А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Развитие эмали зуба (амелогенез).
2.Развитие дентина зуба (дентиногенез).
3.Сроки прорезывания зубов.
4.Понятие «оптимальное содержание фтора в питьевой воде».
5.Содержание фторидов в окружающей среде и продуктах питания.
6.Строение эмали и её химический состав.
7.Строение дентина.
8.Понятие о метаболизме фторидов в организме человека.
9.План обследования стоматологического больного.
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний
1.
Зависит ли степень тяжести флюороза от концентрации фтора в питьевой воде?
1) — нет.
2) — да.
3) — неизвестно.
2.
Какие продукты питания содержат большое количество фтора?
1) — мясные продукты.
2) — молочные продукты и овощи.
4) — чай.
5) — никакие
3.
Какая концентрация фтора в питьевой воде является оптимальной?
1) — 0,8–1,2 мг/л.
2) — 0,5–1,2 мг/л.
3) — 0,5–1,0 мг/л.
4.
Какая минимальная концентрация фтора в питьевой воде может вызывать флюороз зубов в странах с жарким климатом?
1) — 0,8 мг/л.
2) — 1,0 мг/л.
3) — 0,5 мг/л.
5.
Могут ли поражаться флюорозом временные зубы?
1) — да.
2) — нет.
6.
Назовите элементы поражения эмали при флюорозе зубов.
1) — едва заметное помутнение эмали.
2) — белые и коричневые пятна.
3) — деструктивные дефекты поверхности эмали.
4) — всё вышеперечисленное.
7.
Какие изменения происходят в эмали зуба в период её развития при избыточном поступлении фтора в организм?
1) — нарушается формирование органической матрицы эмали
|
|
|
2)— нарушается минерализация сформированной матрицы эмали
3) — нарушаются процессы формирования органической матрицы и её минерализации
4) — не известно
8.
Существует ли индивидуальная чувствительность эмалевого органа к фтору?
1) — да.
2) — нет.
3) — не известно
9.
Какие клинические признаки учитывает классификация Мюллера?
1) — элементы поражения, группу зубов
2) — элементы поражения, площадь поражения
3) — клинические признаки
10. Какие методы лечения показаны при лёгкой степени тяжести флюороза зубов (ВОЗ)?
1) — отбеливание.
2) — эстетическая реставрация композиционными материалами и/или ортопедическое лечение.
3) — реминерализирующая терапия.
4) — не требуется лечения.
в) Структура содержания темы(логико-дидактическая структура темы).
Основные понятия и положения темы
ФТОРИДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ
Фтор — самый активный химический элемент, который не встречается в природе в свободном виде, а только в составе фторидов. Природа очень богата фторидами. Однако они биологически не доступны в своей обычной форме. Биологическая доступность свободных ионов фтора в почве зависит от естественной растворимости данного фторида, кислотности почвы, содержания воды в почве и др.; с глубиной концентрация фторидов в почве возрастает.
|
|
|
Благодаря повсеместному присутствию фторидов в земной коре все воды содержат фториды в тех или иных концентрациях. Морская вода содержит от 0,8 до 1,4 мг/л фторидов. Содержание фторидов в воде озёр, рек и артезианских скважин обычно не превышает 0,5 мг/л. Самый высокий уровень фторидов на земле отмечен в воде озера Накуру в Кении (2800 мг/л). Особенно высокое содержание фторидов встречается в воде в районах с жарким климатом у подножий высоких гор и в областях с геологическими отложениями морского происхождения.
Фториды в большом количестве содержатся в атмосфере, куда они попадают с пылью из фторсодержащих почв, из газообразных промышленных отходов, из газов, выделяющихся в процессе вулканической деятельности, а также в результате сжигания угля в домашних печах. Содержание фторидов в воздухе на территории некоторых заводов достигает 1,4 мг/м³. Следует отметить, что использование минеральных удобрений и сброс промышленных отходов в водоёмы — это важный источник нежелательных фторидов.
