И.О. руководителя отделения: Туйебаева Б.Т
Лечащий врач: Жанабаева Л.И.
Г. Протокол ВКК отделения №
Обоснование клинического диагноза
Ф.И.О: Оразгали Гульнур Булканкызы
Возраст: 05.11.1994гр ( 21год)
Адрес: Кызыл-Ординская область г. Казалинск ул. Коркыт ата, 18
Род занятий и место работы: инвалид 2 группы по твс
Даты поступления: 20.12.2016г
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада. МТ (-)
4 категория. ШЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Жалобы на сухой кашель временами.
Анамнез заболевания: Туб/контакт отрицает. Туберкулез легких выявлен при профосмотре в апреле 2012г, обследована, пролечена по ДАГ без эффекта. Взята на ДУ 18.05.2012г с д-з: Инф.туб
S6 левого легкого в фазе распада. МТ (-); лечилась в ДЛО ОПТД по 1 категории «новый случай».
Через 4 мес МБТ+, на РОГК –ухудшение, исход «неудача лечения» 02.10.2015г перерегистрирована
во 2 категорию, лечение с 05.10.2012г. ТЛЧ от 02.11.2015г. устойчивость HRSE, 06.11.2015г. переведена в 4 категорию, назначено лечение ПВР 08.11.2012г: 8мес Am-1.0в/м, Cs-0.75; Pto – 0.75; Lfx-0.7; Z-2.0; PAS – 8.0; перевод в ПФ 17.07.2013г. На 10м мес лечения ПФ 10.06.2014г, прогрессирование процесса. ЦВКК МЛУ ТБ 26.07.2014г. исход «неудача лечения». (20.06.2014г прерывание беременности в сроке 12-13 недель). Назначен повторный курс ПВР с 07.08.2014г, повторное прерывание беременности 08.04.2015г. Переведена в ПФ 09.06.2015г, на 3м мес ПФ
|
|
|
Р - отрицательная динамика, решением ЦВКК МЛУ ТБ исход «неудача лечения» 02.11.2015г, назначен третий курс ПВР. ТЛЧ к ПВР от 13.03.2015г уст- Pto, чувств- AmCmOfx.
Больная находилась с 11/11-2015г по 16/02-2016г в ЛТО-1 НЦПТ, назначено лечение ПТР решением ЦВКК от 13.11.2015г. вес- 54кг: Канамицин 1,0 в/м, протионамид -0,75;циклосерин -0,75, пиразинамид -2,0; ПАСК -8,0 (по 3 мерные ложки), Mfx (моксифлоксацин) -0.4; Amx/clv (амоксиклав)– 2,0; Clr (кларитромицин)- 1.0; лечение продолжила в РТД по месту жительства. В ходе лечения бсм мокроты в течение 12 мес отрицательные, с 7го месяца бак.посевы мокроты стали (+), рентгенологически прогрессирование туб.процесса в легких, в связи с чем направлена в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусный гепатит, травмы отрицает. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные, живет с мужем.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больного при поступлении относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост- 157см, вес- 59 кг Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
|
|
|
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких ослабленное везикулярное дыхание ослабленное слева, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 80 в мин. АД- 90/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа кровиот 26.11.2015г АВ (IY) Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 20.10. 2015г. отрицательная
ИФА на Нвs Agот 12.11.2015г отрицательная № 1/1.
Микрореакция на сифилисот 21.12.2016г. отрицательная № 7083.
Общий анализ крови:
21.12.2016г.Нв –122г/л, эр- 5,2х10.12/л,Нt- 38,3; тромб-264х10.9/л, Л-10,1х10.9 /л; п-4, с-62; э-3,
|
|
|
лц-24; м-7; СОЭ- 6мм/ч.
Общий анализ мочи:
21.12.2016г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп -3-4-5 в п/зр;
Л-1-2-3 в п/зр; слизь+, м.к+, бакт+.
Биохимический анализ крови:
21.12.2016г. общ. билир.-11,35мкмоль/л; АлаТ- 14,0u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-4,5ммоль/л,
общий белок -73г/л, мочевина – 3,3моль/л, креатинин- 43,0ммоль/л, АСТ-25,2u/l.
Коагулограммаот 21.12.2016г. АЧТВ – 33, ПТИ- 88%, фибриноген А – 2,8г/л, ТТ- 12,0.
Электролиты крови от 21.12.2016 г. натрий – 141ммоль/л, калий – 3,6ммоль/л, хлориды – 100ммоль/л.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 21,21/12-2016г отр, отр №
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГот 21.12.2016г. Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
ФВД от 12.11.2015г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 21.12.2016г. Слева легкое уменьшено в объеме, трахея и тень средостения смещены влево. В верхней доле легкого слева в S2 определяется полость округлой формы с четким внутренним контуром(2,7х2,5см) с небольшой инфильтрацией вокруг на фоне полиморфных очагов, ограниченного фиброза и плевроапикальных наслоений. В S1 слева полости меньшей величины диаметром от ,05 до 1,0см и формы. Костальная плевра утолщена. Левый корень инфильтрирован. Справа легкое вздуто, в S2-S3 очаги и фокусы средней интенсивности. Синусы свободные. Р-заключение: Инфильтративный туберкулез легких, слева в фазе распада.
|
|
|
На основании жалоб, анамнеза, клиники, Р-лабораторных данных ставится
клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МТ (-)
4 категория. ШЛУ ТБ тип «неудача лечения»
Рекомендовано продолжать лечение ПТР:
- Режим № 2,
- стол № 11,
- Канамицин 1,0 в/мх1р/д;
- Пиразинамид 500мг по 4 табл х 1 р/д до 20 мес;
- Протионамид – 0,75х1р/д;
- Циклосерин – 0,75х1р/д;
- ПАСК – 8000мгх1р/д;
- Моксифлоксацин 400мгх1/д,
- Амоксиклав – 2,0х1р/д;
- Кларитромицин – 1,0х1р/д;
- Хестар 500,0 в/в кап ч/день № 5,
- Витамины В1В6 по 1,0 в/м черед № 20.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!