Переход на амбулаторное лечение
Билет №5
1.Острый метроэндометрит , острый двусторонний сальпингоофорит после искусственного аборта.
И.Е.Д.
Доставлена бригадой СМП, возраст 27 лет. Рост 160 см. вес 60 кг. АД 110/70. Температура 38,2С. Аллергии нет
Диагноз направившего учреждения: о. Острый метроэндометрит , острый двусторонний сальпингоофорит после искусственного аборта.
Жалобы: на тянущие боли внизу живота, повышение температуры до 38,2 С, озноб, слабость, выделения с запахом
Анамнез заболевания: Со слов, 11.01.18 был выполнен хирургический аборт ( в частной клинике)название операции не знает ( скрывает ?) (P.S.-я думаю можем свалить на то что был сделан криминальный аборт в сроке 12-13 недель?)Самостоятельно ничего не принимала. Вечером 13.01.18 появились тянущие боли внизу живота, выделения с запахом из половых путей. Температура до 38С. Утром 14.01.18 пациентка обратилась в ж.к по месту жительства, откуда была направлена в стационар.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту
Перенесенные заболевания:отрицаеи
Аллерго.анамнез-не отягощен
Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузии: отрицает
Перенес. операции: отрицает
Гинекологический анамнез:
менструация с 13 лет, установились сразу, по 5-6 через 28-30 дней., безболезненные, обильные, регулярные. Последняя менструация: ____________(11.01.18- хирургический ?)
Половая жизнь с 18 лет. Контрацепция: ППА.,вне брака, частая смена полового партнера.(со слов)
|
|
|
Родов 0, абортов 4 –о эндометрит, стац лечение, 2001г,2016 .
Гинекологические заболевания – о эндометрит после аборта (стац, лечение, выписку не предоставила),
Объективный осмотр: Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное. Температура тела 38,o С. Телосложение правильное, умеренного питания. Нормостенический тип конституции. Кожные покровы бледной окраски, чистые, тургор нормальный. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, ареолы и соски не изменены, выделения отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин.
АД 110\70, PS 76 уд\мин. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено
Пищеварительная система: язык влажный, чистый.Живот обычной формы, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в нижних отделах живота. Перитониальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный.
Гинекологический осмотр:
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов и деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски.
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых изменений, складчатость умеренная. Шейка матки цилиндрической формы, не гипертрофирована, не эрозированна. В наружном отверстии цк визуализиурются «усики» ВМС Мирена. Выделения из цервикального канала гноевидно-сукровичные.
|
|
|
Двуручно влагалищно абдоминальное исследвоание: влагалище рожавшей, средней емкости. шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластической консистенции. Тело матки в положение anteflexio, несколько крупнее нормы, мягковатой(тестоватой) консистенции, умерено болезненное при пальпации. Тракции за шейку матки чуствительные. Придатки с 2х сторон несколько
увеличены, область их пальпации умеренно болезненная. Своды влагалища глубокие, свободные, безболезненные. Параметрии: свободные. Выделения: гноевично-сукровичные, умеренные, с запахом.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Матка:положение антефлексио, размеры: длина тела матки _75__ мм, ширина _65_ мм, переднезадний размер _50__ мм контуры не ровные, эхоструктура миометрия: однородная, образования миометрия: нет. Эндометрий: толщина _10__ мм.
Правый яичник: размеры N. Левый яичник: N
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: скудное количество.
|
|
|
DS: Острый метроэндометрит , острый двусторонний сальпингоофорит после искусственного аборта.
План лечения: учитывая данные анамнеза, пациентке на фоне острого эндометрита, показано антибактериальная, инфузионная терапия, клинико-лабораторное обследование(мазок на флору, бак посев из цервикального канала взяты).
Общий анализ крови
Наименование Результат Норма
Лейкоциты 20 ,N 4-9 тыс/мм3
Эритроциты 3,5, N3,7-4,7 х 10в12
Гемоглобин 110 ,N120-160 г/л
Гематокрит 34,6
Тромбоциты 187 ,N180-320 тыс/мм3
СОЭ 15 2-10
Лимфоциты 40 19-37
Палочки 7 1-6%
Сегменты 80 47-72
Базоф 1 0-1
Моноц 3 2-9
Группа крови – 2А, резус фактор+
ОАМ, биохимия, кровь на ВИЧ, гепатиты, Сиф, коагулограмма, мазок на флору, бак посев – взяты, в работе
Назначения:
Цефотаксим 2 гр (однократно)
доксициклин 10 мг-2 р/д-14 дней
метронидазол 500мг-3 р/д-14 дней.
ИЛИ
Цефотаксим 2 гр-однократно
Азитромицин 500 мг(1 день в/в, далее 250 мг)- 10 дней
Метронидазол -500 мг-3/р-14 дней.
Переход на амбулаторное лечение
ципрофлоксацин 500 мг
тинидазол 600 мг – 2 /р/д
метронидазол 500 мг -3 р/д
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!