклассники травили исключительно психологическими способами. Его высмеивали при неудачных ответах, дразнили при проявлении легкого заикания, объявляли ему бойкот и т.д. Затем, в один из дней после уроков группа мальчиков в присутствии остальных одноклассников совершила над ним насилие, стащив с него штаны и нижнее белье. Ребенок в шоковом состоянии убежал из школы и был на оживленном перекрестке с трудом задержан случайно оказавшейся здесь матерью. Мальчик находился в двух метрах от проезжавшего с большой скоростью автобуса. Его состояние тогда мать описывала как «амок», или «зомби». Позднее, через три недели

 у ребенка выявились классические симптомы ПТСР, сочетавшиеся с некоторыми расстройствами адаптации (РА).

 

Третье обстоятельство: постстрессовые расстройства у детей и подростков в результате буллинга развиваются одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек.

Диагностика постстрессовых расстройств

 

Таким образом, для ПТСР (F43.1) и для расстройства адаптации (F43.2) характерно по пять диагностических критериев (А, В, С, D, Е).

 

Критерий «А» – собственно адаптационный. При F43.1 – к катастрофическому стрессу. При F43.2. – к значительно изменяющему качество жизни стрессу.

 

Критерий «D» - временной интервал между началом действия стресса и возникновением расстройства. При F43.1 – от нескольких недель до 6 месяцев. При F43.2 – не более 3 месяцев от начала действия стресса.

 

Критерий «Е» - продолжительность расстройства. При F43.1 – не более 2-х лет и до

 2-х лет при F43.2. Кроме того, при F43.2 имеет место дополнительный критерий – уязвимости.

 

Критерии «С» и «В» являются симптоматическими критериями.

 

Критерий «С» – симптомы возбудимости (идентичен для F43.1 и F43.2):

 

1. Вегетативные.

 

2. Уровня бодрствования и бессонницы.

 

3. Реакция испуга.

 

Критерий «В» включает симптоматические (поведенческие и эмоциональные) проявления, различные для F43.1 и F43.2.

 

Для F43.1:

 

1. Повторные переживания.

 

2. «Оцепенение».

 

3. Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме.

 

4. Острые эпизоды страха, паники, агрессии.

 

При F43.2:

 

1. Депрессивное настроение, тревога, беспокойство.

 

2. Чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться.

 

3. Некоторое снижение продуктивности в повседневных делах.

 

4. Склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

 

ПТСР у детей. В отношении ПТСР у детей большинство исследователей всю симптоматику структурируют в 3 группы.

 

1. Симптомы повторного переживания:

 

—  повторные навязчивые негативные воспоминания о событии;

 

—  повторные негативные сны, связанные с событием;

 

—  внезапные поступки и чувства, как если бы событие происходит сейчас (флэш-бек);

 

—  интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму.

 

2. Симптомы избегания:

 

—  избегание мыслей и чувств, связанных с событием;

 

—  избегание деятельности, связанной с событием;

 

—  невозможность вспомнить детали события;

 

—  снижение интереса к ранее значимой деятельности;

 

—  чувство отстраненности, отчуждения от других людей;

 

—  обеднение чувств;

 

—  отсутствие ориентации на будущее.

 

3. Симптомы повышенной возбудимости:

 

—  трудности засыпания, бессонница;

 

—  раздражительность;

 

—  трудности концентрации внимания;

 

—  сверхобидчивость;

 

—  взрывные реакции;

 

—  физиологические реакции на событие, символизирующие или напоминающие травму.

 

Ряд авторов различают в отношении ПТСР тяжесть самого нарушения:

 

—  мягкая (легкая) форма;

 

—   средняя форма;

 

—  тяжелая форма.

 

В отношении же адаптационного расстройства аналогичная градация не рассматривается.

 

Та же ситуация характерна и для динамики развития патологического состояния, вызванного стрессовым событием.

