Клиническое течение заболевания
Стадии I и II при РН, как правило, полностью обратимы. Иногда сопровождаются близорукостью. Стадия III отличается прогрессивным течением в основном у детей, имеющих при рождении низкий вес, маленький гестационный возраст, ок-сигенотерапию в анамнезе и дополнительные причинные факторы.
Протокол скрининга
Все новорожденные весом менее 1500 г и гестционным возрастом(ГВ) менее 32 недель нуждаются в обследовании для исключения заболевания и уточнения длительности и интенсивности оксигенотерапии в анамнезе.
• При ГВ до 26 недель:
а. через 7 недель после рождения;
б. каждые 2 недели до достижения 36 недель ГВ.
• При ГВ от 26 до 32 недель:
а. через 7 недель после рождения;
б. до 36 недель ГВ или в период выписки из стационара.
В дальнейшем обследование проводят по мере необходимости.
Лечение РН
Проводят крио- или лазертерапию. Целесообразность проведения лечения ограничивается III стадией с вовлечением 5 смежных или 8 совокупных часов в 3-й или 2-й зоне или при любом проявлении болезни в 1-й зоне. II стадия и «плюс» болезни во 2-й зоне также являются показанием к лечению. При вовлечении в процесс 1-й зоны прогноз очень плохой.
Цель крио- и лазертерапии — изолировать, как правило, на 360 град., аваскулярную зону сетчатки спереди от гребня РН. Криотерапию обычно
проводят под анестезией или применяют седативные препараты.
Исход РН
1.Регрессия.
2.Прогрессирование — особенно при наличии «плюс» болезни.
|
|
|
Отдаленные последствия регрессирующей РН
• Близорукость.
• Рубцовые изменения сетчатки по периферии.
• Расширение сосудов сетчатки.
• Растянутость макулярной области.
• Складчатость сетчатки.
• Сочетанные дефекты центрального зрения.
• Отслойка сетчатки в отдаленном периоде.
Осложнения V стадии РН
• Фиброз сетчатки.
• Кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Рубцовая патология стекловидного тела и сетчатки.
• Формирование ретролентальной мембраны.
• Смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, приводящее к возникновению глаукомы, роговичной патологии и фтизису глазного яблока. При прогрессирующем измельчении передней камеры может потребоваться профилактическаяленсэктомия.
Хирургия стекловидного тела и отслойки сетчатки с точки зрения зрительной реабилитации в V стадии нецелесообразна
(3) Ожоги составляют 6,1—38,4% всех повреждений глаз, более 40% пострадавших становятся инвалидами. При значительном повреждении в результате ожога в глазу развивается сложный многокомпонентный процесс, захватывающий все структуры глаза. Во многих случаях возникает ряд тяжелых осложнений с неблагоприятным исходом, несмотря на активную патогенетическую терапию.
Ожоги кислотами вызывают коагуляцию ткани (коагуляционный некроз), в результате чего образовавшийся струп в определенной мере препятствует проникновению кислоты в толщу ткани и внутрь глазного яблока. Повреждение тканей наступает в первые часы после ожога. Таким образом, тяжесть ожога кислотой можно определить в первые 1—2 дня.
При щелочных ожогах растворяется тканевой белок и возникает колликвационный некроз, быстро проникающий в глубину тканей и в полость глаза, поражая его внутренние оболочки. Некоторые щелочи можно обнаружить в передней камере через 5—6 мин после их попадания в глаз. При ожогах щелочами происходит разрушение тканей в течение нескольких суток. Щелочной обжигающий агент растворяет белки, образуя альбуминат щелочи, который действует на глубжележащие слои. Тяжесть ожога щелочью определяется не ранее чем через 3 сут.
Возможно сочетание термических и химических ожогов глаз, а также сочетание химических ожогов с проникающими ранениями глазного яблока При одинаковой степени поражения тяжелее на первый взгляд выглядят термические ожоги. Это связано с тем, что при термических ожогах чаще поражается не только глаз, но и окружающая кожа лица. Химические ожоги чаще локальные, захватывают глазное яблоко, которое в первое время при той же степени ожога не вызывает опа–сений. Ошибка в оценке поражения становится видна на 2—3-й сут, когда ее очень трудно исправить.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от протяженнос–ти поражения тканей. В зависимости от площади ожоги разделяются на 4 степени (Б.П. Поляк):
I степень – гиперемия и припухлость кожи век, гиперемия конъ–юнктивы, поверхностные помутнения и эрозия эпителия рого–вицы. Роговая оболочка может быть прозрачной, но ее эпителий слущен, некротизирован, он неполноценный. Это легкие ожоги. Патологические изменения при таком ожоге проходят через 3—5 дней, если не наслаивается вторичная инфекция.
II степень – образование пузырей эпидермиса на коже век, хемоз и поверхностные беловатые пленки конъюнктивы, эрозии и поверх–ностное помутнение роговицы. Роговица мутная, белесоватая. Через такую роговицу отчетливо просматриваются детали радужной обо–лочки, зрачок, содержимое передней камеры. Помутнение роговицы в данном случае является следствием некроза не только эпителия и боуменовой оболочки, но и поверхностных слоев стромы.
Ожог II степени является ожогом средней тяжести. При таком ожоге некротическая ткань боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы замещается соединительной тканью, что приводит к образованию бельма.
