ОБРАБОТКА, АНАЛИЗ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Глава 1

Методология изучения

Общественного здоровья и деятельности

Системы здравоохранения

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Разработка государственной стратегии в улучшении здоровья населения, обоснованность и эффективность решений, принима­емых для управления системой здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, во многом зависят от полноты и достоверности данных, характеризующих состояние здо­ровья и деятельность системы здравоохранения. Для получения этой информации используют данные как государственной статистики, так и специально проводимых выборочных исследований. Эти сведе­ния необходимы для формирования мониторинга состояния здоро­вья населения и деятельности системы здравоохранения. Мониторинг здоровья и здравоохранения — система наблюдения, включающая в себя сбор, систематизацию данных, анализ на их основе текущей ситу­ации, разработку прогнозов для выбора приоритетов и принятия управленческих решений с целью сохранения и улучшения здоровья населения.

В процессе создания такой информационной системы, а также проведения исследований общественного здоровья, деятельности здравоохранения в целом и отдельных медицинских учреждений в частности выделяют четыре основных этапа:

—первый этап — разработка дизайна исследования;

—второй этап — сбор информации и формирование баз данных;

—третий этап — обработка, анализ и визуализация данных;

—четвертый этап — выработка управленческих решений, внедре­ние их в практику и оценка эффективности.

На всех этих этапах используются современные технологии сбора, обработки и анализа данных. В решении этих задач главенствующая роль отводится медицинской статистике.

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...__________ 19

РАЗРАБОТКА ДИЗАЙНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе тщательно прорабатывается дизайн (от англ. design — творческий замысел) будущего исследования.

Прежде всего разрабатывают программу исследования. Программа включает в себя тему, цель и задачи исследования, сформулирован­ные гипотезы, определение объекта исследования, единицы и объемнаблюдений, глоссарий терминов, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработ­ки и анализа данных, методику проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария.

Названиетемы обычно формулируется одним предложением, которое должно соответствовать цели исследования.

Цель исследования — это мысленное предвосхищение результата деятельности и путей его достижения с помощью определенных средств. Как правило, цель медико-социального исследования носит не только теоретический (познавательный), но и практический (при­кладной) характер.

Для реализации поставленной цели определяют задачи исследова­ния, которые раскрывают и детализируют содержание цели.

Важнейшей составляющей программы являются гипотезы (ожи­даемые результаты). Гипотезы формулируют, используя конкретные статистические показатели. Главное требование, предъявляемое к гипотезам, — возможность проверить их в процессе исследования. Результаты исследования могут подтверждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы.

До начала сбора материала определяют объект и единицу наблю­дения. Под объектом медико-социального исследования понимают ста­тистическую совокупность, состоящую из относительно однородных отдельных объектов или явлений — единиц наблюдения.

Единица наблюдения — первичный элемент статистической сово­купности, наделенный всеми признаками, подлежащими изу­чению.

Следующей важной операцией подготовки исследования являют­ся разработка и утверждение рабочего плана. Если программа иссле­дования — это своего рода стратегический замысел, воплощающий идеи исследователя, то рабочий план (как приложение к программе) представляет собой механизм реализации исследования. Рабочий

20

Часть 1. Общественное здоровье

план включает: порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно-методичес­ких документов; определение необходимого объема и видов ресурс­ного обеспечения исследования (кадры, финансы, материально-технические, информационные ресурсы и др.); определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Как правило, он представляется в форме сетевого графика.

На первом этапе медико-социального исследования определяют, какими методами будет осуществляться отбор единиц наблюдения. В зависимости от объема различают сплошное и выборочное иссле­дования. При сплошном исследовании изучаются все единицы гене­ральной совокупности, при выборочном — лишь часть генеральной совокупности (выборка).

Генеральной совокупностью называют множество качественно одно­родных единиц наблюдения, объединенных по одному или группе признаков.

Выборочная совокупность (выборка) — любое подмножество единиц наблюдения генеральной совокупности.

Формирование выборочной совокупности, полноценно отража­ющей характеристики генеральной совокупности, является важ­нейшей задачей статистического исследования. Все суждения о генеральной совокупности по выборочным данным справедливы лишь для репрезентативных выборок, т.е. для таких выборок, харак­теристики которых соответствуют показателям генеральной сово­купности.

Реальное обеспечение репрезентативности выборки гарантируется способом случайного отбора,т.е. такого отбора единиц наблюдения в выборку, при котором у всех объектов генеральной совокупности шансы быть отобранными одинаковы. Для обеспечения случайности отбора используют специально разработанные алгоритмы, реализу­ющие указанный принцип, либо таблицы случайных чисел, либо генератор случайных чисел, имеющийся во многих пакетах компью­терных программ. Суть этих способов состоит в указании случай­ным образом номеров тех объектов, которые необходимо выбрать из всей каким-либо образом упорядоченной генеральной совокупности. Например, генеральную совокупность «население региона» можно упорядочить по возрасту, месту жительства, алфавиту (фамилия, имя, отчество) и др.

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...__________ 21

Наряду со случайным отбором при организации и проведении медико-социальных исследований также используют следующие способы формирования выборочной совокупности:

—механический (систематический) отбор;

—типологический (стратифицированный) отбор;

—серийный отбор;

—многоступенчатый (скрининговый) отбор;

—когортный метод;

—метод «копи-пара».

