ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Билет № 22
Нарушенная трубная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II степени.
Пациентка К, 32г 75 кг.
Жалобы: на задержку менструации , боль преимущественно справа и отдающую в задний проход , на протяжении 4 дней, тошноту, слабость, однократную рвоту, кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с 13.01.18, когда отметила боль в нижних отделах живота, на фоне задержки менструации (15 дней), утром 19.01.18 отметила резкую боль в нижних отделах живота, преимущественно справа, учащенное сердцебиение, тошноту, в связи с чем вызвала БСМП, доставлена в ГКБ им Буянова.
Анамнез жизни : Детские инфекции, ОРЗ.
Специальный анмнез: mensis c 12 лет, по 4-5 дней,через 28-30 дней.
ПЖ с 18, замужем.
Б-5, А-4, Р-1, В-0 ПДМ 28.12.17
Гинекологические заболевания: хронический двусторонний сальпингоофорит в детстве, хламидиоз в 25 лет ( пролечен)
Конрацепция: ППА
Объективный осмотр: Общее состояние средней тяжести.Сознание ясное. Температура тела 36,7o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 75 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы бледной окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется.
|
|
|
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Пищеварительная система.
АД 100\60, PS 120 уд\мин
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски .Живот обычной формы, резко болезненный в нижних отделах живота, преимущественно справа, симптомы раздражения брюшины положительные. Видимая перистальтика отсутствует .Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей.
Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области :Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы сформированы правильно,. Оволосение по женскому типу. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения кровянистые скудные.Матка и придатки не пальпируются в связи с выраженной болезненностью передней брюшной стенки.
Предварительный диагноз: Нарушенная правосторонняя трубная беременность . Внутрибрюшное кровотечение. Гемморагический шок II степени.
|
|
|
План обследования и лечение: Учитывая данные анамнеза, осмотра? больной показана экстренная операция в объёме лапаратомия, тубэктомиясправа,санация и дренирование брюшной полости.
Лаб данные:
ОАК
Эритроциты 3.0 х1012 /л
Гемоглобин 80 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 245000
Лейкоциты 8,7 х109 /л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2 %
Нейтрофилы: Миэлоц . ---
Юные ---
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 53 %
Лимфоциты 33 %
Моноциты 9 %
СОЭ 4 мм/час
БХ
Общий белок 84,1 60,00-85,00 г/л
Креатинин 60 40-100,00 мкмоль/л
Мочевина 6,1 (1,7-8,2 ммоль/л)
Общий билирубин 11,1 (2,0-20,00 мкмоль/л)
АЛТ 28,2 (2-34 ммоль/л
АСТ 30 (2-35 ммоль/л)
Глюкоза 4,32 (3,30-5,5 ммоль/л)
В-ХГЧ-1200 МЕД\мл
Группа крови А(II) вторая RH(+) положительная.
По данным УЗИ: в полости матки данных за наличие плодного яйца нет. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе,в его структуре полостное анэхогенное образование 16*14 мм, : при ЦДК-кровоток по периферии. Рядом виз-ся образование 35*27 мм неправильной формы неоднородной структуры с единичными локусами кровотока
определяется наличие свободной жидкости в малом тазу , около 700мл .
Клинический диагноз : Нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу разрыва маточной трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Гемморагический шок II тепени.
|
|
|
План лечения:
Учитывая гемодинамические показатели, клиническую картину правосторонней трубной беременности, внутрибрюшного кровотечения, пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке в объеме-нижнесрединная лапаротомия, тубэктомия справа, санация и дренирование брюшной полости, с использование аппарата cellsever.
