ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
История болезни
Пациент: Пихарева Елена Александровна
Диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков
Преподаватель:
Куратор: Студент 5 курса 1 «Б» группы
Лечебно-профилактического факультета
Алиев Рашад Гурбан оглы
Ростов-на-Дону, 2018
Сведения о больной:
ФИО: Пихарева Елена Александровна
Дата рождения: 28.07.1979 (38 лет)
Место жительства: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. 3-я Ладная д.36, кв.39
Место работы: не работает
Дата поступления: 12.02.2018
Жалобы: на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе.
Анамнез заболевания: Со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, отмечает наличие вышеперечисленных жалоб, бригадой СП без иммобилизации доставлена в приемное отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко. Больная госпитализирована в травматологическое отделение №1.
Анамнез жизни:Росла и развивалась соответственно возрасту, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наличие другой хронической патологии отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
|
|
|
Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Нормостеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые обычных окрасок. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 72 в мин. Живот пальпаторно мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, со слов, в норме. Психоневрологический статус без особенностей.
Локальный статус:больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Кожа над пораженной областью не изменена. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств в дистальных отделах нижней конечности не выявлено.
Обоснование предварительного диагноза:
|
|
|
На основании жалоб на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе, анамнеза заболевания со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, на основании данных локального статуса: больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный, болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли, можно поставить предварительный диагноз: закрытый перелом верхней трети левого бедра со смещением отломков.
|
|
|
План обследования и лечения:
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава в 2 проекциях
2. ОАК, ОАМ, Глю, АСТ, ЩФ, коагулограмма, группа крови, Rh-фактор, RW, ЭКГ
3. Профилактика ТЭЛА, обезболивание, инфузионная терапия
4. Наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область левого бедра
R-грамма левого тазобедренного сустава от 12.02.2018 в 15:10 – чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Суставные поверхности конгруэнтные. Тазовое кольцо симметричное.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Пихарева Елена Александровна 38 лет поступила 12.02.2018 в травматологическое отделение №1 МБУЗ ГБ №1 им. Семашко с диагнозом закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Учитывая обозначенный выше диагноз, нарушение функции конечности, наличие болевого синдрома, необходимость иммобилизации и стабилизации отломков, предупреждения ретракции мышц является показанием к оперативному лечению – наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область левого бедра. Согласие больной получено.
|
|
|
ОПЕРАЦИЯ №56
Выполнена блокада места перелома sol. Novocaini 1% - 20.0. Под местной анестезией sol. Novocaini 1% - 20.0 через надмыщелковую область левой бедренной кости проведена спица Киршнера. Последняя закреплена в скобе, наложено скелетное вытяжение. Груз 5 кг.
Дата и время операции: 12.02.2018 15:30-15:45.
Риск развития тромбоэмболических осложнений высокий, назначена профилактика тромбоэмболических осложнений: клексан 0.4 мл п/к, дыхательная гимнастика, ЛФК, изометрическое напряжение мышц, компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии, ранняя активация больной.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Коагулограмма от 16.02.2018
Протромбиновое время 11.8 сек
Протромбин 98.7%
МНО 1.01
АЧТВ 31.2 сек
Тромбиновое время 16.8 сек
ОАМ от 12.02.2018
Глюкоза – норма
Белок – отр.
Билирубин – отр.
Уробилиноген – норма
pH – 6.0
Лейкоциты – 25/мкл
Прозрачность – полная
Уд.вес – 1.019
Цвет – желтый
БАК от 12.02.2018
Общ. Билирубин – 6.5 ммоль/л
АЛТ – 27.3
АСТ – 22.3
Общ. Белок – 63.4 г/л
Креатинин – 69 мкмоль/л
Мочевина – 4.8 ммоль/л
Глюкоза – 5.2 ммоль/л
ОАК от 12.02.2018
WBC – 4.4*10^9/л
RBC – 3.97*10^12/л
HGB – 120 г/л
HCT – 34.9%
MCV – 87.8
PLT – 120*10^9
Эозинофилы 3%
П/я – 7%
С/Я – 59%
Лимфоциты – 29%
Моноциты – 2%
Группа крови – I (первая)
Rh – положительный (+)
ИФА на HBsAg – отрицательно
ИФА на Ig M и G на HBC – отрицательно
Обоснование окончательного клинического диагноза:
На основании жалоб на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе, анамнеза заболевания со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, на основании данных локального статуса: больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный, болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли, на основании данных R-граммы левого тазобедренного сустава от 12.02.2018 в 15:10 – чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Суставные поверхности конгруэнтные. Тазовое кольцо симметричное, можно поставить окончательный клинический диагноз: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОГО БЕДРА СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Пихарева Елена Александровна 38 лет поступила 12.02.2018 в травматологическое отделение №1 МБУЗ ГБ №1 им. Семашко. Травма, со слов, бытовая, 12.02.2018 упала на левый бок.
Диагноз окончательный клинический: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков.
Проведена профилактика тромбозов: клексан 0.4 мл п/к, ЛФК, эластическое бинтование нижних конечностей.
При поступлении выполнено скелетное вытяжение левого бедра за надмыщелковую область. На контрольной R-грамме от 13.02.2018 стояние костных отломков удовлетворительное. Больной разъяснена суть ее травмы, варианты лечения, их исход и возможные осложнения:
1. Лечение в режиме скелетного вытяжения
2. Операция: закрытая репозиция, металлоостеосинтез DHS-системой (при необходимости открытая репозиция)
Больная настаивает на проведении оперативного лечения: закрытая репозиция, металлоостеосинтез DHS-системой (при необходимости открытая репозиция).
Показания к планируемой операции: нарушение функции конечности, патологическая подвижность, болевой синдром.
Цель планируемой операции: репозиция и стабилизация отломков, создание условий стабилизации перелома, восстановление функции конечности.
Согласие больной на операцию получено.
Операция №72
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!