Механический (систематический) отборпозволяет формировать выборку с помощью механического подхода к отбору единиц наблю­дения упорядоченной генеральной совокупности. При этом необ­ходимо определиться с соотношением объемов выборочной и гене­ральной совокупностей и тем самым установить пропорцию отбора. Например, с целью изучения структуры госпитализированных боль­ных формируется выборка в 20% от всех выбывших из стационара пациентов. В этом случае среди всех «медицинских карт стацио­нарного больного» (ф. 003/у), упорядоченных по номерам, следует отобрать каждую пятую карту.

Типологический (стратифицированный) отборпредполагает разбив­ку генеральной совокупности на типологические группы (страты). Припроведении медико-социальных исследований в качестве типо­логических групп принимают возрастно-половые, социальные, про­фессиональные группы, отдельные населенные пункты, а также городское и сельское население. При этом число единиц наблюдения из каждой группы отбирают в выборку случайным или механиче­ским способом пропорционально численности группы. Например, приизучении причинно-следственных связей факторов риска и онкологической заболеваемости населения предварительно разбива­ют исследуемую группу на подгруппы по возрасту, полу, профессии, социальному статусу и затем отбирают из каждой подгруппы необ­ходимое число единиц наблюдения.

Серийным отборомвыборку формируют не из отдельных единиц наблюдения, а из целых серий или групп (муниципальных образо­ваний, учреждений здравоохранения, школ, детских садов и т.п.). Отбор серий осуществляют с помощью собственно-случайной или механической выборки. Внутри каждой серии изучают все едини­цы наблюдения. Такой способ может быть использован, например,

22

Часть 1. Общественное здоровье

для оценки эффективности проведенной иммунизации детского населения.

Многоступенчатый (скрининговый) отбор предполагает поэтапное формирование выборки. По количеству этапов различают одно­ступенчатый, двухступенчатый, трехступенчатый отбор и т.д. Так, например, при изучении репродуктивного здоровья женщин, про­живающих на территории муниципального образования, на первом этапе отбирают работающих женщин, которых обследуют с помощью базовых скрининговых тестов. На втором этапе проводят специализи­рованное обследование женщин, имеющих детей, на третьем этапе — углубленное специализированное обследование женщин, имеющих детей с врожденным пороком развития. Заметим, что в данном слу­чае целенаправленного отбора по определенному признаку в выборку попадают все объекты — носители изучаемого признака на террито­рии муниципального образования.

Когортный метод используют для изучения статистической сово­купности относительно однородных групп лиц, объединенных наступ­лением определенного демографического события в один и тот же интервал времени. Например, при изучении вопросов, связанных с проблемой рождаемости, формируют совокупность (когорту), однород­ную по признаку единой даты рождения (исследование рождаемости по поколениям) или по признаку единого возраста вступления в брак (исследование рождаемости по продолжительности семейной жизни).

Метод «копи-пара» предусматривает подбор для каждой единицы наблюдения исследуемой группы объекта, близкого по одному или нескольким признакам («копи-пара»). Например, известно, что на уровень младенческой смертности влияют такие факторы, как масса тела и пол ребенка. При использовании данного метода для каждого случая смерти ребенка до 1 года из числа живущих детей в возрасте до 1 года отбирают «копи-пару» того же пола, схожую по возрасту и массе тела. Такой способ отбора целесообразно применять для изу­чения факторов риска развития социально значимых заболеваний, отдельных причин смерти.

На первом этапе исследования также разрабатывают (использует­ся готовый) и тиражируют статистический инструментарий (карты, анкеты, макеты таблиц, компьютерные программы контроля вхо­дящей информации, формирования и обработки информационных баз данных и др.), в который и будет заноситься изучаемая ин­формация.

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 23

В изучении общественного здоровья и деятельности системы здра­воохранения зачастую используют социологические исследования с применением специальных анкет (опросников). Анкеты (опросники) для медико-социологического исследования должны носить целевой, ориентированный характер, обеспечивать надежность, достоверность и репрезентативность регистрируемых в них данных. В ходе разра­ботки анкет и программ интервью необходимо соблюдать следующие правила: пригодность анкеты для сбора, обработки и извлечения из нее необходимой информации; возможность пересмотра анкеты (без нарушения системы кодов) с целью устранения неудачных вопросов и внесения соответствующих корректив; объяснение целей и задач проводимого исследования; четкая формулировка вопросов, исклю­чающая необходимость различных дополнительных разъяснений; фиксированный характер большинства вопросов.

Умелый подбор и сочетание различных типов вопросов — откры­тых, закрытых и полузакрытых — позволяют в значительной степени увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации.

Качество опроса и его результаты в значительной степени зави­сят от того, соблюдены ли основные требования по конструирова­нию анкеты, ее графическому оформлению. Существуют следующие основные правила построения анкеты:

—в анкету включают только наиболее значимые вопросы, ответы на которые помогут получить информацию, необходимую для решения основных задач исследования, которую нельзя полу­чить другим путем, не проводя анкетного опроса;

—формулировка вопросов и все слова в них должны быть понят­ны респонденту и соответствовать его уровню знаний и обра­зования;

—в анкете не должно содержаться вопросов, вызывающих неже­лание ответить на них. Следует стремиться к тому, чтобы все вопросы вызывали положительную реакцию опрашиваемого и желание дать полную и истинную информацию;

—организация и последовательность вопросов должны быть под­чинены получению самой необходимой информации для дости­жения цели и решения задач, поставленных в исследовании.

