ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | гастроэнтерологическое |
| № палаты | 4 |
| Врачебный диагноз | Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования. Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации. |
| Ф.И. О. пациента | М. Андрей Васильевич |
| Домашний адрес | Н. Новгрод, ул.*, дом *, кв.* |
| Дата и время приема | 17.04.2017, 22 ч.30 мин. |
| Масса тела 90 кг. Рост 179 см. Возраст 61 лет | |
| АллергияДаНет на лекарства: анальгин на пищу: нет др. аллергены: нет Замечания:
| |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет Замечания: |
| ОдышкаДаНет Замечания: |
| Число дыханий 20 в мин. Частота пульса 73 в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД: Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст |
| Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: без особенностей Замечания: |
БОЛЬ
| Связана ли боль с органами дыханияДаНет Замечания: |
| Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания: |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
| Хороший ли аппетитДаНет Замечания: |
| Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания: |
| Является ли диабетикомДаНет ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин,сахароснижающе таблетки Замечания: Диеты не придерживается. Получает сахароснижающую терапию (Манинил) |
| Пьет жидкости достаточноДаНет Замечания: |
| Ограничение жидкостиДаНет Замечания: |
| Пьет много жидкостиДаНет Замечания: |
| Водный балансДаНет Замечания: |
| Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезыДаНет Верх, низ, полностью Замечания: |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
|
|
|
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:Дизурических расстройств нет |
| Функционирование кишечника (регулярность): стул регулярный, оформлен Замечания |
| Используются ли слабительные средстваДаНет Какие: Замечания: |
| Искусственное отверстиеДаНет Какое: Замечания: |
| Постоянный катетерДаНет Замечания: |
| Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания: |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
| Зависимость:полностью, частично, независим Замечания: |
| Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания: |
| Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания: |
| Как далеко может ходить по отделению: передвигается без ограничения Замечания: |
| Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания: |
СОН И ОТДЫХ
|
|
|
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное) |
| Спит в кровати, в кресле Замечания: |
| Число подушек: 1 Замечания: |
| Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго: |
| ТрудностиДаНет Замечания: |
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
| Способность одеваться и раздеваться самостоятельноДаНет Замечания: |
| Имеются ли трудности: при раздеванииДаНет при одеванииДаНет Замечания (какая помощь необходима): |
| Пользуется ли помощьюДаНет |
| Имеет ли выбор одеждыДаНет Замечания: |
| Заботится ли о своей внешностиДаНет Замечания: |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье своего телаДаНет Принятие ванныДаНет ОдеваниеДаНет Ухаживание за полостью рта: ДаНет Замечания: |
| Гигиена рта: удовлетворительная Замечания: |
| Состояние кожи (язвы, сухость) ДаНет |
| Имеются ли давления на костные суставы: нет |
| Провести оценку риска развития пролежней: низкий риск развития пролежней Замечания: |
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
|
|
|
| Температура тела: понижена, повышена в момент исследования: 36,4 Замечания: |
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
| Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасностьДаНет Замечания: |
| Имеются ли двигательные и сенсорные отклоненияДаНет Замечания: |
| Имеются ли трудности в пониманииДаНет Замечания: |
| Ориентирован ли во времени и пространствеДаНет Замечания: Полностью ориентирован в пространстве и времени. Критичен к своему состоянию |
| При необходимости оценить оценку риска падения: Замечания: |
ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ (рекомендации при выписке)
| Трудоспособность сохраненаДаНет Замечания: |
| Увлечения: чтение книг, радиотехника Замечания: |
| Предпочтительный вид отдыха: сон Замечания: |
ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
|
|
|
| Разговорный язык: |
| Имеются ли какие-либо трудности при общенииДаНет Какие: Замечания: |
| Имеются ли трудности со слухомДаНет Какие: Замечания: |
| Нужен ли слуховой аппаратДаНет Замечания: |
| Есть ли нарушения зренияДаНет Замечания: Пресбиопия. |
| Очки: +2 Контактные линзы: Замечания: |
| Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет Замечания: |
Лист сестринского наблюдения
| Проблемы пациента | Дни курации
| |||||||||
| 1 день 20.04.17 | 2 день 21.04.2017 | 3 день 24.04.2017 | 4 день 25.04.2017 | 5 день 26.04.2017 | 6 день 27.04.2017 | 7 день 28.04.2017 | 8 день 01.05.2017 | 9 день 02.05.2017 | 10 день 03.05.2017 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита | Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита | Снижение аппетита | Снижение аппетита | Снижение аппетита |
| Режим | п/постельный | п/постельный | п/постельный | п/постельный | п/постельный | п/постельный | п/постельный | |||
| Диета | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 | Стол 1 |
| Гигиена | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. |
| Кожные покровы | бледные | бледные | бледные | Норм. | Норм. | Норм. | Бледные | Бледные | Норм. | Норм. |
| Сознание | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное |
| Пульс | 64 уд.в мин. | 95 уд в мин. | 90 уд.в мин | 71 уд.в мин. | 80 уд.в мин. | 70 уд.в мин. | 79 уд.в мин. | 73 уд.в мин. | 66 уд.в мин. | 71уд. в мин. |
| АД | 140/90 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. | 145/90 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. | 145/80 мм.рт.ст. | 140/80 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. | 140/90 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 18 в мин. | 20 в мин. | 18 в мин. | 18 в мин. | 20 в мин. | 18 в мин. | 18 в мин. | 20 в мин. | 18 в мин. | 17 в мин. |
| Температура тела | 36,7 С | 36,8 С | 36,6 С | 36,7 С | 36,8 С | 36,6 С | 36,7 С | 36,8 С | 36,6 С | 36,8 С |
| Аппетит | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен |
| Стул | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон | беспокойный | спокойный | спокойный | Норм | Норм | Норм | Норм | Норм | Норм | Норм |
| Осложнения при введении лекарств | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 4878; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!