III степень – некроз кожи век (темно-серый или грязно-желтый струп), некроз конъюнктивы, струп или грязно-серые пленки на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, ее инфильтрация и некроз. Через такую роговицу детали радужной оболочки видны, как через матовое стекло. Отчетливо видны только контуры зрачка. При ожоге III степени отмечается некроз всей толщи конъюнктивы с дальнейшим отторжением или рубцеванием и образованием сраще–ний век с глазным яблоком (симблефарон). На веках возникает некроз глубоких слоев кожи с последующим образованием рубцов, деформи–рующих веко. Ожог III степени – тяжелое поражение, в дальнейшем требуются пластические операции век, пересадка слизистой оболочки с губы для устранения симблефарона и пересадка роговицы.
IV степень – некроз или обугливание кожи и глубжележащих тка–ней век (мышцы, хрящ), некроз конъюнктивы и склеры. Конъюнктива утолщена, серовато-белого цвета или белая с другими оттенками в зависимости от природы обжигающего вещества. Роговица белого цвета, шероховатая. Через нее не видно глубжележащих тканей. При ожоге IV степени обычно происходят перфорации глазного яблока или образуется полныйсимблефарон, погибает сетчатка, отмечаются глубокое диффузное помутнение и сухость роговицы («фарфоровая роговица»).
Все ожоги I – II степени независимо от протяженности считаются легкими, ожоги III степени – ожогами средней тяжести, ожоги IV степени – тяжелыми. К тяжелым следует отнести и часть ожогов III степени, когда поражение распространяется не более чем на треть века, треть конъюнктивы и склеры, треть роговицы и лимба. При ожоге IV степени более чем третьей части того или иного отдела органа зрения ожог считают особо тяжелым.
Острая стадия проявляется денатурацией белковых молекул, воспа–лительными и первично некротическими процессами, переходящими в дальнейшем во вторичную дистрофию с явлениями аутоинтоксикации и аутосенсибилизации, сопровождающимися обсеменением патоген–ной микрофлорой.
Регенеративная стадия сопровождается образованием сосудов, регенерацией и рубцеванием. Длительность каждой стадии различна, одна стадия постепенно переходит в другую. Возможно развитие вторичной глаукомы, обусловленной спаечными процессами в углу передней камеры, задними и передними синехиями. Образование бельм роговицы возможно не только при ожогах непосредственно роговицы, но и при ожогах бульбарной конъюнкти–вы из-за нарушения трофики роговицы. Довольно часто при тяжелых ожогах развиваются токсическая (травматическая) катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи.
Первая помощь при ожогах. Первая помощь при ожогах состоит в первую очередь в обильном промывании глаз водой. Применение нейтрализаторов возможно тогда, когда точно известно вещество, вызвавшее ожог.
Раскрытую глазную щель обильно промывают водой под давлени–ем из резиновой груши или из крана.
В конъюнктивальный мешок необходимо закапать 20% раствор сульфата натрия и заложить антибактериальную мазь за веко.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В условиях стационара лечение больных с ожогами глаз проводится по следующей схеме:
I стадия – стадия первичного некроза. Удаление повреждающего фактора (промывание, нейтрализация), применение протеолитических ферментов, назначение антибактериальной терапии, которая продолжается на всех стадиях.
II стадия – стадия острого воспаления. Лечение направлено на стимуляцию метаболизма в тканях, восполнение дефицита питатель–ных веществ, витаминов, улучшение микроциркуляции. Проводят дезинтоксикационную терапию, применяют ингибиторы протеаз, антиоксиданты, противоотечные средства, десинсибилизирущие нестероидные препараты, гипотензивную терапию при тенденции к нарушению регуляции внутриглазного давления;
III стадия – стадия выраженных трофических расстройств и последующей васкуляризации. После восстановления сосудистой сети отпадает необходимость в применении активных вазодилататоров. Продолжают антигипоксическую, десенсибилизирующуютера–пию, мероприятия по эпителизации роговицы. При закончившейся эпителизации для снижения воспалительной реакции и предотвра–щения избыточной васкуляризации роговицы в комплекснуютера–пию включают кортикостероиды;
IV стадия – стадия рубцевания и поздних осложнений. При не осложненном ожоге проводят рассасывающую терапию, десенсибилиза–цию организма, местно применяют кортикостероиды под контролем состояния эпителия роговицы.
Реконструктивная хирургия. Осложнениями тяжелых ожогов явля–ются рубцовые изменения век, приводящие к их вывороту и завороту, трихиазу, зиянию глазной щели, формирование симблефарона (сра–щение конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока) и анкилоблефарона (сращение век), образование бельм, развитие вторичной глаукомы, травматичес–кая катаракта.
Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно на разных сроках лечения. Кератопластика в зависимости от ее цели может проводиться в течение первых 24 ч – неотложная – полная послойная (с одновременной некрэктомией). При любой стадии про–водится ранняя лечебная кератопластика – поверхностная послой–ная (биологическое покрытие) и послойная. В это время проводится ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойно-сквозная кератопластика. Через 10—12 мес и более (после полного стихания воспалительного процесса) проводится частичная, почти полная и полная послойная, а также периферическая послойная кератопласти–ка. При обширных васкуляризованных бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики не представляет–ся возможным, а функциональные способности сетчатки сохранены, делают кератопротезирование. Удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имплантацией интраокулярной линзы возможно через 3—6 мес после стихания воспалительного процесса. В эти же сроки возможны и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило– и симблефароне. Сроки антиглаукоматозных операций при вторичной послеожоговой глау–коме всегда являются индивидуальны, так как проведение операции в ранние сроки грозит быстрым зарастанием нового пути оттока внутриглазной жидкости, а позднее проведение антиглаукоматозной операции может привести к гибели глаза из-за высокого внутриглаз–ного давления.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!