Исследования содержания фторидов в пищевых продуктах показали, что их концентрация в необработанных продуктах обычно низка (0,1–2,5 мг ⁄ кг) и в значительной степени зависит от концентрации фторидов в воде, которая используется для приготовления пищи и напитков.
|
|
|
Общепринятым является мнение, что чай содержит большое количество фтора. Действительно, чайный лист некоторых определённых сортов чая содержит фториды в высоких концентрациях. При этом активный фтор освобождается только при определённых методах экстрагирования.
Для организма неблагоприятны как избыток, так и недостаток поступления фтора. В 1984 году ВОЗ была принята следующая схема уровня поступления фторида в организм человека: 0,1–0,6 мг — очень низкий; 0,7–1,4 мг — низкий; 1,5–4 мг — оптимальный; 5–12 мг — высокий; более 20 мг — очень высокий. Таким образом, физиологическая норма поступления фтора из естественных источников составляет 1,5–4 мг в сутки.
Основной источник поступления фтора в организм — питьевая вода.
В Республике Беларусь содержание фтора в питьевой воде составляет 0,15–
0,25 мг/л, что значительно ниже оптимального содержания. При исследовании содержания фтора в основных продуктах питания жителей Республики Беларусь установлено, что совокупное поступление фторидов из пищевых продуктов составляет примерно 1,5 мг в сутки (Шуляковская О.В. и соавт., 2001).
|
|
|
Приблизительно 75–90% принятых внутрь фторидов всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание через слизистую оболочку полости рта незначительно и составляет менее 1% суточного количества принятого внутрь фтора. Всасывание из желудка происходит очень активно. Большая часть фторидов, поступающих в кишечник, легко поступает оттуда в кровь. Концентрация фторидов в плазме крови натощак у людей молодого и среднего возраста
(в мкмоль/л) примерно равна концентрации фторидов в питьевой воде (в мг/л).
Фториды присутствуют в плазме крови человека в двух формах: в ионизированной и связанной с белками плазмы или с мягкими тканями. Концентрация фторидов в мягких и твёрдых тканях организма зависит от количества поступившего в организм иона фтора, а не его органических соединений. 99% общего запаса фторидов в организме связано с кальцинированными тканями. Около 10–25% поступивших в организм фторидов не всасывается, а экскретируется с калом. Элиминация абсорбированного фторида происходит исключительно через почки.
Некоторые ткани организма являются биологическими маркёрами воздействия фторидов на организм. Ценность биологических маркёров фторидов заключается в том, что с их помощью можно диагностировать и контролировать недостаточное или избыточное поступление в организм биологически доступных фторидов. Например, знание биодоступности фторидов в период формирования зубов позволяет оценить вероятность развития флюороза, а знание биодоступности фторидов после прорезывания зубов является определяющим фактором оценки вероятности уровня защиты от кариеса.
Маркёрами поступления фторидов в организм в настоящее время являются моча, плазма, слюна. Например, при проведении программ профилактики кариозной болезни с использованием одного из методов эндогенной профилактики необходимо знать уровень поступления фтора в организм. С этой целью контроль суточного поступления фторидов и его мониторинг могут осуществляться по показателям суточной экскреции фторидов с мочой. Так, при изучении показателей экскреции фторидов с мочой у молодых людей г. Минска (Бондарик Е.А., Кремко Л.М., 2004) уровень суточного поступления фторидов был определён как «ниже оптимального», согласно схеме ВОЗ (1984).
Биологическими маркёрами уровня поступления фторидов в ближайшем анамнезе являются ногти и волосы. Например, по содержанию фторидов в ногтях можно определить средний уровень поступления фторидов в организм за предшествующие 1–3 недели.
Количество фторидов в зубах отражает его поступление в период до прорезывания зубов. Изменения, происходящие после прорезывания зубов, наблюдаются в основном в поверхностных слоях эмали и в дентине. Дентин является наилучшим маркёром для оценки длительного поступления в организм фторидов и самым подходящим индикатором уровня накопившихся в организме фторидов.