 

Считается, что ПТСР проходит 5 фаз своего развития:

 

1. Отчаяние. Это немедленная реакция на травматическое событие. Ребенок еще не может осознать происшедшее. Выражается в острой тревоге.

 

2. Отрицание. Ребенок вытесняет происшедшее. Отказывается в это верить. Возможны: бессонница, амнезия, реакция отказа, бесчувственность, псевдо-лобная расторможенность, соматические симптомы.

 

3. Навязчивость. Ребенок смиряется с происшедшем. Иногда она еще называется фазой депрессии. Характерны: испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна, снижение настроения.

 

4, 5. Прорабатывание и завершение – заключительные фазы: ребенок осознает причины происшедшего и затем приобретает надежду и способность строить планы на будущее.

 

Важно иметь в виду, что на протяжении всего развития как ПТСР, так и адаптационного расстройства могут наблюдаться: оцепенение, когда дети снова и снова вспоминают в деталях травматическое событие; регрессивное поведение – энурез, болезненная привязанность к родителям, потеря навыков гигиены и других ранее приобретенных навыков. Также встречаются фобии, тревога, диссоциация, тяжелые нарушения сна, раздражительность, вспышки гнева, антисоциальное поведение (например, воровство). Особенно опасно появление суицидальных тенденций.

Диагностика постстрессовых расстройств и адаптационных нарушений у детей

 

При диагностике ПТСР и адаптационных нарушений (АН) у детей важно выявить специфические особенности буллинга или насилия, которому подвергся ребенок, как то:

 

1. Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.

 

2. В какой степени он был вовлечен в насилие, и какие аспекты травмы были наиболее пугающими.

 

3. Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей.

 

4. Реальная степень опасности ситуации.

 

5. Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие.

 

 

Наш опыт показывает, что оно в целом может быть использовано и для диагностической работы с несовершеннолетними, пострадавшими от травли. При этом надо иметь в виду, что и оно будет даваться трудно как ребенку, пережившему насилие, так и специалисту, его проводящему, поскольку пострадавший может проявить длительное молчание и оцепенение. Также сам травматический опыт ребенку может оказаться слишком трудным и даже непереносимым.

 

В основе диагностики ПТСР у детей и подростков, переживших буллинг, лежит специально структурированное интервью. В 1986 г. Пинус и Спенсер (Pynoos, R., Spencer,E., 1986) предложили стандартизированное интервью, направленное на диагностику ПТСР и помощь ребенку в совладании с травмой.

 

Интервью проводится в 3 стадии:

 

1.      Начало: дать возможность ребенку сначала выразить травму через игру, фантазии, метафоры, используя проективный свободный рисунок и сочинение рассказа.

 

2. Работа с травмой: терапевтическое исследование переживаний ребенка.

 

3. Заключение: помощь ребенку в построении текущей жизни.

 

1 стадия

Фокусирование. Здесь важно дать ребенку или подростку понять, что вам важно то, что он пережил, что и другие дети, с которыми вы говорили, прошли через это.

Рисование и сочинение рассказа. Предложите ребенку или подростку нарисовать то, что он хочет, а затем составить по этому рисунку рассказ. Через ваш естественный интерес вы способствуете спонтанной активности ребенка (подростка). Важно уточняющие к рисунку и рассказу ваши вопросы: «А потом что случилось?», «А это что?», «Что это значит?». С первоклассниками и инфантильными детьми по этому принципу можно работать с помощью кукол. Например, специальный дидактический комплект тряпичных кукол производства Швеции.

Соотношение с травматическим событием. Рисунок дает ключ к пониманию тревоги и механизмов совладания. Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:

—  Отрицание в воображении – придумывают другой исход травматического события.

—  Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.

—  Событие не отражается в воображении – ребенок рисует реальную сцену и дает неэмоциональный, «документальный» отчет о событии.

—  Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не может сосредоточиться на актуальной теме.

2 стадия

Оживление переживания. Переход от рисунка и рассказа к обсуждению самого травматического события. Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить ребенка от избыточных эмоций. Терапевт должен быть готов разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физический комфорт.

