Рентгенологические исследования. Из медицинской карты стационарного больного № 94
ННЦФП МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 94
Ф.И.О: Жумабаева Нурслу Муратовна
Возраст: 20.01.1968гр (49лет)
Адрес: г. Атырау с. Кокарна дом № 234
Род занятий и место работы: АО КТЖ Атырауское отделение «Грузовые перевозки»,
ст. Акжайык – товарный кассир
Даты поступления: 20.01.2017г
Дата выписки: 28.03.2017г 13ч 00мин
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких. МТ (-)
4 категория. МЛУ ТБ, тип «рецидив»
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких. МТ (-)
4 категория. МЛУ ТБ, тип «рецидив»
Сопутствующий диагноз: Остеоартроз. Гонартроз (06.02.2017г). Конъюнктивит ОД (правого глаза) 10.03.2017г.
Заключительный диагноз:Инфильтративный туберкулез верхних легких в фазе рассасывания и уплотнения. МТ (-). 4 категория. МЛУ ТБ, тип «рецидив»
Жалобы на боли и ограничение движений в правом плечевом, локтевом, лучезапястном, коленных
и голеностопных суставах, боли в эпигастрии после приема ПВР.
Анамнез заболевания: Ранее болела твс в 2002г, лечилась по 1 категории, исход «вылечен». ФГ ежегодная. Рецидив твс в июне 2014г, лечение по 2 категории с исходом «вылечен». Обратилась с ухудшением состояния в июле 2016г, при обследовании в анализах мокроты МТ отриц, м. G-Expert ТБ+ Rif – устойчив, взята на ДУ по 4 категории. Назначено лечение ПВР по стандартной схеме согласно весу:
|
|
|
Сm-1.0в/м, Cs-0.75; Pto – 0.75; Lfx-0.75; Z-2.0; PAS – 8.0; Е- 1,2. На фоне лечения появилась артралгия суставов верхних и нижних конечностей, в связи с чем 6/12-2016г отменен пиразинамид, снижена доза протионамида до 0,25; несмотря на проводимую терапию НПВП сохранялась артралгия, направлена в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование средне-специальное. Кожвензаболевания, вирусный гепатит, травмы, операции отрицает. В детстве перенесла брюшной тиф, состоит на ДУ с д-з: хронический пиелонефрит с 1988г, холецистит с 2000г, гайморит с 2005г. .Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные, живет с двумя детьми 23х и 18ти лет в частном доме, вдова. Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больного при поступлении относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост- 161см, вес- 60 кг Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
|
|
|
Костно-суставная система без видимой деформации, ограничения в движениях правого плечевого и коленных суставов.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 84 в мин. АД- 100/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 20.01.2017г. B (III) третья Rh (+) положительный;
ИФА на HbsAg, a-HCVот 20.01.2017г отрицательная № 1/1,
ИФА на ВИЧ от 23.01.2017г отрицательная № 3709,
Микрореакция на сифилисот 23.01.2017г. отрицательная № 7231.
Общий анализ крови:
20.01.2017г.Нв –122г/л, эр- 4,0х10.12/л,Нt- 35,2; тромб-238х10.9/л, Л-6,7х10.9 /л; п-2, с-53; э-2,
лц-31; м-11; СОЭ- 19мм/ч.
20.02.2017г.Нв –131г/л, эр- 4,2х10.12/л,Нt- 36,6; тромб-306х10.9/л, Л-7,3х10.9 /л; п-2, с-51; э-1,
|
|
|
лц-42; м-11; СОЭ- 37мм/ч.
24.03.2017г.Нв –124г/л, эр- 4,1х10.12/л,Нt- 35,5; тромб-251х10.9/л, Л-6,2х10.9 /л; п-1, с-45; э-3,
лц-35; м-9; СОЭ- 37мм/ч.
Общий анализ мочи:
20.01.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,015; белок-отр; пл эп -3-4-5 в п/зр;
Л-1-2-2 в п/зр; слизь+, соли оксал++.
20.02.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп -1-2 в п/зр;
Л-2-3 в п/зр;
24.03.2017г. с/ж, реакция- нейтр, прозрачная, уд.вес-1,005; белок-отр; пл эп -отр в п/зр;
Л-1-2 в п/зр; мк+.
Биохимический анализ крови:
20.01.2017г. общ. билир.-13,1мкмоль/л; АлаТ- 10,6u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-4,5ммоль/л,
общий белок -63г/л, мочевина – 7,4моль/л, креатинин- 100ммоль/л, АСТ- 18,5u/l.
20.02.2017г. общ. билир.-10,9мкмоль/л; АлаТ- 6,2u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-4,9ммоль/л,
общий белок -69г/л, мочевина – 4,6моль/л, креатинин- 64ммоль/л, АСТ- 25,2u/l.
24.03.2017г. общ. билир.-5,66мкмоль/л; АлаТ- 11,0u/l; тимол..пр-2,12ед, глюкоза-45,1ммоль/л,
общий белок -63г/л, мочевина – 5,1моль/л, креатинин- 60ммоль/л, АСТ- 35,8u/l.
Коагулограмма от 23.01.2017г. АЧТВ – 34, ПТИ- 100%, фибриноген А – 3,1г/л, ТТ- 15,0.
Электролиты крови от 23.01.2017 г. натрий – 143ммоль/л, калий – 4,8ммоль/л, кальций – 1,20ммоль/л.
