Лапароскопия. Цистэктомия слева
После обработки операционного поля и наложения пневмоперитонеума СО2 до 12 мм.рт.ст. произведен разрез, через который введен троакар. Тубус лапароскопа введен в брюшную полость. Ревизия органов брюшной полости – ранений органов при наложении пневмоперитонеума и введении троакара не выявлено. Введено 2 дополнительных 5,5 мм троакара через подвздошные области. Обнаружено: Матка по средней линии правильной формы нормальных размеров. Осмотрены придатки матки. Правая маточная труба - без особенностей. Правый яичник 3.5х 2.5х2.0 см, визуально не изменен. Придатки слева: левая маточная труба –без особенностей.
Левый яичник представлен образованием, размерами 5х4х5см. Остальные органы брюшной полости, аппендикулярный отросток-не изменены.
Хирургический диагноз : Эндометриоидная киста левого яичника.
Произведено вылущивание оболочек кисты левого яичника, при вылущивании произошло вскрытие капсулы, излилось в брюшную полость "шоколадное"содержимое. Капсула кисты выделена, произведена точечная коагуляция ткани яичника по периферии. Из брюшной полости эвакуирована капсула кисты. Брюшная полость промыта физ.раствором . Через левое троакраное отверстие введен дренаж в малый таз. Из брюшной полости эвакуирован газ и удалены инструменты. Кровопотеря во время операции около 50 мл.
Операционный материал послан на гистологическое исследование.
|
|
|
Послеоперационное лечение:
Лечение: Церукал 2.0х3р/д в/м. димедрол 1%-1.0 в/м. анальгин 50%-2.0 в/м. трисоль 400.0 в/в капельно. физ. р-р 0.9%-400.0+ аскорбиновая к-та 5%-10.0 в/в капельно. метрогил 100.0 в/в капельно. свечи с диклофенаком 100мг/сут.
2)Цель МГТ – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами.
Показания для назначения МГТ
· вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
· симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция
· профилактика и лечение остеопороза
· низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии
и мышечные боли
· преждевременная и ранняя менопауза
· овариэктомия
III. Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме
Назначается в постменопаузе. Эстрогены с прогестагенами, низкодозированные (эстрадиол/ дидрогестерон, 1/5, эстрадиол/ дроспиренон), а также тиболон, который в организме метаболизируется в эстроген, гестаген и андроген.
|
|
|
Препараты эстрогенов выпускаются в различных дозах. Эти дозы рекомендуются женщинам в пери- и постменопаузе. Молодым женщинам могут потребоваться более высокие дозы эстрогенов (см. приложение).
Женщинам в постменопаузе с интактной маткой к пластырю или гелю с эстрогеном также добавляют прогестагены, но в непрерывном режиме и сниженной дозе: дидрогестерон по 5 мг/сут., микронизированный прогестерон по 100 мг/сут. Это позволяет избежать менструальноподобной реакции.
Монофазные препараты МГТ назначаются в постменопаузе: ✧ эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Фемостон конти);
✧ эстрадиол 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон мини); ✧ эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Анжелик);
✧ эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг (Анжелик «Микро»).
· Другие стероидные препараты для женщин в постменопаузе: тиболон по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме.
· Препараты для локальной терапии урогенитальных расстройств: эстриол по 0,5 и 1,0 мг (крем и шарики) для вагинального применения.
При гистерэктомии предпочтительны трансверсальные эстрогены (гели.пластыри).
Эстрогенная терапия (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам без матки.
|
|
|
✧Пероральные препараты: эстрадиол 2 мг/сут.
✧Трансдермальные формы:
✧– накожныйпластырь(Климара)используют1развнеделю;
✧– накожныйгельсэстрадиоломпо0,5и1,0мгдляежедневногонанесения
✧на кожу живота или ягодиц и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг
✧для ежедневного применения (Дивигель);
✧– накожныйгель,содержащийэстрадиол1,5мгдляежедневногоприме-
✧нения, во флаконах и тубах (Эстрогель)
3)АМК — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).
ДИАГНОСТИКА
Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотиреоза, нарушений свертывавшей системы крови (по специальному опроснику скрининга патологии гемостаза), получают сведения о приеме лекарственных препаратов (KOK, прогестагенов, НПВС, антикоагулянтов и др.), использовании внутриматочных контрацептивов. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менстру- альной кровопотери).
|
|
|
Лабораторная диагностика включает:
– исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови);
– обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
– исключение нарушений свертывающей системы крови.
– при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
– при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и
специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
– гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
– исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
– исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).
Диагностика с использованием методов визуализации:
– УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и (или) абдоминальное)
рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия . Убедительных данных о преимуществах 3D-УЗИ при выявлении причин AMK нет;
– допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
– гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной
информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100% чувстви- тельностью) и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;
– MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить:
• при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией
• перед эмболизацией маточных артерий
• перед абляцией эндометрия
• при подозрении на аденомиоз
• в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния
эндометрия
• диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой
стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов – СПКЯ, ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсиикак менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоя шее время – как обильные менструальные кровотечения (heavy men- sa.ual bleeding). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ
•
При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.
Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено: при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее жен- щинам сохранить репродуктивную функцию.
Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональ- ных лекарственных средств.
В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифиб- ринолитики, в частности транексамовая кислота. Снижение крово- потери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.
Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефена- мовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.). Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимо- связи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной мен- струальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20–40%.
Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опо- средуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингиби- рованием роста железистого эпителия эндометрия. е опо- средуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингиби- рованием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточ- ная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных мен- струальных кровотечениях составляет 30–50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиола валерат и гибридный прогестаген — диеногест, достигает 70–80%
Хирургическое лечение
При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:
· гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
· трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);
· абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball).
Методы абляции 2-го поколения включают:
· термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);
· лазерную термоабляцию (ELITT);
· гидротермическую абляцию (HTA);
· микроволновую абляцию (MEA);
· абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure).
Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в
20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций — 11–27%.
Показания для гистерэктомии:
· рецидивы АМК;
· неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных
методов лечения.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 537; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!