Воспроизведение травматического события. Но до этого нужно иметь гарантии, что пострадавший справится с сильными отрицательными эмоциями: «Теперь расскажи, что случилось, как это было».

Восприятие травматического события. Здесь речь идет о переходе в разных сенсорных системах: «Это был стыд, сильный стыд!», «Где именно ты ощущал этот стыд?». Задача терапевта – создать безопасную обстановку для дальнейшего продолжения работы с пострадавшим.

Особые детали события. Здесь необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Самый страшный момент насилия: психологические аспекты, физические аспекты.

Совладание с травматическим опытом. Важно обсуждать проблемы ответственности за насилие.

 

Внутренний план действий. Обсуждение с пострадавшим того, как можно было бы не допустить насилия. Отреагирование всех фантазий пациента в связи с этим. Важно выявить, относит ли пострадавший вину за насилие в свой адрес.

Наказание или возмездие. Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь справиться с чувством беспомощности.

Страх продолжения насилия.

Контроль над импульсами. Если пострадавший связывает действия агрессора с яростью, ненавистью, безумием, можно с ним обсудить, что он сам делает, когда переживает подобные чувства. Часто он боится собственных неконтролируемых импульсов, особенно если они связаны с местью.

Страшные сны.

Ориентация на будущее.

Текущие проблемы.

3 стадия

Резюме. Обсуждение интервью. Терапевт дает понять пострадавшему, что он принимает его чувства как реальные и понятные для любого человека в такой ситуации. Здесь же: ребенок (подросток) не будет чувствовать себя одиноким и может рассчитывать на продолжение помощи и поддержку.

Реальные страхи. Дать понять, что совершенно нормально все эти чувства переживать в ситуации травмы.

Чего ожидать? Аккуратная информация о том, что еще из психологических и патологических феноменов пострадавший может ощущать. Динамика этих потенциальных или актуальных переживаний.

Смелость пострадавшего. Он нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью. «Ты проявил настоящую смелость, рассказав мне все о том, что произошло».

Отзыв ребенка (подростка) об интервью. Мнение ребенка об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным и неприятным.

Заключительные слова. Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, выразив желание встретиться с ним еще раз.

 

Важно в процессе всего интервью безопасно задавать прицельные вопросы относительно прояснения психопатологического статуса пострадавшего. Здесь важно, чтобы «специфические» психиатрические вопросы не усугубили бы состояние ребенка и особенно подростка. Ребенок (подросток) может подумать, что вы беседуете с ним, как с сумасшедшим. В результате – обида на вас и отказ от дальнейшего интервью. Например, максимальное количество симптомов, связанных с нарушением восприятия (например, галлюцинации) и идеаторной сферы, можно прояснить, анализируя фантазии и страхи пострадавшего.

 

Клиническое интервью с пострадавшим от насилия ребенком (подростком) дополняют специальные шкалы и опросники, приведенные ниже.

 

Индекс реакций при ПТСР

 

Эта шкала основана на критериях американской классификации психических нарушений – DSM III-R. Используется в ходе интервью, отмечается присутствие или отсутствие симптомов. 7-9 баллов свидетельствует о мягкой форме ПТСР, 10-11 – о средней и 12 баллов и более – о тяжелой форме.

 

Шкала разработана в 1987 году Пинусом и соавторами (Pynoos,R.S., et al., 1987).

Идентификация при ПТСР

1. События воспринимаются как сильный стрессовый фактор.

2. Расстраивается при мысли о событиях.

3. Боится повторения события

4. Пугается, когда думает о событии

5. Избегает того, что напоминает о событии

6. Возбужденный (нервный), легко пугается.

7. Хочет избежать чувств.

8. Навязчивые мысли.

9. Плохие сны.

10. Нарушения сна.

11. Навязчивые образы и звуки.

12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности.

13. Трудности концентрации внимания

14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).