Объем кровопотеря по массе тела- 0,9(л) х 100\ 75(кг)= 1,2%
По ОЦК – 800мл х 10\75(кг) х 6= 20%
Инфузионная терапия:(кристоллоиды:коллоиды (2:1) + СЗП (50 % от кровопотери) кристоллоиды 520 мл+ коллоиды 280 мл, СЗП (150-200%)
Операция
Нижнесерединным доступом послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной поолости обнаружено около 800мл крови со сгустками . Произведена санация брюшной полости. При осмотре визуализируется матка несколько увеличена,правая маточная труба извитая, цианотичная, утолщена в ампулярном отделе с перфоративнымотверстием из которого подтекает кровь. На правый маточный угол и мезосальпинкс справа наложены зажимы, кровотечение остановлено, правая маточная труба отсечена, наложены викриловые швы. При ревизии брюшной полости остальные органы без изменений. В правую подвздошную область установлен дренаж. Произведена перитонизация , послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Брюшная полость промыта физ.раствором, осушена. Передняя брюшная зашита наглухо. Асептическая наклейка. Кровопотеря 900 мл. Моча по катетеру светлая 200 мл.
|
|
|
Rp.:Sol. “Disolum” 6% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S.: Внутривенно до нормализации показания электролитного баланса
Rp.:Sol. Natriichloridi 0.9% - 400 ml
D.t.d. № 1 inflac.
S.: Внутривенно при кровопотере
Rp.:Sol. Glucosi 5% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S.: Внутривенно капельно при острой кровопотере
Rp. Dextran6% , 1 op. a500 ml
S: в/вмедленно
2. Шкала STRAW + 10 ,постменопауза.Граница окна терапевтических возможностей.Клиничекие проявления остеопороз в постменопаузе.Группыриска,методы терапии и профилактики.
Период жизни женщины после прекращения менструаций называется постменопаузальным. Менопауза как утрата циклической функции яичников соответствует последней менструации, дата которой устанавливается ретроспективно. В последнее время для диагностики менопаузы используют лабораторные исследования. О менопаузе можно говорить при аменорее па фоне снижения уровня эстрадиола менее 30 пг/мл и повышения ФСГ более 40 МЕ/л в сыворотке крови. В современной популяции женщин средний возраст менопаузы составляет 51 год и есть тенденция к его увеличению.
Постменопауза - отсутствие менструаций более 12 мес.
Последнее десятилетие отмечено пристальным вниманием к постменопаузальному периоду в связи с увеличением продолжительности жизни женщин. Не менее 30% женского населения находится в периоде постменопаузы, его продолжительность составляет в среднем треть жизни женщины. В постменопаузе происходят общие инволюционные процессы в организме и возрастные изменения в репродуктивной системе. В постменопаузе значительно увеличивается частота заболеваний, связанных с возрастом, а также патологии, обусловленной дефицитом эстрогенов. На этот период приходится пик заболеваемости злокачественными опухолями половых органов (средний возраст больных раком эндометрия 62 года, раком яичников - 60 лет, раком шейки матки - 51 год), поэтому у пациенток в постменопаузе нужна особенная онконасторожённость.
Изменение гормональной функции яичников начинается задолго до последней менструации, прекращение циклической функции яичников совпадает с менопаузой и обусловлено развитием резистентности фолликулов к ФСГ со снижением секреции ингибина. У женщин в постменопаузе не вырабатывается прогестерон и снижается секреция эстрогенов, основным становится наименее активный эстроген - эстрон. Концентрация эстрона в плазме крови женщин в постменопаузе в 3-4 раза больше, чем эстрадиола. Эстрон в постменопаузе образуется в жировой и мышечной ткани из андростендиона, который большей частью секретируется надпочечниками и в меньшей степени яичниками. Если в детородном возрасте яичники секретируют примерно 50% андростендиона и 25% тестостерона, то в постменопаузе эта пропорция составляет 20 и 40%, но абсолютное количество секретируемых андрогенов в постменопаузе снижается.
Дефицит эстрогенов как часть инволюционных процессов в организме женщины после менопаузы, с одной стороны, можно расценивать как закономерный физиологический процесс, а с другой - он играет патогенетическую роль для многих расстройств, в том числе климактерических. Нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, урогенитальные расстройства, остеопороз, изменения кожи возникают в определенной хронологической последовательности и значительно снижают качество жизни женщины в постменопаузе. Различные симптомы, связанные с угасанием функции яичников, наблюдаются более чем у 70% женщин.