Содержание фторидов в костях зависит от возраста. Наибольшее содержание фторидов отмечается в молодом возрасте, со временем оно становится постоянным.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ
Считают, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л изменений в тканях зубов не вызывает. При концентрации фтора в воде, равной 0,8–
1,0 мг/л лёгкие формы флюороза встречаются у 10–12% населения района; при концентрации 1,0–1,5 мг/л — у 20–30% населения; при 1,5–2,5 мг/л — у 30–40% населения, свыше 2,5 мг/л — более чем у 50% населения (Патрикеев В.К., 1956; Габович Р.Д., 1957; Овруцкий Г.Д., 1962). По данным А. К. Николишина, при содержании в питьевой воде 2,5–3,0 мг/л фтора 75% детей страдают флюорозом. Наиболее тяжёлые поражения зубов возникают у детей при употреблении высоких концентраций фтора в первые 4–5 лет жизни.
В мире известны такие эндемические очаги флюороза, как географический пояс, протянувшийся от Сирийской Арабской Республики через Иорданию, Египет, Ливийскую Арабскую Джамахирию, Алжир, Марокко и Долину ущелий; другой пояс простирается от Турции через Ирак, Исламскую Республику Иран и Афганистан к Индии, северным районам Таиланда и Китаю.
Эндемический флюороз зубов встречается в Молдавии, на Украине (Киевская, Полтавская, Харьковская, Донецкая области), в Прибалтике (Паланга, Кретинга), в Центральной Европейской части России (Коломна, Калининская, Тамбовская области), в Республиках Средней Азии. Распространённость и интенсивность заболевания в этих районах варьирует в зависимости от концентрации фтора в окружающей среде: при распространённости от 10–20 до 80–90% интенсивность (по классификации Мюллера) составляет от 0,2–0,3 до 2,0–2,5.
В иностранной литературе встречаются многочисленные сообщения, свидетельствующие, что за последнее десятилетие в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде увеличивается распространённость флюороза среди детей. Причины роста могут быть связаны с неконтролируемым употреблением фторсодержащих препаратов для эндогенной профилактики кариеса, фторированной минеральной воды, с проглатыванием фторсодержащей зубной пасты во время чистки зубов детьми дошкольного возраста, с увеличением содержания фтора в пище и атмосфере в результате промышленной деятельности.
ПАТОГЕНЕЗ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ
Анализ многочисленных литературных источников показывает, что хотя проблема флюороза зубов изучается с 40-х годов XX века, патогенез этого заболевания изучен недостаточно.
Для того чтобы понять трудности изучения патогенеза флюороза зубов, необходимо вспомнить стадии формирования эмали. В настоящее время рассматривают две стадии формирования эмали зуба: секреторную стадию (secretory) и стадию созревания (maturating) (Hiller et al., 1975; Termine et al., 1980; Thylstrup, 1981). Основные фазы активности амелобластов сопровождаются изменениями на макроскопическом уровне. На секреторной стадии развития происходит секреция белкового матрикса эмали. Maturating-фаза начинается, когда сформирована вся толщина эмали во всех частях коронки зуба, и продолжается до момента регрессии амелобластов с последующим формированием тонкого слоя цемента перед прорезыванием зуба. Сразу после стадии секреции минеральные кристаллы откладываются в белковом матриксе. Согласно Suga (1982, 1983), эту стадию можно разделить на раннюю и позднюю, основываясь на внешнем виде и твёрдости тканей. На ранней стадии созревания эмаль мутная, белая и относительно мягкая. На поздней стадии созревания более глубокие слои эмали хорошо минерализованы, но поверхностный слой минерализован ещё недостаточно и выглядит как диффузное помутнение, прерываемое линиями нормальной прозрачной эмали. С развитием эмали это помутнение исчезает, и эмаль приобретает нормальную прозрачность.
На секреторной стадии большая часть фтора поглощается формирующимися кристаллами фтораппатитов. В глубоких слоях эмали низкая концентрация фтора полностью формируется во время секреторной стадии развития, в то время как поверхностный слой эмали минерализуется в течение более длительной по времени стадии созревания.