15. Мысли о событии вмешиваются в учебу.

16. Чувство вины.

 

Иногда для подростков используется шкала самооценки для взрослых Хоровитца, Вилнера, Алвареза (Horowitz,M., Wilner,N., Alvarez,W/, 1979). Шкала представляет 15 утверждений и предназначена для определения частоты травматических воспоминаний за последние 7 дней.

 

Пункты 1, 4, 6, 10, 11 и 14 выявляют навязчивости.

 

Пункты 3, 7, 8, 9, 12, 13 и 15 – симптомы избегания.

 

Инструкция

Вы пережили _______________________________________________________________

 

Перечислите травматические события, которые вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто вы о нем вспоминали за последние 7 дней.

 

1. Я невольно думал (а) об этом событии.

2. Я старался (ась) не расстраиваться, когда думал (а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало.

3. Я старался (ась) выкинуть эти события из памяти.

4. У меня были трудности с засыпанием и со сном.

5. На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием

6. Оно мне снилось.

7. Я избегал (а) того, что напоминает о событии.

8. Мне казалось, что этого события не было или оно было не реальным.

9. Я старался (ась) об этом не говорить.

10. Картины события врывались в мои мысли.

11. Другие вещи заставляли меня думать о нем.

12. Я осознавал (а), что у меня все еще много чувств, связанных с этим событием,

 но я от них ухожу

13. Я старался (ась) не думать об этом.

14. Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным.

15. Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.

Психологическая диагностика

 

 

Психологическая диагностика призвана уточнить определенные эмоциональные и поведенческие аспекты личности пострадавших от травли несовершеннолетних. Специалистов, в первую очередь, интересует интенсивность тревоги и специфика страхов травмированных детей и подростков. Депрессия и суицидальные намерения, в случае их актуальности для пострадавших, так же хорошо выявляются в результате этих обследований. Фиксация на прошлом, взгляд (надежда) на будущее, поддержка или отсутствие таковой в семье и классе – важнейшая информация, которую можно получить в процессе психологического обследования. Во многих случаях психологическая диагностика способствует прояснению деталей насилия, которые не были выяснены в клиническом интервью. Например, сексуальные намерения агрессора.

 

Ведущим психологическим инструментом здесь является набор рисовальных (графических) методик: «кинетический рисунок семьи», «кинетический рисунок класса», «дом, дерево, человек», «фигура человека», тест «несуществующее животное». В некоторых случаях полезно применение рисуночно-ассоциативной методики Вартега и прожективно-сказочной методики С.В.Горбатова.

Особенности обследования соматической сферы

 

В детском возрасте у ряда детей обнаруживаются отчетливые вегетативные реакции на травматическую ситуацию: тахикардия, брадикардия, вегетососудистая дистония с преобладанием дистонического типа, диспноэ. Могут наблюдаться другие нарушения: частое мочеиспускание и полиурия; неопределенные диффузные болевые ощущения в области живота, диспепсии или же, наоборот, запоры. Последнее в сочетании с белым налетом на языке при исключении соответствующих хронических соматических заболеваний и инфекций могут служить соматическим индикатором депрессии. В этой связи особенного внимания заслуживает пищевое поведение, которое также может варьировать в широком диапазоне от прожорливости до полного отказа от приема пищи. У детей и подростков, склонных к ожирению и входящих в группу угрожаемых по диабету, целесообразно проводить контроль уровня сахара в крови. Аналогичным образом проводится контроль веса у детей и подростков с проблемами питания. У части подвергающихся хроническому стрессу несовершеннолетних снижается сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, у других на этом фоне дебютируют психосоматические расстройства.