Что провоцирует / Причины Постменопаузы:
Частота климактерического синдрома меняется с возрастом и длительностью постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20-30%, после менопаузы 35-50%, то через 2-5 лет после менопаузы снижается до 2-3%. Продолжительность климактерического синдрома составляет в среднем 3-5 лет (от 1 года до 10-15 лет). Проявления климактерического синдрома (оценка по шкале модифицированного менопаузального индекса Е.М. Уваровой) по частоте распределяются следующим образом: приливы - 92%, потливость - 80%, повышение или понижение артериального давления - 56%, головная боль - 48%, нарушения сна - 30%, депрессия и раздражительность - 30%, симптомы астении - 23%, симпатико-адреналовые кризы - 10%. В 25% случаев течение климактерического синдрома тяжелое.
Урогенитальные расстройства обычно пояшшются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин, в пожилом возрасте, по данным более углубленного исследования, частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитаем атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах мочеполовой системы общего эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компоненты тазового дна, сосудистые сплетения) на фоне дефицита половых гормонов. Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, снижения любрикативной функции и пистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежат нарушение биосинтеза и депонирования коллагена в фибробластах на фоне гипоэстрогении, поскольку на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов.
Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в постменопаузе становится увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия). Для женщин после менопаузы это катастрофично: если у женщин до 40 лет частота инфаркта миокарда в 10-20 раз меньше, чем у мужчин, то после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и составляет к 70 годам 1:1.
Эстрогендефицитное состояние после менопаузы приводит к остеопорозу в 40% случаев. Снижается синтез матрикса кости остеобластами и усиливаются процессы резорбции костной ткани остеокластами. Потеря костной массы после менопаузы резко ускоряется и составляет 1,1-3,5% в год. К 75_80 годам потеря костной плотности может приблизиться к 40% пикового уровня в возрасте 30- 40 лет. К 10-15-му году после менопаузы может увеличиться частота костных переломов. У 35,4% женщин, доживших до 65 лет, можно прогнозировать переломы костей. Остеопороз развивается постепенно и бессимптомно, а появление клиники говорит о значительной потере костной массы. Выраженный остеопороз вызывает боли, микро- и макропереломы при минимальной травматизации, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), уменьшение роста. Поскольку в первые 5 лет после менопаузы поражаются преимущественно кости с преобладанием трабекулярного, решетчатого строения (позже присоединяется поражение трубчатых костей), переломы позвоночника, лучевой кости в типичном месте возникают раньше, чем перелом шейки бедра. Рентгеновское исследование не обеспечивает своевременную диагностику, поскольку рентгенолоческие изменения костей появляются только тогда, когда потеря костной массы достигает 30% и более.
Диагностика остеопороза, помимо клинических проявлений, основывается на денситометрии. Факторы риска остеопороза:
· • возраст (риск увеличивается с возрастом) - постменопауза;
· • пол (женщины имеют больший риск, чем мужчины, и составляют 80% среди страдающих остеопорозом);
· • раннее наступление менопаузы, особенно до 45 лет;
· • расовая принадлежность (наибольший риск у белых женщин);
· • субтильное телосложение, небольшая масса тела;
· • недостаточное потребление кальция;
· • малоподвижный образ жизни;
· • курение, алкогольная зависимость;
· • семейная отягощенность по остеопорозу; полиморфизм гена, отвечающего за синтез рецептора витамина D.
Лечение Постменопаузы:
Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ
· Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
· Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе
· Индивидуальный выбор препарата.
· Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.
· Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.
· Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
· Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.
· Кратковременные показания — терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
· Долгосрочные показания:
♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;
♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
♦улучшение качества жизни женщин.
У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.
В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 175; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!