Специальные анкеты (опросники) широко используют в том числе для оценки качества жизни больных с тем или иным заболе­ванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изме­нения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно

24

Часть 1. Общественное здоровье

коро-,.

мно|-₀^Ийпромежуток времени (обычно за 2-4 нед). Существует of 1_(|_Ч^сПециальных опросников, например AQLQ (Asthma Quality 6poHv^C Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для Quest ^Иальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction 1^ °ⁿnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.

к разj,⁰^нацию работ по разработке опросников и их адаптации роднц ^,1l,HbiM языковым и экономическим формациям ведет междуна-Инст.!¹ ^коммерческая организация по изучению качества жизни —

У^ ^ MAPI (Франция). соста., ^Иа первом этапе статистического исследования необходимо получи¹¹ макеты таблиц, которые в дальнейшем будут заполняться

В _т.^|,нЬ1ми данными. лежац^-"Ицах, как в грамматических предложениях, различают под-что Ха^^е' ^Те- главное, о чем говорится в таблице, и сказуемое, т.е. то, изуча* ^КтеРизует подлежащее. Подлежащее — это основной признак строку ^г° явления — обычно располагается слева по горизонтальным щ_ее> ' ^ таблицы. Сказуемое — признаки, характеризующие подлежа-Пь* Полагается обычно сверху по вертикальным графам таблицы. ^ составлении таблиц соблюдают определенные требования:

^блица должна иметь четкое, краткое заглавие, отражающее -^^есуть;

-^ кормление таблицы заканчивается итогами по графам и строкам; ^таблице не должно быть пустых клеток (если нет признака, Ра^ ^Гавят прочерк). виды -/^Чают простые, групповые и комбинационные (сложные)

Пр^иц. сводка ^^Т°й называют таблицу, в которой представлена итоговая ^нных лишь по одному признаку (табл. 1.1).

Таблиц^

вья, % v. •*. Макет простой таблицы. Распределение детей по группам здоро-

Группа здоровья

^КИтогу

Итого

Удельный вес

 

25

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья

В групповой таблице подлежащее характеризуется несколькими сказуемыми, не связанными между собой (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Макет групповой таблицы. Распределение детей по группам здо­ровья, полу и возрасту, % к итогу

 

 

Группа	Пол		Возраст, годы				Всего
здоровья	м.	ж.	0-3	4-6	7-10	11-17
I
II
III
IV
V
Итого

В комбинационной таблице признаки, характеризующие подле­жащее, взаимосвязаны (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Макет комбинационной таблицы. Распределение детей по груп­пам здоровья, возрасту и полу, % к итогу

 

 

 

 

 

 

Группа здоровья

Возраст, годы

0-3

4-6

7-10

11-17

Всего

Пол

м.

ж.

всего

м.

ж.

всего

м.

ж.

всего

м.

ж.

всего

м.

ж.

всего

I II

III

IV V

Итого

Важное место в подготовительный период занимает пилотное иссле-дование, задачей которого являются апробация статистического инс­трументария, проверка правильности разработанной методики сбора и обработки данных. Наиболее удачным представляется такое пилотное исследование, которое повторяет в уменьшенном масштабе основ-

26

Часть 1. Общественное здоровье

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья

27

 

ное, т.е. дает возможность проверить все предстоящие этапы работы. В зависимости от результатов предварительного анализа полученных при пилотаже данных производится корректировка статистического инструментария, методики сбора и обработки информации.

СБОР ИНФОРМАЦИИ

И ФОРМИРОВАНИЕ БАЗ ДАННЫХ

Основными источниками информации о состоянии здоровья населения, медицинской и экономической деятельности учреждений здравоохранения являются:

—данные государственного и ведомственного статистического наблюдения;

—данные специально проводимых выборочных исследований;

—электронные персонифицированные базы данных органов управления здравоохранением, территориальных фондов обя­зательного медицинского страхования (ОМС), страховых меди­цинских организаций.

В массиве собранной информации находятся данные, представ­ленные словами, числами и символами, которые фиксируют на физических носителях (бумажных, магнитных, оптических), обра­батывают и передают с использованием средств вычислительной техники и каналов связи. Такой массив данных, структурированный и хранимый на электронных носителях, называют базой данных, которая управляется с помощью специального программного обес­печения — системы управления базами данных (СУБД). С помощью этой системы можно извлекать и обновлять информацию, взаимо­действовать с другими прикладными программами и т.д. Перечень используемого в настоящее время программного обеспечения для выполнения функций СУБД достаточно широк: от простых СУБД (Access, dBase, Paradox, FoxPro) до мощных, высокопроизводительных (Oracle, Informix, Sybase, DB2, Interbase, Progress).

В процессе ввода данных и формирования базы данных оценива­ют качество собранного статистического материала с помощью спе­циально разработанных программных фильтров. Все это позволяет собрать материал, который является основой получения достоверных статистических показателей и их последующего анализа.

ОБРАБОТКА, АНАЛИЗ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ДАННЫХ

В настоящее время в исследованиях, связанных с изучением здо­ровья населения, а также анализа деятельности системы здравоохра­нения широко используются различные математико-статистические методы обработки данных с применением современных компьютеров и программных средств.

Обработка данных — процесс подготовки, группировки данных, расчета и анализа показателей с использованием методов математи­ческой статистики. Компьютерная обработка данных предполагает математическое преобразование данных с помощью определенных программных средств. Для этого необходимо иметь представление как о математических методах обработки данных, так и о соответ­ствующих программных средствах.