Дифференциальная диагностика

 

Как мы уже упоминали, необходимо дифференцировать связанные со стрессом расстройства со специфическими для детского возраста психическими нарушениями. В первую очередь, речь идет о школьной фобии, которая во многом поддерживается дополнительным стрессом, полученным от насилия. Однако специфика регрессивного конверсионного поведения (например, классические рвоты детей перед школой) и выраженная тревога при разлуке с матерью, страхи-фантазии ее гибели являются ведущими критериями для верификации этого расстройства. По-прежнему необходим тщательный анализ затяжного депрессивного состояния, оценка его глубины и исключение признаков депрессивной триады. Не теряют своей актуальности и стрессогенно (психогенно) спровоцированные дебюты шизофрении у детей и подростков. В ряде случаев необходимо исключить аггравацию симптоматики и придуманную историю насилия у подростков с формирующейся истероидной психопатией.

Индивидуальные методы психотерапии

 

В ходе структурированных терапевтических сессий происходят раскрытие, моделирование, образование, тренировка навыков совладания и предотвращение.

 

В основе терапии лежит постоянное раскрытие, позволяющее ребенку разорвать связи между тревогой, стыдом, страхом и другими разрушительными переживаниями, связанными с воспоминаниями насилия. В безопасной для ребенка обстановке он контактирует со связанными с травлей стимулами до значимого снижения тревоги. Примерная схема работы от первой сессии до последней выглядит следующим образом:

 

1. Раппорт (комплаиенс – установка на лечение), сбор информации.

 

2. Моделирование и тренировка механизмов совладания, включая релаксацию

 и разговор с собой.

 

3. Постепенное раскрытие с использованием воображения, игр с куклами,

 рисования и т.д.

 

4. Обучение совладания со стрессом в будущем.

 

Системное восстановление. Метод классической десенсибилизации в воображении (in vitrum). Ребенок обучается глубокой мышечной релаксации. Он создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного. Затем он устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией, посредством которой дезактивирует его для своей личности.

 

Здесь важно, в первую очередь, добиться качественного мышечного расслабления. В частности, для достижения этих целей практиками используется в работе с пострадавшими детьми «Сценарий релаксации» по Оллендику (Ollendick T., Cemy J., 1981), который самим автором используется с 1978 г. Этот сценарий представляет из себя последовательные упражнения в виде сочетания мышечной гимнастики, кинетического тренинга и воображения для разных частей тела.

 

Последовательность в работе: кисти рук, руки и плечи, плечи и шея, рот, лицо и нос, живот, ноги и стопы, все тело.

 

В этой же связи показана «Глазодвигательная десенсибилизация и проработка травмы» (ГДПТ). Эта методика особенно эффективна для старших детей и подростков с ПТСР.

 

В ходе ГДПТ клиенту предлагают следить глазами, не поворачивая головы, за пальцем терапевта, совершающим 10-20 быстрых движений из стороны в сторону. Это моделирует ритмические билатеральные движения глаз. Одновременно клиент визуализирует травматические события и повторяет про себя связанные с событием иррациональные убеждения или негативные оценки.

 

ГДПТ позволяет:

 

1. Десенсибилизировать память в короткий период времени (одной сессии бывает достаточно, если речь не идет об интенсивной пролонгированной тревоге).

 

2. На когнитивном уровне перестроить вербализированную (словесную) самооценку и переформировать визуальную картину.

 

3. Выстроить прочное конгруэнтное (совладающее) поведение.

 

Автор этой техники Ф.Шапиро (Shapiro F, 1989) основывает ее на взгляде И.П.Павлова на психотерапевтический эффект и на теории неврозов как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Шапиро полагает, что влияние травматического события, возбуждающее по своей природе, вызывает дисбаланс элементов. Ритмические, билатеральные движения глаз во время сна (REM-фаза) моделируют фазу быстрых движений глаз, что приводит к естественной десенсибилизации памяти. В этой связи уместно вспомнить ряд классических манипуляций пальцем психотерапевта для ввода пациента в гипноз. Однако здесь гипноза не происходит, здесь преследуется совершенно иная цель. ГДПТ синхронно блокирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению психофизиологического баланса в ЦНС.

 

Схема ГДПТ

 

1. Клиент называет эмоции, связанные с событием.

