Система органов кровообращения
Московский государственный медико-стоматологический университет
Им. А.И.Евдокимова
Кафедра госпитальной терапии №2
История болезни
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 1 стадии , 2 степени , риск 2 . Дислипидемия .
Сопутствующие : 1.Хронический бронхит курильщика , ремиссия . Ожирение 2 степени .
I.Паспортные данные .
Ф.И.О Заслонко Алексей Юрьевич
Возраст : 44 года
Семейное положение : женат
Пол: мужской
Профессия,должность , место работы: машинист электропоезда
Место жительства : г.Электрогорск
Кем направлен :Поликлиника , в плановом порядке
Время поступления в клинику: 08.02.2018
II.Жалобы.
На редкие головные боли .
III.История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Повышения артериального давления до 160/90 мм.рт.ст . Адаптирован к 130/90 мм.рт.ст гипотензивную терапию не получает . Стационарно не обследовался . Госпитализирован с ВЭК для дообследования.
IV Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
Родился в городе г.Электрогорск Московской области в 1973 году , рос и развивался в соответствии с возрастом .
Семейно-половой анамнез :Женат , имеет двоих детей .
Бытовой анализ :Жилищные условия благоприятные , проживает в квартире со всеми удобствами .
Питание:Регулярное , пища калорийная разнообразная.
Вредные привычки:Курил с 18 лет по 20 сигарет в день до 30 лет , алкоголь употребляет по праздникам .
|
|
|
Перенесенные заболевания : ОРВИ , хронический бронхит .
Черепно-мозговые травмы , туберкулез , венерические заболевания , инфаркт миокарда, инсульты отрицает .
Операции: Грыжесечение .
Переливание крови : Не было .
Аллергологический анамнез : Не отягощен .
Страховой анамнез :Длительность последнего больничного листа , как и общую продолжительность больничных листов не помнит. Инвалидности нет .
Наследственность : Мама -гипертоническая болезнь , артрит . Отец погиб
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований , эндокринных и психических заболеваний , геморрагических диатезов и алкоголизмов не отмечает .
Данные объективного осмотра .
Общее состояние удовлетворительное .Кожные покровы нормальной окраски , обычной влажности , температура тела 36.6 . Сознание ясное . Положение активное . Гиперстенического типа телосложения , повышенного питания . Внешний вид соответствует возрасту .
Рост 175 см. Вес 113 кг(Индекс Кетле 37 ).
Осмотр лица .
Выражение лица спокойное . Наличие патологической маски не отмечается . Форма носа правильная . Носогубная складка симметрична . При осмотре глаз и век : отечности , темной окраски и птоза век не выявлено . Ширина глазной щели умеренная . Экзофтальма и энофтальма не определяется . Симптом Горнера отрицательный . Коньюктива бледно-розовая. Расширение сосудов склер не выявлено .
|
|
|
Осмотр кожных покровов .
Бледно-розового цвета , умеренной влажности , тургор кожи сохранен. Придатки кожи:Тип оволосения по мужскому типу , волосы не ломкие , выпадение волос не обнаружено . Ногти правильной формы , цвет розовый , исчерченность продольная , ломкость ногтей не выявлена .
Видимые слизистые .
Цвет розовый , высыпаний на слизистых не обнаружено , умеренной влажности .
Подкожно-жировая клетчаткавыражена сильно , особенно в нижней половине (живот) толщина складки на уровне пупка 5 см .
Лимфатические узлы .Затылочные , околоушные , подчелюстные , шейные, надключичные подключичные , подмышечные , локтевые , паховые , подколенные не пальпируются .
Мышечная система. Степень развития удовлетворительная , тонус сохранен , сила достаточная
Костная система . При осмотре костной системы отмечаются правильной формы кости , отсутствие деформаций . Суставы правильной конфигурации , припухлости отсутствуют . Анкилозы и контрактуры отсутствуют .
Система органов дыхания .
Осмотр:.Форма грудной клетки правильная - гиперстеническая .
|
|
|
Дыхание грудное . ЧДД 16 в минуту . Дыхание через нос свободное , ритмичное , средней глубины.
Аускультация. В легких выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Пальпация .Безболезненная . Голосовое дрожание симметричное , не изменено .Грудная клетка эластичная .
Перкуссия .При сравнительной перкуссией над всеми участками грудной клетки сохранен ясный легочный звук .
Система органов кровообращения .
Осмотр.
Сердечный толчок , сердечный горб , эпигастральная пульсация не определяются. Набухание шейных вен не определяется.
Пальпация.
Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от середино-ключичной линии, средней силы , не высокий , ограниченный .
Перкуссия .
Границы относительной сердечной тупости : смещены влево на 2 см .
Аускультация.
Тоны сердца приглушены , ритмичны и раздвоение тонов отсутствует .Патологические шумы не выявлены . ЧСС 74 уд/мин . Шума трения перикарда нет . АД на плечевых артериях лежа 140/90, стоя 140/90 .
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!