Исходя из сложившейся практики и собственного опыта прове­дения комплексных медико-социальных исследований, выделяют следующие последовательные этапы обработки данных (хранящихся в базе данных) с использованием пакетов компьютерных программ (рис. 1.1).

Подготовка данных

Группировка данных

Расчет статистических показателей

Статистический анализ данных

Логический анализ

и интерпретация

полученных результатов

"ис. 1.1. Основные этапы обработки данных

28

Часть 1. Общественное здоровье

Подготовка данных включает в себя передачу данных в специаль­ную компьютерную программу для предварительной их обработки, визуализации и формирования целостного представления о структу­ре и качестве исследуемого материала.

Важнейшим шагом на этапе обработки данных является их груп­пировка. Под группировкой данных понимают распределение стати­стической совокупности на однородные группы по одному (простая группировка) или нескольким (комбинированная группировка) при­знакам. Группировка может быть первичной, когда ряды строят непос­редственно из единиц наблюдения, и вторичной, когда производят укрупнение групп на основе ранее сгруппированного материала.

В медико-социальных исследованиях используют самые разнооб­разные группировки: по социально-демографическим (пол, возраст, брачное состояние, национальный состав); климато-географическим (сезон года, место жительства и др.); социально-экономическим признакам (профессия, образование, доход и др.); характеристикам здоровья (заболевания, причины инвалидности, смертности и др.); типам учреждений (поликлиника, больница и др.).

Для группировки населения по возрасту обычно используют одно­годичные, пятилетние, десятилетние возрастные интервалы.

Одногодичные интервалы: 0, 1, 2, ..., п лет (где п — некий пре­дельный возраст, которым заканчивается распределение населения по одногодичным возрастным интервалам в проводимом исследо­вании). Пятилетние интервалы: 0-4; 5-9; 10-14; ...; 55-59; ... лет. Десятилетние интервалы: 0-9; 10-19; 20-29; ...; 60-69; ... лет.

Иногда используются более укрупненные возрастные интервалы:

— мужчины и женщины 0—15 лет — моложе трудоспособного воз­
раста;

- мужчины 16—59 лет, женщины 16—54 лет — трудоспособный возраст;

- мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше — старше трудоспособного возраста.

Для детей и подростков (0-17 лет) принята следующая группи­ровка:

- ранний период — 0—2 года;

—дошкольный период — 3—6 лет;

—младший школьный период — 7—10 лет;

—средний школьный период — 11—14 лет;

- подростковый период— 15-17лет.

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 29

При группировке материала важное значение имеет запись возраст­ного интервала. Так, например, запись: 3—6 лет аналогична записи от 3 до 7 лет, т.е. знак (—) обозначает включительно. В данную группировку будут включены все дети в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 мес 29 дней (включительно) и следующая группировка должна начинаться с 7 лет.

Расчет статистических показателей. Важным этапом в исследова­нии статистических совокупностей для анализа здоровья населения и деятельности системы здравоохранения является расчет некоторого множества статистических показателей.

Статистический показатель — одна из многих количественных характеристик совокупности, численное выражение внутренней сущности изучаемого явления.

В зависимости от охвата единиц совокупности показатели под­разделяются на индивидуальные, характеризующие отдельный объект, тл сводные, характеризующие группу объектов. Также статистические пбказатели можно классифицировать на абсолютные, относитель­ные, средние, интегральные.

Абсолютные статистические показатели характеризуются опреде­ленной размерностью и единицами измерения. Примерами абсолют­ных показателей являются данные о численности населения, числе работающих врачей, функционирующих больничных или амбулатор-нб-поликлинических учреждений (АПУ) и др. Основным недостат­ком абсолютных величин является то, что сравнение их друг с другом может привести к ошибочным выводам.

Анализируя статистические данные, необходимо сопоставлять явления во времени и пространстве, исследовать закономерности их изменения и развития, изучить структуру совокупностей. С помо­щью абсолютных величин эти задачи невыполнимы. В этих случаях используют относительные величины.

Относительные статистические показатели более объективно выра­жают количественные соотношения между явлениями. Для анализа здоровья населения и деятельности системы здравоохранения выде­ляют следующие группы относительных показателей:

—экстенсивные показатели;

—интенсивные показатели;

—показатели соотношения;

—показатели наглядности.

Экстенсивные показатели (показатели распределения) отражают внутреннюю структуру явления, распределение его на составные

30

Часть 1. Общественное здоровье

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...

31

 

части, удельный вес каждой части в целом и выражаются в про­центах. Эти показатели дают возможность сопоставлять структуры одной и той же совокупности в различные моменты времени, делать выводы о тенденциях и закономерностях структурных изменений в динамике. К экстенсивным показателям относятся структура забо­леваемости, инвалидности, смертности, коечного фонда, врачебных специальностей и др.

Экстенсивные показатели рассчитывают по формуле:

Экстенсивный _ Часть явления^ _QQ показатель   Целое явление

Характерной чертой экстенсивных показателей является их вза­имосвязанность, вызывающая известный автоматизм сдвигов, так как их сумма всегда составляет 100%. Так, например, при изучении структуры заболеваемости удельный вес какого-либо отдельного заболевания может возрасти по ряду причин:

—при его подлинном росте;

—при одном и том же уровне данного заболевания, но при сниже­нии уровня других заболеваний за тот же период;

—при снижении уровня данного заболевания на фоне более высоких темпов снижения уровня других заболеваний.