 

2. Клиент называет физические симптомы и ощущения в теле, возникающие при воспоминании о событии.

 

3. Клиент описывает, что он говорит себе в связи с событием.

 

4. Клиент следит глазами за движением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.

 

5. Сессия заканчивается, когда симптомы стресса явно уменьшились.

 

6. Как можно узнать об этом? Во-первых, клиент сам это отмечает (субъективно). Во-вторых, объективно регистрируется: уменьшение плача, замедление дыхания, расслабляение лица и прекращение дрожи.

 

7. Такая сессия может занимать от нескольких минут до 2-х часов.

 

Групповая психотерапия

 

Групповая психотерапия является мощным средством помощи детям и подросткам, пережившим буллинг, так как она:

 

—  снимает эффект уникальности пострадавшего;

 

—  удовлетворяет естественную потребность детей подросткового возраста в общении с ровесниками;

 

—  дает универсальную возможность пережить поддержку группы и самим предложить ее своим сотоварищам;

 

—  способствует быстрейшему достижению желательных терапевтических эффектов, по сравнению с индивидуальной работой, благодаря социально-психологической специфике функционирования малых групп.

 

Важным вопросом является формирование группы. Нужно учитывать: особенности пола, возраста, агрессивности, расторможенности, замкнутости и застенчивости пострадавших детей. Так, для младших подростков рекомендован преимущественно однополый состав групп. Для старших, в силу специфики их возрастного этапа развития, целесообразна работа в смешанных группах. Количество явно полярных по интенсивности эмоциональной и поведенческой экспрессии участников группы не должно превышать более двух человек. В противном случае группа будет обречена на развал или же резкое уменьшение в связи с выпадением из нее «полярных» участников.

 

Мотивация участников. Важно уже на первых этапах формирования группы психотерапевту уметь хорошо мотивировать пациентов, особенно тех, которые, по его мнению, особенно могут оказаться полезными для группы, или тех, которым группа чрезвычайно показана.

 

Затем важно, чтобы участникам группы было интересно на протяжении всей ее работы. Для этого психотерапевту важно узнавать интересы ее участников. Также психотерапевт должен обладать живым воображением, непосредственностью и любопытством и уметь хорошо играть. Иными словами, в нем должен хорошо функционировать для терапевтической деятельности его собственный Ребенок.

 

Количество и продолжительность сессий. Опыт показывает, что с подростками достаточно 1-2 встреч в неделю, с детьми – чаще, чтобы иметь достаточно времени для игровой терапии.

 

Открытость и закрытость группы. При всей очевидности наибольшего эффекта закрытых групп, в практике часто по совокупности причин приходится сталкиваться с необходимостью работы в открытых группах. Отсюда – дополнительные сложности как для группы, так и для психотерапевта.

 

Важным моментом формирования группы является нозологическая гомогенность – гетерогенность группы. При очевидном приоритете гомогенных групп (например, только пострадавшие от насилия дети и подростки) для части пациентов, как показывает наш опыт, групповая психотерапия возможна и в целом гетерогенного функционирования (например, дети и подростки с разной нервно-психической патологией, объединенные на проблеме общения). Однако здесь, как нигде, для всех участников должна обеспечиваться абсолютная психологическая и даже физическая безопасность (например, опасность «агрессии возмездия» в результате переноса своего опыта насилия одним подростком на другого с агрессивными тенденциями в поведении). Лучше, чтобы у психотерапевта был ко-терапевт (помощник, ассистент). Желательно иметь разнополый состав ведущих группы.

 

Когнитивно-поведенческий подход, также как и в индивидуальной работе, является средством выбора и в групповой терапии с пострадавшими от насилия несовершеннолетними. В этом ключе терапия начинается с оценки. Изменения начинаются с того момента, когда ребенок задумывается о своих эмоциях и о том, что он собирается делать. Общение с другими детьми увеличивает количество выборов.