В настоящее время не известно, на какой стадии развития эмали возникает флюороз. Долгое время считалось, что флюороз развивается только на секреторной стадии развития эмали. Для постоянных зубов (исключая 3-и моляры) этот период развития длится примерно от рождения до 5-ти лет. Современные научные исследования доказали, что в течение стадии созревания (maturation) также возможно развитие флюороза зубов. Richards и соавт. (1986) в экспериментах на животных показали, что флюороз зубов можно воспроизвести, постоянно назначая фтор в течение стадии созревания (минерализации). Однако вопрос о периоде формирования флюороза зубов до сих пор остаётся открытым. Недоказанными остаются вопросы относительно общей и индивидуальной чувствительности к флюорозу. Фактор питания, а также различия в физиологии и общем метаболизме могут влиять на путь взаимодействия фтора с
организмом (Ekstrand and Ehrnebo, 1979; Ekstrand et al., 1980; Овруцкий Г.Д., Рединов И.С., 1985).
Структурные изменения поражённой флюорозом эмали изучают с помощью световой и поляризационной микроскопии, микрорадиографии, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии и др.
Известно, что флюороз зубов характеризуется гипоминерализацией эмали. Однако минерализация разных слоёв эмали при флюорозе неодинаковая. С помощью поляризационной микроскопии при лёгкой степени флюороза зубов определяется гипоминерализованная зона в подповерхностном слое эмали. При более тяжёлой степени флюороза гипоминерализация эмали отмечается также в среднем и даже глубоком её слое (Николишин А.К., 1984).
При электронной микроскопии определяется высокая степень минерализации (гиперминерализация) наружного слоя эмали.
Многие авторы отмечают нарушение структуры эмали при флюорозе. Под оптическим микроскопом в отражённом свете даже при слабой степени флюороза поверхностный участок эмали выглядит как прерывистая узкая полоска голубоватого цвета и лишь слегка отличается по цвету от нормальной эмали. При сильном увеличении видно, что в данном участке эмали призмы менее плотно прилежат друг к другу. При более выраженных степенях флюороза на шлифах зубов широкая меловидная полоска занимает до ¾ толщины эмали; выявляются также участки эмали, имеющие аморфную структуру. Под электронным микроскопом определяется расширение межпризменных пространств. Ряды изменённых эмалевых призм попадают в распил на различных уровнях, и поэтому эмаль приобретает характерную структуру, напоминающую муаровый рисунок.
При тяжёлых формах флюороза с помощью электронно-микроскопи-ческого исследования обнаруживаются очаги полного распада эмали, чередующиеся с участками аморфной структуры. Структура основного вещества дентина уплотнена, вокруг дентинных трубочек хорошо выражена зона гиперкальцинации. Микротвёрдость дентина повышена в среднем на 16%.
При изучении содержания фтора в эмали флюорозных зубов с помощью электронного дисперсионного анализа (A. Richards, O. Fejerskov et al., 1989) также регистрируется высокая степень минерализации поверхностного слоя эмали и обширный подповерхностный слой гипоминерализации. Установлено, что с увеличением клинической тяжести поражения наблюдается увеличение концентрации фтора не только в поверхностном слое, но и на всей толщине эмали. В глубоких слоях эмали, в области эмалеводентинной границы, содержание фтора значительно уменьшается, хотя по сравнению с зоной гипоминерализации здесь оно больше. При лёгких проявлениях флюороза концентрация фтора во всех слоях эмали не отличается от обычной эмали.