Поэтому на основании экстенсивных показателей нельзя судить о частоте изучаемого явления и динамике его во времени. Для этой цели всегда необходимо знать численность среды, в которой проис­ходят явления, и вычислять интенсивные показатели.

Интенсивные показатели (показатели частоты, распространеннос­ти) характеризуют уровень, распространенность какого-либо явления в среде, которое непосредственно связано с этой средой. Эти показатели рассчитывают, как правило, для анализа здоровья населения, где в качестве среды берут численность населения, а в качестве явления — ч исло рожден и й, заболеваний, смертей и др. и выражают в процентах (%), промилле (%о), децимилле (%оо) сантимилле (%ооо)- К интенсивным показателям относятся показатели заболеваемости, рождаемости, смертности населения и др. Эти показатели в отдельности можно сравнивать на различных административных территориях, группах населения, наблюдать на данный момент времени или в динамике.

Основанием показателя могут быть числа 100, 1000, 10 000, 100 000 и др. Эти числа выбирают произвольно и используют для удобства

анализа. Так, например, летальность принято рассчитывать на 100, смертность — на 1000, материнскую смертность — на 100 000, хотя использование другого основания не будет ошибкой. Интенсивные показатели рассчитываются по формуле:

Интенсивный ₌Явление_{хт(}тшооошо000)}
показатель Среда

Интенсивные показатели могут быть общими и специальны­ми. Общие показатели характеризуют явление в целом, например общие коэффициенты рождаемости, смертности, заболеваемо­сти, вычисленные по отношению ко всему населению РФ, города, района и др., показатель больничной летальности, рассчитанный на всех выбывших из стационара больных. Эти показатели позволя­ют оценить динамику явления или процесса в самом общем виде. Для более углубленного и дифференцированного анализа явлений необходимо пользоваться специальными интенсивными показате­лями. Особенностью специальных показателей является уточнение группировки. Например, при вычислении специальных коэффици­ентов рождаемости (плодовитости) за среду берется не все население, атолько женщины в возрасте 15—49 лет. Или другой пример: для углуб­ленного анализа младенческой смертности рассчитываются коэффи­циент ранней неонатальной смертности (смертность детей в первые 7сут, т.е. в первые 168 ч жизни), коэффициент поздней неонатальной смертности (смертность детей в возрасте 8-28 сут жизни) и др.

Показатели соотношения характеризуют уровень (распространен­ность) какого-либо явления в среде, непосредственно (биологически) не связанного с этой средой. В этом их отличие от интенсивных показателей. Показатели соотношения рассчитывают, как правило, Для анализа деятельности системы здравоохранения, ее ресурсного обеспечения, где в качестве среды берут численность населения, at в качестве явления — число врачей, средних медицинских работ­ников, больничных коек, посещений АПУ и др. и выражают ^впроцентах, промилле, децимилле, сантимилле. К показателям соот­ношения относятся обеспеченность населения стационарной, амбу-латорно-поликлинической помощью, врачами, средними медицин­скими работниками и др. Эти показатели, так же как интенсивные Показатели, можно сравнивать на различных административных территориях, изучать на данный момент времени или в динамике.

32

Часть 1. Общественное здоровье

Явление, биологически
Показатель ₌не связанное со средой_{х|00(1000?|0000iтШ)}
соотношения       Среда

Показатели наглядности применяют для анализа степени измене­ния изучаемого явления во времени. Они указывают, на сколько про­центов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение сравниваемых показателей за данный период времени. Показатели наглядности получают при отношении ряда сравниваемых величин к исходной величине, принятой за 100 или за 1. Как правило, за такую исходную величину берут начальные или конечные значения вре-меннуго ряда. По сути эти показатели являются базисными темпами роста, применяемыми для анализа временных рядов.

Значение величины
Показатель  в данный момент времени
наглядности    Значение величины

в начальный момент времени

Показатели наглядности являются одной из разновидностей индексов, широко используемых в статистике.

Средние величины. В медико-социальных исследованиях наряду с абсолютными и относительными широко используют средние вели­чины, которые характеризуют весь ряд наблюдений одним числом. Средняя величина нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в ту или иную сторону и характеризует основное, типичное свойство явления.

В практической деятельности врача средние величины использу­ют, например, для характеристики физического здоровья населения (рост, масса тела, окружность груди, данные спирометрии, дина­мометрии, становая сила и др.). Расчет этих показателей и исполь­зование их в виде региональных стандартов имеют большое прак­тическое значение для анализа здоровья населения, в особенности детей, спортсменов, военнослужащих, а также лиц, находящихся на диспансерном учете. Кроме того, средние величины широко исполь­зуют для анализа различных сторон медицинской деятельности организаций здравоохранения. Например, при анализе больничной помощи используют такие показатели, как средняя длительность

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 33

пребывания больного на койке, среднее число дней занятости койки в году, среднее число рентгенологических исследований, лаборатор­ных анализов, физиотерапевтических процедур на одного проле­ченного больного и др. В практике амбулаторно-поликлинической помощи применяют такие показатели, как среднее число посеще­ний на одного жителя в год, средняя длительность (тяжесть) случая временной нетрудоспособности и др. В средних величинах обычно выражают показатели нагрузки персонала (среднечасовая нагрузка врача на приеме в АПУ, среднее число коек на одну должность врача или среднего медицинского персонала).

Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия:

—средние величины должны быть рассчитаны на основе каче­ственно однородных статистических групп;

—средние величины исчисляют на совокупностях, имеющих достаточно большое число наблюдений.

В медико-социальных исследованиях используют следующие виды средних величин: среднее арифметическое, среднее арифметическое взвешенное, среднее гармоническое взвешенное, среднее геометри­ческое невзвешенное, среднее геометрическое взвешенное, среднее квадратическое невзвешенное, среднее квадратическое взвешенное.

К средним величинам относят также моду как наиболее типичное значение и медиану как середину распределения случайной величины.

Интегральные показатели (ИП) разрабатываются для комплек­сной оценки состояния здоровья населения и его прогнозирования. Интегральный показатель (ИП) — результирующий показатель, учи­тывающий совокупное влияние отдельных как независимых, так и взаимосвязанных факторов.

Для разработки ИП здоровья населения могут быть использованы Данные государственной статистики и персонифицированных баз Данных: показатели медико-демографических процессов, заболевае­мости, инвалидизации, физического развития и др.

ИП разрабатываются на основе построения математических моде­лей, которые подразделяются на линейные и нелинейные, могут быть °ДНопараметрическими и многопараметрическими¹.

Методика  расчета математических моделей ИП разработана сотрудиика-Б(Ь ^.^{овгородского} научного центра Северо-Западного отделения РАМН  проф. ^ф* ^КиРьяновым и проф. М.С. Токмачевым.

34

Часть 1. Общественное здоровье

ИП используют для проведения сравнительного анализа здо­ровья населения отдельных административных территорий (муни­ципальных районов, субъектов РФ, федеральных округов), а также построения прогнозов. Кроме того, ИП могут быть использованы для анализа причинно-следственных связей показателей здоровья населения и загрязнения среды обитания, для оценки деятельности системы здравоохранения, а также определения социального и эко­номического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения.

Стандартизованные коэффициенты. Общие показатели смертности, рождаемости зачастую сравнивают в неоднородных по возрастному и половому составу совокупностях. При этом, не задумываясь, что выяв­ленные различия в значениях показателей определяются не факторами риска, непосредственно их формирующими (социально-экономически­ми, эколого-гигиеническими, медико-организационными и др.), а воз-растно-половой структурой населения. Наиболее часто с этим сталки­ваются при сравнительном анализе общих коэффициентов смертности населения, проживающего на разных административных территориях.

Существуют прямой, косвенный и обратный методы вычисления стандартизованных коэффициентов.

На практике наиболее распространен прямой метод стандарти­зации, который применяют в том случае, если известен возрастной состав населения и есть данные для расчета возрастных коэффициен­тов смертности (рождаемости). Этот метод состоит из трех этапов.

Первый этап: вычисление возрастных коэффициентов смертности (рождаемости) для каждой возрастной группы.

Второй этап: выбор стандарта возрастного состава населения. В качестве стандарта (базы сравнения) можно считать возрастную струк­туру населения любой территории, в частности одной из сравниваемых.

Третий этап: расчет стандартизованных коэффициентов.

Косвенный и обратный методы стандартизации применяются при отсутствии информации о возрастном составе умерших (родившихся) или о возрастной структуре населения. В настоящее время эти мето­ды мало востребованы, поскольку в современном обществе имеется достаточно широкий доступ к получению данных для использования прямого метода стандартизации.

Примеры расчета абсолютных, относительных, средних, интег­ральных и стандартизованных показателей рассматриваются на практических занятиях.

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 35

Для статистического анализа данных используют различные мате-матико-статистические методы: выборочный метод и оценка пара­метров распределения, проверка статистических гипотез, корре­ляционно-регрессионный анализ, дисперсионный анализ, анализ временных рядов, анализ выживаемости и т.д. Примеры использова­ния этих методов для анализа общественного здоровья, деятельности медицинских организаций, системы здравоохранения представлены в книге «Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практическим занятиям»¹.

Статистические методы широко используются в доказательной Медицине (от англ. evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах). Это раздел медицины, основанный на доказатель­ствах, посвящен поиску, сравнению, обобщению и распространению полученных результатов клинической практики для повышения эффективности и безопасности лечения больных. Использование принципов доказательной медицины предполагает формирование уврача клинического мышления на основе четко действующей систе­мы сбора, статистического анализа научной медицинской информа­ции для принятия оптимальных клинических решений.

Для выбора оптимального метода лечения конкретного пациента доказательная медицина использует как практический врачебный опыт, так и результаты доказательных клинических исследований. Щри этом проводимое исследование должно быть контролируемым, *Ее. сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух ifpynnax пациентов: группе активного лечения (в которой больные получают терапию лекарственным средством, эффективность кото­рого оценивается) и контрольной группе пациентов (получающих плацебо, или лечения, эффективность которого уже доказана, или не получающих лечение вообще). При этом группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по полу, возрасту, нозологическим формам, сопутствующей патологии и репрезентативны. Кроме того, исследование должно быть рандомизированным, т.е. распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы (формиро­вание выборочных совокупностей) должно происходить методом слу­чайного отбора. Случайное отнесение пациента к той или иной группе ⁰Начает, ^что каждый индивидуум имеет одинаковый шанс получить любое из возможных диагностических или лечебных пособий.

dvv^^e-f^KВ"А-> Лисицын В.И., Токмачев М.С. Общественное здоровье и здравоохранение: Руководствок практическим занятиям. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

36

Часть 1. Общественное здоровье

В настоящее время наиболее признанным методом рандомизации является использование генератора случайных чисел — специальной компьютерной программы, которая генерирует последовательность распределения пациентов по группам.