Проба Реберга от 23.01.2017г. Концентрация креатинина в крови- 100ммоль/л; в моче- 3,53ммоль/л;
диурез за сутки- 2000,0мл; минут. диурез- 1,38мл; клубочковая фильтрация- 48,7мл/мин; канальцевая
|
|
|
реабсорбция – 97,1%.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 22,23,23/01-2017г отр, отр, отр № 284,
от 19,20/0-17г отр, отр № 746, от 23,24/03-17г отр, отр № 1241.
Бак.посев мокроты от 23.01.2017г отр № 284.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГот 23.01.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
ФВД от 23.01.2017г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, средняя степень.
УЗИ ОБП от 23.01.2017г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. МКД почек.
Консультации специалистов
Ревматолог (Городского ревматологического центра) 27.01.2017г. Рек-но: Анализы крови на СРБ, РФ, АЦЦ, Р-коленных суставов. Рек-но: ксефокам 8мг +физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, мускамед 2,0 в/м № 6
Ревматолог (повторно) 06.02.2017г. Анализы крови от 31.01.2017г на АЦЦП - отриц, СРБ – отриц, РФ – 15,4. д-з: Остеоартроз. Гонартроз. Р-1ст. ФН -1. Рек-но: при болях – ревмоксикам 1,5мг в/м № 10 , наружно нимулид гель (растирание).
Невропатолог13.02.2017г. д-з: Правостронний С-образный сколиоз грудного отдела позвоночника 1 ст. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Рек-но: НПВП при болях, наружно фастум гель, ЛФК.
Окулист10.03.2017г. д-з: Конъюнктивит ОД. Рек-но: р-р альбуцида 30% по 2капх3р/д № 10.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 23.01.2017г +томограммы 6-7-8см от 23.01.2017г.
В верхних долях легких инфильтративные затенения без четких наружных контуров, связанные бронхососудистой дорожкой с корнями легких. Корни расширены. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких.
Р-грамма коленных суставов от 30.01.2017г. закл:Костно-деструктивных изменений не выявлено.
КТ грудного отдела позвоночника от 03.02.2017г.На КТ-сканнах органов грудного отдела позвоночник кифоз умеренно сглажен, отмечается правосторонний С-образный сколиоз. Суставные поверхности грудных позвонков умеренно склерозированы, отмечаются краевые костные разрастания. Дугоотростчатые суставы не изменены, их суставные поверхности конгруэнтны.
Заключение: КТ-признаки правостроннего С-образного сколиоза грудного отдела позвоночника 1 ст. Остеохондроз 1-2 период.
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки от 14.03.2017г.Отмечается положительная
динамика в виде уменьшения перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации с обеих сторон в легких,
а так же частичное рассасывание вокруг очагов в верхних долях легких. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхних легких в фазе рассасывания и уплотнения.
Противотуберкулезное лечение:
Продолжила лечение ПВР(начало с 20.07.2016г):
Сm (капреомицин) -1.0в/м в день№ 67дней,
Cs (циклосерин)-0.25 по 3капс в день № 67дней;
Pto (протионамид) – 0.25 по 2капс в день(снижена доза из-а артралгии 06.12.2016г) № 67дней,
Lfx (левфолоксацин) -0.25 по 3 капс в день № 67дней;
PAS (ПАСК) – 8.0 (3мерные ложки)в день, черед с Пасконат 400,0 в/в кап № 67дней;
Е (этамбутол) – 0,4 по 3 табл в день № 67.
Переносимость остальных противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, квамател 5,0+физр-р 200,0 в/в кап № 5, пантап 40мг 1т на ночь № 15, витамины
В1В6 по 1,0 в/м ч/д № 20, диклоген 3,0 в/м № 5 – 2 курса, ксефокам 8мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, мускамед 2,0 в/м № 5, текназол 100мг по 2табл № 1, УВЧ на область постинъекционных инфильтратов ягодиц № 6, курантил 1тх3р № 20, сантадарон 1тх3р № 20, электрофорез с анальгином на область правого плечевого сустава, р-р альбуцида по 2кх3р № 10, витамин В6 -3,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, глютаминовая кислота 1тх3р № 67, дюспаталин 1тх3р №5, аспаркам 1тх3р № 67, Апротек 10тыс ед+физ.р-р 200,0 в/в кап
№ 5.
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
В результате проведенной терапии купированы симптомы непереносимости ПТП, рентгенологически
отмечается рассасывание инфильтрации вокруг очагов и их уплотнение в верхних долях легких.
Вес при поступлении – 60кг, вес при выписке –62кг.
Больная выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту
жительства в РТД.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение ПВР в поддерживающей фазе 10 мес до 2х отрицательных посевов
по схеме: Cs (циклосерин)-0.25 по 3капс в день, Pto (протионамид) – 0.25 по 2капс в день,
Lfx (левфолоксацин) -0.25 по 3 капс в день, PAS (ПАСК) – 8.0 (3мерные ложки)в день,
2. Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, по показаниям: гепатотропные средства
(гептрал, гепадиф и др), препараты калия (КМА, аспаркам, панангин),
3. На ПФ:ежемесячный контроль ОАК, ОАМ, БХАК, каждые 3 мес ММ и БП на МТ, Р-гр.кл;
4. Избегать переохлаждений, инсоляций,
5. Соблюдение личной гигиены, использование отдельной посуды.
6. Полноценное питание, соблюдение режима труда и отдыха.
7. Лечение и наблюдение у терапевта, ревматолога, невропатолога, окулиста по месту жительства.
Больничный лист по 31.03.2017г, продолжает болеть.
Выписка, ТБ-01, Р-снимки выданы на руки.
Зам. директора по лечебной работе, к.м.н: М.М. Аденов
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!