Таким образом, исследования последних десятилетий доказали, что патогенез флюороза зубов намного сложнее, чем просто нарушение функции амелобластов в результате токсического действия фтора, что механизм действия фтора на амелобласты может быть комплексным и не обязательно связан с функцией амелобластов на секреторной стадии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ
Флюороз зубов — это системное нарушение развития твёрдых тканей зубов в результате избыточного поступления фтора в организм ребёнка в период развития зубов, проявляющееся в виде изменения цвета и нарушения целостности зубов различной степени тяжести. Концентрация фтора в питьевой воде — основной фактор, определяющий распространённость и тяжесть эндемического флюороза зубов. Хотя флюорозом могут поражаться и постоянные, и временные зубы, признаки флюороза чаще встречаются на постоянных зубах. Его интенсивность варьирует от едва заметных белых полосок, занимающих малую часть коронки зуба, до сливающихся пятен и дефектов эмали тёмно-коричневого цвета, покрывающих всю коронку зуба. Флюороз проявляется на зубах сразу после прорезывания, и с течением времени дефекты не изменяют своего внешнего вида за исключением тяжёлых форм. Размеры, количество и окраска элементов поражения характеризуют тяжесть заболевания. Если при начальных проявлениях флюороза появляются отдельные меловидные пятна, то в тяжёлых случаях эмаль окрашивается и появляются очаги деструкции твёрдых тканей зуба, наблюдается повышенная стираемость эмали и дентина. Особенностью выраженных стадий заболевания является наличие разнообразных элементов поражения эмали на разных группах зубов у одного и того же пациента. Флюорозом обычно поражаются постоянные зубы детей, проживающих в эндемическом очаге флюороза. При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются резцы, при большом — все зубы.
Деструктивные дефекты эмали при флюорозе ранее рассматривались как гипоплазия. В настоящее время известно, что у человека не встречается фториндуцированная гипоплазия эмали. Указанные дефекты представляют собой не гипоплазию эмали, а изменения, которые появляются уже после прорезывания зубов и связаны с сильной гипоминерализацией эмали при тяжёлых формах флюороза зубов.
ДИАГНОСТИКА ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ
Основными клиническими методами обследования больных с флюорозом зубов являются опрос и осмотр. Пациенты жалуются на эстетические дефекты зубов: наличие пятен, изменение окраски и формы зубов. Особое значение для диагноза имеет анамнез жизни. Для постановки диагноза «флюороз зубов» необходима информация о том, что пациент проживал в эндемическом очаге флюороза до 6 лет. Возможно наличие похожих изменений на зубах у братьев или сестёр.
Стоматологическое обследование больного проводится по известной схеме. При детальном осмотре зубов отмечают наличие помутнений эмали, пятен, полосок, дефектов эмали на каждом зубе. Определяют их форму, количество, цвет, локализацию на коронке зуба.
Из дополнительных методов обследования используют: метод витального окрашивания эмали зуба 2% раствором метиленового-синего, метод высушивания поверхности зуба, метод люминесцентной диагностики, метод определения омического электрического сопротивления твёрдых тканей зубов.
При витальном окрашивании эмаль зубов при флюорозе не окрашивается. Метод высушивания поверхности зуба позволяет выявить слабо выраженные помутнения эмали, а также оценить поверхность эмали в области помутнения (гладкая или шероховатая, блестящая или нет). В ультрафиолетовых лучах эмаль зубов при флюорозе флюоресцирует по-разному. Лёгкие проявления флюороза характеризуются светло-голубым свечением, характерным для здоровой эмали. При средней степени тяжести флюороза отмечается фрагментарное гашение первичной флюоресценции. Для тяжёлых форм характерно тотальное гашение первичной флюоресценции.
Метод определения омического сопротивления основан на том, что здоровая эмаль является диэлектриком, а эмаль, поражённая флюорозом, меняет свои электрические свойства. Однако метод имеет больше научное, чем практическое значение.
Из отечественных классификаций в клинике чаще всего используется классификация Патрикеева В.К. (1956). Эта классификация основана на клинических признаках заболевания и выделяет пять форм заболевания.
1.
Штриховая форма. Характеризуется наличием слабовыраженных меловидных полосок — штрихов на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, иногда — нижней.
2.
Пятнистая форма. Характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен на различных участках коронок всех зубов, но чаще резцов верхней и нижней челюсти. Пятна гладкие, блестящие, без чёткой границы с окружающей эмалью.