Для снижения роли субъективных факторов в проведении кли­нических исследований с использованием принципов доказатель­ной медицины, как правило, применяют следующие методические подходы:

—слепое исследование (пациент не знает, получает он активное лечение или входит в группу контроля);

—двойное слепое исследование (о принадлежности пациента к той или иной группе не знает ни пациент, ни лечащий врач).

В клинических испытаниях в качестве основного критерия оцен­ки должен использоваться клинический исход, который имеет суще­ственное для больного значение и которого он хотел бы избежать (например, смерть, инфаркт миокарда, инсульт, перелом костей, потеря зрения, необходимость применения искусственной вентиля­ции легких и иные состояния, существенно снижающие качество жизни пациента).

Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешатель­ства используют так называемые суррогатные исходы — лабораторные или выявляемые при физикальном исследовании показатели (сниже­ние артериального давления при артериальной гипертензии, уменьше­ние признаков сердечной недостаточности, увеличение минеральной плотности кости при остеопорозе и т.п.). К сожалению, суррогатные исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми исхо­дами, и об этом надо помнить при оценке результатов исследования. Практически значимые для доказательной медицины результаты могут быть получены только при когортном методе — длительном наблюде­нии за больными обычно в течение нескольких лет. Эти результа­ты создают фундамент доказательной медицины, которая в отли­чие от эмпирической позволяет осуществлять диагностику и лечение с наибольшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими затратами. Для этого современному врачу-клиницисту как никогда необходимы знания методов математической статистики.

После статистического анализа переходят к логическому анализу и интерпретации полученных результатов. Обработка данных без долж­ного логического анализа полученных результатов может привести к неправильным выводам и принятию ошибочных управленческих

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 37

решений. Во многом проведению логического анализа помогает визу­ализация данных путем построения графиков.

Для построения графиков Используются различные прикладные пакеты компьютерных программ (MS Excel, STATISTICA, SPSS, MathCAD, Maple и др.). Целью построения статистических графиков является в первую очередь Получение информации в наглядной и зрительно легко воспринимаемой форме. В частности, с помощью графиков можно проследить участки возрастания, убывания или стабильности каких-либо показателей. Основными характеристи­ками статистического график^ являются поле, заголовок и легенда графика, масштабная шкала.

Полем графика называют объект, на котором воспроизводится график, будь то лист бумаги, географическая карта или экран ком­пьютера. Каждый график имеет свое название: заголовок, а также пояснение к его содержанию, называемое легендой графика.

Масштабной шкалой называют линию, на которой указан приня­тый масштаб. Масштабная Шкала может быть как прямолинейной (числовая ось), так и радиальной (например, окружность с масштаб­ной единицей измерения в градусах).

Принято различать следующие основные типы графических изоб­ражений данных: диаграммы, картограммы, картодиаграммы.

Самым распространенным _Из них является диаграмма — изобра­жение статистических данных посредством геометрических фигур либо символов. Диаграммы Чц_ще используют в медико-социальныхисследованиях, в то время к^_к картограммы и картодиаграммы — в медико-географических. Диаграммы можно классифицировать раз­личным образом. Так, по нази_ачеНию принято различать диаграммы сравнения, структурные и динамические диаграммы, по форме отоб­ражения — линейные, столб_{Иковые)} ленточные, секторные круго­вые, секторные столбиковые, фигурные, радиальные или диаграммы в полярных координатах, диаграммы рассеяния, слоевые и др.

Линейная диаграмма показц|_Вает динамику какого-либо статисти­ческого показателя (заболеваемости, смертности, рождаемости и др.). Нанесение разных показателей на один график позволяет наглядно представить их изменение во времени (рис. 1.2).

Столбиковые диаграммы удобны для сравнительного анализа одного «тогоже показателя в какой-либо фиксированный промежуток времени Для различных объектов исследования (например, уровень показателя ⁰³кидаемой продолжительности _ЖИзни при рождении) (рис. 1.3).

38

Часть 1. Общественное здоровье

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья

39

 

14,2

12,4

„ _<OQ, 4QQ5 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ^° 1991 1992 1993 199* 'З»^3,эои

-%- Об ий коэффицент рождаемости -±- Общий коэффицент смертности

 

• 1 2 п   п пинейной диаграммы. Динамика общих коэффициентов ^^^^МосГГсмертности населения Российской Федерации (1990-2009 гг.)

_ft- -г--------------- г- _1ИМ.. Италия Польша Российская Франция Чешская Швеция

^ц°"икобритания Германия                                           Федерация                Республика

Ш Мужчины                  Q Женщины

Ленточную диаграмму целесообразно использовать, например, для анализа результатов социологических исследований оценки населе­нием состояния здравоохранения, окружающей среды, отношения к здоровому образу жизни и т.д. (рис. 1.4).

При изучении структуры статистической совокупности используют секторные круговые и секторные столбиковые диаграммы. В секторной круговой диаграмме величиной признака в процентах считается пло­щадь сектора, вся статистическая совокупность — площадь круга. Примером использования секторной круговой диаграммы является структура причин младенческой смертности (рис. 1.5), а секторной столбиковой диаграммы — распределение детей-инвалидов по видам нарушений в состоянии здоровья (рис. 1.6).