 

Схема групповой терапии, основанная на когнитивно-поведенческом подходе по С.Аршаду Хуссейну и В.Р.Холкомбу (Husain,S.A., Holcomb,W.R., Gundur,V.S., 1993) включает следующие методические приемы:

 

—      завершение предложения;

 

—  придумывание рассказа;

 

—  ролевые игры;

 

—  игра в чувства;

 

—  игра в решение проблем.

Особенности групповой работы с младшими детьми

 

Случаи буллинга дошкольников встречаются редко. Гораздо чаще приходится иметь дело с детьми младшего школьного возраста и с более старшими инфантильными детьми. Для работы с детьми этого возраста ведущему важно знать:

 

—  достаточен ли словарный запас ребенка для обозначения чувств (фактор возрастной алекситимии);

 

—  понимает ли ребенок, что такое «взаимоотношения», и такие слова как «почему», «если» и «потому что»;

 

—  может ли ребенок следовать указаниям;

 

—  может ли ребенок посещать группу необходимый период времени.

 

Психотерапевту, работая в группе с младшими детьми, не так важно изменить их иррациональные представления, как внедрить позитивную самооценку, помогающую совладать с травмой. Важно также научить их навыкам социализации. Следует обратить внимание на такие навыки, как контакт глазами (многие дети, особенно после травмы имеют недостаточный или полностью избегающий глазной контакт), сдерживание своей активности (особенно, если в преморбиде эти дети – гиперкинетики) на приемлемом уровне, контроль импульсов.

Особенности лечения депрессии у детей, перенесших буллинг

 

 

Симптомы депрессии у детей:

—  дисфория или потеря интереса к жизни и способности получать удовольствие;

—  изменение аппетита и веса тела;

—  потеря энергии;

—  изменение психомоторной активности;

—  изменение продолжительности сна;

—  чувство собственной никчемности или вины;

—  мысли о смерти;

—  суицидальные намерения или попытки;

—  социальная замкнутость;

—  снижение успеваемости и (или) изменение отношения к школе;

—  несвойственная ранее агрессивность;

—  соматические жалобы;

—  ожидание наказания.

 

Очень часто у детей депрессия маскируется за такими типичными психосоматическими проблемами, как, например, энурез, гиперактивное поведение и т.д. В подростковом возрасте частым эквивалентом депрессии является асоциальное поведение.

 

Депрессивные эквиваленты или маскированная депрессия у детей и подростков: неуживчивость, драчливость, поведенческие проблемы, гиперактивность, прогулы, снижение успеваемости, соматические жалобы, алкоголизм, наркомания, промискуитет (неупорядоченные половые связи).

 

Лечение депрессии

 

Фармакотерапия. Опыт показывает, что умелый подбор максимально эффективного антидепрессанта с минимальным спектром побочных действий дает положительный эффект уже на 7-10 день.

 

Психотерапия. В индивидуальной терапии могут использоваться различные формы, как-то: структурированная когнитивная терапия, психоанализ, ролевая терапия или эклектический подход.

 

Когнитивная терапия предполагает четко структурированный подход, направленный на решение проблем. Ее создатель А.Бек (1978) описывает пациента с депрессией как «человека, потерявшего жизненно важный для него элемент счастья». У такого пациента специфическим образом искажается восприятие мира, себя, своего будущего, и у него сильны мотивы самообвинения. В ходе терапии пациент должен научиться воспринимать себя как победителя, а не как побежденного (проигравшего).

 

 

Картина депрессии разделяется на отдельные проблемные компоненты, выделяется основная проблема и специфические для нее подходы. По мере совладания с основной проблемой самооценка пациента повышается. Удовольствие от сделанного также повышает его самооценку.

 

Терапевт может предложить пациенту привести причины его депрессивных воззрений и вместе с ним разобрать все «за» и «против». Позитивные реакции на успешное выполнение работы дают ключи к когнитивной перестройке!

 

Психодинамическая терапия предполагает создание между пациентом и терапевтом терапевтического союза на долгий срок и на основе этого проработку крайне болезненных и пугающих чувств страждущего.