3.
Меловидно-крапчатая форма. Клиническая картина разнообразна. Эмаль имеет матовый оттенок с хорошо выраженными окрашенными пятнами.
4.
Эрозивная форма. Характеризуется тем, что на фоне выраженного окрашивания эмали имеются дефекты различной формы — эрозии. При этой форме выражена повышенная стираемость эмали и дентина.
5.
Деструктивная форма. Характеризуется нарушением формы коронок зуба за счёт эрозивного разрушения и стирания твёрдых тканей. Зубы хрупкие, часто ломаются. Деструкция эмали — признак тяжёлого системного поражения зубов флюорозом. При этой форме, как правило, все зубы поражены флюорозом, часто отмечается коричневое окрашивание и меловидное перерождение эмали. В отдельных местах видны сколы, трещины, отломы поверхностного слоя эмали. Деструкция твёрдых тканей зубов при флюорозе обычно расположена беспорядочно.
Для регистрации дефектов эмали, связанных с флюорозом, ВОЗ рекомендует классификацию, предложенную Мюллером (1965). Она выделяет пять степеней тяжести флюороза и учитывает не только элементы поражения, но и площадь поражения.
1-я степень — очень лёгкая: полоски или точечные белые пятнышки слабо отличаются от нормального цвета эмали.
2-я степень — лёгкая: элементы поражения в виде полосок и пятен белого цвета, занимают менее ¼ коронки зуба.
3-я степень — умеренная: полоски и пятна занимают менее ½ поверхности коронки зуба.
4-я степень — средней тяжести: преимущественно коричневое окрашивание поверхности зубов.
5-я степень — тяжёлая: на фоне коричневого окрашивания имеются очаги разрушения эмали в виде ямок, эрозий, неровностей.
В некоторых странах, особенно в США, используется индекс Дина.
| Оценка состояния | Признаки | Степень |
| Нормальное | Изменения эмали отсутствуют | 0 |
| Сомнительное | Единичные белые пятна | 1 |
| Незначительное | Небольшие непрозрачные белые участки эмали, занимающие менее 25% поверхности | 1,0 |
| Лёгкое | Непрозрачные белые участки эмали, занимающие 50% поверхности зуба | 2,0 |
| Среднее | Коричневые пятна, занимающие более 50% поверхности зуба | 3,0 |
| Тяжёлое | Коричневые пятна охватывают всю поверхность. Зуб подвержен гипопластическим изменениям. Отмечаются эрозивные поражения или высокая степень стираемости | 4,0 |
В настоящее время при проведении эпидемиологических и научных исследований чаще всего используются два индекса: Tooth Surface Index of Fluorosis (TSIF, 1984) и Thylstrup, Fejerskov-Index (TF-индекс, 1978).
Классификация клинических проявлений флюороза на эмали зуба
(изменения эмали на гладкой поверхности зуба), согласно TF-индексу
0 — нормальная прозрачность эмали после длительного высушивания.
1 — тонкие белые полоски на эмали, по локализации соответствующие перикиматам.
2 — более выраженные белые полосы помутнения эмали, по локализации соответствующие перикиматам.
3 — сливающиеся и иррегулярные участки помутнения эмали в виде пятен. Между пятнами виден выраженный рисунок перикимат.
4 — вся поверхность эмали выглядит помутневшей и меловидно-белой. Участки эмали, которые больше подвергаются стиранию, кажутся менее поражёнными.
5 — вся поверхность эмали выглядит значительно помутневшей, на ней определяются дефекты поверхности в виде ямок менее 2 мм в диаметре.
6 — дефекты поверхности в виде ямок сгруппированы в виде горизонтальных линий шириной менее 2 мм.
7 — дефекты поверхности эмали неправильной формы, занимающие менее ½ всей поверхности.
8 — дефекты поверхности эмали неправильной формы, занимающие более ½ всей поверхности.
9 — потеря большей части эмали с изменением анатомической формы зуба. При этом часто наблюдается почти непоражённая пришеечная часть эмали.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!