Вымогательство денег, подарков Щ2,9 РЭД4.0

-Lid

Отказ врача проводить необходимое обследованиелечение ИЩЗ.В
или лечение                                _л„рЭ⁴'⁰

-0,21

Затруднения в госпитализации рЯ5шТ^)

Ы'З.з

Неудобство графика работы учреждений ВВВд10 О -1,9 rj"^

Невозможность при болезни получить помощь врача на дому [В3та»етдвагиа?115,8

t ffE&sS

-10.3L

115.4

Невнимательность врачейГдаЩИВЁЕЖйад 18,3 -2.9[

Удаленность расположения медицинских учреждений ВйВж^дмяивяй] 20,2
-1 з-sl               I

Отсутствие нужных лекарств pSSBBJSSBws^l23 2

-3,31_| '         .............

ШШ^ШШШШШШ ²⁵-4

Потери времени в очередях к врачу -20      -10 D Динамика +/-

Отсутствие хорошего лечебного питания в стационарах ^BSBJ&seasgBseass&ss&ugwttA

 

п   * 3 п  еР столбиковой диаграммы. Уровень показателя ожидаемой с %1_Ж   ьности жизни при рождении населения некоторых европейских

(2009 г.)

Рис. 1.4. Пример ленточной диаграммы. Оценка населением Новгородскойобласти деятельности системы здравоохранения, %

40

Часть 1. Общественное здоровье

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...

41

 

711,3

Отдельные

состояния,

Прочие 10,3%

возникающие

в перинатальном

периоде

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях 5,8%

45,2%

Врожденные аномалии

(пороки развития),

деформации

Внешние причины 7,1%

Болезни органов дыхания 6,6%

и хромосомные

нарушения

25,0%

Рис.1.5. Пример секторной круговой диаграммы. Структура причин младен­ческой смертности в Российской Федерации (2009 г.)

2000          2005           2006           2007           2008            2009

Рис. 1.7. Пример фигурной диаграммы. Динамика численности врачей в Российской Федерации (2000-2009 гг.)

Для визуализации данных об изменении численности меди­цинского персонала, учреждений здравоохранения, больничных коеки др. используют фигурные диаграммы.В качестве примера на рис. 1.7 представлена динамика численности врачей в Российской Федерации.

Для анализа сезонности заболеваемости, госпитализации, посе­щаемости АПУ и других статистических показателей используют радиальные диаграммы. Вкачестве примера на рис. 1.8 представлены

 

Январь

D Умственные нарушения

Декабрь

Февраль

□ Висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания ОБ Двигательные нарушения

Ноябрь

Март

Октябрь

Апрель

Ш Прочие нарушения

Сентябрь

Май

Август

Июнь

 

 

 

 

 

 

	/ --<гж
	36,0	й
	•.' • •-19,2"' ' ;'.'
	111ШЕЕ11Ш1!>'

Рис.1.6. Пример секторной столбиковой диаграммы. Распределение детей-инвалидов Новгородской области по видам нарушений в состоянии здоро­вья, %

Июль

■с 1.8. Пример радиальной диаграммы. Помесячное распределение случаев заболеваний сальмонеллезом, абс. (2009 г.)

Глава 1. Методология изучения общественного здоровья...___________ 43

42________________________________ Часть 1. Общественное здоровье

сезонные колебания показателя заболеваемости населения сальмо-неллезом.

Для анализа результатов клинических исследований часто исполь­зуют диаграммы рассеяния (рис. 1.9). Все данные, находящиеся вне границы эллипса (значения 1, 2, 6, 10), относятся к категории недосто­верных или имеющих иную величину достоверности. Признаки, нахо­дящиеся внутри эллипса, но вне границ коридора Гаусса, относятся к математической категории «выбросы» или «хвосты», не вписывающи­еся в заданные параметры. В медицине наибольшее значение имеет не сама величина коридора Гаусса, а именно «выбросы» или «хвосты» как нетипичные и требующие пристального клинического внимания.

Кроме того, для визуализации и анализа данных используются слоевые диаграммы (рис. 1.10).

Для визуализации статистических показателей в границах раз­личных административных территорий используют картограмму и картодиаграмму. Картограммой называют географическую карту

30   31    32  33   34   35   36 37    38   39

Возраст, годы

Рис. 1.9. Пример диаграммы рассеяния. Показатель общей заболеваемости по обращаемости населения в возрасте 30—39 лет (на 1000 человек соответству­ющего возраста) (2009 г.)

Классы заболеваний по МКБ-10

[и] Исчерпанная заболеваемость населения по результатам исследования □ Общая заболеваемость населения по данным государственной статистики

Рис. 1.10. Пример слоевой диаграммы. Сравнительный анализ общей заболе­ваемости населения Новгородской области по результатам специально про­веденного исследования и данным государственной статистики

с нанесенной на нее штриховкой разного вида или интенсивности, которая соответствует определенному значению показателя на дан­ной административной территории (рис. 1.11). Картодиаграмма пред­ставляет собой картограмму, на которую помимо штриховки нане­сены диаграммы, отражающие динамику изображенного явления.

Заканчивается данный этап статистического исследования фор­мулировкой выводов и предложений для выработки управленческих решений.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 250; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!