Медикаментозная терапия: негормональная
1. антифибринолитики, в частности транексамовая кислота.Механизм действия — умень-шение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза.
2. НПВС - механизм связан с повышеннием уровня простагландинов в эндометрии с избыточной ментруальной кровопотерей.
3. КОК – их действие связано с подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. В первые сутки доза 240-250 мкг с равным интервалом 2-3-6 ч (в зависимости от содержания в таблэтинилэстрадиола) в течение суток с последующим снижением дозы на 1 таб и далее по 1 табл минимум 21 день.
Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиолавалерат и гибридный прогестаген — диеногест, (Клайра) достигает 70–80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.
4. Прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения, купируются менструальные боли. На фоне левоноргестрел — выделяющей внутриматочной системы (ЛНГ- ВМС) кровопотеря снижается на 80–97%, побочные эффекты минимальны
|
|
|
Хирургическое лечение При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций.
К первой категории относят: гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);
абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:
термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);
лазерную термоабляцию (ELITT);
гидротермическую абляцию (HTA);
микроволновую абляцию (MEA);
абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure).
|
|
|
Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций — 11–27%.
Показания для гистерэктомии: рецидивы АМК; неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения. Дальнейшее ведение Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости — чаще.
Эндометриоз - это дисгормональноеиммунозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани по морфологической структуре и функциональным свойствам подобное эндометрию.
Клинические классификации эндометриоза - по происхождению ;
- по глубине поражения
- локализациям экстрагенитальногоэндометриоза
- анатомическим проявлениям
- по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу
|
|
|
- по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу
- по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза.
Для внутреннего эндометриоза:
- стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; - стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;
- стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
- стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.
Внутренний эндометриоз (аденомиоз)
Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения.
Различают три степени распространения аденомиоза, а также его очаговую, кистозную и узловую формы.
При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле - четкие и ровные в связи с наличием капсулы.
|
|
|
При диагностике аденомиоза чаще всего (до 80% случаев) выявляют его диффузную форму, диффузно-узловые формы процесса обнаруживают гораздо реже (до 10%). Узловая форма аденомиоза, проявляющаяся изолированным расположением крупных узлов, составляет не более 3% случаев. При наличии эндометриоидных кист в миометрии отмечается изменение их размеров в зависимости от фазы цикла. Изолированную форму аденомиоза выявляют не более чем у половины пациенток. Чаще всего аденомиоз сочетается с эндометриозомректовагинального пространства и эндометриоидными кистами яичников.
Для больных аденомиозом характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного "шоколадного" цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III-IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.
Ультразвуковая диагностика. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации.
Форма заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная - при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикальногоэндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов.
Класссификация АFS (Американское общество фертильности в 1979 г), основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах:
I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов); II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов); III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов); IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
В 2010 г. был представлен также Индекс Фертильности при эндометриозе (EFI), позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндомериозом. ( много дискуссий).
КЛИНИКА.
Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25-40 лет). Клинические проявления эндометриоза: тазовая боль, бесплодие и нарушения менструального цикла, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.
Наиболее важный клинический симптом эндометриоза - боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26-70% больных генитальным эндометриозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46-50% случаев. Болевые симптомы могут зависеть и от локализации поражений. При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). Дизурия (болезненность при мочеиспускании) может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта.
На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III-IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче. Некоторые больные указывают на боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных.
Больные эндометриозом и ХТБ обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило, ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка.
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
Тщательный анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется углубленное обследование. На начальном этапе бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, поскольку позволяет выявить опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза.
При эндометриозе влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, темно-красного цвета).
Кольпоскопия позволяет диагностировать эндометриоз слизистой оболочки дистальной части канала шейки матки.
При локализации эндометриоза в слизистой оболочке проксимальной части канала шейки матки может быть полезной цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря и параметрия целесообразно выполнить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.
При гистероскопии врач может обнаружить только косвенные признаки внутреннего эндометриоза (крайне редко эндометриоидные "ходы", скалистый рисунок полости матки, крипты, кисты, затрудненное расширение полости матки, выбухание одной из ее стенок и др.), поэтому является малоинформативным методом диагностики. В крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе СА125, являющегося фактором, специфичным для аденокарциномы яичника. Концентрация этого маркера в крови здоровых женщин, составляет в среднем 8,3 Ед/мл, при эндометриозе - 27,2 Ед/мл и в 99% случаев не превышает 35 Ед/мл. Однако согласно последним данным (WorldEndometriosisSociety, 2011), хотя специфичность определения этого маркера при эндометриозе составляет 97%, чувствительность - лишь 27%. Ценность определения этого маркера снижается при сопутствующих гнойно-воспалительных процессах. Содержание раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови здоровых женщин составляет в среднем 1,3 нг/мл и в норме не должно быть более 2,5 нг/мл. Уровень этого онкомаркера повышается при эндометриозе, раке шейки матки, эндометрия, яичников и вульвы.
ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое лечение – 1 этам. Медикаментозное – 2 этам.
Современный подход к долгосрочному ведению пациенток с хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию. Эмпирическая медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов в яичниках (эндометриоидные кисты) и других опухолевидных образований в малом тазе.
Показание к выполнению оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три его основных симптома:хроническая тазовая боль, эндометриоидные кисты или бесплодие, а также сдавление или поражение соседних органов, нарушение их функции. Необходимо соблюдать строго правила проведения оперативных вмешательств по поводу любых форм эндометриоза. Операцию нужно выполнять на 5-12-й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива.
Медикаментозная терапия: нпвс
Гормональная терапия – агонисты ГнРГ или антогонистыГнРГ, КОК, прогестагены.
Согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ, КОК относят к препаратам первого выбора (хотя и без одобренных показаний), которые применяют для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний и не планирующих беременность на данный момент времени. Потенциальными преимуществами КОК являются низкая цена, небольшое количество побочных эффектов и возможность длительного лечения.
Прогестагены. Согласно рекомендациям ведущих мировых гинекологических обществ, монотерапиюпрогестагенами (принимаемые внутрь, вводимые внутримышечно или подкожно) можно рассматривать в качестве терапии первой линии (уровень доказательности Iа). Во-первых, прогестагены оказывают центральное действие, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и тем самым уменьшая секрецию эстрогенов яичниками. Во-вторых, они оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, вызывая дифференциацию стромальных клеток (децидуализацию) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что, в конечном счете, приводит к его атрофии при использовании прогестагенов в непрерывном режиме.
Терапию прогестагенами необходимо осуществлять в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить боль,
предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов (уровень доказательности Ib). Естественно следует учитывать противопоказания и побочные явления. В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: медроксипрогестерона ацетат (МПА), мегестерола ацетат, норэтистерона ацетат (НЭТА), дидрогестерон, диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: МПА, вводимых внутримышечно, и внутриматочная система с левоноргестрелом.
В наиболее низкой дозе используют диеногест (2 мг/сут. перорально) и левоноргестрел (внутриматочно в составе внутриматочной системы 20 мг/сут.).
Пероральные прогестагены. Медроксипрогестерона ацетат. В ходе прямого сравнения врандомизированном испытании установлена эффективность МПА - производного 17-гидроксипрогестерона, в отношении купирования боли при эндометриозе сходную с таковой КОК (уровень доказательности lb). Однако для лечения эндометриоза МПА при пероральном приеме необходимо применять в достаточно высоких дозах, что может обусловить выраженные побочные эффекты и неблагоприятное влияние на липидный профиль, определяемые его остаточными андрогенными и глюкортикоидными свойствами. Прием прогестагенов - производных 19-нортестостерона в высоких дозах, может способствовать увеличению массы тела, возникновению изменений настроения, депрессии и раздражительности.
Норэтистерона ацетат. НЭТА относится к производным 19-нортестостерона второго поколения. Недавно в пилотном исследовании продемонстрирована эффективность НЭТА в дозе 2.5 мг/сут. в отношении ХТБ, диспареунии, дисменореи и симптомов нарушения деятельности кишечника, однако даже в небольшой дозе прием прогестагенов с остаточными андрогенными свойствами в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями, а именно увеличением веса, дислипидемией, гиперинсулинемией, что способствует повышению атерогенного потенциала крови и риска развития нарушений толерантности к глюкозе (уровень доказательности IIb).
Дидрогестерон. Дидрогестерон при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или онкологии в условиях избытка эстрогенов. Он показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона. Однако при анализе 7 РКИ было доказано, что непрерывный режим прогестагенов и гестринона одинаково эффективны при лечении болевого синдрома. Циклический режим прогестагенов (дидрогестерон 40-60 мг в течение 6-18 мес.) не эффективен по отношению к плацебо. Диеногест. Диеногест относится к прогестагенам четвертого поколения, сочетая в себе свойства как производных 19-нортестостерона, так и производных прогестерона. Как производное 19-нортестостерона он характеризуется высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, мощным прогестагенным воздействием на эндометрий, относительно коротким периодом полувыведения (примерно 9-11 ч.) и высокой биодоступностью (приблизительно 90%), что снижает риск кумуляции при ежедневном приеме. Как производному прогестерона диеногесту свойственна хорошая переносимость, отсутствие негативных метаболических и сосудистых эффектов, что является хорошей основой для проведения длительного лечения. Диеногест оказывает антипролиферативное, антиангиогенное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.
Ингибиторы ароматазы. Благодаря установлению роли повышенной ароматазной активности в патогенезе эндометриоза была предпринята попытка использовать ингибиторы ароматаз (ИА), например аримидекса, в комплексном лечении стойких рецидивирующих форм эндометриоза. Сложность использования ИА при лечении молодых женщин состоит в том, что перед их применением должна быть выключена функция яичников, поэтому эти препараты больше подходят для лечения женщин в постменопаузе.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!