 

Психотерапевты, работающие в режиме краткосрочной терапии с подобными пациентами, должны избегать прорабатывания с ними глубинных чувств, так как существует опасность усугубления у них депрессии вследствие преждевременного открытия себя психотерапевту без соразмерного отражения последним особо болезненных переживаний своих подопечных. Иными словами, если у психотерапевта мало времени, а он желает добраться до самых тяжелых глубинных переживаний, то этого делать не следует.

 

Ролевая терапия особенно показана детям 12-13-летнего возраста. Она позволяет повысить восприимчивость пострадавших к своим и чужим чувствам, развить навыки социальных взаимодействий, повысить самооценку и приобрести навыки принятия решений в стрессовой ситуации. Ролевая терапия по продолжительности краткосрочная. Она способна уменьшать депрессивные проявления, улучшить самочувствие и повысить самооценку за счет возможности поделиться своими проблемами с другими детьми и получить поддержку в малой группе.

 

Другие формы работы с пострадавшими от буллинга детьми

 

Кроме того, в своей практике с пострадавшими от буллинга детьми и подростками мы успешно используем и ряд других техник и видов психотерапии. В частности, для работы с младшими детьми нами успешно применяется адаптированная к проблематике насилия песочная терапия.

 

Для более старших детей и подростков проводятся сеансы кино-видео-терапии. Рецептура художественных проблемно-ориентированных фильмов составляется на год доктором М.Г.Нечаевой. После просмотра очередного фильма происходит его обсуждение. Здесь наиболее важными терапевтическими механизмами являются: работа с реакцией пациентов, отражение психотерапевтом возможного эффекта по типу инсайта, групповая поддержка, возможность открыться группе, «что и у меня были такие же проблемы, как у главной героини фильма» и т.д.

 

Важное место занимает участие таких пациентов в работе Лечебного театра. Отметим следующие положительные моменты этой формы работы:

 

—  лечебный театр как сообщество детей и подростков может обеспечить недостающую связь с ровесниками, в которой так остро порой нуждаются наши подопечные (поддерживающая психотерапевтическая среда);

 

—  это же сообщество также снимает ореол универсальности своей проблемы;

 

—  поскольку кредо театра – социально-значимые проблемы из жизни молодежи и семьи, у пострадавших часто появляется возможность в театрально-ролевом варианте еще раз проработать свои переживания, связанные с травмой;

 

—  через театральную деятельность удается помочь совладать определенным юным пациентам с их негативными личностными проявлениями, например, с обидчиво-агрессивными тенденциями, с проблемами контроля над импульсами;

 

—  лечебный театр дает возможность раскрепощения, снятия блоков и зажимов, способствует уверенности;

 

—  кто-то временно заполняет душевную пустоту осмысленным и интересным делом;

 

—  для кого-то дарить радость другим детям (наш театр выступает в детских домах, интернатах, больницах, в социозащитных центрах и в подобных учреждениях) является отдушиной и важным аргументом для осознания своей востребованности в этой жизни.

 

Кроме того, для целей дальнейшей позитивной социализации пострадавших от насилия детей и подростков мы используем комплекс иных форм работы: лечебный туризм, лечебную музейную педагогику, участие части наших пациентов в летнем интернациональном лагере, расположенном в одном из живописных мест Карельского Приладожья.

 

Некоторые наши пациенты успешно включены в долговременные арттерапевтические группы (живопись, лепка, аппликация).

 

В последнее время у нас стали практиковаться группы взаимной родительской поддержки, на которых родители травмированных детей снимают свой ореол универсальности наличия «несчастного, забитого ребенка», взаимно помогают друг другу советами и поддержкой, и под руководством терапевта обучаются основам помощи своим детям в совладании со стрессом и стрессовыми обстоятельствами.

 

Важная роль отводится работе по налаживанию отношений с социальным окружением.

           

 

---

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 216; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!